Pulpitis

Pulpitis (upala zubne pulpe od latinskog pulpitis) je složena vaskularna, limfna i lokalna reakcija na nadražujući faktor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija pulpitisa

Pulpitis je česta bolest s kojom se susreću stomatolozi. Prema raznim autorima, u strukturi stomatološke skrbi po posjetima, pacijenti s pulpitisom čine 14-30% ili više, ovisno o regiji zemlje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje pulpitis?

Etiološki faktor koji dovodi do takve bolesti kao što je pulpitis su iritansi (mikroorganizmi, kemijski, temperaturni, fizički). Upalni odgovor nastaje pod utjecajem mikroorganizama i njihovih toksina koji prodiru iz karijesne šupljine ili se uzdižu iz parodonta (pulpno-parodontni odnosi).

Uzroci patoloških promjena i, shodno tome, pulpitisa:

• bakterijski:
• traumatičan;
• jatrogeni;
• kemijski;
• idiopatski.

Prema dostupnim suvremenim literaturnim podacima, pulpa različito reagira na karijesni proces u zubu. Znakovi upale u njoj se nalaze s manjim karijesnim promjenama, a u nekim slučajevima duboke karijesne lezije nisu popraćene upalnom reakcijom i obrnuto. To se može objasniti činjenicom da se stimulacija intratubularnog dentina, koja dovodi do skleroze dentinskih tubula, odvija drugačije. Naslage mineralnih tvari imaju oblik velikih kristala hidroksiapatita igličastog ili dijamantnog oblika. Zona sklerotičnog dentina je svojevrsna barijera, toliko učinkovita da se može dogoditi obrnuti proces u razvoju upale. Međutim, ako pacijent loše ili ne liječi karijes, s vremenom će se negativan proces ponoviti i postati nepovratan.

Uzroci hiperemije pulpe

• Razvoj karijesnog procesa, u kojem je dentin uključen u destruktivni proces. Kako karijes napreduje stvaranjem sve širih zona propadanja, patološki proces se približava pulpi. Unošenje produkata propadanja kroz dentinske tubule dovodi do promjena u žilama - hiperemije u kombinaciji s iritacijom.
• Prolazna stanja:
  • stres;
  • uzdići se u visine;
  • ronjenje,
  • hipertenzija.

Bakterijski čimbenici

Pulpitis karakterizira prisutnost polimorfne mikrobne flore s prevladavanjem streptokoka i drugih piogenih koka (zlatni i sivi stafilokoki), gram-pozitivnih štapića, fusospirohetalne flore i gljivica. U pravilu, streptokoki i stafilokoki upaljene pulpe su mikroorganizmi povećane virulencije sa značajnim senzibilizirajućim svojstvima. Soj Fusobacterium nuckatum, predstavnik gram-negativne mikrobne flore, koji je odlučujući u infekciji korijenskog kanala, formira asocijacije s različitim predstavnicima mikroflore, i to s P. gingivals, T, dentkola, A. actinamycetecomitans, P. intermedia, Eubacterium, Selenomonas i Actinomyces. Traumatski čimbenici

Traumatske lezije koje dovode do bolesti poput pulpitisa dijele se na akutne i kronične. Akutne ozljede su pukotine, prijelomi krunice, korijena zuba, vertikalni prijelom zuba, subluksacija i potpuno išmještanje zuba. Zubi s pukotinama ponekad imaju atipičnu kliničku sliku, što komplicira pravovremenu dijagnozu.

Prijelomi zuba (osobito ako je pulpna komora izložena) otvaraju put infekciji mikroorganizmima iz usne šupljine. U području bilo kojeg prijeloma dolazi do krvarenja, zatim mikroorganizmi prodiru i koloniziraju oštećeno područje, što rezultira pulpitisom i potpunom nekrozom. Prognoza je u ovom slučaju nepovoljna. Međutim, traumatski utjecaj na zub uzrokuje polarnu reakciju s njegove strane. Umjesto nekroze, može doći do nekompliciranog oporavka, a moguća je i povećana kalcifikacija. Subluksacija i potpuna dislokacija zuba (sa ili bez rupture vaskularno-živčanog snopa) popraćeni su krvarenjem, stvaranjem ugruška i infekcijom oštećenog područja, što dovodi do neizbježnog endodontskog liječenja.

