Procjena težine pacijenta i predviđanje ishoda pacijenta

WA Knauss i sur. (1981.) razvili su i implementirali klasifikacijski sustav APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), primjenjiv na odrasle i stariju djecu, koji predviđa korištenje rutinskih parametara na odjelu intenzivne njege i osmišljen je za procjenu svih glavnih fizioloških sustava. Posebnost ove ljestvice bila je da su procjene koje koriste specifične parametre disfunkcije organskih sustava ograničene na bolesti tih sustava, dok procjena sustava koja bi mogla pružiti opsežnije informacije o stanju pacijenta zahtijeva opsežno invazivno praćenje.

U početku je APACHE skala sadržavala 34 parametra, a rezultati dobiveni u prvih 24 sata korišteni su za određivanje fiziološkog statusa u akutnom razdoblju. Parametri su se procjenjivali od 0 do 4 boda, zdravstveno stanje određivano je od A (potpuno zdravlje) do D (akutno zatajenje više organa). Vjerojatni ishod nije određen. Godine 1985., nakon revizije (APACHE II), skala je ostala s 12 glavnih parametara koji određuju glavne procese vitalne aktivnosti (Knaus WA i sur., 1985.). Osim toga, pokazalo se da niz pokazatelja, poput koncentracije glukoze i albumina u plazmi, centralnog venskog tlaka ili diureze, imaju mali značaj u procjeni težine skale, a više odražavaju proces liječenja. Pokazatelj Glasgow skale procjenjivao se od 0 do 12, a kreatinin, koji je zamijenio ureu, od 0 do 8 bodova.

Izravno određivanje kisika u arterijskoj krvi počelo se provoditi tek pri Fi02 manjem od 0,5. Ostalih devet parametara nije promijenilo svoju procjenu. Opće zdravstveno stanje procjenjuje se zasebno. Štoviše, pacijenti bez operacije ili s operacijom zbog hitnih indikacija imali su značajno manje šanse za preživljavanje u usporedbi s planiranim pacijentima. Ukupna procjena dobi i općeg zdravstvenog stanja ne može prelaziti 71 bod; kod osoba s procjenom do 30-34 boda vjerojatnost smrtnog ishoda znatno je veća nego kod pacijenata s višom procjenom.

Općenito, rizik od razvoja smrtnog ishoda varirao je kod različitih bolesti. Dakle, smrtnost kod osoba sa sindromom niskog outputa veća je nego kod pacijenata sa sepsom, uz istu procjenu na ljestvici. Pokazalo se mogućim uvesti koeficijente koji uzimaju u obzir te promjene. U slučaju relativno povoljnog ishoda, koeficijent ima veliku negativnu vrijednost, a u slučaju nepovoljne prognoze, ovaj koeficijent je pozitivan. U slučaju patologije pojedinog organa, također postoji određeni koeficijent.

Jedno od glavnih ograničenja APACHE I skora jest to što se predviđanje rizika smrtnosti temelji na ishodima pacijenata na intenzivnoj njezi od 1979. do 1982. godine. Osim toga, skor nije izvorno osmišljen za predviđanje smrti za pojedinog pacijenta i imao je stopu pogreške od približno 15% u predviđanju smrtnosti u bolnici. Međutim, neki istraživači koristili su APACHE II skor za određivanje prognoze za pojedinog pacijenta.

APACHE II skala se sastoji od tri bloka:

1. procjena akutnih fizioloških promjena (akutni fiziološki skor-APS);
2. procjena dobi;
3. procjena kroničnih bolesti.

Podaci za blok "Procjena akutnih fizioloških promjena" prikupljaju se tijekom prvih 24 sata od prijema pacijenta na jedinicu intenzivne njege. U tablicu se unosi najgora opcija procjene dobivena tijekom tog razdoblja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ljestvica procjene akutnih fizioloških poremećaja i kroničnih poremećaja

Procjena akutne fiziologije i kroničnog zdravlja II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA i dr., 1985.)

Indeks akutne fiziologije (APS)

Znak	Značenje	Bodovi
Rektalna temperatura, °C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	>29,9	+4
Srednji arterijski tlak, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Otkucaji srca, min	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, min	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Znak	Značenje	Bodovi
Oksigenacija (A-a002 ili Pa02)	A-aD02 > 500 i RFiO2 > 0,5	+4
	A-aD0, 350-499 i Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 i Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 i Fi02 > 0,5	0
	RaO2 > 70 i FiO2 > 0,5	0
	RaO2 61-70 i FiO2 > 0,5	+!
	RaO2 55-60 i FiO2 > 0,5	+3
	RaO2 > 55 i FiO2 > 0,5	+4
PH arterijske krvi	>7,7	+4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7.33-7.49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7,15	+4
Serumski natrij, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Serumski kalij, mmol/l	>7,0	+4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Znak	Značenje	Bodovi
	>3,5 bez OPN-a	+4
	2,0-3,4 bez OPN-a	+3
	1,5-1,9 bez OPN-a	+2
	0,6-1,4 bez OPN-a	0
Kreatinin, mg/100 ml	> 0,6 bez OPN-a	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2,0-3,4 s OPN-om	+6
	1,5-1,9 s OPN	+4
	0,6-1,4 s OPN-om	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Hematokrit, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leukociti	15-19,9	+1
(mm3 x 1000 ćelija)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Glasgowska ocjena	3-15 bodova u Glasgowu

Napomena: Procjena serumskog kreatinina se duplicira ako pacijent ima akutno oštećenje bubrega (AKI). Srednji arterijski tlak = ((sistemski krvni tlak) + (2 (dijast. krvni tlak))/3.

