^

Zdravlje

A
A
A

Protokol liječenja sepse

 
, Medicinski urednik
Posljednji pregledao: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.

Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.

Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Liječenje sepse bilo je relevantno tijekom cijelog razdoblja proučavanja ovog patološkog stanja. Broj metoda koje se koriste za njezino liječenje je ogroman. To se djelomično može objasniti heterogenom prirodom septičkog procesa.

Ključne promjene u metodama liječenja dogodile su se nakon usvajanja dogovorenih definicija sepse, teške sepse i septičkog šoka. To je omogućilo različitim istraživačima da govore istim jezikom, koristeći iste koncepte i termine. Drugi najvažniji čimbenik bilo je uvođenje principa medicine utemeljene na dokazima u kliničku praksu. Ove dvije okolnosti omogućile su razvoj preporuka za liječenje sepse utemeljenih na dokazima, objavljenih 2003. godine i nazvanih Barcelonska deklaracija. Njome je najavljeno stvaranje međunarodnog programa poznatog kao Kampanja za preživljavanje sepse.

Predložene metodološke preporuke temelje se na analizi rezultata kliničkih studija koje su proveli stručnjaci iz 11 vodećih svjetskih udruženja specijalista, a raspoređene su prema razini dokaza.

U skladu s metodološkim preporukama, predlažu se sljedeće aktivnosti.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikrobiološka istraživanja

Svi uzorci za mikrobiološko testiranje uzimaju se odmah po prijemu pacijenta, prije početka antibakterijskog liječenja. Za testiranje se moraju uzeti najmanje dva uzorka krvi. Jedan uzorak krvi uzima se punkcijom periferne vene, a drugi - iz centralnog venskog katetera (ako je ranije ugrađen). Na mikrobiološko testiranje šalju se i uzorci fizioloških tekućina (urin, ako je ugrađen urinarni kateter ili postoje opravdani razlozi za isključivanje mogućnosti infekcije mokraćnog sustava), bronhalni sekret, iscjedak iz rane i drugi uzorci u skladu s kliničkom slikom osnovne patologije.

Primarna intenzivna njega

Cilj je postići sljedeće vrijednosti parametara u prvih 6 sati intenzivnog liječenja (aktivnosti se započinju odmah nakon dijagnoze):

  • CVP 8-12 mm Hg;
  • prosječni krvni tlak >65 mmHg;
  • količina izlučenog urina je >0,5 ml/(kg h);
  • zasićenost miješane venske krvi >70%.

Ako transfuzija različitih infuzijskih medija ne postigne porast centralnog venskog tlaka i razine zasićenosti miješane venske krvi do navedenih vrijednosti, preporučuje se sljedeće:

  • transfuzija crvenih krvnih stanica dok razina hematokrita ne dosegne 30%;
  • infuzija dobutamina u dozi od 20 mcg/kg u minuti.

Provedba navedenog skupa mjera omogućuje nam smanjenje stope smrtnosti s 49,2 na 33,3%.

Antibakterijski tretman

Liječenje antibioticima širokog spektra počinje unutar prvog sata nakon dijagnoze. Izbor antibakterijskog lijeka temelji se na podacima pregleda pacijenta s procjenom vjerojatnog uzročnika i uzimajući u obzir podatke lokalnog praćenja mikroflore bolnice (odjela).

Ovisno o rezultatima mikrobioloških studija, nakon 48-72 sata revidira se režim korištenih antibakterijskih lijekova kako bi se odabrao uži i ciljaniji tretman.

trusted-source[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kontrola izvora infekcije

Svaki pacijent sa znakovima teške sepse treba pažljivo pregledati kako bi se identificirao izvor infektivnog procesa i provele odgovarajuće mjere kontrole izvora, koje uključuju tri skupine kirurških intervencija:

  1. Drenaža apscesne šupljine. Apsces nastaje kao rezultat upalne kaskade i stvaranja fibrinske kapsule koja okružuje tekuću podlogu koja se sastoji od nekrotičnog tkiva, polimorfonuklearnih leukocita i mikroorganizama, a kliničarima je dobro poznata kao gnoj. Drenaža apscesa je obavezan postupak u liječenju, ali tehnika za njegovu provedbu prolazi kroz određenu evoluciju. Glavni trend posljednjih godina je drenaža apscesa pomoću ultrazvučne opreme ili CT-a, kao i endovideokirurške intervencije. Korištenje moderne navigacijske tehnologije značajno smanjuje rizik od operacije zbog smanjene traume tkiva.
  2. Sekundarno kirurško liječenje (nekrektomija). Uklanjanje nekrotičnih tkiva uključenih u infektivni proces jedan je od glavnih zadataka u postizanju kontrole izvora. Samo provođenjem potpunog kirurškog liječenja može se postići kontrola nad lokalnim infektivnim procesom i posljedično smanjiti težinu sistemske reakcije. Unatoč činjenici da manifestacije posljedica "citokinske oluje" mogu biti izražene u značajnoj mjeri, a ponekad i odrediti nepovoljan ishod, operaciju uklanjanja nekrotičnih inficiranih tkiva treba smatrati prioritetnim zadatkom. Pitanje opsega nekrektomije u odsutnosti infektivnog procesa u devitaliziranim tkivima ostaje nejasno. Proširenje opsega kirurške intervencije kontraindicirano je u nedostatku razgraničenja.
  3. Uklanjanje stranih tijela koja podržavaju (pokreću) infektivni proces. U modernoj rekonstruktivnoj i zamjenskoj kirurgiji široko se koriste različiti implantati: umjetni srčani zalisci, pacemakeri, endoproteze, metalne konstrukcije, zubni implantati itd. Dokazano je da prisutnost stranog tijela značajno smanjuje kritični broj mikroba potreban za razvoj infektivnog procesa. Na površini stranih tijela, brojni mikroorganizami formiraju biofilmove (kolonije nekih vrsta stafilokoka), što oštro smanjuje učinkovitost antibiotika. Indikacije za uklanjanje takvih stranih tijela uključenih u trenutni infektivni proces moraju se formulirati uzimajući u obzir i pozitivnu stranu kirurške intervencije (uklanjanje izvora infekcije) i negativnu - traumu ponovljene operacije (na primjer, operacija na otvorenom srcu potrebna je za uklanjanje nekih vrsta pacemakera) i nedostatak protetske funkcije (ponekad, na primjer, kod endokarditisa umjetnih zalistaka, takve su manipulacije opasne po život).

Provedene studije, temeljene na načelima medicine utemeljene na dokazima, ukazuju na to da se algoritam za liječenje dva oblika kirurških infekcija može smatrati dokazanim.

Dokazano je da izvođenje operacije nekrotizirajućeg fasciitisa 24 sata ili više nakon dijagnoze smanjuje smrtnost na 70%, a izvođenje operacije unutar 24 sata smanjuje smrtnost na 13%. Temeljno važna točka je potreba stabilizacije hemodinamskih parametara (ne normalizacije!). Treba napomenuti da se kirurška intervencija za uklanjanje zone nekroze odnosi na mjere oživljavanja, a što se ranije izvede operacija, veće su šanse pacijenta. Kirurške intervencije provedene u kasnom razdoblju uz prisutnost sveobuhvatne slike DIC-a i zatajenja više organa nisu dovele do smanjenja smrtnosti.

Također je dokazano da rana operacija teške pankreasne nekroze ne poboljšava ishode liječenja. Indikacije za operaciju formuliraju se do kraja drugog tjedna od početka bolesti (osim opstruktivne pankreasne nekroze, začepljenja glavnog žučovoda bilo koje geneze u području Vaterove papile) u odsutnosti znakova infekcije žlijezde. Dvije metode postale su standardi u dijagnosticiranju infektivnog procesa u nekrotičnim tkivima gušterače. Prva je biopsija tankom iglom pod ultrazvučnom ili CT kontrolom s naknadnim bojenjem po Gramu. Druga metoda, koja postaje sve raširenija i ima bazu dokaza, je dinamička procjena razine prokalcitonina. Ova semikvantitativna metoda je prilično jednostavna i vjerojatno će u bliskoj budućnosti zauzeti dostojno mjesto u praktičnom radu kirurških bolnica. Trenutno tvrdi da je "zlatni standard" zbog svoje visoke specifičnosti i osjetljivosti, niske traume (dovoljno je 1 ml seruma ili plazme) i visoke reprezentativnosti.

