Psihopatski poremećaj

Godine 1994. Radna skupina za mentalne poremećaje Ministarstva zdravstva i Ministarstva unutarnjih poslova, na čelu s dr. Johnom Reidom, objavila je izvješće. Izvješće je sadržavalo vrlo informativan pregled psihopatskih poremećaja i 28 preporuka za budućnost, od kojih su neke dovele do promjena u zakonodavstvu.

Zakon o kaznenim djelima (kazne) iz 1997. izmijenio je Zakon o mentalnom zdravlju iz 1983., posebno u vezi s upravljanjem slučajevima osoba odvojenih od zajednice u kategoriji psihopatskog poremećaja. U vrijeme pisanja ovog teksta, objavljena je Fallonova istraga o Odjelu za poremećaje osobnosti u bolnici Ashworth, s 58 preporuka koje trenutno razmatraju dionici. Radna skupina Ministarstva zdravstva i Ministarstva unutarnjih poslova za psihopatski poremećaj izvijestit će 1999. godine.

Što je psihopatski poremećaj?

Walker, pozivajući se na Pinela, pokazuje da su psihijatri dugi niz godina skloni smatrati pojedince s teškim poremećajima osobnosti i manifestacijama agresije i neodgovornosti objektima psihijatrijskog liječenja. Tijekom vremena, promjene su se dogodile samo u razini razumijevanja teme i u dijagnostičkom smislu. Među potonjim su bili manija bez delirija, moralno ludilo, moralna imbecilnost, psihopatija, degenerativna konstitucija, konstitucionalna inferiornost, moralna insuficijencija, sociopatija i drugi.

Pojam 'psihopatija' nastao je u Njemačkoj krajem 19. stoljeća i izvorno se primjenjivao (i još uvijek se primjenjuje u kontinentalnoj Europi) na sve poremećaje osobnosti. Pojam je prvi put sužen u Sjedinjenim Državama kako bi se primjenjivao na osobe koje pokazuju antisocijalno ponašanje, a u tom je tumačenju uvezen u Englesku. Pojam je uvršten u Zakon o mentalnom zdravlju iz 1959. kao 'psihopatski poremećaj'. Ovaj opći pojam zamijenio je ranije pojmove 'moralno ludilo' i 'moralni defekt' koji su se koristili u zakonima o mentalnoj deficijenciji. Unatoč kontinuiranoj raspravi o značenju pojma, zadržan je u Zakonu o mentalnom zdravlju iz 1983. Kao što Butlerovo izvješće ističe, pravni pojam 'psihopatski poremećaj' ne podrazumijeva zaseban dijagnostički entitet pod tim imenom; već je to krovni pojam koji se koristi u svrhu pravne kategorizacije i pokriva nekoliko specifičnih dijagnoza. S druge strane, pouzdane specifične dijagnoze u ovom području tek trebaju biti razvijene. Kako bi se izbjegla zabuna, pojam "psihopatski poremećaj" treba koristiti isključivo kao pravni koncept. Ne smije se koristiti za opisivanje kliničkog stanja. Nažalost, međutim, zbrka se ne može u potpunosti izbjeći i, kao što ćemo vidjeti u sadržaju ovog poglavlja, ponekad je potrebno psihopatski poremećaj nazivati kliničkim stanjem u svrhu rasprave o dostupnoj literaturi.

Ovaj pravni pojam uključuje niz poremećaja osobnosti prema ICD-10 i B6M-IV. Na primjer, iako su disocijalni poremećaj osobnosti prema ICD-10 (B60.2) i antisocijalni poremećaj osobnosti prema B5M-IV (301.7) najbliži kliničkom razumijevanju pojma "psihopatski poremećaj", pravni pojam "psihopatski poremećaj" koristi se i u odnosu na neke osobe s paranoidnom osobnošću prema ICD-10 (B60.0), emocionalno nestabilnim poremećajem osobnosti (uključujući impulzivni i granični tip - B60.30, B60.31) prema ICD-10, graničnim poremećajem osobnosti (301.83) prema EBMTU i shizoidnim poremećajem osobnosti prema ICD-10 (B6OL). Zapravo, prema definiciji Zakona o mentalnom zdravlju, uključuje svaki poremećaj osobnosti koji rezultira "teško neodgovornim i abnormalno agresivnim ponašanjem". Osim toga, osobe sa seksualnim devijacijama u kombinaciji s poremećajima osobnosti spadaju u ovu pravnu kategoriju psihopatskog poremećaja, iako se u psihijatrijskom smislu mogu klasificirati i kao poremećaji koji nisu osobnost, te su uključene u skupine B5M-IV i ICD-10 kao što su seksualni sadizam/sadomasohizam, pedofilija i ekshibicionizam.