Ako nisu dostupni podaci o plinovima u krvi, može se koristiti serumski bikarbonat (autori preporučuju korištenje ovog parametra umjesto arterijskog pH).

Znak	Značenje	Bodovi
Bikarbonat (mmol/L)	>52,0	+4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	>15,0	+4

Procjena dobi pacijenta

Dob	Bodovi
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Procjena istodobnih kroničnih bolesti

Kirurška intervencija	Povezana patologija	Bodovi
Neoperirani pacijenti	Anamneza teškog zatajenja organa ILI imunodeficijencije	5
	Nema anamneze teškog zatajenja organa ili imunodeficijencije.	0
Pacijenti nakon hitnih operacija	Anamneza teškog zatajenja organa ILI imunodeficijencije	5
	Nema anamneze teškog zatajenja organa ili imunodeficijencije.	0
Pacijenti nakon planiranih operacija	Anamneza teškog zatajenja organa ILI imunodeficijencije	2
	Nema anamneze teškog zatajenja organa ili imunodeficijencije.	0

Bilješka:

• Zatajenje organa (ili sustava) ili imunodeficijencija prethodili su trenutnoj hospitalizaciji.
• Stanje imunodeficijencije definira se ako: (1) pacijent je primao terapiju koja smanjuje imunološki sustav (imunosupresivna
• terapija, kemoterapija, radioterapija, dugotrajna primjena steroida ili kratkotrajna primjena visokih doza steroida), ili (2) ima bolesti koje potiskuju imunološku funkciju, poput malignog limfoma, leukemije ili AIDS-a.
• Zatajenje jetre ako: postoji ciroza jetre potvrđena biopsijom, portalna hipertenzija, epizode krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta na pozadini portalne hipertenzije, prethodne epizode zatajenja jetre, koma ili encefalopatija.
• Kardiovaskularno zatajenje - klasa IV prema njujorškoj klasifikaciji.
• Respiratorno zatajenje: ako postoji respiratorno ograničenje zbog kroničnih restriktivnih, opstruktivnih ili vaskularnih bolesti, dokumentirana kronična hipoksija, hiperkapnija, sekundarna policitemija, teška plućna hipertenzija, ovisnost o ventilatoru.
• Zatajenje bubrega: ako je pacijent na kroničnoj dijalizi.
• APACH EII rezultat = (rezultat ljestvice akutnih fizioloških promjena) + (rezultat dobi) + (rezultat kroničnih bolesti).
• Visoki APACHE II rezultati povezani su s visokim rizikom od smrtnosti na intenzivnoj njezi.
• Vaga se ne preporučuje za upotrebu kod pacijenata s opeklinama i nakon koronarnog bypassa.

Nedostaci APACHE II skale:

1. Nije za upotrebu osobama mlađim od 18 godina.
2. Opće zdravstveno stanje treba procijeniti samo kod teško bolesnih pacijenata, inače dodavanje ovog pokazatelja dovodi do precjenjivanja.
3. Nije dostupna procjena prije prijema na jedinicu intenzivne njege (uvedeno u APACHE III ljestvici).
4. U slučaju smrti unutar prvih 8 sati nakon prijema, procjena podataka je besmislena.
5. Kod sediranih, intubiranih pacijenata, Glasgowov rezultat trebao bi biti 15 (normalno); u slučaju anamneze neurološke patologije, ovaj rezultat može biti smanjen.
6. Kod čestog ponovljenog korištenja, skala daje nešto višu ocjenu.
7. Brojne dijagnostičke kategorije su propuštene (preeklampsija, opekline i druga stanja), koeficijent oštećenog organa ne daje uvijek točnu sliku stanja.
8. S nižim dijagnostičkim koeficijentom, procjena skale je značajnija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ljestvica je kasnije transformirana u APACHE III ljestvicu.

APACHE III je razvijen 1991. godine kako bi proširio i poboljšao prognostičke procjene APACHE II. Baza podataka za izradu ljestvice prikupljena je za razdoblje od 1988. do 1990. godine i uključivala je podatke o 17 440 pacijenata na jedinicama intenzivne njege. Studija je obuhvatila 42 jedinice u 40 različitih bolnica. U ljestvicu su dodani urea, diureza, glukoza, albumin i bilirubin kako bi se poboljšala procjena prognoze. Dodani su parametri za interakciju između različitih varijabli (serumski kreatinin i diureza, pH i pCO2). Ljestvica APACHE III posvećuje više pažnje stanju imuniteta (Knaus WA i sur., 1991.).

