Pulpitis: liječenje

Liječenje pulpitisa ima dva cilja:

• Uklonite upalu pulpe i, posljedično, pulpitis.
• Obnova normalne aktivnosti pulpe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za hospitalizaciju

• Tijek nekompliciranog pulpitisa ne zahtijeva hospitalizaciju pacijenta.
• Pojedinačni rijetki slučajevi:
  • smanjena reaktivnost tijela;
  • višestruke zubne lezije s patološkim strahom kod pacijenta;
  • Liječenje pulpitisa pod anestezijom u bolnici.

Liječenje pulpitisa bez lijekova

U nekim slučajevima koriste se fizioterapeutske metode liječenja pulpitisa: laserska terapija, fluktuacija, apeksforeza, dijatermokoagulacija.

Liječenje pulpitisa lijekovima

Tijekom konzervativnog liječenja pulpitisa (biološka metoda) opaža se kliničko izlječenje ranih oblika upale. Prema A. Ingleu (2002.) "Najbolji tretman za hiperemiju pulpe je njezina prevencija".

Odlučujućom fazom u liječenju pulpitisa biološkom metodom smatra se utjecaj na upaljenu pulpu. Prema načinu utjecaja, postoji indirektno i direktno prekrivanje pulpe. Izravno se provodi kroz šupljinu zuba otvorenu na jednom mjestu (slučajno izložena pulpa tijekom liječenja dubokog karijesa), indirektno kroz sloj peripulparnog dentina. Dolazi do potpunog oporavka, uključujući uklanjanje morfoloških promjena. Akutni serozno-gnojni (osobito difuzni gnojni) pulpitis ostavlja različite nepovratne morfološke promjene. Kod takvih zuba ne dolazi do obnove funkcionalnog kapaciteta pulpe; provodi se djelomično (amputacija) ili potpuno (ekstirpacija) uklanjanje pulpe. Iznimka su početne promjene.

Akutni pulpitis liječi se biološkom metodom, metodom vitalne amputacije pulpe, vitalnom i devitalnom ekstirpacijom pulpe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faze indirektnog prekrivanja pulpe

Pripremna faza

Ekscizija omekšanog pigmentiranog dentina mikromotorom s vodom hlađenim kuglastim svrdlom visokog okretnog momenta.

Glavna pozornica

Čišćenje dentina od krvi, ostataka materijala za punjenje. Preporučljivo je koristiti zagrijani antiseptik (klorheksidin 2%), sušiti, prekrivajući dno pripravkom koji ima reparativni i antiseptički učinak. Trenutno su poznata dva pripravka s ovim svojstvima: na bazi cinkovog oksida eugenola i kalcijevog hidroksida. Dodatna prednost pripravka na bazi CE je lokalni anestetički učinak na živčana vlakna C-tipa. Eugenol postupno prodire u dentin, budući da je antiseptik u kombinaciji s cinkovim oksidom, utječe na proizvodnju prostaglandina u zubu, čime pruža protuupalni učinak, pouzdano i hermetički zatvara zubnu šupljinu, sprječavajući prodiranje mikroorganizama. Unatoč blagoj toksičnosti kalcijevog hidroksida i ne uzrokuje štetne učinke, lijek je dobro poznat u stomatološkoj praksi, ima snažan antibakterijski i protuupalni učinak, ima pH 12,5. Daljnja restauracija od kompozitnih materijala može se obaviti tek nakon njihovog potpunog uklanjanja. U modernoj praksi, ljepila su se koristila u istu svrhu, ali zbog pritužbi pacijenata na osjetljivost na pripravke i posljedične endodontske probleme, njihovu upotrebu stomatolozi nisu podržali.

Izravno prekrivanje pulpe

Ovaj se postupak izvodi od 1930-ih pomoću kalcijevog hidroksida. Uspjeh je postignut stvaranjem kalcificirane barijere, dentinskog mosta, ispod kojeg je sačuvano zdravo, neupaljeno tkivo.

