Rabdomioliza

Kada se spomene rabdomioliza, obično se radi o sindromu koji nastaje kao posljedica uništavanja poprečno-prugastih mišića. Taj proces, pak, uzrokuje oslobađanje produkata razgradnje mišićnih stanica i pojavu slobodnog proteina koji veže kisik, mioglobina, u krvožilnom sustavu. „Rabdomioliza“ doslovno znači da tijelo doživljava masovno uništavanje struktura mišićnih stanica. [ 1 ]

Mioglobin je specifična proteinska tvar skeletnih i srčanih mišića. U normalnom mišićnom tkivu ovaj protein nije prisutan u krvi. Kada uđe u krvotok kod patologije, mioglobin počinje imati toksični učinak, a njegove velike molekule „začepljuju“ bubrežne tubule, uzrokujući njihovu nekrozu. Natjecanje s eritrocitnim hemoglobinom za vezu s plućnim kisikom i neuspjeh u transportu kisika u tkiva dovode do pogoršanja procesa tkivnog disanja i razvoja hipoksije. [ 2 ]

Epidemiologija

Sindrom rabdomiolize dijagnosticira se kada se otkriju povišene razine kreatin kinaze u plazmi, veće od 10 000 jedinica/litri (normalni raspon: 20-200 jedinica/litri). Treba napomenuti da intenzivna tjelesna aktivnost može uzrokovati umjereni porast razine na 5 000 jedinica/litri, što je povezano s nekrozom mišića zbog neuobičajenog preopterećenja.

Intenzitet štetnog procesa povećava se tijekom prvih 24 sata nakon treninga ili drugog štetnog faktora. Vrhunac se javlja otprilike u razdoblju od 24 do 72 sata, zatim dolazi do postupnog poboljšanja - tijekom nekoliko dana (do jednog tjedna).

Bolesti su podložne osobe bilo koje dobi i spola, ali posebno su ugroženi neobučeni sportaši s nedovoljnom osnovnom tjelesnom spremom.

Uzroci rabdomioliza

Iako je rabdomioliza najčešće uzrokovana izravnom traumom, stanje može biti i posljedica lijekova,[ 3 ] izloženosti toksinima, infekcija,[ 4 ] mišićne ishemije,[ 5 ] elektrolitskih i metaboličkih poremećaja, genetskih poremećaja, tjelovježbe[ 6 ],[ 7 ] ili dugotrajnog mirovanja u krevetu i temperaturnih uvjeta poput neuroleptički povezanog malignog sindroma (NMS) i maligne hipertermije (MH).[ 8 ]

Ne postoji jedan uzrok za razvoj bolesti: najčešće ih je mnogo i raznoliki su. Na primjer, jedan od uzroka je metabolička miopatija. Govorimo o nizu nasljednih patologija koje ujedinjuje zajednička značajka - mioglobinurija. Među ostalim zajedničkim značajkama može se navesti nedostatak prijenosa energije u mišiće, što je uzrokovano poremećajem metabolizma glukoze, kao i metabolizma masti, glikogena i nukleozida. Kao rezultat toga, dolazi do nedostatka ATP-a u tkivu i, kao posljedica toga, do raspadanja staničnih struktura mišića.

Drugi razlog može biti pretjerano fizičko preopterećenje. Rabdomioliza tijekom treninga može se razviti ako se preopterećenje kombinira s povišenom temperaturom i nedostatkom vlage u tijelu.