Razvoj APACHE III imao je sljedeće ciljeve:

1. Ponovno procijenite uzorak i značajnost odstupanja koristeći objektivne statističke modele.
2. Ažurirajte i povećajte veličinu i reprezentativnost podataka koji se razmatraju.
3. Procijeniti odnos između rezultata na ljestvici i duljine boravka pacijenta na jedinici intenzivnog liječenja.
4. Razlikujte korištenje prognostičkih procjena za skupine pacijenata od predviđanja smrtnosti u svakom pojedinom slučaju.

APACHE III sustav ima tri glavne prednosti. Prvo, može se koristiti za procjenu težine bolesti i rizika pacijenata unutar jedne dijagnostičke kategorije (skupine) ili neovisno odabrane skupine pacijenata. To je zato što povećanje rezultata na ljestvici korelira s povećanjem rizika od smrtnosti u bolnici. Drugo, APACHE III ljestvica se koristi za usporedbu ishoda kod pacijenata na intenzivnoj njezi, iako su dijagnostički i kriteriji odabira slični onima koji su korišteni za razvoj APACHE III sustava. Treće, APACHE III se može koristiti za predviđanje ishoda liječenja.

APACHE III predviđa smrtnost u bolnici za skupine pacijenata na jedinici intenzivne njege (JIL) usklađivanjem karakteristika pacijenata prvog dana prijema na JIL s 17 440 pacijenata izvorno uključenih u bazu podataka (između 1988. i 1990.) i 37 000 pacijenata primljenih na jedinice intenzivne njege u Sjedinjenim Državama koji su bili uključeni u ažuriranu bazu podataka (1993. i 1996.).

Ljestvica procjene akutnih fizioloških poremećaja i kroničnih poremećaja III

Akutna fiziologija i procjena kroničnog zdravlja III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991.)

APACHE III rezultat sastoji se od nekoliko komponenti - dobi, kroničnih bolesti, fiziološkog, acidobaznog i neurološkog statusa. Osim toga, uzimaju se u obzir i rezultati koji odražavaju stanje pacijenta u trenutku prijema na intenzivnu njegu te kategorija osnovne bolesti.

Na temelju procjene težine stanja izračunava se rizik od smrti u bolnici.

Procjena stanja pacijenta prije prijema na intenzivnu njegu

Procjena stanja prije prijema na jedinicu intenzivne njege za pacijente medicinskog profila

Primarna hospitalizacija prije prijema na intenzivnu njegu	Razred
Odjel hitne pomoći
Drugi bolnički odjel	0,2744
Prebačen iz druge bolnice
Drugi odjel intenzivne njege
Ponovni prijem na jedinicu intenzivne njege
Operacijska sala ili postoperativni odjel

Procjena prijema na jedinicu intenzivne njege za kirurške pacijente

Vrsta kirurške intervencije prije prijema na odjel intenzivne njege	Razred
Hitna operacija	0,0752
Elektivna operacija

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kategorija osnovne bolesti za pacijente u terapijskom profilu

Organski sustav	Patološko stanje	Razred
Kardiovaskularni sustav	Kardiogeni šok	1.20
	Zatajenje srca	1,24
	Aortna aneurizma	1D1
	Kongestivno zatajenje srca	1.30

Organski sustav	Patološko stanje	Razred
	Periferne vaskularne bolesti	1,56
	Poremećaji ritma	1,33
	Akutni infarkt miokarda	1,38
	Hipertenzija	1.31
	Druge kardiovaskularne bolesti	1.30
Dišni sustav	Parazitarska pneumonija	1.10
	Aspiracijska pneumonija	1.18
	Tumori dišnog sustava, uključujući grkljan i dušnik	1,12
	Respiratorni zastoj	1.17
	Nekardiogeni plućni edem	1.21
	Bakterijska ili virusna pneumonija	1.21
	Kronične opstruktivne plućne bolesti	1,28
	TELA	1,24
	Mehanička opstrukcija dišnih putova	1.30
	Bronhijalna astma	1,40
	Druge bolesti dišnog sustava	1.22
Gastrointestinalni trakt	Zatajenje jetre	1,12
	Perforacija ili začepljenje "crijeva"	1,34
	Krvarenje iz proširenih vena gastrointestinalnog trakta	1.21
	Upalne bolesti gastrointestinalnog trakta (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, pankreatitis)	1,25
	Krvarenje, perforacija želučanog ulkusa	1,28
	Gastrointestinalno krvarenje zbog divertikula	1,44
	Druge gastrointestinalne bolesti	1,27