Bit metode je korištenje sterilnih instrumenata, izolacija od sline kako bi se spriječila kontaminacija mikrobima, medicinski tretman toplom antiseptičkom otopinom kako se ne bi iritiralo tkivo. Priprema dentina započinje sa stijenkama kaviteta, krećući se prema dnu, što sprječava prekomjernu traumu i invaziju mikroba u zub. Zatim se na izloženu pulpu nanose pripravci. Koriste se pripravci na bazi TSEE i kalcijevog hidroksida. U ovom slučaju preporučuje se korištenje kalcijevog hidroksida pomiješanog s vodom. Jedan od najnovijih dostignuća je MTA PRO ROOT materijal koji sadrži silikatne cemente.

Histološki, nakon korištenja takvih pripravaka, u tkivu se pojavljuje zona nekroze. Dinamičko promatranje obično je potrebno do 6 mjeseci, uz obavezno snimanje EOD pokazatelja i rendgenskih snimaka. Ako pulpa reagira unutar 2-4 μA, tada se može napraviti trajna restauracija krunskog dijela, prethodno izolirajući područje perforacije dna zubne šupljine oblogom od stakloplasmonskog cementa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vitalna amputacija

Vitalna amputacija (pulpotomija ili djelomično uklanjanje pulpe) - uklanjanje na razini usta, visoka amputacija - rez se vrši apikalnije od održivih tkiva. Postupak se preporučuje za zube s nepotpunim formiranjem korijena, međutim postoje studije koje potvrđuju upotrebu ove metode kod djelomičnih, akutnih i kroničnih oblika pulpitisa. Njegovo uklanjanje provodi se u lokalnoj anesteziji svrdlom u vrhu turbine ili jednostavno oštrim bagerom. Kalcijev hidroksid nanosi se na površinu rane u obliku vodene suspenzije, zatim se razina povećava do debljine od 2 mm. Krvarenje se mora zaustaviti. Kod loše hemostaze, ispod paste se formira grm, koji naknadno može uzrokovati pulpitis i unutarnju resorpciju, preostala šupljina se ispunjava cinkovim oksidom s eugenolom kako bi se zatvorila pulpna komora. Udaljeni rezultati liječenja pulpitisa procjenjuju se 3, 6 i 12 mjeseci nakon liječenja, a zatim jednom godišnje.

Pulpetomija (vitalna ekstirpacija)

Unatoč upali, zub je obično sterilan, pa napori nisu usmjereni na borbu protiv infekcije, već na sprječavanje infekcije korijenskog kanala tijekom procesa preparacije. Tijekom prvog posjeta stomatologu moguće je punjenje biokompatibilnim materijalom, ali u nekim slučajevima preporučljivo je privremeno obturirati korijenski kanal kalcijevim hidroksidom ili koristiti jaka antibakterijska sredstva. Pristupna šupljina zatvara se preparatom na bazi CE. Nakon toga, korijenski kanal se hermetički zatvara konvencionalnim metodama. Dinamičko promatranje potrebno je nakon 6, 12 mjeseci, a zatim 1-2 puta godišnje pod kontrolom rendgenskog snimanja. Vrlo često se kod zuba s kroničnim pulpitisom susreću korijenski kanali s petrifikacijama, područjima obliteracije, što komplicira provedbu medikamentoznog i instrumentalnog liječenja.

Endodontsko liječenje pulpitisa s nekrozom pulpe. U početku se svi zubi podvrgavaju tradicionalnom konzervativnom liječenju.

Tri principa liječenja pulpitisa:

• temeljita mehanička i medikamentozna obrada korijenskog kanala s uklanjanjem nekrotičnog tkiva;
• optimalna (adekvatna) dezinfekcija korijenskog kanala;
• hermetičko zatvaranje.