Zbog problema s definicijom, Butlerova komisija preporučila je da se izraz "psihopatski poremećaj" izostavi. Međutim, unatoč tim poteškoćama, izraz je zadržan u Zakonu o mentalnom zdravlju iz 1983., iako s nekim važnim praktičnim promjenama. Prvo, sada je jasno da sama dijagnoza psihopatskog poremećaja prema Zakonu iz 1983. nije dovoljna za pokretanje naloga o liječenju. Prije donošenja odluke o upućivanju, mora se pokazati da će medicinski tretman vjerojatno ublažiti stanje osobe ili spriječiti njegovo pogoršanje. I drugo, Zakon iz 1983. može se koristiti za prisilno zadržavanje zbog psihopatskog poremećaja prema građanskom pravu (pod uvjetom da su ispunjeni uvjeti liječenja) osoba bilo koje dobi, a ne samo onih mlađih od 21 godine kao što je bio slučaj prema Zakonu iz 1959.

Izlječivost psihopatskog poremećaja

Unatoč pozitivnom aspektu uključivanja kriterija „izlječivosti“ u kriterije prijema, trenutno ne postoji dogovor među psihijatrima o tome što jest, a što nije izlječivo. To dobro ilustrira Soreov pregled stavova svih forenzičkih psihijatara u Engleskoj, Škotskoj i Walesu. U ovom pregledu, konzultanti forenzički psihijatri odgovorili su na pitanja o tri izvješća o slučaju koja bi se mogla klasificirati kao psihopatski poremećaj. Najmanje slaganje postignuto je oko slučaja A (shizoidni muškarac, moguće prepsihotičan): 27% psihijatara smatralo je da je neizlječiv, a 73% smatralo je da je izlječiv. Najveće slaganje postignuto je oko slučaja B (žena s graničnim poremećajem osobnosti): 5% psihijatara smatralo je da je neizlječiv, a 95% smatralo je da je izlječiv. Godine 1993. rezultate ovog pregleda pregledala je Radna skupina za psihopatski poremećaj Ministarstva zdravstva i Ministarstva unutarnjih poslova, kojom je predsjedavao dr. John Reid.

Unatoč ovom nedostatku pristanka, pacijenti se primaju i liječe u kategoriji psihopatskog poremećaja. Prilikom razmatranja prijema prema Zakonu o mentalnom zdravlju, vjerojatno je najbolje razmišljati o izlječivosti kao o savršenstvu, što je notorno stvar mišljenja. Bilo bi pogrešno proglasiti osobu izlječivom i primiti je ako nemate odgovarajuće usluge za pružanje liječenja. Dakle, na primjer, ako liječenje zahtijeva godine i puno psihoterapije, a vaša služba može pružiti samo kratke prijeme i nešto psihoterapije, tada je osoba u toj službi neizlječiva. Posebne NHS naredbe dopuštaju pružanje liječenja u drugom području (dodatne ugovorne uputnice), ali to postavlja etička pitanja o tome koliko daleko uputiti pacijenta ako u tom području nema odgovarajućih usluga.

Segregacija iz zajednice na temelju psihopatskog poremećaja uključuje razmatranje izlječivosti pri prijemu, ali ne i pri otpustu, odnosno pacijent koji je postao neizlječiv ne može biti otpušten na toj osnovi osim ako ne postoji odluka suda da ne postoji vjerojatnost izlječivosti ako pacijent i dalje bude segregiran. To je jasno dokazano u slučaju pred Sudom za mentalno zdravlje Canon Parka u kojem je pacijentica u jednom trenutku tijekom prijema odbila prihvatiti jedini tretman za koji se smatralo da bi joj mogao pomoći, psihoterapiju. Obrana pacijentice tvrdila je da, budući da je pacijentica sada neizlječiva (jer joj nije dostupan drugi tretman ako odbije suradnju s psihoterapijom), treba je otpustiti (unatoč njezinoj opasnosti i činjenici da je smještena u odjelu visoke sigurnosti). Sud je odbio otpustiti pacijenticu. Pacijentica je podnijela zahtjev za reviziju Županijskom sudu (dijelu Žalbenog suda), koji je poništio odluku suda, što je značilo da je pacijentica otpuštena. Zaključno, LJ Mann iz Županijskog suda rekao je: "Ipak sam uvjeren da na temelju razloga koje je iznio J. Sedley, a koje je Parlament primijenio, neizlječivi psihopat, koliko god opasan bio, nije podložan izolaciji."

Ova je odluka izazvala ozbiljnu zabrinutost: s obzirom na to da se mnogi vrlo opasni „neizlječivi“ psihopati trenutno nalaze u bolnicama visoke sigurnosti, treba li ih sada sve pustiti na slobodu? Sud se žalio, a odluku je potom poništio cijeli Žalbeni sud. Žalbeni sud primijetio je da je formulacija Zakona o mentalnom zdravlju takva da čak i ako se primijeni „test izlječivosti“ u fazi prijema, to nije nužno relevantno prilikom razmatranja hoće li se pacijent nastaviti držati u bolnici. U toj fazi sud mora razmotriti prikladnost nastavka držanja pacijenta u bolnici, tj. primijeniti „test prikladnosti“. Stoga, ako se smatra da će osoba koja trenutno odbija liječenje ili je na neki drugi način postala neizlječiva vjerojatno postati izlječiva tijekom sljedećeg boravka u bolnici, tada je nastavak prijema zakonit i prikladan. Odluka u slučaju Canon Park ponovno je preispitivana u drugom slučaju, ali bitni stav suda ostaje nepromijenjen.