Organski sustav	Patološko stanje	Razred
Bolesti živčanog sustava	Intrakranijalno krvarenje	1,37
	Subarahnoidno krvarenje	1,39
	Moždani udar	1,25
	Zarazne bolesti živčanog sustava	1.14
	Tumori živčanog sustava	1.30
	Neuromuskularne bolesti	1,32
	Grčevi	1,32
	Druge živčane bolesti	1,32
Sepsa	Nije povezano s urinarnim sustavom	1.18
	Urinarna sepsa	1.15
Ozljeda	TBI sa ili bez popratne ozljede	1.30
	Kombinirana ozljeda bez traumatske ozljede mozga	1,44
Metabolizam	Metabolička koma	1.31
	Dijabetička ketoacidoza	1,23
	Predoziranje drogom	1,42
	Druge metaboličke bolesti	1,34
Bolesti krvi	Koagulopatija, neutropenija ili trombocitopenija	1,37
	Druge bolesti krvi	1.19
Bolesti bubrega		1.18
Druge unutarnje bolesti		1,46

Kategorija osnovne bolesti za kirurške pacijente

Sustav	Vrsta operacije	Razred
Kardiovaskularni sustav	Operacije na aorti	1.20
	Periferna vaskularna kirurgija bez proteze	1,28
	Operacije srčanih zalistaka	1.31
	Operacija abdominalne aorte	1,27
	Periferna arterijska kirurgija s protezama	1,51

Sustav	Vrsta operacije	Razred
	Karotidna endarterektomija	1,78
	Druge kardiovaskularne bolesti	1,24
Dišni sustav	Infekcija dišnih putova	1,64
	Tumori pluća	1,40
	Tumori gornjih dišnih putova (usna šupljina, sinusi, grkljan, dušnik)	1,32
	Druge respiratorne bolesti	1,47
Gastrointestinalni trakt	Perforacija ili ruptura gastrointestinalnog trakta	1.31
	Upalne bolesti gastrointestinalnog trakta	1,28
	Gastrointestinalna opstrukcija	1,26
	Gastrointestinalno krvarenje	1,32
	Transplantacija jetre	1,32
	Tumori gastrointestinalnog trakta	1.30
	Kolecistitis ili kolangitis	1,23
	Druge gastrointestinalne bolesti	1,64
Živčane bolesti	Intrakranijalno krvarenje	M7
	Subduralni ili epiduralni hematom	1,35
	Subarahnoidno krvarenje	1,34
	Laminektomija ili druga operacija leđne moždine	1,56,
	Kraniotomija zbog tumora	1,36
	Druge bolesti živčanog sustava	1,52
Ozljeda	TBI sa ili bez popratne ozljede	1,26
	Kombinirana ozljeda bez traumatske ozljede mozga	1,39
Bolesti bubrega	Tumori bubrega	1,34
	Druge bolesti bubrega	1,45
Ginekologija	Histerektomija	1,28
Ortopedija	Prijelomi kuka i udova	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fiziološka skala APACHE III

Fiziološka skala temelji se na raznim fiziološkim i biokemijskim parametrima, a ocjene se daju prema težini patološkog stanja u trenutku.

Izračun se temelji na najgorim vrijednostima tijekom 24 sata promatranja.

Ako pokazatelj nije proučavan, tada se njegova vrijednost uzima kao normalna.

Puls, otkucaja u minuti	Razred
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Prosječni krvni tlak	Razred
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Temperatura, °C	Razred
>32,9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Frekvencija disanja	Razred
5 funti	17
6-11	8 ako nema mehaničke ventilacije; 0 ako se provodi mehanička ventilacija
12-13	7 (0 ako je RR = 12 i provodi se mehanička ventilacija)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18 godina

Ra02,mm He	Razred
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Aa BO,	Razred
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 funti	14

Hematokrit, %	Razred
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leukociti, µl	Razred
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20.000-24.999	1
>25.000	5

Kreatinin, mg/dl, bez akutnog zatajenja bubrega	Razred
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Diureza, ml/dan	Razred
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500.-1999.	4
2000-3999	0
>4000	1

Preostali urea dušik, mg/dL	Razred
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Natrij, mEq	Razred
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumin, g/dl	Razred
>1,9	11
2,0-2,4	6
2,5-4,4	0
>4,5	4

Bilirubin, mg/dl	Razred
>1,9	0
2,0-2,9	5
3,0-4,9	6
5,0-7,9	8
>8,0	16

Glukoza, mg/dl	Razred
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Bilješka.

1. Srednji krvni tlak = sistolički krvni tlak + (2 x dijastolički krvni tlak) / 3.
2. Procjena PaO2 se ne koristi kod intubiranih pacijenata FiO2>0,5.
3. Aa D02, koristi se samo kod intubiranih pacijenata s Fi02 > 0,5.
4. Dijagnoza ARF-a postavlja se kada je koncentracija kreatinina > 1,5 mg/dL, količina izlučenog urina > 410 ml/dan i nema kronične dijalize.