Drugi uobičajeni uzroci: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• teške ozljede mišića, sindrom Crush;
• embolijski sindrom, tromboza;
• kompresija krvnih žila;
• šokna stanja;
• produljeni epileptički napadaj (status epilepticus);
• tetanus;
• udar struje visokog napona, udar groma;
• pregrijavanje zbog povišene tjelesne temperature; [ 12 ]
• opće trovanje krvi;
• maligna neurolepsija;
• maligni hipertermijski sindrom;
• alkoholna i surogatna opijenost, trovanje biljnim, zmijskim i insektnim otrovom.
• infekcije. Bakterije Legionella povezane su s bakterijskom rabdomiolizom.[ 13 ] Virusne infekcije također su implicirane u razvoju rabdomiolize, najčešće virusima influence A i B.[ 14 ],[ 15 ] Opisani su i slučajevi rabdomiolize uzrokovane drugim virusima, kao što su HIV,[ 16 ] coxsackievirus,[ 17 ] Epstein-Barr virus,[ 18 ] citomegalovirus,[ 19 ] virus herpes simpleksa,[ 20 ] virus varicella-zoster,[ 21 ] i virus Zapadnog Nila.[ 22 ]

Rabdomioliza izazvana lijekovima javlja se kod amfetamina, statina, neuroleptika i nekih drugih lijekova. Miopatija i rabdomioliza su posebno česte kod statina. Na primjer, simvastatin može uzrokovati jake bolove u mišićima, slabost mišića i značajno povećanje razine kreatin kinaze.

Rabdomioliza se javlja i izolirano i u kombinaciji s akutnim zatajenjem bubrega, ali smrt je rijetka. Rizik od bolesti povećava se na pozadini visoke aktivnosti statina u krvnom serumu. U ovoj situaciji, faktori rizika su:

• dob preko 65 godina;
• pripadnost ženskom spolu;
• hipotireoza;
• zatajenje bubrega.

Razvoj rabdomiolize također je povezan s dozom statina. Na primjer, s dnevnom dozom manjom od 40 mg, incidencija bolesti je značajno niža nego s primjenom više od 80 mg lijeka. [ 23 ]

Faktori rizika

Čimbenici rizika koji povećavaju vjerojatnost razvoja mišićne rabdomiolize uključuju:

• nedostatak vode u tijelu, dehidracija;
• nedostatak kisika u mišićima;
• trening u uvjetima visoke temperature zraka ili visoke tjelesne temperature;
• bavljenje sportom tijekom akutnih respiratornih virusnih infekcija, na pozadini alkoholne opijenosti, kao i tijekom liječenja određenim lijekovima - na primjer, analgeticima.

Rabdomioliza je posebno česta kod sportaša koji se bave cikličkim sportovima, poput trčanja na duge staze, triatlona i maratona.

Patogeneza

Bez obzira na početni uzrok, sljedeći koraci koji dovode do rabdomiolize uključuju ili izravno oštećenje miocita ili poremećaj opskrbe mišićnih stanica energijom.

Tijekom normalne mišićne fiziologije u mirovanju, ionski kanali (uključujući Na+/K+ pumpe i Na+/Ca2+ kanale) smješteni na plazmatskoj membrani (sarkolemma) održavaju niske unutarstanične koncentracije Na+ i Ca2+ te visoke koncentracije K+ unutar mišićnih vlakana. Depolarizacija mišića rezultira priljevom Ca2+ iz rezervi pohranjenih u sarkoplazmatskom retikulumu u citoplazmu (sarkoplazmu), uzrokujući kontrakciju mišićnih stanica kontrakcijom aktin-miozinskog kompleksa. Svi ovi procesi ovise o dostupnosti odgovarajuće energije u obliku adenozin trifosfata (ATP). Stoga će svaka povreda koja oštećuje ionske kanale, bilo izravnom ozljedom miocita ili smanjenjem dostupnosti ATP-a za energiju, poremetiti pravilnu ravnotežu unutarstaničnih koncentracija elektrolita.