Primarni i sekundarni "psihopati"

U prošlosti su praktičari dijelili antisocijalne ličnosti na primarne i sekundarne (neurotične) psihopate. Ova se razlika više ne nalazi ni u ICD-10 ni u DSM-IV, ali mnogi psihijatri i dalje smatraju taj koncept korisnim. Sindrom primarnog psihopata opisao je Cleckley. Na prvi pogled, te osobe izgledaju normalno, šarmantno, inteligentno i lako se s njima slaže, a da nisu pretjerano sramežljive. Međutim, ako pogledate njihovu povijest, pronaći ćete vrlo egocentrično, impulzivno i bizarno ponašanje koje u konačnici ide protiv interesa pojedinca. Možda neće biti sukoba s policijom neograničeno vrijeme jer su te osobe toliko domišljate i šarmantne, te mogu postići visok društveni status prije nego što se pokaže njihovo pravo lice. Ponekad će vam takva osoba ispričati priču o ranoj psihološkoj traumi, jer to je ono što obično zanima psihijatre, ali naknadna istraga ne potvrđuje ove informacije. Njihovo ponašanje je neshvatljivo iz perspektive konvencionalne psihologije. Cleckley je tvrdio da takvi psihopati imaju urođeni poremećaj moždane funkcije, što rezultira disocijacijom emocija (poput krivnje) od riječi. Zbog toga je Cleckley smatrao primarne psihopate praktički neizlječivima. Koncept primarne psihopatije široko se koristi u nekim istraživačkim i psihijatrijskim okruženjima, ali nije dobio veliku podršku kliničara u Engleskoj. Sekundarni psihopati opisuju se kao antisocijalne osobe s teškom anksioznošću. Njihova osobnost se uglavnom razumije u svjetlu psihološke traume koju su doživjeli rano u životu. Kliničke manifestacije sekundarne psihopatije obično su izraženije, s lošijim vještinama suočavanja i čestim samoozljeđivanjem.

Psihopatski poremećaj i psihotični simptomi

Kratke epizode psihotičnih simptoma prilično su česte u zatvorima i bolnicama visoke sigurnosti među osobama klasificiranim kao psihopati. Javljaju se kod gotovo svih teških poremećaja osobnosti, obično tijekom stresnih razdoblja, ali ponekad bez ikakvog vidljivog uzroka. Omet je proučavao 72 žene s graničnim poremećajem osobnosti u specijalnoj bolnici. Opisao je ciklički obrazac afektivnog poremećaja (često sličnog endogenom) koji karakteriziraju tjeskoba, ljutnja, depresija i napetost. Nakon što se ovi simptomi pojačaju (tijekom razdoblja od nekoliko sati ili dana), razvijaju kompulziju da djeluju izvana u obliku kriminalnog (npr. podmetanje požara) ili samodestruktivnog ponašanja. Nakon izvođenja djela slijedi privremeno olakšanje simptoma. Ciklus se zatim ponavlja.

Upravljanje takvim razdobljima može biti teško, budući da je ta stanja teško dovesti u kontrolirani način. Psihotična razdoblja obično karakterizira paranoidno stanje s deluzijama i halucinacijama. Osoba može reagirati na psihotična iskustva napetošću, neprijateljstvom i destruktivnošću, kao što je to slučaj, na primjer kod afektivnog poremećaja. Teškoće upravljanja slučajevima su iste, iako terapija antipsihoticima obično daje prilično brz učinak. Neke od ovih osoba postaju stabilnije ako kontinuirano uzimaju antipsihotike. U ovom slučaju, relativno niske doze mogu biti dovoljne.

Psihopatski poremećaj, mentalna bolest i zlouporaba droga

Psihijatri često viđaju osobe s dugom povijesti remetilačkog ponašanja i poteškoća s osobnošću, uključujući lošu kontrolu impulsa, ponovljeno i namjerno samoozljeđivanje, nasilje nad imovinom i nasilje prema drugima. Često te osobe također zloupotrebljavaju droge i imaju epizode koje jako nalikuju psihotičnim epizodama. One mogu predstavljati značajne izazove i u smislu organiziranja potrebne skrbi i u smislu dijagnoze, jer su previše neorganizirani da bi bili primljeni u redovnu psihijatrijsku jedinicu. Često se kreću između službi za mentalno zdravlje i kaznenopravnog sustava, ali mogu postati i beskućnici. Ne postoje jednostavni odgovori na pitanje kako pomoći tim ljudima, osim prijema u jedinicu visoke sigurnosti. Takvi prijemi često se odvijaju putem zatvora ili policijske postaje. Forenzički psihijatri često će otkriti da takvi pacijenti, koji se drže u strukturiranom okruženju i pod intenzivnim nadzorom, imaju psihotičnu bolest s temeljnim problemima osobnosti. Dugotrajna hospitalizacija često može rezultirati značajnim funkcionalnim poboljšanjem kod takvog pacijenta.

