Evaluacija razine antimüllerovog hormona u dijagnozi sindroma policističnih jajnika

Sindrom policističnih jajnika (PCOS) uključuje širok raspon karakterističnih kliničkih i biokemijskih parametara. Mehanizmi nastanka bolesti još uvijek nisu dovoljno razjašnjeni, ali njezina glavna značajka je poremećena folikulogeneza, u kojoj izostaje razvoj dominantnog folikula, što dovodi do anovulacije i cistične degeneracije jajnika. Rast folikula od primordijalne faze do ovulacije dominantnog folikula ostaje najvažniji dio istraživanja u ljudskoj reprodukciji.

Folikulogeneza se može podijeliti u tri razdoblja. U prvom razdoblju neovisnom o hormonima formira se skup rastućih folikula, kada potonji rastu od primordijalne faze do sekundarne faze. Činjenice koje određuju početak rasta i diferencijacije primordijalnih folikula još nisu utvrđene. Međutim, brojni autori sugeriraju da se radi o određenom intraovarijskom hormonski neovisnom faktoru povezanom s formiranjem međustaničnih kontakata i održavanjem folikula u stanju mirovanja. U drugom razdoblju folikulogeneze, bazalni rast folikula događa se od sekundarne faze do velike antralne faze (1-2 mm u promjeru). Ova faza rasta folikula može se dogoditi samo u prisutnosti bazalnih razina hipofiznih gonadotropina, prvenstveno FSH, i naziva se hormonski osjetljiva faza. Trenutno je identificiran faktor pomoću kojeg se može procijeniti hormonski osjetljiva faza folikulogeneze. Taj faktor je anti-Müllerov hormon (AMH), glikoprotein koji pripada obitelji transformirajućih faktora rasta p. Vjeruje se da kod žena anti-Müllerov hormon sintetiziraju granuloza stanice preantralnih i malih antralnih folikula (manje od 4 mm), a također sudjeluje u prijelazu "mirujućih" primordijalnih folikula u aktivnu fazu rasta. Štoviše, anti-Müllerov hormon, zajedno s FSH, kontrolira proces selekcije novih folikula koji se nalaze u fazi ranih antralnih folikula. Kao što je poznato, izravno mjerenje skupa primordijalnih folikula nije moguće, međutim, njihov broj se neizravno odražava na broj onih koji rastu. Stoga će faktor koji pretežno luče rastući folikuli odražavati veličinu primordijalnog skupa. Dakle, anti-Müllerov hormon, koji luče rastući folikuli i koji se može testirati u krvnom serumu, marker je funkcionalne aktivnosti jajnika i dijagnostički kriterij za očuvanje folikularnog aparata.

Treće, ili hormonski ovisno, razdoblje folikulogeneze karakterizira stvaranje skupa malih antralnih folikula i njihov rast, selekcija, sazrijevanje dominantnog folikula i sama ovulacija. Ako se prve dvije faze odvijaju pod utjecajem intraovarijskih čimbenika u odsutnosti gonadotropina, tada posljednju fazu izravno regulira hipofiza. Disfunkcija hipotalamičko-hipofizno-adrenalnog i jajničkog sustava može dovesti do poremećaja folikulogeneze, nakupljanja malih antralnih folikula, koji značajno doprinose razvoju hiperandrogenizma, proizvodnji anti-Müllerovog hormona i stvaranju sindroma policističnih jajnika.

Do danas su najčešće korišteni parametri za procjenu stanja jajničke rezerve i za dijagnosticiranje sindroma policističnih jajnika izračunavanje volumena jajnika i brojanje broja antralnih folikula. Čini se da nema sumnje da volumen jajnika neizravno odražava jajničku rezervu, budući da ovisi o broju rastućih folikula, što je pak određeno veličinom primordijalnog bazena. Međutim, znanstvenici imaju različita mišljenja kada razmatraju volumen jajnika kao adekvatan test za dijagnosticiranje sindroma policističnih jajnika. I ako neki autori tvrde da je volumen jajnika od značajne važnosti u dijagnosticiranju sindroma policističnih jajnika i predviđanju odgovora na stimulaciju, drugi su došli do zaključka da određivanje volumena jajnika nije baš informativno u tom pogledu. Većina istraživača slaže se da je brojanje broja malih antralnih folikula točnija metoda za dijagnosticiranje hiperandrogenizma jajnika.