Kada dođe do oštećenja mišića ili iscrpljivanja ATP-a, rezultat je prekomjerni unutarstanični priljev Na+ i Ca2+. Povećanje unutarstanične razine Na+ uvlači vodu u stanicu i narušava integritet unutarstanične površine. Dugotrajna prisutnost visokih unutarstaničnih razina Ca2+ rezultira produljenom miofibrilacijskom kontrakcijom, što dodatno iscrpljuje ATP. Osim toga, povećane razine Ca2+ aktiviraju Ca2+-ovisne proteaze i fosfolipaze, potičući lizu stanične membrane i daljnje oštećenje ionskih kanala. Krajnji rezultat ovih promjena u okruženju mišićnih stanica je upalna, miolitička kaskada koja uzrokuje nekrozu mišićnih vlakana i oslobađa mišićni sadržaj u izvanstanični prostor i krvotok.[ 24 ]

Glavne točke mehanizama razvoja rabdomiolize smatraju se sljedećim:

• Metabolizam miocita je poremećen, što se tiče struktura poprečno-prugastih mišića. Prekomjerno opterećenje miocita dovodi do povećanog priljeva vode i natrija u sarkoplazmu, što dovodi do edema i uništavanja stanica. Kalcij ulazi u stanicu umjesto natrija. Visoke razine slobodnog kalcija izazivaju staničnu kontrakciju, što rezultira nedostatkom energije i uništavanjem stanica. Istodobno se aktivira enzimska aktivnost, proizvode se aktivni oblici kisika, što dodatno pogoršava sliku oštećenja mišićnih struktura.
• Reperfuzijska oštećenja se povećavaju: sve otrovne tvari masovno ulaze u krvotok, a razvija se teški oblik intoksikacije.
• U zatvorenom prostoru mišićnog ležišta, tlak se jako povećava, što pogoršava oštećenje i dovodi do odumiranja mišićnih vlakana. Periferni živci su nepovratno oštećeni, te se razvija kompartment sindrom.

Kao posljedica gore navedenih procesa, bubrežni tubuli su blokirani mioglobinom, te se razvija akutno zatajenje bubrega. Nekroza mišićnog tkiva i daljnja aktivacija upalnog procesa uzrokuju nakupljanje tekućine u zahvaćenim strukturama. Ako se ne pruži pomoć, pacijent razvija hipovolemiju i hiponatremiju. Teški oblik hiperkalemije može dovesti do smrti zbog srčanog zastoja.

Simptomi rabdomioliza

Rabdomioliza se kreće od asimptomatske bolesti s povišenim razinama kreatin kinaze do životno opasnog stanja povezanog s ekstremnim povišenjima razina kreatin kinaze, elektrolitskim neravnotežama, akutnim zatajenjem bubrega (ARF) i diseminiranom intravaskularnom koagulacijom.[ 25 ]

Klinički, rabdomioliza se manifestira trijadom simptoma: mialgijom, slabošću i mioglobinurijom, što se manifestira urinom boje čaja. Međutim, ovaj opis simptoma može zavarati, budući da se trijada opaža samo u <10% pacijenata, a >50% pacijenata ne žali se na bolove u mišićima ili slabost, pri čemu je početni simptom promjena boje urina.

Stručnjaci dijele simptome rabdomiolize na blage i teške stupnjeve manifestacije. Kaže se da se teški oblik bolesti javlja ako se uništavanje mišića dogodi na pozadini bubrežne insuficijencije. U blagim slučajevima, akutno zatajenje bubrega se ne razvija.

Prvi znakovi kršenja izgledaju ovako:

• pojavljuje se slabost u mišićima;
• urin postaje tamniji nego inače, što ukazuje na nadolazeću disfunkciju bubrega i smatra se jednim od glavnih znakova rabdomiolize;
• skeletni mišići otiču i postaju bolni. [ 26 ]

Na pozadini nedovoljne bubrežne funkcije, pacijentovo zdravlje se naglo pogoršava. Kliničku sliku nadopunjuju sljedeći simptomi:

• udovi oteknu;
• količina izlučene tekućine oštro se smanjuje, što dovodi do anurije;
• mišićno tkivo otiče, komprimirajući obližnje unutarnje organe, što rezultira kratkoćom daha, hipotenzijom i razvojem stanja šoka;
• otkucaji srca se ubrzavaju, a kako se stanje pogoršava, puls postaje konaast.