Kronične ozljede - bruksizam, kronične okluzalne ozljede, nekarijesne lezije poput erozije cakline često uzrokuju pulpitis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jatrogeni faktori

To uključuje nepravilnu restauraciju i pripremu, naime prekomjerno isušivanje, dehidraciju dentina, silu pritiska koja se primjenjuje tijekom pripreme cakline preko 220 g, toksične učinke materijala za punjenje i cementa, poremećaj marginalne adhezije i, posljedično, mikropermeabilnost za bakterije. Marginalna mikropermeabilnost može izazvati zubni pulpitis. Rad s tupim vibrirajućim svrdlom također dovodi do ozbiljnih promjena u odontoblastnom sloju (poremećaj rasporeda stanica, migracija njihovih jezgri), što potom može utjecati na stanje pulpe. Također, tijekom ortodontskog liječenja, prekomjerni utjecaj na zube koji prelazi kompenzacijske mogućnosti uzrokuje njihovo oštećenje. Nedavne studije pokazuju da moderni kompozitni i staklenoionomerni cementi imaju štetan učinak na zube. Ovo pitanje je diskutabilno, ali mnogi istraživači predlažu korištenje izolacijskih turpija prije kompozitne restauracije i brušenja zuba za ortopedske strukture. Pulpa reagira na takve nadražujuće tvari akutnom upalom, koja je u većini slučajeva reverzibilna. Obično dolazi do jakog zagrijavanja tkiva, u njemu se razvija koagulacijska nekroza i može se stvoriti intrapulparni apsces. Tijekom parodontalnih intervencija (kiretaža) uništava se integritet žila deltoidnih grana pulpe, što je povezano s nekrobiotičkim promjenama u korijenskoj zoni (uzlazni pulpitis).

Kemijski čimbenici

U znanstvenoj stomatološkoj zajednici postoje istraživački radovi posvećeni proučavanju utjecaja toksičnih agensa različitih materijala i tvari koje se koriste u stomatologiji na pulpitis. To može uključivati veliki broj materijala za ispune i oblaganje (restorativni kompozitni materijali), cemente (cinkov fosfat, staklenoionomer, materijali za privremeno punjenje karijesne šupljine), kiseline za potpuno jetkanje sustava za vezivanje, kao i tvari poput alkohola, etera, fenola. Nažalost, gotovo svi oni imaju učinak na zub (od hiperemije do nekroze).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Idiopatski čimbenici

Vrlo često se pulpitis razvija zbog različitih, nepoznatih razloga. Na primjer, unutarnja resorpcija korijena: u pravilu se njegov razvoj otkriva slučajno tijekom rendgenskog pregleda. Tijekom akutnog razdoblja herpes zostera (herpes zoster) mogu se javiti bolni osjećaji slični pulpitisu. Atipični oblici trigeminalne neuralgije također mogu nalikovati boli pulpitisa.

Kako se razvija pulpitis?

Pulpitis se razvija prema općim zakonima fiziologije: kao odgovor na štetni faktor dolazi do složenih biokemijskih, histokemijskih i ultrastrukturnih vaskularno-tkivnih reakcija. Prije svega, treba napomenuti da je stupanj upalne reakcije određen razinom reaktivnosti tijela (promijenjena reaktivnost prisutna je kod pacijenata s općim bolestima, s hipo- i avitaminozom, anemijom), utjecajem živčanog sustava tijela (stres). Kod akutnog pulpitisa početni okidač je alternacija. Na početku stanične faze upale u leziji prevladavaju polimorfonuklearni neutrofili, zatim monociti (makrofagi), plazma stanice. Pulpitis počinje kao vaskularna reakcija, dolazi do kratkotrajnog sužavanja arteriola, zatim do njihovog širenja (kao i kapilara i venula), povećava se protok krvi, povećava se intrakapilarni tlak, pojavljuje se edem.