Liječenje psihopatskog poremećaja

Liječenje odraslih osoba s psihopatskim poremećajem detaljno je razmotreno u pregledu Dolana i Coida, koji je dio studije koju je naručilo Ministarstvo zdravstva i Ministarstvo unutarnjih poslova. Rezultirajući dokument nazvan je Pregled zdravstvenih i socijalnih usluga za mentalno poremećene prijestupnike i druge osobe sa sličnim potrebama za uslugama, a vodio ga je dr. John Reed. Pregled je potaknut nedostatkom konsenzusa o najboljem pristupu liječenju i o tome jesu li ti pacijenti izlječivi. Evo nekoliko tvrdnji koje odražavaju ograničenja našeg znanja o liječenju 'psihopatskog poremećaja':

• „Naravno, ne postoje dokazi koji bi poduprli ili ukazivali na to da je psihijatrija uspjela pronaći terapiju koja liječi ili duboko mijenja psihopata“ (Cleckley, 1964.)
• „Kada pregledavamo literaturu o liječenju poremećaja osobnosti, zadivljuje nas koliko malo znamo o tim stanjima“ (Frosch, 1983.)
• „Literatura o liječenju antisocijalnog poremećaja osobnosti je krajnje neadekvatna“ (Projekt osiguranja kvalitete, 1991.)
• „Pri pregledu znanstvene literature o liječenju psihopatije, dvije stvari su neizbježno upečatljive: prvo, da su znanstvene studije o ishodu liječenja psihopatije vrlo malobrojne i loše kvalitete; i drugo, i još više zabrinjavajuće, da unatoč desetljećima pregleda i komentara na ove studije, do danas nije postignut jasan napredak“ (Dolan i Coid, 1993.)

Dobni aspekt

Prije razmatranja liječenja psihopatije, važno je prepoznati prirodni tok poremećaja ličnosti koji se nalaze kod "psihopata". Ne postoje jasni, dosljedni odgovori temeljeni na znanstvenim istraživanjima, ali općenito je prihvaćeno da se određeni poremećaji ličnosti donekle poboljšavaju s godinama kod nekih pojedinaca - posebno granični, antisocijalni i histrionski poremećaji ličnosti. Drugi poremećaji su trajniji. To uključuje paranoidne, opsesivno-kompulzivne, shizoidne, izbjegavajuće, ovisne i pasivno-agresivne poremećaje ličnosti. U slučajevima koji se s vremenom poboljšavaju, promjene se počinju vidjeti nakon srednje dobi.

[ 1 ], [ 2 ]

Liječenje psihopatskog poremećaja u zatvoru

Zatvori u mnogim zemljama godinama pokušavaju koristiti različite pristupe za preodgoj ili rehabilitaciju recidivista, koristeći vjersku pouku, obrazovanje, radnu etiku, kaznene metode itd. Tipični psihijatrijski pristupi su sljedeći:

Zdravstveni centar Herstedvester, Danska

Otvoren 1930-ih, centar je bio prvi zatvor koji je pokušao liječiti psihopate psihoterapijom. Vodio ga je psihijatar dr. Sturrup, a funkcionirao je na principima terapijske zajednice. U početku je naglasak bio na trajnosti kazni kako bi se motivirali zatvorenici na sudjelovanje u aktivnostima, što znači da bi sudjelovanjem u programima zatvorenici mogli zaslužiti puštanje na slobodu postizanjem odgovarajućeg poboljšanja. Zatvor tvrdi da je postigao dugoročna poboljšanja kod svojih klijenata. Međutim, komparativna studija opisana u izvješću Butlerove komisije nije pronašla razliku u konačnim stopama recidivizma bivših zatvorenika Herstedwestera u usporedbi sa sličnim zatvorenicima u redovnom zatvoru, iako su pokazali značajna poboljšanja tijekom liječenja.

Zatvor Grendon Underwood, Engleska

Riječ je o zatvoru s 200 kreveta, planiranom 1930-ih, a osnovanom 1964. godine na hipotezi da bi kriminalitet mogao biti posljedica neuroze koja se pak može izliječiti. U praksi se zatvor koristio za liječenje, putem grupne terapije, onih prijestupnika s poremećajima osobnosti koji su mogli uspješno raditi u skupini i koji su već služili zatvorsku kaznu. Zatvorenike je u Grendon upućivala zatvorska medicinska služba nakon što im je određena kazna. Konačan odabir vršilo je na licu mjesta osoblje Grendona, na temelju intelektualne razine zatvorenika, njegove sposobnosti verbalnog izražavanja, njegove sposobnosti i spremnosti za rad u skupinama te dokaza o nekim osobnim postignućima. Režim u Grendonu između 1987. i 1994. godine detaljno je opisan u knjizi Genders & Player. Gunn je pokazao da su stavovi i ponašanje zatvorenika u Grendonu bili poboljšani u usporedbi sa zatvorenicima u drugim zatvorima, ali da su blagotvorni učinci Grendonova režima na povratak u zajednicu bili poništeni surovom stvarnošću okoline. Utvrđeno je da su slučajni čimbenici u zajednici (npr. zaposlenje, brak) dugoročno bili jednako važni kao i cjelokupno iskustvo u Grendonu. Sveukupno, nakon deset godina u zajednici, bivši zatvorenici iz Grendona imali su slične stope recidivizma kao i ekvivalentna skupina iz redovnog zatvora, iako bi motiviraniji i intelektualno napredniji pojedinci mogli imati više koristi. Cullenova studija pratila je 244 zatvorenika s fiksnom kaznom dulje od dvije godine nakon puštanja iz zatvora. Otkrila je da su zatvorenici koji su bili u Grendonu manje od 18 mjeseci imali stopu recidivizma od 40%, dok su oni koji su bili u Grendonu dulje od 18 mjeseci imali stopu recidivizma od 20%.