Glavna područja liječenja sepse i septičkog šoka, koja su dobila dokaznu osnovu i odražavaju se u dokumentima „Pokreta za učinkovito liječenje sepse“, uključuju:

  • infuzijski tretman;
  • upotreba vazopresora;
  • inotropni tretman;
  • upotreba niskih doza steroida;
  • upotreba rekombinantnog aktiviranog proteina C;
  • liječenje transfuzijom;
  • algoritam za mehaničku ventilaciju kod sindroma akutnog oštećenja pluća/sindroma respiratornog distresa odraslih (ALIS/ARDS);
  • protokol za sedaciju i analgeziju kod pacijenata s teškom sepsom;
  • protokol za kontrolu glikemije;
  • protokol za liječenje akutnog zatajenja bubrega;
  • protokol upotrebe bikarbonata;
  • prevencija duboke venske tromboze;
  • prevencija stresnih ulkusa;
  • zaključak.

Krajem 20. stoljeća, tri problema koja su stoljećima bila nerješiv zadatak za kliničare, a posebno kirurge, koji su doveli do propasti mnoge briljantne operacije za razne bolesti, rane i ozljede - upala, infekcija i sepsa - predstavljena su kao holistički sustav. Suvremene ideje o patogenezi upale omogućuju nam da tvrdimo da je ta reakcija ista za sve vrste oštećenja i, štoviše, neophodna je za obnovu tijela nakon operacije ili ozljede. To je jasno pokazano brojnim eksperimentima u kojima je upalni odgovor na manju ranu mekog tkiva kod eksperimentalne životinje na ovaj ili onaj način isključen. Ako su u kontrolnoj skupini svi ispitanici uspjeli sami prevladati posljedice rane, onda su u eksperimentalnoj skupini sve životinje uginule.

U suvremenim konceptima infektivnog procesa još uvijek nema konačne jasnoće. Prodiranje mikroorganizama u kanal rane dovodi do mikrobne kontaminacije, ali brojne studije tijekom Velikog domovinskog rata, raznih lokalnih sukoba i iskustva mirnodopskih kirurga dokazuju da su mikroflora koja kontaminira ranu, kolonizira je (vegetira u rani) i uzrokuje infektivni proces tri različita koncepta. Samo ultra visoke doze mikroorganizama, kada njihov broj prelazi 10 6 na 1 g tkiva, koje ulaze u ranu tijekom eksperimentalne infekcije ili, na primjer, u kliničkoj praksi s ranama lijeve polovice debelog crijeva, sposobne su odmah prevladati zaštitne barijere makroorganizma. Srećom, takvi su slučajevi u praksi izuzetno rijetki. Potreba za razlikovanjem mikrobne kontaminacije, mikroflore rane i mikroflore koja uzrokuje infektivni proces treba biti posebno jasno shvaćena pri analizi podataka mikrobiološke studije iscjetka rane, kao i pri analizi uzroka razvoja infektivnih komplikacija.

U suvremenom pristupu razumijevanju patogeneze sepse, ona se definira kao sistemski upalni odgovor na infektivni proces. Ovo tumačenje uzrokuje dvosmislenu reakciju u brojnim slučajevima. Zapravo, svaku ozljedu prati upala na lokalnoj i sistemskoj razini (znakovi sistemske upale).

Upala je nužna komponenta reparativne regeneracije, bez koje je proces ozdravljenja nemoguć. Međutim, prema svim kanonima modernog tumačenja sepse, ona se mora smatrati patološkim procesom protiv kojeg se treba boriti. Ovu koliziju dobro razumiju svi vodeći stručnjaci za sepsu, pa je 2001. godine pokušan razvoj novog pristupa liječenju sepse, u biti nastavljajući i razvijajući teorije R. Bona. Ovaj pristup nazvan je "PIRO koncept" (PIRO - predispozicija infekcija odgovor ishod). Slovo P označava predispoziciju (genetski čimbenici, prethodne kronične bolesti itd.), I - infekciju (vrsta mikroorganizama, lokalizacija procesa itd.), R - rezultat (ishod procesa) i O - odgovor (priroda odgovora različitih tjelesnih sustava na infekciju). Takvo tumačenje čini se vrlo obećavajućim, ali složenost, heterogenost procesa i ekstremna širina kliničkih manifestacija do danas nisu omogućili ujedinjenje i formaliziranje ovih znakova. Razumijevajući ograničenja tumačenja koje je predložio R. Bon, ono se široko koristi na temelju dvije ideje.