Procjena na fiziološkoj ljestvici = (Procjena pulsa) + (Procjena CAP-a) + (Procjena temperature) + (Procjena RR-a) + (Procjena Ra02 ili Aa D02) + (Procjena hematokrita) + (Procjena leukocita) + (Procjena razine kreagina +/- ARF) + (Procjena diureze) + (Procjena rezidualnog dušika) + (Procjena Nagara) + (Procjena albumina) + (Procjena bilirubina) + (Procjena glukoze).

Tumačenje:

• Minimalna ocjena: 0.
• Maksimalni rezultat: 192 (zbog ograničenja PaO2, A-aDO2 i kreatinina). 2.5.

Procjena acidobazne ravnoteže

Procjena patoloških stanja acidobazne ravnoteže temelji se na proučavanju sadržaja pCO2 i pH arterijske krvi pacijenta.

Izračun se temelji na najgorim vrijednostima unutar 24 sata. Ako vrijednost nije dostupna, smatra se normalnom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Procjena neurološkog statusa

Neurološki status procjenjuje se na temelju pacijentove sposobnosti otvaranja očiju, verbalne komunikacije i motoričkog odgovora. Rezultat se temelji na najgorim vrijednostima tijekom 24 sata. Ako vrijednost nije dostupna, smatra se normalnom.

APACHE III skor za procjenu težine bolesti kod pacijenata na intenzivnoj njezi može se koristiti tijekom cijele hospitalizacije za predviđanje vjerojatnosti smrtnosti u bolnici.

Svakog dana pacijentovog boravka na intenzivnoj njezi bilježi se APACHE III rezultat. Na temelju razvijenih multivarijantnih jednadžbi, vjerojatnost pacijentove smrti na tekući dan može se predvidjeti korištenjem dnevnih APACHE III rezultata.

Dnevni rizik = (Ocjena akutne fiziologije na 1. dan boravka pacijenta na intenzivnoj njezi) + (Ocjena akutne fiziologije tijekom tekućeg dana) + (Promjena u ocjeni akutne fiziologije u odnosu na prethodni dan).

Multivarijantne jednadžbe za procjenu dnevnog rizika smrtnosti zaštićene su autorskim pravima. Nisu objavljene u literaturi, ali su dostupne pretplatnicima komercijalnog sustava.

Nakon što se parametri uključeni u APACHE III skor prikažu u tablicu, mogu se izračunati bodovi težine i vjerojatnost smrti u bolnici.

Zahtjevi za podatke:

• Procjena se provodi kako bi se utvrdile indikacije za hospitalizaciju na odjelu intenzivne njege.
• Ako pacijent ima medicinsku patologiju, odaberite odgovarajuću procjenu prije prijema na intenzivnu njegu.
• Ako je pacijent bio podvrgnut operaciji, odaberite vrstu operacije (hitna, planirana).
• Procjena se vrši za glavnu kategoriju bolesti.
• Ako je pacijent medicinski pacijent, odaberite glavno patološko stanje koje zahtijeva hospitalizaciju na odjelu intenzivne njege.
• Ako je pacijent podvrgnut operaciji, odaberite glavno patološko stanje među kirurškim bolestima koje zahtijevaju hospitalizaciju na odjelu intenzivne njege.

[ 25 ], [ 26 ]

Ukupni APACHE III rezultat

Ukupni APACHE III rezultat = (Dobni rezultat) + (Rezultat kronične bolesti) + (Rezultat fiziološkog statusa) + (Rezultat acidobazne ravnoteže) + (Rezultat neurološkog statusa)

Minimalni ukupni APACHE III rezultat = 0

Maksimalni ukupni APACHE III rezultat = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III rezultat težine = (rezultat prije intenzivne njege) + (rezultat kategorije glavne bolesti) + + (0,0537(0ukupni APACHE III rezultat)).

Vjerojatnost smrti u bolnici = (exp(APACHE III stupanj težine)) / ((exp(APACHE III jednadžba rizika)) + 1)

Ponovno treba naglasiti da prognostički rezultati nisu namijenjeni predviđanju smrti za pojedinog pacijenta sa 100%-tnom točnošću. Visoki rezultati na ljestvici ne znače potpunu beznadežnost, baš kao što niski rezultati ne jamče protiv neočekivanih komplikacija ili slučajne smrti. Iako je predviđanje smrti pomoću APACHE III rezultata dobivenih prvog dana prijema na intenzivnu njegu pouzdano, još uvijek je rijetko moći odrediti točnu prognozu za pojedinog pacijenta nakon prvog dana intenzivne njege. Sposobnost predviđanja vjerojatnosti preživljavanja pojedinog pacijenta djelomično ovisi o tome kako on ili ona reagira na terapiju tijekom vremena.

Kliničari koji koriste prediktivne modele moraju biti svjesni mogućnosti moderne terapije i prepoznati da se intervali pouzdanosti za svaku vrijednost svakodnevno šire, povećavajući broj pozitivnih rezultata koji su važniji od apsolutnih vrijednosti, te da neki čimbenici i pokazatelji odgovora na terapiju nisu određeni akutnim fiziološkim abnormalnostima.