Treba napomenuti da se zatvorska populacija promijenila između studija Gunn i Cullen. Tijekom studije Gunn, bio je veći postotak mladih ljudi koji su služili kraće kazne za kaznena djela stjecanja koristi.

Krilo C, zatvor Parkhurst, Engleska

Ovo krilo, koje je zatvoreno 1995. godine, bilo je namijenjeno muškarcima s poremećajima osobnosti povezanim s visokom razinom stresa, emocionalnom labilnosti, nasiljem i problemima u ponašanju (samoozljeđivanje, impulzivnost, remetilačko ponašanje radi ublažavanja stresa). Takvi muškarci nisu se mogli nositi s normalnim zatvorskim režimom i bili su previše neorganizirani (previše impulzivni ili agresivni) da bi očekivali uspjeh u Grendonu. Postojeći režim pomogao je ovim izrazito poremećenim zatvorenicima da odsluže kazne. To je postignuto pružanjem veće fleksibilnosti i više pažnje zatvorenicima (terapija lijekovima i psihološko savjetovanje) nego u normalnom zatvoru. Ukupni klinički dojam bio je o značajnom smanjenju nasilnih i remetilačkih incidenata dok su zatvorenici bili u ovom krilu. Nije bilo studija o dugoročnim učincima usluge. Studija slične jedinice u zatvoru Barlinnie u Škotskoj (sada zatvorenom) primijetila je brzo smanjenje nasilnog ponašanja u jedinici i ukazala na smanjenje naknadnog recidivizma.

Liječenje psihopatskog poremećaja u bolnici

Redovna bolnica

Glavne bolnice primaju pacijente s poremećajima osobnosti tijekom kriza, odnosno razdoblja depresije, visoke anksioznosti ili psihoze, što može biti korisno u sprječavanju nanošenja štete sebi ili drugima. Međutim, većina smatra da ne mogu dugoročno liječiti takve pacijente zbog njihovog upornog, remetilačkog i autoritetu prkosećeg ponašanja, koje ne mogu promijeniti. To može odražavati opći pad broja naloga za hospitalizaciju koje su sudovi izdali osobama s psihopatskim poremećajem posljednjih godina.

Specijalna bolnica

Posljednjih godina stopa prijema pacijenata s psihopatskim poremećajem u specijalnu bolnicu smanjila se, s oko 60 godišnje u razdoblju 1986.-1990. na 40 godišnje u razdoblju 1991.-1996. To je manje od jedne na svakih 2000 osoba osuđenih za nasilne ili seksualne prekršaje. Liječenje psihopatskog poremećaja u Broadmooru uključuje psihoterapiju, edukaciju i rehabilitaciju u strogo kontroliranom okruženju. Liječenje takvih pacijenata u strogo sigurnom okruženju vrlo je dugotrajan proces i često pacijente ostavlja privremeno ili trajno neizlječivima. Ovi "neizlječivi psihopati" mogu igrati vrlo negativnu ulogu, remeteći druge pacijente na odjelu i bolnici u cjelini.

Odjeli visoke sigurnosti

Od pacijenata primljenih u regionalne jedinice maksimalne sigurnosti, samo vrlo mali udio ima psihopatski poremećaj kao primarnu dijagnozu. Većina tih pacijenata premješta se iz specijalnih bolnica - kao pokušaj rehabilitacije pacijenta u zajednici. Vrlo malo njih dolazi izravno iz sudova, zatvora i zajednice. Pristup liječenju isti je kao i u specijalnoj bolnici. Čini se da su dodatna pažnja i pojačan nadzor učinkoviti u smanjenju razine problema u ponašanju, barem u samoj ustanovi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Bolnica Henderson, Engleska

Sa sjedištem u bolnici Belmont u Suttonu, ova je jedinica osnovana 1947. godine za liječenje pacijenata s 'psihopatskim poremećajem' unutar NHS-a. Najbolje radi s elokventnim, inteligentnim i relativno mladim psihopatima bez značajne kriminalne ili nasilne prošlosti. Jedinica je poznata po svom terapijskom pristupu zajednici, razvijenom pod vodstvom Maxwella Jonesa. Bolnica Henderson prima samo dobrovoljne pacijente. Ima 29 kreveta, a oko polovica njezinih stanovnika ima kaznene osude. Dostupna istraživanja pokazuju da bolnica Henderson trenutno ima najbolje rezultate za pacijente s 'psihopatskim poremećajem', iako ima vrlo visoke kriterije za prijem.