Poremećaji cirkulacije započinju vaskularnom hiperemijom, koja se smatra početnom fazom upale. Proširenje arteriola i kapilara, povećan protok krvi i dodatak eksudacije dovode do prijelaza u fazu akutnog pulpitisa. Zatim se pojavljuju gnojni eksudat, stvaranje apscesa, a potom i empijem. Gubitak održivosti pulpe također je olakšan nefleksibilnošću stijenki zubne šupljine.

Postojanje različitih oblika akutnog pulpitisa odražava varijante tijeka upalnog procesa. U pravilu, akutni pulpitis je hiperergični tip reakcije (ima prirodu imunološke upale). To potvrđuje mogućnost senzibilizacije mikroorganizmima i njihovim metaboličkim produktima, kao i brzina širenja eksudativno-nekrotičnih reakcija koje dovode do nepovratnog stanja pulpe. U patogenezi neposrednih reakcija preosjetljivosti vodeće mjesto zauzimaju imunološki kompleksi koji aktiviraju sustav komplementa s oslobađanjem upalnih medijatora i derivata komplementa koji podržavaju oštećenje vaskularne stijenke.

Akutni serozno-hioidni i gnojni pulpitis karakterizira fokalna ili difuzna leukocitna infiltracija (limfoidni, histiocitni elementi). Uočljive su vlaknaste promjene u matičnoj tvari (mjestimično fibrinoidna nekroza oko krvnih žila), područja potpunog raspada tkiva.

Ishod akutnog procesa je restauracija (regeneracija), nekroza ili prijelaz u kronični pulpitis. U kroničnom obliku pulpitisa, morfološke promjene se javljaju u svim slojevima zuba (u epitelu koji prekriva pulpu "polip" kod hipertrofičnog pulpitisa, tkivu same pulpe, krvnim žilama, živčanim vlaknima). Kada upalni proces postane kroničan, u leziji prevladavaju limfociti, makrofagi i plazma stanice. U patološkoj leziji pojavljuju se T- i B-limfociti, odgovorni za razvoj reakcije humoralnog i staničnog imuniteta. Sami limfociti i makrofagi sposobni su uništiti tkiva, a imunološki odgovor bit će još destruktivniji za pulpu. Kod fibroznog pulpitisa dolazi do promjene staničnog sastava pulpe; fibroza se često susreće u korijenskoj pulpi, koja može biti ograničena na jedno područje ili se proširiti na cijelo tkivo pulpe. Hipertrofični pulpitis karakteriziraju proliferativni procesi koji se odvijaju u pulpi.

Pulpni polip često je prekriven epitelnom sluznicom, ali se njegova struktura također razlikuje od gingivalnog epitela. Čest znak su žarišta ulceracije u površinskom sloju polipa s izloženošću temeljnog proliferirajućeg tkiva pulpe. Razvojem upalnog procesa opaža se stvaranje infiltrata, nakon čega slijedi pojava mikroapscesa. U tkivu pulpe nalaze se područja koja se sastoje od staničnog raspadanja, s ograničenim nakupljanjem leukocita duž periferije lezije. Kronični gangrenozni pulpitis karakterizira se demarštonskim vratilom granulacijskog tkiva, u koronalnoj pulpi nalazi se raspadanje tkiva pulpe. Opažaju se višestruka žarišta mikronekroze, u temeljnim dijelovima pulpe njezina je struktura očuvana, stanični sastav je loš, uočavaju se distrofične promjene u kolagenim vlaknima. Pogoršani kronični pulpitis karakterizira se činjenicom da se na pozadini sklerotičnih promjena javlja akutna dezorganizacija staničnih i tkivnih elemenata pulpe. Treba napomenuti da na promjene u pulpi mogu utjecati čimbenici poput dobi osobe, zbog činjenice da područja skleroze i hijalinoze mogu biti prirodna reorganizacija tkiva pulpe. U stijenkama krvnih žila otkrivaju se edem i nakupljanje glikozaminoglikana s područjima dezorganizacije kolagenih vlakana.

Klasifikacija pulpitisa

U 10. reviziji dijagnoza i bolesti (1997.), WHO je, pod šifrom K04 u poglavlju (V „Bolesti probavnog sustava“, predložio klasifikaciju koju od 1998. u našoj zemlji preporučuje StAR.