Godine 1984. predložena je SAPS skala (UFSHO), čiji je glavni cilj bio pojednostaviti tradicionalnu metodu procjene teško bolesnih pacijenata (APACHE). Ova verzija koristi 14 lako odredivih bioloških i kliničkih pokazatelja koji u dovoljno visokoj mjeri odražavaju rizik od smrti kod pacijenata na jedinicama intenzivne njege (Le Gall JR i sur., 1984.). Pokazatelji se procjenjuju u prvih 24 sata nakon prijema. Ova skala ispravno je klasificirala pacijente u skupine s povećanom vjerojatnošću smrti bez obzira na dijagnozu i pokazala se usporedivom s fiziološkom skalom akutnih stanja i drugim sustavima procjene koji se koriste na jedinicama intenzivne njege. UFSHO se pokazao najjednostavnijim i za njegovu procjenu je trebalo znatno manje vremena. Štoviše, kako se ispostavilo, moguće je provesti retrospektivnu procjenu stanja, budući da se svi parametri korišteni u ovoj skali rutinski bilježe na većini jedinica intenzivne njege.

Izvorna pojednostavljena skala za procjenu fizioloških poremećaja

Izvorni pojednostavljeni skala akutne fiziologije (SAPS) (Le Gall JR, 1984.)

Pojednostavljeni rezultat akutne fiziologije (SAPS) je pojednostavljena verzija APACHE rezultata akutne fiziologije (APS). Omogućuje jednostavno bodovanje korištenjem dostupnih kliničkih informacija; rezultati odgovaraju riziku od smrtnosti pacijenta na intenzivnoj njezi.

Podaci:

• primljeno tijekom prvih 24 sata boravka nakon prijema na jedinicu intenzivne njege;
• 14 informacijskih vrijednosti u odnosu na 34 vrijednosti prema APACHE APS-u.

Parametar	Značenje	Bodovi
Dob, godine	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Otkucaji srca, otkucaji u minuti	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Sistolički krvni tlak, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Tjelesna temperatura, "C	>41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	Ja
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	>30	4
Spontano disanje, RR, min	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	Na umjetnoj ventilaciji ili CPAP-u	3

Parametar	Značenje	Bodovi
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diureza u 24 sata, l	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	154 funte	4
	101-153	3
Urea, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Hematokrit, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0-29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19,9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	>1,0	4
Leukociti, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Parametar	Značenje	Bodovi
Kalij, mEq/L	>7,0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Natrij, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19,9	1
	5,0-9,9	3
Glasgowska skala kome, bodovi	>5,0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Bilješke:

1. Glukoza pretvorena u mg/dL iz mol/L (mol/L pomnoženo s 18,018).
2. Urea pretvorena u mg/dL iz mol/L (mol/L x 2,801). Ukupni SAPS rezultat = Zbroj svih SAPS rezultata. Minimalni rezultat je 0, a maksimalni 56. Vjerojatnost smrti prikazana je u nastavku.

SAPS	Rizik od smrtnosti
4
5-6	10,7 ± 4,1
7-8	13,3 ± 3,9
9-10	19,4 ± 7,8
11-12	24,5 ± 4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ± 5,1
17-18	44,2 ± 7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Autori su naknadno modificirali skalu i ona je postala poznata kao SAPS II (Le Gall JR i sur., 1993.).

Nova pojednostavljena skala procjene fizioloških poremećaja II

Novi pojednostavljeni skala akutne fiziologije (SAPS II) (Le Gall JR. i sur., 1993.; Lemeshow S. i sur., 1994.)

Novi Pojednostavljeni bodovni sustav akutne fiziologije (SAPS II) je modificirani pojednostavljeni bodovni sustav akutne fiziologije. Koristi se za procjenu pacijenata na intenzivnoj njezi i može predvidjeti rizik od smrtnosti na temelju 15 ključnih varijabli.

U usporedbi sa SAPS-om:

• Isključeno: glukoza, hematokrit.
• Dodano: bilirubin, kronične bolesti, razlog prijema.
• Promijenjeno: Pa02/Fi02 (nula bodova ako nije na mehaničkoj ventilaciji ili na CPAP-u).

Rezultat SAPS II testa kreće se od 0 do 26 u odnosu na 0 do 4 za SAPS test.