Klinika Van der Hoeven, Utrecht, Nizozemska

Ovo je jedna od nekoliko poznatih nizozemskih klinika koje vode psihijatri koji liječe kriminalce s psihopatskim poremećajima. Privatna klinika Van der Hoeven je terapijska zajednica (smještena u sigurnoj zgradi) koja koristi grupnu psihoterapiju u kombinaciji s obrazovnim programima za rehabilitaciju i resocijalizaciju. To je nadopunjeno dobrim sustavom "uvjetnog otpusta". Zatvorenici se drže u klinici oko dvije godine. Iako klinika tvrdi da je uspjela u postizanju kratkoročnih i dugoročnih promjena kod svojih klijenata, te tvrdnje još nisu potvrđene u kontroliranim studijama.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organizacija boravka u hostelima probacijske službe

Probacijski domovi razlikuju se po svojoj sposobnosti poboljšanja ponašanja uvjetno osuđenih tijekom njihovog boravka u hostelu. Studija je pokazala da su najučinkovitiji domovi bili oni s atmosferom pažnje prema svojim stanarima, iako uz očuvanje strogog rasporeda. Najmanje učinkoviti bili su domovi s atmosferom popustljivosti ili ravnodušnosti te nedostatka interesa za stanare hostela. Nažalost, uspjesi uočeni u ponašanju uvjetno osuđenih tijekom boravka u hostelu ne traju i nakon odlaska u zajednicu. Nakon dvije do tri godine stopa recidivizma bila je ista, bez obzira na karakteristike hostela.

Individualna psihoterapija u zajednici

Najpoznatiji rad na ovom području je studija Cambridge-Somerville, koja je započela u Sjedinjenim Državama. To je bio pokušaj da se vidi kako individualno psihološko savjetovanje može spriječiti razvoj antisocijalne osobnosti kod mladih ljudi u riziku. Eksperiment je uspoređivao tretirane i neliječene skupine. Pretpostavljalo se da će se mladi ljudi u tretiranoj skupini morati dobrovoljno sastajati s istim savjetnikom svaki tjedan. Nažalost, eksperiment je prekinuo Drugi svjetski rat, a savjetnici su regrutirani u vojsku. Sveukupno se može reći da ljudi koji su primili psihološko savjetovanje nisu bili ništa bolji od onih koji ga nisu primili.

Drugi pojedinačni klinički pristupi

U pregledu su obrađena pitanja psihoterapije za osobe s graničnim i narcisoidnim poremećajima osobnosti. Glavni zaključak ove studije je potreba za dugoročnom predanošću liječenju. Zagovornici svake metode tvrde da je uspješna, ali ipak, bez komparativnih ispitivanja, ostaje nejasno koji će pristup biti učinkovit u svakom konkretnom slučaju.

Terapija realnosti

Ovo je pokušaj da se delinkventi nauče praktičnim socijalnim vještinama - kako riješiti stvarne probleme koji danas postoje.

Podržavajuće psihološko savjetovanje

Ovo je glavni oslonac probacijskih i ambulantnih usluga. Čvrstoća, taktično kombinirana s psihološkim prihvaćanjem i toplinom, vjerojatno je najučinkovitiji pristup, iako nema dokaza da ovaj pristup može proizvesti trajne promjene kod klijenata. Klinički, pomaže im da izbjegnu probleme dok su uključeni u program savjetovanja i podrške.

Dinamička psihoterapija

Postoje mnoga anegdotska izvješća o uspjehu dinamičke psihoterapije, ali nedostaju dosljedni dokazi za njezinu upotrebu. U načelu, dinamička psihoterapija ne može se koristiti kod pacijenata koji pate od antisocijalnog poremećaja osobnosti, iako je zabilježen određeni uspjeh u bolničkim uvjetima. Općenito, dinamička psihoterapija nije prikladna za liječenje pacijenata izoliranih od društva zbog psihopatskog poremećaja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obiteljska terapija

Ova vrsta intervencije otkrit će obiteljsku dinamiku i čini se vrlo moćnim alatom. Ne postoje empirijske studije o učinkovitosti ove metode kod počinitelja s poremećajima osobnosti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Grupna terapija

Grupni rad može biti vrlo koristan i često se koristi u ustanovama u kojima borave osobe s poremećajima osobnosti. Kognitivna terapija

Među osobama s problemima ljutnje i nasilja, zabilježen je određeni uspjeh s psihološkom terapijom temeljenom na automatskom prepoznavanju misli u kombinaciji s opuštanjem te kognitivnim tehnikama i tehnikama modifikacije ponašanja. Posebno je zabilježen određeni uspjeh u promjeni nasilnog ponašanja, barem kratkoročno. Ovaj terapijski pristup može pomoći u liječenju nekih specifičnih aspekata ponašanja ili stava kod pojedinih pacijenata. Kriteriji odabira isti su kao i za psihoterapiju kod "nepsihopatskih" osoba.