Klasifikacija bolesti temelji se na nozološkom principu, tj.

• K04. Bolesti pulpe i periapikalnih tkiva.
• Do 04.0 Pulpitis.
• K04.1 Nekroza.
• K04.2 Degeneracija.
• K04.3 Abnormalno stvaranje tvrdih tkiva.
• K04.4 Akutni apikalni parodontitis pulpnog podrijetla.
• K04.5 Kronični apikalni parodontitis.
• K04.6 Periapikalni apsces s šupljinom.
• K04.7 Terminalni apsces bez šupljine.
• K04.8 Korijenska cista.
• K04.9 Druge i nespecificirane bolesti pulpe i periapikalnih tkiva.

Do nedavno se koristila klasifikacija pulpitisa s patomorfološkom osnovom, a kako bi se njezini pododjeljci povezali s klasifikacijom WHO-a, može se smatrati da fokalni i difuzni pulpitis odgovaraju akutnom (K04.01) i gnojnom (K04.02), kronični oblici [fibrozni, hipertrofični (proliferativni), gangrenozni] odgovaraju kroničnom (K04.03), kroničnom ulceroznom (K04.04), kroničnom hiperplastičnom ili polipu pulpe (K04.05). Novi odjeljak K04.02 Degeneracija (dentikli, petrifikacija) odražava često nastale kliničke i morfološke promjene koje dovode do promjene tradicionalnog protokola liječenja od strane stomatologa. U klinici se susreće pulpitis nejasne geneze, a u klasifikaciju je uključena pozicija K04.09 Pulpitis, nespecificiran ili K04.9. Druge i nespecificirane bolesti periapikalnih tkiva mogu se smatrati korisnima s gledišta doktrine nosologije. Svi stadiji upale označeni pozicijama do K04.02 gnojni (apsces pulpe) mogu biti i reverzibilni i ireverzibilni, što, naravno, treba potvrditi dijagnostikom i naknadnim liječenjem sa ili bez očuvanja pulpe. Međutim, pozicija "Pogoršanje kroničnog pulpitisa" uključena u općeprihvaćene klasifikacije u našoj zemlji nije pronašla svoje mjesto u ICD-10. Stomatolog može razlikovati ovu vrstu upale anamnetičkim podacima, kliničkim znakovima, patomorfološki. U ovom slučaju prevladavaju alterativni procesi u pulpi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kako prepoznati pulpitis?

Anamnestički podaci jedna su od važnih komponenti kliničkog pregleda, omogućujući dobivanje informacija potrebnih za postavljanje ispravne dijagnoze. Liječnik se treba naviknuti na proučavanje općeg zdravstvenog stanja pacijenta. Možda se upravo iz dobivenih podataka može izgraditi logičan niz misli. Mora se sastaviti medicinska anamneza, postaviti pitanja o srčanim bolestima, endokrinim poremećajima, bolestima unutarnjih organa, poput bubrega, kirurškim zahvatima, uzimanim lijekovima. Za razjašnjenje dijagnoze bit će potrebne krvne pretrage na virus humane imunodeficijencije (HIV) i hepatitis. Možda će pacijenta trebati liječiti nekoliko liječnika zajedno.

Za dijagnozu bolesti kao što je pulpitis, prikupljanje anamnestičkih podataka je vrlo korisno. Prilikom postavljanja dijagnoze, navode se sve nijanse spontane boli, njezina priroda (spontana ili uzrokovana utjecajem bilo kakvih iritansa; pulsirajuća, oštra, tupa, bolna, periodična), vrijeme prvih bolnih osjeta. Tijekom pregleda liječnik otkriva što je prethodilo napadu boli, koliko je trajao i koliko su trajali "lagani" intervali, u vezi s kojima se bol nastavila, može li pacijent naznačiti uzročni zub. Reaktivnost pacijentovog tijela je od velike dijagnostičke važnosti, česta pogoršanja mogu se pojaviti s promjenom radnih uvjeta, stresom.

