Punkcija maksilarnog sinusa

Punkcija maksilarnog sinusa u dijagnostičke svrhe izvodi se samo u slučajevima kada kombinira i terapijske svrhe, i to samo kada nazalna endoskopija posumnja na prisutnost patološkog sadržaja u sinusu. Neki autori preporučuju izvođenje punkcije kod kataralnog sinusitisa kako bi se lijekovi uveli u sinus i postigao brži terapijski učinak. Punkciju maksilarnog sinusa treba tretirati s velikim oprezom, jer nepoštivanje niza tehničkih pravila može rezultirati raznim komplikacijama uzrokovanim samim postupkom ili prisutnošću kongenitalnih defekata u strukturi facijalnog kostura. Stoga svakoj punkciji paranazalnih sinusa treba prethoditi temeljit rendgenski pregled kako bi se identificirali navedeni defekti (dvokomorni sinus, odsutnost ili stanjivanje stijenke orbite, prisutnost dehiscencija, a kod traumatskog sinusitisa - prisutnost pukotina i koštanih fragmenata). Navedeni fenomeni određuju indikacije i individualni pristup izvođenju punkcije maksilarnog sinusa. Ponekad se dno maksilarnog sinusa nalazi znatno više od donjeg nosnog prolaza - tradicionalnog mjesta za njegovu punkciju. U tom slučaju, može se koristiti sondiranje sinusa kroz prirodni otvor ili se punkcija može izvesti kroz srednji nosni prolaz. U potonjem slučaju potrebne su posebne vještine, budući da postoji mogućnost prodiranja u etmoidni labirint ili orbitu.

Često se tijekom punkcije maksilarnog sinusa kod pacijenata javlja kolapsna reakcija: oštra bljedoća lica, cijanoza usana, opuštanje, gubitak svijesti. Ove pojave uzrokovane su naglim padom arterijskog tlaka zbog pada vaskularnog tonusa, smanjenjem srčanog minutnog volumena i, kao posljedicu, cerebralnom ishemijom. U tom slučaju, pacijenta treba naglo nagnuti prema naprijed kako bi se izazvala kompresija abdominalne aorte i povećao arterijski tlak u karotidnim i vertebralnim arterijama. Ako pacijent ne izgubi svijest, zamoli se da udahne pare amonijaka kroz nos, što uzrokuje oštru iritaciju trigeminalnog živca i refleksno povećanje arterijskog tlaka. Pacijent se odmah postavlja u horizontalni položaj s blago podignutim donjim udovima, pokriva dekom, a potkožno se ubrizgava 2 ml 10%-tne otopine natrijevog kofein benzoata. U pravilu, ove mjere su dovoljne za uklanjanje znakova kolapsnog stanja. Uz spomenuti eksces, moguće su i neke "tehničke" komplikacije, koje proizlaze iz pogrešnog smjera punkcijske igle ili njezinog klizanja duž lateralne stijenke nosa u smjeru orbite. Moguća je i perforacija gornje (orbitalne) i stražnje stijenke s prodiranjem igle u orbitalnu nosnu šupljinu, kao i ulazak igle u meka tkiva lica. U tim slučajevima moguća je parasinusna injekcija tekućine za ispiranje ili zraka, što uzrokuje sekundarne komplikacije (emfizem, apsces, flegmon), ozljedu velike žile (kod ozljede arterije - hematom; kod ozljede vene - embolija) itd. Prilikom punkcije maksilarnog sinusa uvijek se osjeća lagano krckanje slomljene koštane pregrade.

Anestezija se provodi 2-3 puta mazanjem sluznice donjeg i srednjeg nosnog prolaza 5%-tnom otopinom dikaina pomiješanom s adrenalinom. Infiltracijska anestezija moguća je uvođenjem 2 ml 2%-tne otopine novokaina u područje donjeg nosnog prolaza. Podmazivanje srednjeg nosnog prolaza otopinom adrenalina olakšava prohodnost izvodnog kanala maksilarnog sinusa. Punkcija se izvodi Kulikovsky iglom, čije su karakteristike oštar zakošeni kraj savijen pod kutom od 20°. Drška igle je u obliku ravne debele ploče asimetričnog oblika, čije je veće rame usmjereno prema zavoju igle, masivnost i elastičnost same igle, što omogućuje primjenu značajne sile na nju bez rizika od savijanja. Umjesto Kulikovsky igle, ponekad se koristi igla s trokarom za lumbalnu punkciju.