Potpuni instrumentalni i medikamentozni tretman provodi se tijekom prvog posjeta, djelomični tretman može dovesti do poremećaja biološke ravnoteže i promjene mikrobnog krajolika s prevalencijom patogenih mikroorganizama. U 5% slučajeva učinkovitog liječenja pulpitisa dolazi do jatrogene infekcije korijenskog kanala. Apikalni dio korijena ima složenu strukturu, u pravilu se u donjoj trećini korijenskog kanala nalazi najveći broj dodatnih tubula i delta. Također se preporučuje privremeno zatvaranje lumena korijenskog kanala pastom na bazi izotonične otopine i kalcijevog hidroksida s produljenim doziranim antibakterijskim učinkom. Tijekom trećeg posjeta provodi se obturacija korijenskog kanala.

U slučaju komplikacija nakon punjenja ili jake upalne reakcije provodi se liječenje pulpitisa lijekovima. Propisuju se desenzibilizirajući lijekovi (desloratadin), antibiotici (roksitromicin), metronidazol, lijekovi protiv bolova (nesteroidni protuupalni lijekovi).

Kronični pulpitis liječi se ekstirpacijom pulpe ili njezinih ostataka. Uspješna prognoza za bilo koju vrstu liječenja pulpitisa ovisi o ispravnoj i pravovremenoj dijagnozi pulpitisa na temelju poznavanja etiologije, morfologije, patogeneze i kliničkih manifestacija. Udio metode liječenja pulpitisa koja čuva pulpu (biološke) iznosi 2,6-7,71%, što se može objasniti nedovoljno točnom dijagnozom bolesti, nepoštivanjem tehnologije, odstupanjima u kliničkoj i patološkoj dijagnozi te pogrešnim odabirom indikacija za njezinu provedbu. Ova metoda liječenja pulpitisa daje pozitivan učinak (do 90%) ako je ispunjen glavni kriterij - točna dijagnoza početnog stanja tkiva. Neki autori smatraju da biološka metoda liječenja pulpitisa nije metoda izbora zbog vrlo uskih indikacija za primjenu i udaljenih rezultata liječenja pulpitisa s često otkrivenom nekrozom pulpe. Osim toga, nijedan od poznatih materijala koji se koriste za biološku metodu ne tvori dentinski most.

Metoda vitalne amputacije (visoka amputacija) preporučuje se za zube s nepotpunim formiranjem vrha. Ako se upala pojavi u pulpi takvog zuba, potrebno je utvrditi njezinu lokalizaciju (koronska ili korijenska pulpa). Pouzdanost dijagnoze je 50-60%. Stoga ova metoda nije konačan izbor. Povoljan ishod liječenja je samo 40% slučajeva od ukupnog broja liječenja pulpitisa.

Vitalna ekstirpacija pulpe (pulpektomija) izvodi se radi uklanjanja pulpe korijenskog kanala pod anestezijom: metoda je jednostavna za izvođenje i, ako se prate najnovija tehnološka i znanstvena dostignuća, moguće je postići prilično visok rezultat (do 95% uspjeha), uzimajući u obzir složenost strukture korijenskog sustava. Ključ uspjeha je korištenje sterilnih instrumenata, izolacija radnog polja kako bi se smanjila ili uklonila kontaminacija mikroorganizmima; dugotrajna i hermetička izolacija korijenskog punjenja (gusta obturacija apikalnog dijela korijenskog kanala, punjenje na razini fiziološkog otvora, trajno zatvaranje ušća korijenskog kanala i naknadna restauracija krune zuba). Glavni cilj operacije pulpektomije je potpuno uklanjanje pulpe. Nužan uvjet za ovaj proces, prije svega, je prodiranje kraja instrumenta duboko u korijensku pulpu, nakon čega se u većini slučajeva može lako ukloniti. U ovoj fazi preporučljivo je irigirati korijenski sustav posebnim tvarima koje djeluju kao lubrikant, otapaju organske ostatke pulpe i imaju antibakterijski učinak. Najveći učinak postiže se kombiniranjem natrijevog hipoklorita (NaOCL) i etilen dimetil tetraoctene kiseline. Ekstirpacija pulpe može se kombinirati s pasivnim prolaskom tanke turpije do vrha, što olakšava rad glavnog instrumenta - ekstraktora pulpe. Ekstraktor pulpe je nazubljeni instrument s oko 40 zuba na konusnoj šipki s kosim rasporedom i blagom pokretljivošću, što olakšava prodiranje u korijenski kanal. Instrument treba biti proporcionalan unutarnjem volumenu korijenskog kanala. Pretanak instrument neće osigurati potpuno hvatanje pulpe i može je rastrgati u fragmente, što će otežati čišćenje korijenskog kanala, velika veličina može se zaglaviti u uskom mjestu kanala.