Kod seroznog difuznog pulpitisa, upala se širi na koronalnu i korijensku pulpu unutar 24 sata, stoga se liječnik mora osloniti na najvažniji znak u anamnezi - vrijeme pojave primarne boli. Paroksizmi boli traju više od 24 sata, izmjenjujući se s "laganim" bezbolnim intervalima - gnojni pulpitis, koji zahtijeva odgovarajuće liječenje. Oslanjajući se samo na podatke iz anamneze (akutni napadi boli pojavili su se nakon prethodne nelagode, slabe reakcije boli u zubu ili njihova odsutnost), moguće je postaviti dijagnozu pogoršanja kroničnog pulpitisa.

Detaljno prikupljanje anamneze, ako se provodi uzimajući u obzir tip pacijentovog živčanog sustava, razinu njegove inteligencije, osnova je za ispravnu dijagnozu pulpitisa. U nekim situacijama prikupljanje anamneze je teško, u tim slučajevima liječnik se oslanja na specifične pritužbe pacijenta i kliničke manifestacije bolesti, postajući apsolutni organizator procesa liječenja.

Fizikalni pregled

Tijekom pregleda, liječnik se može poslužiti EOD-om zubne pulpe, što ima nesumnjivi prioritet u dinamičkoj kontroli bolesti. Metoda omogućuje uzimanje očitanja sa svakog zuba zasebno, njihovu usporedbu tijekom ponovljenih pregleda; to je posebno korisno u slučaju traumatskih lezija, promatranja pacijenata nakon metoda liječenja koje čuvaju pulpu. Zdrava pulpa reagira na električnu struju unutar 2-6 μA. U slučaju upalnih pojava u pulpi, vrijednosti električne ekscitabilnosti postupno se smanjuju ovisno o stupnju i fazi pulpitisa. U slučaju hiperemije pulpe, vrijednosti EOD-a se ne mijenjaju, međutim, s razvojem upalne reakcije pulpe u akutnom stanju u molaru, mogu se pojaviti vrijednosti od 20-35 μA iz jednog tuberkula, unutar normalnog raspona na drugima, a s prijelazom upale na cijelu pulpu, primijetit će se smanjenje praga osjetljivosti za EOD test iz svih tuberkula. U slučaju gnojnog procesa, vrijednosti EOD-a su unutar 30-50 μA. Zub s kroničnim fibroznim pulpitisom reagira na struju manju od 50 μA, a kod nekroze pulpe vrijednosti će biti bliže 100 μA.

Obično se s svakog zuba uzima nekoliko očitanja, nakon čega se određuje prosječna vrijednost.

Na rezultate utječu razni čimbenici, što dovodi do lažnih očitanja. Potrebno je isključiti kontakt s metalom, ispravno instalirati senzor i izolirati zub od sline, dati pacijentu jasne upute na što reagirati; raditi u rukavicama (kako bi se prekinuo električni krug). Vlažna (kolikvacija) ili djelomična nekroza pulpe može "pokazati" potpunu smrt pulpe, iako to nije istina.

Objektivne informacije o stanju protoka krvi u pulpi mogu se dobiti korištenjem neinvazivnih metoda istraživanja - reodentografije i laserske doplerove flowmetrije (LDF). Ovi postupci nam omogućuju procjenu promjena u opskrbi krvlju zubne pulpe kao odgovor na različite učinke na tvrda zubna tkiva, uključujući vazoaktivne tvari, karijesni proces u tvrdim zubnim tkivima i upalni proces u samoj pulpi; kao i mehaničke sile - ortodontske. Prilikom tumačenja rezultata LDF-grama potrebno je uzeti u obzir da s godinama dolazi do pouzdanog smanjenja (u %) vrijednosti LDF signala; primjena koferdama pouzdano i značajno smanjuje zabilježeni signal u intaktnom zubu, dugotrajna izloženost ortodontskim silama - ležišta u pulpi. Uz standardne metode (kloretil, radiolucencija periapikalne regije i pritužbe na bol) u dijagnosticiranju vitaliteta pulpe, LDF se također može koristiti za procjenu osjetljivosti. Razina signala u zubima s nekrotičnom pulpom značajno je niža nego u intaktnim kontrolnim zubima. U svim zubima s dubokom karijesnom šupljinom prije liječenja razina protoka krvi je viša nego u intaktnim kontrolnim zubima. Na reodentogramu amplituda pulsnih oscilacija pulpnih žila smanjena je 10 puta u usporedbi sa simetričnim intaktnim zubom; u silaznom dijelu registrirano je mnogo dodatnih valova.