Metode fizikalne terapije

Bilo je pokušaja liječenja "psihopata" terapijom elektrošokovima i psihokirurgijom. Međutim, ne postoje pouzdani dokazi o učinkovitosti bilo koje metode za ovu skupinu pacijenata.

Liječenje psihopatskog poremećaja lijekovima

Poremećaji osobnosti ne mogu se izliječiti lijekovima, ali lijekovi mogu biti od neke pomoći, posebno onima s teškim simptomima napetosti i anksioznosti. Pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti najvjerojatnije će imati koristi od oprezne upotrebe lijekova. Čini se da je terapija lijekovima korisna za osobe sa shizotipnim poremećajem osobnosti i za neke poremećaje osobnosti koji uključuju gubitak kontrole nad vlastitim ponašanjem. Vrlo detaljan pregled učinaka terapije lijekovima na osobe uključene u kategoriju psihopatskog poremećaja pripremili su dr. Bridget Dolan i dr. Jeremy Coid za izvješće Radne skupine za psihopatske poremećaje, kojom predsjedava dr. Reid. Dolan i Coid objavili su svoje nalaze u knjizi objavljenoj 1993. godine. Ovi nalazi uključeni su u sažetak u nastavku.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepini

Postojeća literatura o učincima benzodiazepina na poremećaje ponašanja i osobnosti nije visoke kvalitete. Međutim, kliničko iskustvo sugerira da benzodiazepini mogu biti korisni u akutnim situacijama gubitka kontrole i teških poremećaja u ponašanju kod pacijenta ili za kratkotrajnu upotrebu tijekom razdoblja tjeskobe i napetosti. Međutim, potreban je oprez jer su neki ljudi prijavili reakcije dezinhibicije i bijesa na benzodiazepine. Općenito, ovi se lijekovi ne smiju koristiti za liječenje poremećaja osobnosti, posebno zbog njihovog visokog potencijala za stvaranje ovisnosti.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepresivi

Depresija je sastavni dio mnogih poremećaja osobnosti i obično fluktuira, neovisno o upotrebi antidepresiva. Trenutno ne postoje adekvatno provedene studije koje bi dokazale da se poboljšanje kod pacijenata s antidepresivima događa upravo kao rezultat farmakološkog djelovanja lijeka, a ne samo prirodna promjena postojećeg stanja. Istodobno, pacijenti s poremećajima osobnosti mogu razviti vrlo tešku depresiju, a kod teške depresije važno je koristiti antidepresive. Perzistentna disforija i atipična depresija kod graničnog poremećaja osobnosti mogu reagirati na MAO inhibitore. Međutim, s obzirom na potencijalnu opasnost od nuspojava ovih lijekova i nepouzdanost pacijenata koji pate od teških poremećaja osobnosti, MAO inhibitori mogu biti prikladni tek nakon neuspješnih pokušaja upotrebe litija i karbamazepina.

Čini se da je održavanje terapije litijem obećavajući pristup liječenju poremećaja osobnosti. Litij je posebno indiciran za pacijente s poremećajima osobnosti koje karakteriziraju impulzivnost, nestabilnost raspoloženja ili nenamjerni agresivni ispadi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Veliki trankvilizatori

Bilo koji od glavnih trankvilizatora može se koristiti za smanjenje trajne napetosti - ponekad djeluju čak i u relativno niskim dozama (npr. flupentiksol 20 mg mjesečno ili manje), ali tijekom razdoblja visoke napetosti mogu biti potrebne veće doze. Terapija niskim dozama može biti posebno učinkovita za pacijente sa shizotipnim značajkama, kao i za one čiji se psihopatski poremećaj javlja s ponavljajućim kratkim epizodama. Neuroleptici također pomažu nekim pacijentima s graničnim poremećajem osobnosti sa samopovređivajućim manifestacijama, agresivnim ispadima i razdobljima tjeskobe i depersonalizacije.

Stimulansi

Odavno je primijećeno da amfetamini mogu smanjiti napetost kod nekih psihopata, ali opasnost od zlouporabe droga i ovisnosti općenito nadmašuje potencijalne koristi od upotrebe amfetamina. Postoji znatan interes za upotrebu mješavina amfetamina kod odraslih koji su u djetinjstvu imali perzistentni poremećaj pažnje s hiperaktivnošću. Mnogim takvim odraslim osobama u Sjedinjenim Državama propisuju se derivati amfetamina, s dokazanom koristi. Međutim, u Ujedinjenom Kraljevstvu još uvijek postoji znatan skepticizam, a takvi su recepti vrlo rijetki.

Antikonvulzivi

Dokazano je da karbamazepin pomaže kod hiperaktivnosti, agresije i slabe kontrole impulsa. Taj učinak nije ograničen na bilo koji određeni poremećaj osobnosti. Umjesto toga, specifičan je za simptome i stoga je takvu terapiju najbolje koristiti protiv simptoma, a ne protiv dijagnoze specifičnog poremećaja osobnosti.