Nakon odabira odgovarajuće veličine ekstraktora pulpe tako da ne dodiruje stijenke, uvodi se u kanal otprilike 2/3 duljine korijena, ne dosežući apikalnu trećinu, kako bi se izbjeglo njegovo stezanje između stijenki korijenskog kanala. Rotirajte za 1/4 okreta, okrećući pulpu i uklanjajući je s određenom silom. Alternativna metoda ekstirpacije je korištenje tanke H-turpije. U slučaju nekrotične pulpe, koristi se ekstraktor pulpe za vađenje velikih fragmenata. Za učinkovitije čišćenje - endodontski vrh Piezon-Master uređaja s iglom #10 i istovremeno ispiranje otopinom natrijevog hipoklorita.

Klasična pulpektomija se izvodi u apikalnom dijelu korijena, u području gdje se tkivo pulpe spaja s parodontnim tkivom (1-1,5 mm prije dosezanja apikalnog otvora). Duboka penetracija instrumenta, posebno izvan korijena zuba, ozljeđuje parodont, pa neki stomatolozi preferiraju uklanjanje pulpe nakon njezine koagulacije.

Diatermokoagulacija ima snažniji učinak, omogućujući koagulaciju glavne mase pulpe. Ova metoda liječenja pulpitisa koristi posebne dijatermične uređaje i elektrode za posebne namjene. Pasivna elektroda uređaja nanosi se na pacijentovu ruku i učvršćuje gumenim zavojem. Liječnik koristi aktivnu elektrodu u obliku korijenske igle za koagulaciju pulpe. Konačno uklanjanje pulpe postiže se ekstraktorom pulpe. Negativna strana ove metode je stvaranje snažne kraste, koja ponekad uzrokuje krvarenje kada otpadne. U tom smislu, jačina struje mora biti dozirana za rad u apikalnoj regiji (jačina struje 50-60 mA i trzavi pokreti tijekom 1-2 s).

Devitalna ekstirpacija je metoda koja se izvodi korištenjem mumificirajućih ili devitalizirajućih tvari s visokom stopom uspjeha. Postotak neučinkovitog liječenja pulpitisa ovisi o nepoštivanju tehnologije, nepravilnom odabiru lijekova i njihovom predoziranju ili individualnoj netoleranciji.

Liječenje kroničnih oblika pulpitisa s neživotnom pulpom endodontskim intervencijama učinkovito je u 95% slučajeva. Komponente uspjeha su poštivanje pravila antiseptičkog liječenja, odabir adekvatnog lijeka i kvalifikacije stomatologa. Liječenje pulpitisa s istim početnim podacima, ali s apikalnim promjenama, učinkovito je u 80-85%. Neki autori smatraju da je konzervativno liječenje u ovom slučaju nemoguće zbog osobitosti periapikalne mikroflore. Međutim, danas korištenje preliminarnog molekularno-genetskog istraživanja mikroorganizama pomoću PCR-a omogućuje izbjegavanje komplikacija (pogoršanja) procesa i smanjenje vremena liječenja pulpitisa.

Metode liječenja akutnog i kroničnog pulpitisa odvijaju se u dvije ili više faza (posjeta), te je stoga prikladno detaljnije govoriti o kalcijevom hidroksidu koji se koristi u tu svrhu.