Laboratorijska istraživanja

Laboratorijski testovi provedeni za pulpitis:

• klinički test krvi;
• biokemijski test krvi;
• analiza na AIDS, RW i hepatitis;
• PCR;
• proučavanje općeg i humoralnog imunološkog statusa;
• određivanje imunoglobulina u usnoj tekućini pacijenta.

Instrumentalne metode istraživanja

Klinički pregled započinje vanjskim pregledom pacijenta, pregledom područja koje je sam pacijent naznačio, a zatim suprotne strane. Procjenjuje se asimetrija lica i prisutnost edema. Pri pregledu mekih tkiva trebao bi prevladati "koeficijent sumnje", što može doprinijeti temeljitijem i metodičnijem pregledu. Pregled zuba provodi se pomoću sonde i zrcala. Procjenjuje se lokalizacija karijesne šupljine, stanje dna i stupanj boli tijekom sondiranja. Lokalizacija karijesne šupljine važna je u dijagnosticiranju pulpitisa zbog činjenice da kod šupljina II. klase može biti teško pregledati stijenke i dno. Stanje dna karijesne šupljine važan je prognostički znak. Tijekom pregleda pozornost se posvećuje boji dentina, njegovoj konzistenciji, integritetu, boli, posebno u projekciji roga pulpe. Studije su pokazale da su boja, konzistencija i integritet peripulparnog dentina izravno proporcionalni stanju zuba. Izgled dna karijesne šupljine ovisi o težini bolesti: kod hiperemije pulpe dentin je svijetlosive boje, gust, bez oštećenja integriteta, osjetljiv pri sondiranju dna u području projekcije roga pulpe; kod izraženije upale dentin postaje smeđe-crne boje, omekšan, s područjima perforacije, bolan pri sondiranju.

Obratite pozornost na anatomske i funkcionalne značajke:

• poremećaj strukture predvorja usne šupljine;
• položaj frenuluma, sluznih žica;
• recesija desni;
• karijes;
• Dentoalveolarne anomalije - gužva zuba, vrsta okluzije, prisutnost traumatskih čvorova, ortodontske manipulacije, stanje nakon traumatskog vađenja zuba. Važno je "procijeniti boju zuba; caklina zuba s neživotnom pulpom postaje mutna i siva. Traumatizirani zubi intenzivnije mijenjaju boju.

Važna dijagnostička metoda je proučavanje parodontalnog statusa, posebno proučavanje dubine parodontalnog džepa pomoću parodontalne kalibracijske graduirane sonde koju su predložili stručnjaci WHO-a (D = 0,5 mm) sa standardnim tlakom od 240 N/cm. Dubina se mjeri s točnošću od 1 mm {Van der Velden). U ovom slučaju uzima se u obzir najveća vrijednost. Postoji tzv. pulpo-parodontalna veza, dok patološki procesi imaju dvojako podrijetlo i zahtijevaju endodontski i parodontalni tretman.

Perkusija je jednostavna, pristupačna dijagnostička metoda koja omogućuje dobivanje informacija o prisutnosti upale u parodontu. Perkusija može biti vertikalna i horizontalna (zubi s pretežnom parodontnom upalom, moguće s apscesom, reagiraju na horizontalnu, za razliku od zuba s apikalnim nastavkom).

Palpacijski pregled omogućuje dobivanje informacija o stanju mekih tkiva (bol, oteklina, fluktuacija, zbijanje, krepitacije). Potrebno je pregledati i suprotnu stranu, što pomaže u procjeni pouzdanosti dobivenih rezultata. U nekim slučajevima, bimanualna palpacija pomaže liječniku u postavljanju dijagnoze.