Prvo, teška sepsa je nesumnjivo rezultat interakcije mikroorganizama i makroorganizma, što je dovelo do poremećaja funkcija jednog ili više vodećih sustava za održavanje života, što prepoznaju svi znanstvenici koji proučavaju ovaj problem.

Drugo, jednostavnost i praktičnost pristupa koji se koristi u dijagnosticiranju teške sepse (kriteriji sistemskog upalnog odgovora, infektivnog procesa, kriteriji za dijagnosticiranje poremećaja organa) omogućuju identifikaciju manje ili više homogenih skupina pacijenata.

Korištenje ovog pristupa omogućilo je uklanjanje nejasno definiranih pojmova poput „septikemije“, „septikopijemije“, „kroniosepse“ i „refraktornog septičkog šoka“.

Najvažnija postignuća u praktičnoj primjeni pristupa razumijevanju sepse koji je predložio R. Bon bila su prikupljanje objektivnih podataka o epidemiologiji sepse, koji su prvi put pokazali da učestalost teške sepse premašuje učestalost infarkta miokarda, te da smrtnost kod teške sepse premašuje smrtnost od infarkta miokarda.

Ništa manje, a možda i važniji praktični rezultat primjene ovog pristupa bio je razvoj znanstveno utemeljenih metoda liječenja teške sepse temeljenih na načelima kliničke epidemiologije i medicine utemeljene na dokazima. Barcelonska deklaracija, koja je objektivno definirala algoritme za liječenje pacijenata s teškom sepsom, omogućila je uvelike neutraliziranje brojnih nagađanja o korištenju različitih metoda za liječenje sepse. Tako, posebno, mnoge predložene metode imunokorekcije, izuzetno široko korištene u domaćoj medicinskoj praksi, nisu potvrđene. Jedina metoda koja je dobila teorijsko opravdanje za imunokorekciju kod sepse je pasivna imunonadomjesna terapija. Klinička ispitivanja otkrila su

  • kontradiktorni podaci pri korištenju IgG, što ne dopušta preporuku g
  • njegove pripreme za te svrhe. Jedini koji je dobio bazu dokaza
  • metoda - upotreba obogaćenih imunoglobulina koji sadrže IgG, IgM, IgA.

Upotreba metoda ekstrakorporalne hemokorekcije (hemodijaliza ili kontinuirana hemofiltracija) koje se široko koriste u Rusiji indicirana je samo u liječenju akutnog zatajenja bubrega.

Podaci Barcelonske deklaracije o smanjenju smrtnosti kod teške sepse za 25% tijekom 5 godina kao rezultat primjene načela liječenja koja su dobila dokaznu bazu ohrabrujući su. Napori stručnjaka trebali bi biti usmjereni na poboljšanje učinkovitosti liječenja ove izuzetno teške kategorije pacijenata. Danas je to moguće pod uvjetom da se napori znanstvenika različitih specijalnosti udruže na temelju odluka Konsenzusne konferencije i teorije patogeneze sepse razvijene na njihovoj osnovi. Istodobno, još uvijek postoje mnoga neriješena pitanja vezana uz ranu dijagnozu i praćenje sepse, mogućnost njezina ranog i učinkovitog predviđanja.

Jedan od važnih smjerova za razvoj pozitivnih trendova u liječenju teške sepse je imunofiziološki pristup, usmjeren na interakciju genetski određenih medijatora individualnog sistemskog upalnog odgovora.

Ne govorimo o matematički provjerenoj ravnoteži proinflamatornih i kompenzacijskih protuinflamatornih citokina, već o interakciji u jedinstvenom procesu medijatora koji provode stimulirajuće, inhibirajuće, ligandne, adjuvantne, a ponekad i determinirajuće učinke. Ovdje je, možda, prikladno podsjetiti se na sud naslijeđen iz prošlog stoljeća da je život "simfonija koju izvodi orkestar medijatorskih instrumenata". Svaki od instrumenata u partituri ima svoj glazbeni dio, a zajedno stvaraju sinkroni polifoni zvuk. Tada se rađa čudo, koje spaja kreativnost skladatelja, kreativnu interpretaciju dirigenta i kreativnu individualnu percepciju slušatelja. Sistemskoj upalnoj reakciji dan je vrhunac "simfonije života", njezina apoteoza. Možda će takva figurativna usporedba olakšati razumijevanje imunofiziologije pojedinačnih sistemskih infektivnih upala, s jedne strane, i patogeneze sepse, s druge strane.

trusted-source[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.