Varijabilni pokazatelj	Smjernice za evaluaciju
Dob	U godinama od prošlog rođendana
Otkucaji srca	Najviša ili najniža vrijednost u posljednja 24 sata koja će dati najviši rezultat
Sistolički krvni tlak	Najviša ili najniža vrijednost u posljednja 24 sata koja će dati najviši rezultat
Tjelesna temperatura	Najveća vrijednost
Koeficijent >p>Pa02/Fi02	Samo ako ste na ventilatoru ili CPAP-u, koristite najnižu vrijednost
Diureza	Ako je razdoblje kraće od 24 sata, tada ga dovedite do vrijednosti za 24 sata
Serumska urea ili BUN	Najveća vrijednost
Leukociti	Najviša ili najniža vrijednost u posljednja 24 sata koja će dati najviši rezultat
Kalij	Najviša ili najniža vrijednost u posljednja 24 sata koja će dati najviši rezultat
Natrij	Najviša ili najniža vrijednost u posljednja 24 sata koja će dati najviši rezultat
Bikarbonat	Najmanja vrijednost
Bilirubin	Najmanja vrijednost
Glasgowska skala kome	Najniža vrijednost; ako je pacijent opterećen (sediran), tada se koriste podaci o prethodnom opterećenju
Vrsta prijema	Elektivni kirurški zahvat ako je zakazan najmanje 24 sata prije operacije; neplanirani kirurški zahvat s najavom manje od 24 sata unaprijed; iz zdravstvenih razloga ako nije obavljen kirurški zahvat u posljednjem tjednu prije prijema na intenzivnu njegu
AIDS	HIV pozitivan s oportunističkom infekcijom ili tumorom povezanom s AIDS-om
Rak krvi	Maligni limfom; Hodgkinova bolest; leukemija ili generalizirani mijelom
Metastaze raka	Metastaze otkrivene tijekom operacije radiografijom ili drugom dostupnom metodom

Parametar	Značenje	Bodovi
Dob, godine	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18 godina
Otkucaji srca, otkucaji u minuti	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Sistolički krvni tlak, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Tjelesna temperatura, °C	>39	0
	>39	3
PaO2/FiO2 (ako je na mehaničkoj ventilaciji ili CPAP-u)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diureza, l na 24 sata	>0.500	11
	0,500-0,999	4
	>1.000	0
Urea, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leukociti, 1000/l	>1,0	12
	1,0-19,9	0
	>20	3
Kalij, mEq/L	>3,0	3
	3,0-4,9	0
	>5,0	3

Parametar	Značenje	Bodovi
Natrij, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirubin, mg/dl	>4,0	0
	4,0-5,9	4
	>6,0	9
Glasgowska skala kome, bodovi	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Kronične bolesti	Metastatski karcinom	9
	Rak krvi	10
	AIDS	17
Vrsta prijema	Planirana operacija	0
	Iz zdravstvenih razloga	6
	Neplanirana operacija	8

>SAPS II = (Dobni rezultat) + (Osnovni puls) + (Sistolički krvni tlak) + (Osnovni tjelesni tlak) + (Osnovni ventilacijski rezultat) + (Osnovni diureza) + (Osnovni mjerni nivo ureje u krvi) + (Osnovni mjerni nivo bijelih krvnih stanica) + (Osnovni mjerni nivo kalija) + (Osnovni mjerni nivo natrija) + (Osnovni mjerni nivo bikarbonata) + + (Osnovni mjerni nivo bilirubina) + (Glasgowski ljestvica) + (Osnovni mjerni nivo kronične bolesti) + (Osnovni mjerni nivo vrste prijema).

Tumačenje:

• Minimalna vrijednost: O
• Maksimalna vrijednost: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Vjerojatnost smrti u bolnici = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Rezultat ozljede pluća (Murray JF, 1988.)

Procijenjeni parametar	Indikator	Značenje	Razred
Rendgenska snimka prsnog koša	Alveolarna konsolidacija	Nema alveolarne konsolidacije	0
		Alveolarna konsolidacija u jednom kvadrantu pluća	1
		Alveolarna konsolidacija u dva kvadranta pluća	2
		Alveolarna konsolidacija u tri kvadranta pluća	3
		Alveolarna konsolidacija u četiri kvadranta pluća	4
Hipoksemija	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Podatljivost dišnog sustava, ml/cm H20 (s mehaničkom ventilacijom)	Usklađenost	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Pozitivan tlak na kraju izdisaja, cm H20 (s umjetnom ventilacijom)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Ukupni bodovi	Prisutnost oštećenja pluća	Nema oštećenja pluća	0
		Akutna ozljeda pluća	0,1-2,5
		Teška ozljeda pluća (ARDS)	>2,5

PUŠKA MJERA

(Nacionalna zaklada za bubrege: K/DOQI Smjernice za kliničku praksu kronične bolesti bubrega: Evaluacija, klasifikacija i stratifikacija, 2002.)

Kako bi se ujedinili pristupi definiranju i stratifikaciji težine akutnog zatajenja bubrega, skupina stručnjaka iz Inicijative za kvalitetu akutne dijalize (ADQI) stvorila je RIFLE ljestvicu (rifle), koja uključuje sljedeće faze zatajenja bubrega:

• Rizik - rizik.
• Ozljeda - šteta.
• Neuspjeh - nedostatnost.
• Gubitak - gubitak funkcije.
• ESKD (terminalni stadij bubrežne bolesti) - završni stadij bubrežne bolesti = terminalno zatajenje bubrega.