Poznato je da je najvažniji simptom pulpitisa prisutnost sindroma boli, koji se često javlja kao odgovor na toplinske podražaje. Podaci temperaturnih testova mogu se procijeniti samo u kompleksu dijagnostičkih mjera. Za provođenje toplinskog testa, iritant se nanosi na osušenu i očišćenu površinu zuba. Prikladno je provjeriti sve toplinske testove na intaktnim zubima radi usporedbe. Liječnik ne smije zaboraviti da je prag osjetljivosti individualan, što se odražava na rezultatima. Zaštitna svojstva tvrdih zubnih tkiva mogu iskriviti rezultat toplinskog testa. Hlađenje zuba smanjuje cirkulaciju krvi u pulpi zbog privremene vazokonstrikcije, ali je ne zaustavlja. Za provođenje "vrućeg" testa obično se koristi gutaperka koja se prethodno zagrijava; u prisutnosti upale pojavljuje se reakcija koja se pojačava i traje do 1 minute. Hladni test provodi se pomoću komada leda, ugljikovog dioksida (-78 °C), s kuglicom navlaženom difluorodiklorometanom (-50 °C). Kod asimptomatskih kroničnih upalnih procesa u zubnoj pulpi potrebno je izazvati reakciju pulpe. U tu svrhu se koriste i toplinski testovi, ali toplinski test je učinkovitiji.

Klinička slika pulpitisa može biti slična pritužbama pacijenata s vertikalnim prijelomima, stoga je potrebno provesti dijagnostičku studiju kako bi se identificirali takvi prijelomi. Klinički, pacijenti osjećaju bol prilikom žvakanja. Linija vertikalnog prijeloma nije uvijek vidljiva na rendgenskoj snimci, pa se prijelom može utvrditi grizenjem vatenog svitka ili označavanjem prehrambenom bojom.

Rendgenski pregled pacijenata na pulpitis je informativna, ali ne i konačna metoda. Slike mogu biti konvencionalne (filmske snimke) i digitalne (viziogrami). Viziogram može odrediti samo broj datoteke prema ISO #15, dok rendgenska snimka može odrediti čak i broj datoteke prema ISO #10. Kod dvodimenzionalne slike zuba moguća je netočna interpretacija slika i, kao posljedica toga, dijagnostička pogreška. Liječnik s povećanim "koeficijentom sumnje" trebao bi trezveno procijeniti rendgenske snimke koje se mogu snimiti paralelnom tehnikom, koja smanjuje izobličenja na 3% pod različitim kutovima, jer će to omogućiti pronalaženje dodatnih kanala (korijena). Zubi s neživotnom pulpom nemaju uvijek promjene u periapikalnim tkivima; potrebno je vrijeme da se one pojave. Područje uništenja ne mora se nužno nalaziti apikalno; može biti bilo gdje duž korijena. Rendgenske snimke s gutaperka pinovima umetnutim u leziju vrlo su demonstrativne i zanimljive (Tracing test).

Diferencijalna dijagnostika

Najindikativniji dijagnostički kriterij za dijagnosticiranje pulpitisa je bol (paroksizam boli). Diferencijalna dijagnostika akutnog pulpitisa provodi se s bolestima sličnim u ovom kriteriju: upala trigeminalnog živca, herpes zoster, akutni parodontitis, papilitis.

Lokalna upala gingivalne papile nalikuje periapikalnoj upali zbog atipičnog širenja eksudata, praćena paroksizmalnom boli, bolnim sondiranjem. Obično, jednom kiretažom izvedenom u lokalnoj anesteziji, sve tegobe nestaju.

Upala sinusa (sinusitis, prvenstveno sinusitis) može se manifestirati kao bol u području jednog ili više zuba. Pacijent se žali na bol pri zagrizu, osjećaj "izraslog" zuba; hladnoća! Test će u ovom slučaju biti pozitivan. Za razjašnjenje dijagnoze potreban je rendgenski pregled, također treba imati na umu da bolest sinusa prati pojačana bol pri naginjanju glave prema naprijed i, u pravilu, bol se manifestira u skupini zuba. Bolesti temporomandibularnog zgloba (disfunkcija) također mogu uzrokovati bol u zubima pacijenta, obično gornje čeljusti. Pažljiva palpacija, rendgenske i tomografske studije pomoći će u postavljanju ispravne dijagnoze.