Kirurško liječenje pulpitisa

Kirurške operacije očuvanja zuba ne izvode se u liječenju pulpitisa, isključujući komplikacije nakon tradicionalnog liječenja koje nisu podložne konzervativnom liječenju. Svrha intervencije je uklanjanje patološki promijenjenih apikalno smještenih tkiva s ekscizijom 1-3 mm korijena zuba i retrogradnim punjenjem biokompatibilnim materijalom (cinkov eugenolni cement) korištenjem posebnih ultrazvučnih vrhova za tu svrhu (satelkc).

Pogreške u liječenju pulpitisa

Upotreba arsen paste za liječenje pulpitisa trenutno se smatra prošlošću u radu liječnika, međutim, devitalizacija arsena je legitimna metoda koja ima svoje prednosti i nedostatke. Dugotrajna prisutnost devitalizirajuće paste u šupljini zuba, njezina višestruka upotreba ili predoziranje uzrokuju intoksikaciju apikalnog parodonta. Parodontitis ovog podrijetla traje prilično dugo i teško ga je liječiti. Druga komplikacija primjene devitalizacije je "arsen" nekroza gingivalne papile, koja može uzrokovati promjene u podložnom koštanom tkivu, sve do sekvestracije.

Pogreška - slučajno izlaganje zubne pulpe tijekom preparacije tvrdih tkiva u karijesu, što se događa u nedostatku dijagnostičke slike i nepravilnog kretanja svrdla tijekom liječenja karijesne šupljine. Nedovoljno razmatranje indikacija i kontraindikacija za liječenje pulpitisa biološkom metodom, vitalna amputacija koronalne pulpe glavna je pogreška u liječenju različitih oblika pulpitisa.

Perforacija stijenki i dna koronalne šupljine nastaje zbog lošeg poznavanja topografskih značajki njezine strukture, nepravilnog formiranja pristupa (pomak otvora u stranu od uzdužne osi zuba, nedovoljno ili pretjerano širenje usta i trepanacijskog otvora). Preduvjeti za perforaciju dna zubne šupljine - smanjenje visine krune zuba zbog značajne abrazije žvačne površine, taloženje velike količine zamjenskog dentina. Upotreba brzih vrhova s optikom od stakloplastike, posebnih svrdla koja sprječavaju oštećenje dna, pridržavanje principa preparacije i poznavanje topografije zubne šupljine smanjuje mogućnost perforacije i pomaže u izbjegavanju pogrešaka u naknadnom endodontskom liječenju pulpitisa.

Perforacija stijenke korijena može se dogoditi u bilo kojem od tri dijela korijenskog kanala. U slučaju zavoja u koronalnoj trećini, uklanja se više dentina na njegovoj unutarnjoj strani. Stripping je lateralna (uzdužna) perforacija u srednjoj trećini na unutarnjoj površini korijena, koja nastaje pri pokušaju proširenja zakrivljenih, slabo prohodnih, tankih korijenskih kanala iz različitih razloga u slučaju nesklada između osi endodontskog instrumenta za proširenje i smjera kanala te, u pravilu, pretjerane instrumentalne obrade manje zakrivljenosti korijenskog kanala.

Strast za rotacijskim pokretima ručnih instrumenata dovodi do prekomjernog širenja apikalne trećine korijenskog kanala, dok njegov srednji dio ostaje praktički nepromijenjen. Ako se tijekom instrumentalne obrade ne uzme u obzir zakrivljenost korijenskog kanala, tada se mogu stvoriti izbočine u apikalnoj trećini (Zipping), koje se potom pretvaraju u perforaciju i dovode do fragmentacije apeksa.

Ako se otkrije perforacija, mora se zatvoriti. Klasični materijali su amalgam, staklenoionomerni cement, u slučaju svježe perforacije - kalcijev hidroksid, kirurška metoda.

[ 12 ], [ 13 ]