Ako se ne pruži potrebna medicinska pomoć, ravnoteža vode i elektrolita je poremećena i pacijent pada u komu.

U ranim fazama rabdomiolize, dehidracija može uzrokovati hiperalbuminemiju, a kasnije se javlja hipoalbuminemija, koja je uzrokovana upalnim procesom, nutritivnim deficitom, hiperkatabolizmom, povećanom propusnošću kapilara i preopterećenjem tekućinom. To može dovesti do pogrešnog tumačenja ukupnog sadržaja kalcija u plazmi.

Pokušaji povezivanja povišenih razina kreatin kinaze s težinom ozljede mišića i/ili zatajenjem bubrega dali su mješovite rezultate, iako razine kreatin kinaze >5000 IU/L vjerojatno ukazuju na značajnu ozljedu mišića.[ 27 ]

Komplikacije i posljedice

Važno je shvatiti da medicinska intervencija u ranim fazama rabdomiolize može usporiti patologiju i spriječiti mnoge moguće neželjene komplikacije. Stoga, čak i pri najmanjoj sumnji na bolest, treba unaprijed voditi računa o dijagnostici, napraviti laboratorijske pretrage krvi i urina. [ 28 ]

Ako se ne pruži pomoć, rabdomioliza može biti komplicirana sljedećim stanjima:

• oštećenje većine tkiva u tijelu, kao i vitalnih organa koji su izloženi prekomjernom pritisku od otečenih mišića;
• razvoj akutnog zatajenja bubrega;
• razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) povezanog s poremećajem koagulacije;
• U teškim slučajevima rabdomiolize, ishod je fatalan.

Studije su pokazale da postotak djece s rabdomiolizom koja razvijaju ARF može biti i veći, do 42%-50%.[ 29 ],[ 30 ]

Dijagnostika rabdomioliza

Svi pacijenti sa sumnjom na rabdomiolizu podvrgavaju se svim potrebnim općim kliničkim i biokemijskim pretragama, elektrokardiogramu, ultrazvuku trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Nekim pacijentima se dodatno propisuje ehokardiografija, kompjuterizirana tomografija, Doppler skeniranje bubrežnih žila. Ovisno o anamnestičkim podacima, dobivenim kliničkim i laboratorijskim informacijama te stanju bubrežne hemodinamike, opseg dijagnostičkih pregleda može se mijenjati i nadopunjavati.

Prvo se provode laboratorijski testovi:

• proučavanje razine kreatin kinaze u krvnoj plazmi;
• proučavanje razine elektrolita u krvnoj plazmi;
• analiza urina za procjenu funkcionalne sposobnosti bubrega;
• Proširena verzija krvnog testa.

Instrumentalna dijagnostika, između ostalog, može uključivati biopsiju mišićnog tkiva - ovo je invazivni istraživački postupak koji uključuje uklanjanje malog područja tkiva za daljnji histološki pregled.

Dijagnoza rabdomiolize smatra se potvrđenom kada se otkriju sljedeći dijagnostički znakovi:

• povišene razine kreatin fosfokinaze;
• prisutnost mioglobina u krvotoku;
• povećan sadržaj kalija i fosfora, smanjena prisutnost kalcijevih iona;
• razvoj zatajenja bubrega na pozadini povećane razine kreatinina i uree;
• otkrivanje mioglobina u mokraći.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza rabdomiolize uključuje isključivanje svih nasljednih tipova bolesti. Određivanje razine glikogena pomaže u isključivanju McArdleove bolesti, a procjena razine omoilkarnitina i palmitoilkarnitina pomaže u razlikovanju rabdomiolize od nedostatka karnitin palmitoiltransferaze.