Šindra je virusna bolest praćena jakim sindromom boli. Za diferencijalnu dijagnostiku provjerava se električna ekscitabilnost pulpe, provode se temperaturni testovi. Pojava karakterističnih elemenata olakšava dijagnostički proces. Liječenje provodi specijalist.

Kronična bol neurogene prirode teška je i za pacijenta i za liječnika u smislu diferencijalne dijagnoze. Pritužbe se odnose na jedan ili više zuba, bol se u ovom slučaju javlja pri dodirivanju okidačkih zona, brzo doseže svoj maksimum, zatim počinje refraktorno razdoblje - "lagani" interval, tijekom kojeg je nemoguće ponovno izazvati bol. To je tipično za upalu trigeminalnog živca (nema noćnih bolova i reakcija na temperaturne testove). U ovom slučaju, endodontske intervencije možda neće dovesti do uspješnog liječenja, a ponekad čak i pogoršaju situaciju. Identifikacija skrivenih karijesa može pomoći u odabiru pravog smjera pretraživanja. Potrebna je konzultacija i liječenje s neurologom.

Neki oblici migrene, bolesti srca (angina) mogu dovesti do boli (posebno zračeće), slične pulpnoj boli. Bol u srcu najčešće zrači u donju čeljust s lijeve strane.

Kronični fibrozni pulpitis razlikuje se od patologije koja ima subjektivnu sličnost, poput dubokog karijesa. Metodički prikupljena anamneza pomaže u postavljanju točne dijagnoze: trajanje kroničnog pulpitisa, rezultati termometrije (polako razvijajuća bol, otvoreni svod zubne šupljine). Hipertrofični pulpitis (polip) razlikuje se od gingivalne hipertrofije. Pažljivim sondiranjem pomaže se utvrditi odsutnost rasta iz zubne šupljine. Često je apikalni periostitis potpuno asimptomatski, u kojem slučaju se ovo stanje može razlikovati od nepotpunog formiranja korijena. Potrebno je uzeti u obzir podatke anamneze, rezultate rendgenskog pregleda, kao i dob pacijenta.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

U nekim slučajevima opravdano je konzultirati druge stručnjake. Sasvim je očito da ako postoje poteškoće u diferencijaciji u slučaju trigeminalne neuralgije, disfunkcije temporomandibularnog zgloba, herpes zostera, potrebna je konzultacija i liječenje s neurologom, kirurgom ili specijalistom za kožne bolesti.

Pacijentima koji pate od pulpitisa propisan je složeni ili individualni tretman.

Kako spriječiti pulpitis?

Prevencija pulpitisa - liječnički pregled stanovništva radi pravovremenog otkrivanja karijesnih lezija u mliječnim i trajnim zubima, korištenje vodenog hlađenja tijekom pripreme zuba.

Mjere za sprječavanje pulpitisa i njegovih komplikacija:

• liječnički pregled od strane liječnika koji je nadležan i, na temelju dobivenih rezultata,
• izrada plana preventivnih i terapijskih mjera;
• obavještavanje liječnika o stanju vašeg zdravlja prije početka liječenja (o prisutnosti alergija na lijekove, kroničnih bolesti, kirurških zahvata, ozljeda).

Približna razdoblja nesposobnosti za rad

U slučaju pulpitisa, bolovanje se ne izdaje. U slučaju teškog tijeka bolesti (pogoršanje kroničnog pulpitisa, višestruka žarišta upale, istovremeno prekrivanje nekoliko zuba), rok za izdavanje bolovanja je 3-7 dana.

Klinički pregled

Ambulantno promatranje provodi se dva puta godišnje. Dinamičko rendgensko promatranje omogućuje praćenje procesa u korijenskom kanalu i parodontu. Pravovremeno uklanjanje neispravnih ispuna kako bi se spriječilo prodiranje mikroorganizama u zubnu šupljinu i korijenski kanal sprječava razvoj komplikacija.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]