Razred	Serumski kreatinin	Brzina diureze	Specifičnost/ osjetljivost
Ja (rizik)	Povećanje koncentracije kreatina u serumu za 1,5 puta Smanjena brzina glomerularne filtracije (GFR) za više od 25%	Više od 0,5 ml/kg/h tijekom 6 sati	Visoka osjetljivost
Ja (šteta)	Povećanje koncentracije kreatinina u serumu za 2 puta ili. Smanjen SCF za više od 50%	Više od 0,5 ml/kg/h tijekom 12 sati
F (nedostatnost)	Povećanje koncentracije kreatinina u serumu za 3 puta Smanjen SCF za više od 75% Povećanje koncentracije kreatinina u serumu na 4 mg/dL (>354 μmol/L) ili više s brzim porastom na >0,5 mg/dL (>44 μmol/L)	Više od 0,3 ml/kg/h tijekom 24 sata ili anurija tijekom 12 sati	Visoka specifičnost
L (gubitak funkcije bubrega)	Perzistentni ARF (potpuni gubitak funkcije bubrega) koji traje 4 tjedna ili dulje
E (terminalno zatajenje bubrega)	Terminalno zatajenje bubrega dulje od 3 mjeseca

Ovaj klasifikacijski sustav uključuje kriterije za procjenu klirensa kreatinina i brzine diureze. Prilikom pregleda pacijenta koriste se samo one procjene koje ukazuju na to da pacijent ima najteži stupanj oštećenja bubrega.

Treba imati na umu da se kod početno povišene koncentracije kreatinina (Scr) u serumu zatajenje bubrega (F) dijagnosticira čak i u slučajevima kada porast Scr ne doseže trostruki višak u odnosu na početnu razinu. Ovu situaciju karakterizira brzi porast Scr za više od 44 μmol/l do koncentracije kreatinina u serumu iznad 354 μmol/l.

Oznaka RIFLE-FC koristi se kada pacijent s kroničnim zatajenjem bubrega ima akutno pogoršanje bubrežne funkcije "akutno zatajenje bubrega do kroničnog zatajenja bubrega" i porast koncentracije kreatinina u serumu u usporedbi s početnom razinom. Ako se zatajenje bubrega dijagnosticira na temelju smanjenja brzine izlučivanja urina po satu (oligurija), koristi se oznaka RIFLE-FO.

„Visoka osjetljivost“ skale znači da se većini pacijenata s gore navedenim značajkama dijagnosticira umjerena bubrežna disfunkcija čak i u odsutnosti pravog bubrežnog zatajenja (niska specifičnost).

S „visokom specifičnošću“ praktički nema sumnje u prisutnost teškog oštećenja bubrega, iako se kod nekih pacijenata možda neće dijagnosticirati.

Jedno od ograničenja skale jest to što zahtijeva poznavanje početne bubrežne funkcije za stratifikaciju težine ARF-a, ali to je obično nepoznato kod pacijenata primljenih na JIL. To je bila osnova za provođenje druge studije, Modifikacija prehrane kod bubrežne bolesti (MDRD), na temelju čijih rezultata su stručnjaci ADQI-ja izračunali procjene „početnih“ vrijednosti za koncentracije kreatinina u serumu pri danoj brzini glomerularne filtracije od 75 ml/min/1,73 m2.

Procjena "bazalnih" vrijednosti serumskog kreatinina (μmol/L) koje odgovaraju vrijednostima brzine glomerularne filtracije od 75 mg/min/1,73 mg za bijelce

Dob, godine	Muškarci	Žene
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Na temelju dobivenih rezultata, stručnjaci iz Mreže za akutne ozljede bubrega (AKIN) naknadno su predložili sustav za stratifikaciju težine AKI-a, koji predstavlja modifikaciju RIFLE sustava.

Oštećenje bubrega prema AKIN-u

Pozornica	Koncentracija kreatinina u serumu pacijenta	Brzina diureze
1	Koncentracija kreatinina u serumu (Beg) > 26,4 μmol/l ili njezin porast za više od 150-200% od početne razine (za 1,5-2,0 puta)	Više od 0,5 ml/kg/h tijekom šest ili više sati
2	Povećanje koncentracije Beg za više od 200%, ali manje od 300% (više od 2, ali manje od 3 puta) od početne razine	Više od 0,5 ml/kg/h tijekom 12 sati ili dulje
3	Povećanje koncentracije Beg za više od 300% (više od 3 puta) od početne vrijednosti ili koncentracija Beg >354 μmol/l s brzim porastom od više od 44 μmol/l	Više od 0,3 ml/kg/h tijekom 24 sata ili anurija tijekom 12 sati

Predloženi sustav, temeljen na promjenama koncentracije kreatinina u serumu i/ili brzini izlučivanja urina po satu, u mnogočemu je sličan RIFLE sustavu, ali ipak ima niz razlika.

Posebno se RIFLE klase L i E ne koriste u ovoj klasifikaciji i smatraju se ishodima akutnog oštećenja bubrega. Istovremeno, kategorija R u RIFLE sustavu ekvivalentna je prvom stadiju AKI u AKIN sustavu, a RIFLE klase I i F odgovaraju drugom i trećem stadiju prema AKIN klasifikaciji.