Mjerenje volumena jajnika i izračun broja antralnih folikula provodi se ultrazvučnim pregledom (UZV) jajnika i uobičajena je metoda za dijagnosticiranje sindroma policističnih jajnika. Međutim, kod 25% plodnih žena bez kliničkih simptoma hiperandrogenizma, s normalnim menstrualnim ciklusima, vizualizira se ultrazvučna slika slična sindromu policističnih jajnika. To je dovelo do propitivanja vrijednosti ultrazvučne dijagnostike i dalo osnovu da se povećanje volumena i promjene u strukturi jajnika smatraju samo neizravnim znakovima sindroma policističnih jajnika. U literaturi se sve više izvještava da je u modernoj dijagnostici sindroma policističnih jajnika određivanje sadržaja anti-Müllerovog hormona u krvi točnije i specifičnije. Pretpostavlja se da razina anti-Müllerovog hormona ne ovisi o gonadotropinima hipofize, ne mijenja se naglo tijekom menstrualnog ciklusa i stoga odražava procese koji se odvijaju u samom jajniku.

Prikazani kontradiktorni podaci ukazuju na složenost dijagnosticiranja sindroma policističnih jajnika. U tom smislu, adekvatna procjena dijagnostičkih kriterija ove bolesti izuzetno je važna.

Cilj istraživanja bio je provesti komparativnu analizu razine anti-Müllerovog hormona, volumena jajnika i broja antralnih folikula kao dijagnostičkih kriterija za sindrom policističnih jajnika.

U klinici Državne ustanove „IPEP“ pregledano je ukupno 30 pacijentica sa sindromom policističnih jajnika u dobi od 18 do 29 godina (prosječna dob 24,4±0,2 godine). Dijagnoza sindroma policističnih jajnika postavljena je na temelju kriterija Svjetskog konsenzusa Europskog društva za ljudsku reprodukciju i embriologiju i Američkog društva za reproduktivnu medicinu. Definicija sindroma policističnih jajnika određena je prisutnošću kronične anovulacije i hiperandrogenizma jajničkog podrijetla. Pojašnjenje i provjera dijagnoze sindroma policističnih jajnika provedena je nakon dodatnog hormonskog pregleda i ultrazvuka. Usporednu skupinu činilo je 25 pacijentica s tuboperitonealnom neplodnošću bez kirurških zahvata na jajnicima, koje su u prošlosti više puta prolazile kroz tečajeve protuupalne terapije. Prosječna dob pregledanih pacijentica bila je 26,2±0,2 godine. Kontrolnu skupinu činilo je 30 zdravih žena u dobi od 24,4±0,2 godine s normalnom menstrualnom funkcijom koje su tražile pojašnjenje stanja reproduktivnog sustava prije planiranja trudnoće.

Razina anti-Müllerovog hormona mjerena je u krvnom serumu 2.-3. dana menstrualnog ciklusa ELISA metodom s korištenjem komercijalnog kita tvrtke DSL (SAD). Procjena pokazatelja anti-Müllerovog hormona provedena je prema podacima iz literature na sljedećim razinama: < 1 ng/ml - niska razina anti-Müllerovog hormona; od 1 do 4 ng/ml - prosječna razina anti-Müllerovog hormona; preko 4 ng/ml - visoka razina anti-Müllerovog hormona.

Parametri folikulogeneze praćeni su pomoću uređaja Aloka prosound SSD-3500SX (Japan). Volumen jajnika izračunat je na temelju tri mjerenja pomoću formule:

V = 0,5236 x D x Š x V,

Gdje je L duljina, W širina, T debljina. Ovisno o volumenu jajnika, razlikuju se tri skupine: volumen jajnika manji od 5 cm3, 5-10 cm3 i veći od 10 cm3. U našem radu koristili smo podatke iz literature, prema kojima se, ovisno o broju folikula, razlikuju tri skupine jajnika: neaktivni (manje od 5 folikula), normalni (5-12 folikula) i policistični (više od 12 folikula).

Dijagnostički kriterij ultrazvučnog pregleda za sindrom policističnih jajnika je povećanje volumena jajnika za više od 9 cm3 i prisutnost perifernih hipoehogenih struktura (folikula) promjera 6-10 mm. U jednom presjeku treba biti najmanje 8 folikula u razvoju u odsutnosti znakova rasta dominantnog folikula.

Statistička obrada dobivenih podataka provedena je metodama varijacijske statistike korištenjem standardnog paketa statističkih izračuna. Pouzdanost odstupanja prosječnih vrijednosti određena je Studentovim t-testom. Odstupanja su smatrana pouzdanima pri p < 0,05. Za proučavanje odnosa između pokazatelja korištena je metoda korelacije s određivanjem koeficijenta korelacije (r) i utvrđivanjem njegove značajnosti t-testom s razinom pouzdanosti od 95% (p < 0,05). Podaci su prikazani kao X±Sx.