[ 31 ], [ 32 ]

Medicinski i pravni aspekti psihopatskog poremećaja

Jedno važno pravno pitanje koje se javlja kod psihopatskog poremećaja je mogućnost institucionalizacije nasuprot kazni skrbi u zajednici ili zatvora. Povremeno se u slučajevima ubojstva dopušta obrana smanjene uračunljivosti, ali takvi su slučajevi rijetki. Psihopatski poremećaj ne dovodi do utvrđivanja neuračunljivosti ili neuračunljivosti. Ako se ne da preporuka za institucionalizaciju, utvrđivanje psihopatskog poremećaja može biti mač s dvije oštrice za optuženika: s jedne strane, može se protumačiti kao olakšavajuća okolnost pri izricanju presude, ali s druge strane, sudac koji odmjerava kaznu za "neizlječivog psihopata" može izreći dulje od uobičajenog razdoblja zatvora kako bi zaštitio društvo.

Psihijatri su godinama vrlo oprezni u preporuci bolničkog liječenja „psihopata“. To je uglavnom zbog nedostatka povjerenja u izlječivost poremećaja, kao i nedostatka potrebnih resursa i negativnog iskustva prihvaćanja pacijenta na liječenje samo da bi se otkrilo da je neizlječiv. Prihvativši pacijenta koji se pokaže ili naknadno postane neizlječiv, psihijatar riskira da se suoči s dilemom: s jedne strane, sve veći pritisak da otpusti osobu koja je opasna za društvo ili prelazak na „preventivno“ dugotrajno zadržavanje u bolnici („preventivno“ u ovom slučaju znači sprječavanje štete za društvo, tj. psihijatrijska skrb pretvara se u pritvor). Potonja je mogućnost posebno vjerojatna ako se utvrdi da je pacijent hospitaliziran prema članku 37/41 Zakona o mentalnom zdravlju neizlječiv ili postane takav, budući da u takvim slučajevima Ministarstvo unutarnjih poslova i Sud za mentalno zdravlje izuzetno nerado daju dopuštenje za otpust. Kako bi se izbjegli slični problemi u budućnosti, izvješće Grupe koju vodi dr. Reed dalo je neke preporuke koje su sada provedene u praksi i zakonodavstvu.

Predložena su dva pristupa kako bi se riješio problem točnijeg određivanja izlječivosti. Prvo, Reedov izvještaj preporučio je da se odluke o liječenju donose samo na temelju multidisciplinarne procjene. U prošlosti su odluke ponekad donosili samo liječnici, iako dobra procjena sada s pravom uključuje i druge discipline. Drugo, Zakon o kaznenim djelima (kazne) iz 1997. izmijenio je članak 38. Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. Sada se može koristiti privremena hospitalizacija do 12 mjeseci, čime se omogućuje dulje razdoblje za procjenu i isprobavanje mogućnosti liječenja prije nego što se sudu daju konačne preporuke.

Nakon što se utvrdi mogućnost izlječenja, otvara se cijeli niz novih mogućnosti izricanja kazni. Zakon o kaznenim djelima (izricanje kazni) iz 1997. dodao je članke 45A i 45B Zakonu o mentalnom zdravlju. Ovi članci daju Krunskom sudu ovlast da, prilikom izricanja kazne zatvora optuženiku s psihopatskim poremećajem, toj kazni doda uputnicu za bolnicu. U stvari, sada postoje sljedeće mogućnosti: ako je psihijatar uvjeren da se „psihopatski“ počinitelj može izliječiti, sud može preporučiti da se osoba primi u bolnicu prema člancima 37. i 37/41. Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. Međutim, ako psihijatar smatra da je počinitelj neizlječiv, neće se izvršiti uputnica za bolnicu (iako je moguć neformalni povratak na pitanje nakon izricanja presude i ponovno razmatranje mogućnosti hospitalizacije prema članku 49/49. Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983.). Novi 'nalog za bolničko liječenje' prema članku 45A (u struci poznat kao 'hibridni nalog') koristi se samo kada psihijatar može reći da je vjerojatno da se počinitelj može liječiti. Hibridni nalog zahtijeva od liječnika da sudu preporuči korištenje naloga za bolničko liječenje (članak 37), a sudac tada može odlučiti o 'hibridnom nalogu' ako to želi (liječnik može preporučiti samo nalog za bolničko liječenje, a ne hibridni nalog kao takav). Ideja je da će okrivljenik biti primljen u bolnicu i istovremeno dobiti fiksnu ili neodređenu kaznu. Okrivljenik će tada započeti svoju kaznu u bolnici i na kraju može biti otpušten izravno iz bolnice. Međutim, ako okrivljenik postane neizlječiv ili završi liječenje prije isteka kazne, može biti premješten u zatvor na odsluženje ostatka kazne, a potom pušten iz zatvora. Ovu novu ovlast trenutno pregledavaju službe za mentalno zdravlje i Ministarstvo unutarnjih poslova. Između listopada 1997., kada je nalog donesen, i rujna 1998. nisu donesene odluke o provedbi hibridnih naloga.