Liječenje rabdomioliza

Liječenje rabdomiolize treba poduzeti hitno, što je prije moguće - odnosno odmah nakon postavljanja dijagnoze. Terapija se provodi u bolničkim uvjetima, budući da je to jedini način da se uspostavi kontrola nad kvalitetom ravnoteže vode i elektrolita u tijelu pacijenta. Prije svega, provode se postupci rehidracije: u teškim slučajevima rabdomiolize provodi se infuzija izotonične otopine natrijevog klorida.

Azotemija se prvenstveno sprječava agresivnom hidratacijom brzinom od 1,5 L/h.[ 31 ] Druga mogućnost je 500 mL/h fiziološke otopine, naizmjenično svaki sat s 500 mL/h 5%-tne otopine glukoze s 50 mmol natrijevog bikarbonata za svake sljedeće 2-3 L otopine. Treba postići izlučivanje urina od 200 mL/h, pH urina > 6,5 i pH plazme < 7,5.2 Valja napomenuti da alkalizacija urina natrijevim bikarbonatom ili natrijevim acetatom nije dokazana, kao ni upotreba manitola za poticanje diureze.

Važna karika je održavanje ravnoteže vode i elektrolita. Za ispravljanje diureze, terapija se nadopunjuje uvođenjem diuretika - na primjer, manitola ili furosemida. U kritičnim slučajevima, spaja se hemodijaliza. Ako se mišićni tlak poveća iznad 30 mm Hg, potrebna je kirurška intervencija - kirurška ekscizija tkiva ili fasciotomija. Ova operacija pomaže u brzom zaustavljanju rastuće kompresije organa.

Alopurinol se koristi za inhibiciju proizvodnje mokraćne kiseline i blokiranje oštećenja stanica slobodnim radikalima. Među ostalim lijekovima na bazi purina, pentoksifilin se aktivno koristi za rabdomiolizu; može poboljšati kapilarnu cirkulaciju, smanjiti adhezivna svojstva neutrofila i inhibirati proizvodnju citokina.

Jedan od važnih ciljeva liječenja je korekcija hiperkalemije, jer visoke razine kalija u krvotoku mogu predstavljati prijetnju životu pacijenta. Odgovarajući recepti se koriste kada vrijednosti prelaze 6,0 mmol/litru. Uporna i brza hiperkalemija izravna je indikacija za hemodijalizu.

Prevencija

Razvoj rabdomiolize može se spriječiti obveznim "zagrijavanjem" mišića prije sportske aktivnosti: prethodne posebne vježbe pripremaju mišićno tkivo za stres i jačaju njihovu zaštitu.

Tijekom treninga trebali biste nadoknaditi tekućinu u tijelu kako biste izbjegli dehidraciju. Posebna je potreba za unosom vode tijekom intenzivnih vježbi snage i aerobnih vježbi.

Tijelo treba postupno opterećivati. Prve treninge treba održavati bez dodavanja težine, uz vježbanje ispravne tehnike vježbanja. Ne treba odmah težiti rekordima snage ili organizirati natjecanja s pripremljenijim protivnicima.

Potrebno je praviti pauze između pristupa kako bi se otkucaji srca vratili na mirnije vrijednosti. Trening treba prekinuti ako se pojavi vrtoglavica, mučnina ili drugi neugodni simptomi.

Prognoza

Ne postoji jasna prognoza za rabdomiolizu: ovisi o težini bolesti i pravovremenosti medicinske skrbi.

Početni stadij patologije dobro se korigira lijekovima. Pogoršanja su moguća samo uz ponovljeno oštećenje mišićnog tkiva.

Teški tijek bolesti ima manje optimističnu prognozu: u takvoj situaciji, rabdomioliza se može izliječiti korištenjem sveobuhvatnog pristupa, uključujući konzervativnu terapiju i kiruršku intervenciju. Dodatak akutnog zatajenja bubrega značajno pogoršava kvalitetu prognoze: s takvom dijagnozom, dva od deset pacijenata umiru.