Rezultati studije pokazali su da je razina anti-Müllerovog hormona u kontrolnoj skupini žena bez poremećaja reproduktivnog sustava varirala od 2,1 do 5 ng/ml i u prosjeku iznosila 3,6±02 ng/ml. Ovaj pokazatelj uzet je kao norma, što se podudara s podacima iz literature. Treba napomenuti da su vrijednosti ovog hormona kod 80% žena u kontrolnoj skupini odgovarale prosječnim razinama, a kod 20% - visokim razinama. Istodobno, 93,3% žena imalo je normalan (5-10 cm3) volumen jajnika, a 6,7% povećan volumen. Kod 83,3% žena u kontrolnoj skupini broj antralnih folikula imao je prosječne vrijednosti.

Mlade žene s tubarno-peritonealnim faktorom neplodnosti praktički se nisu razlikovale od žena u kontrolnoj skupini u prosječnim parametrima ovarijske rezerve. Naši rezultati ultrazvučnog pregleda jajnika pokazali su da se prosječni volumen jajnika u njih nije značajno razlikovao od onog u kontrolnoj skupini (7,6±0,3 i 6,9±0,2 cm3; p>0,05). Međutim, pojedinačna studija otkrila je visok udio pacijentica (16%) sa smanjenim (<5 cm3) volumenom jajnika. Normalni volumen jajnika (5-10 cm3) u ispitivanoj skupini bio je 1,5 puta rjeđi, dok je povećani (>10 cm3) bio tri puta češći nego u kontrolnoj skupini. Prosječan broj antralnih folikula također se nije značajno razlikovao u obje skupine (6,9±0,3 i 6,2±0,2; p>0,05), iako je udio pacijentica s niskim brojem folikula bio veći, a s normalnim brojem niži nego u kontrolnoj skupini. Prosječna razina anti-Müllerovog hormona nije se razlikovala od kontrolne skupine. Međutim, u 12% ispitivane usporedne skupine AMH je bio niži od razine zdravih žena, a u 28% je premašivao normalne vrijednosti. Može se pretpostaviti da su otkrivene promjene vrijednosti ovarijske rezerve posljedica prošlih upalnih bolesti.

Ispitivane žene sa sindromom policističnih jajnika imale su porast svih razmatranih parametara ovarijalne rezerve. Razina anti-Müllerovog hormona bila je 3,5 puta veća nego u kontrolnoj i usporednoj skupini i kretala se od 9,8 ng/ml do 14 ng/ml, a u prosjeku je iznosila 12,6±0,2 ng/ml. Volumen jajnika kod pacijentica sa sindromom policističnih jajnika bio je 13,9±0,3 cm3 i bio je značajno (p < 0,05) veći nego u kontrolnoj i usporednoj skupini (6,9±0,2 odnosno 7,6±0,3 cm3). Individualna analiza pokazala je da je volumen jajnika veći od 10 cm3 zabilježen kod 21 (70%) pacijentica sa sindromom policističnih jajnika, dok je kod preostalih 9 (30%) bio manji od 10 cm3, ali veći od 8 cm3. Broj antralnih folikula u jajniku kod pacijentica sa sindromom policističnih jajnika u prosjeku je iznosio 15,9±0,3, što je također značajno premašilo pokazatelje ispitivanih žena drugih skupina. Provedenom korelacijskom analizom utvrđena je izravna korelacija između anti-Müllerovog hormona i volumena jajnika (r = 0,53; p < 0,05) te broja antralnih folikula (r = 0,51; p < 0,05).

Dakle, rezultati provedene procjene parametara ovarijalne rezerve pružili su nedvojbeni dokaz da su anti-Müllerov hormon, volumen jajnika i broj antralnih folikula prilično informativni testovi u dijagnozi reproduktivne patologije, a posebno sindroma policističnih jajnika. Podaci koje smo dobili podudaraju se s rezultatima studija predstavljenih u literaturi o važnosti određivanja volumena jajnika i broja antralnih folikula u dijagnozi sindroma policističnih jajnika. Unatoč tome, kvantitativno određivanje takvih parametara treba kritički tretirati, budući da ultrazvuk, prema mnogim istraživačima, slabo odražava antralni folikul, a osim toga zahtijeva poboljšanje ultrazvučne opreme i iskustvo stručnjaka. Istovremeno, najtočnijim dijagnostičkim testom za sindrom policističnih jajnika treba smatrati anti-Müllerov hormon, čija se razina iznad 10 ng/ml može smatrati dijagnostičkim kriterijem za sindrom policističnih jajnika.

Kandidatkinja med. znanosti TL Arkhipkina. Procjena razine anti-Müllerovog hormona u dijagnozi sindroma policističnih jajnika // Međunarodni medicinski časopis - br. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]