Postupak uboda izvodi se na sljedeći način. Pod vizualnom kontrolom, kraj igle se uvodi konkavnim dijelom prema dolje u donji nosni prolaz do dubine od 2-2,5 cm i konveksni dio kraja se naslanja na luk donjeg nosnog prolaza. Zatim, fokusirajući se na veći krak drške, okreće se tako da zakrivljeni kraj i opći smjer igle budu usmjereni prema vanjskom rubu orbite. Najkritičniji trenutak nastaje tijekom uboda. Lijevom rukom liječnik fiksira pacijentovu glavu, u nekim slučajevima naslanjajući je na naslon za glavu ili zid, a desnom rukom, čvrsto držeći iglu uz dlan, prvo laganim pokretom bušenja fiksira kraj igle na kost (sprečavanje klizanja igle), zatim, orijentirajući kraj igle prema vanjskom kutu orbite, odgovarajućom silom (razvijenom tijekom eksperimenta) probija medijalnu stijenku sinusa, pri čemu igla treba biti čvrsto fiksirana u prstima koji je drže, tako da u trenutku uboda ne ode predaleko i ne ozlijedi stražnju ili gornju stijenku maksilarnog sinusa. Prilikom umetanja igle, njezin kraj treba biti fiksiran na samom svodu donjeg nosnog prolaza, gdje je ta stijenka najtanja. U nekim slučajevima, medijalna stijenka maksilarnog sinusa je prilično gusta i debela kost, zbog čega se punkcija provodi s velikim poteškoćama ili je potpuno nemoguća. Treba napomenuti da je prilikom probijanja desnog maksilarnog sinusa prikladnije držati iglu u desnoj ruci, a prilikom probijanja lijevog sinusa u lijevoj ruci.

Nakon što se igla uvede u sinus, ona se izvlači za 2-3 mm kako bi se njegov lumen oslobodio od fragmenata probušenog tkiva koji su mogli ući u njega. Odmah nakon uboda, tekućina koja se nalazi u sinusu može se osloboditi iz igle, posebno ako je pod pritiskom. Transudat ili sadržaj ciste (cistaste tvorbe) najslobodnije se oslobađaju ako je igla ušla u njihovu šupljinu. Gusti gnoj i želeovite mase ne oslobađaju se same od sebe. Nakon uboda, liječnik provodi niz testova i manipulacija. Koristeći praznu štrcaljku, laganim usisavanjem pokušava se dobiti sadržaj sinusa. Ako je to uspješno, tada se ne smije pokušavati koristiti ovu tehniku za potpuno uklanjanje sadržaja sinusa, posebno ako je anastomoza začepljena, budući da vakuum stvoren u sinusu tijekom aspiracije može poremetiti integritet vaskularnih pleksusa sluznice, čak i poremetiti njezinu vezu s periostom, što stvara uvjete za hematogeno širenje infekcije i pojavu ozbiljnih komplikacija. Provjera funkcioniranja anastomoze određuje se na sljedeći način. Prohodnost anastomoze je očuvana ako se klip šprice može lako izvući i ne vraća se u prvobitni položaj, ako se tekućina ubrizgana u sinus ispušta u nosnu šupljinu zajedno sa svojim sadržajem, ako kada se zrak ubrizga u sinus lako prodire u nosnu šupljinu uz odgovarajuće karakteristične zvukove, ali se ni u kojem slučaju ne smije forsirati uvođenje zraka u sinus, jer to može biti komplicirano emfizemom. Sadržaj sinusa dobiven pažljivom aspiracijom, poštujući pravila asepse, stavlja se u sterilnu epruvetu i podvrgava se bakteriološkom pregledu. Međutim, sadržaj je često sterilan, što se može objasniti prisutnošću anaerobne mikrobiote.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]