Racionalna antibiotska terapija: sredstva i taktike

Infekcije su jedan od glavnih problema jedinice intenzivnog liječenja (mogu biti glavni razlog hospitalizacije pacijenata na intenzivnom liječenju ili komplikacija drugih bolesti), najvažniji kriterij za prognozu pacijenata. Infekcije stečene u zajednici koje zahtijevaju hospitalizaciju na intenzivnom liječenju i bolničke infekcije neovisni su čimbenici smrtnosti. Dovode do produljenja bolničkog liječenja. Na temelju navedenog, razvoj strategije antibakterijske terapije od temeljne je važnosti za poboljšanje prognoze pacijenata.

Složenost liječenja bakterijskih infekcija na intenzivnoj njezi posljedica je mnogih čimbenika, ali najvažniji su:

• visoka razina otpornosti patogena na tradicionalne antibiotike i brzi razvoj otpornosti tijekom liječenja,
• obično polimikrobna priroda bolesti,
• težina stanja pacijenata,
• česta izolacija takozvanih problematičnih mikroorganizama,
• česti recidivi ili superinfekcija tijekom i nakon završetka antibakterijske terapije

Osim toga, neopravdana, nesustavna upotreba antibiotika dovodi do brze selekcije i širenja rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Čimbenici koji doprinose razvoju infekcije kod pacijenata na intenzivnoj njezi:

• Osnovna bolest.
• Težina pacijentovog stanja prema APACHE II ljestvici za procjenu akutnih i kroničnih funkcionalnih promjena je >15.
• Starost preko 60 godina.
• Dijagnostički i terapijski invazivni postupci:
  • intubacija,
  • IVL,
  • kateterizacija mjehura,
  • centralna venska kateterizacija.
• Upotreba antacida i blokatora H2 receptora.
• Duljina boravka na odjelu intenzivne njege.

Neselektivna ili široko rasprostranjena profilaktička primjena antibiotika. Izvor infekcije može biti endogeni (kolonizacija orofarinksa ili aspiracija) ili egzogeni (respiratorna oprema, kateteri, medicinsko osoblje, drugi pacijenti).

Zbog težine stanja pacijenata i opasnosti od infektivnih komplikacija za njih, antibakterijsku terapiju treba započeti odmah pri prvim znacima bolesti (bez čekanja rezultata bakteriološkog testiranja), jer odgađanje može dovesti do opasnih posljedica. U svojoj svakodnevnoj praksi u bolnicama, liječnici se susreću s dvije skupine zaraznih bolesti:

• izvanbolnički - koji nastaje izvan bolnice i uzrokuje hospitalizaciju,
• bolnički (nozokomijalni) - razvio se kod pacijenta u bolnici.

Glavne razlike između skupina su vrste patogena i njihova otpornost na antibiotike. Infekcije stečene u zajednici karakterizira ograničen i prilično stabilan sastav najvjerojatnijih patogena, ovisno o lokalizaciji procesa. Spektar uzročnika bolničkih infekcija obično je manje predvidljiv. Uzročnici bolničkih infekcija otporniji su na antibiotike od uzročnika infekcija stečenih u zajednici. Ove razlike važne su za odabir racionalne empirijske terapije.

U bolnicama, a posebno na odjelima intenzivne njege, stvaraju se povoljni uvjeti za razmjenu mikroorganizama - bliski kontakt između pacijenata i osoblja. Istovremeno, na pozadini intenzivnog liječenja dolazi do njihove selekcije. Kao rezultat toga, nastaje mikroekološka situacija s dominacijom određenih sojeva (uglavnom otpornih na antibiotike). Nazivaju se bolnički sojevi. Ne postoje jasni kriteriji za prepoznavanje određenog soja kao bolničkog soja (rezistencija na antibiotike je važna, ali nije obavezna).

Prilikom prijema u bolnicu, pacijent neizbježno dolazi u kontakt s bolničkim sojevima bakterija. S povećanjem duljine boravka u medicinskoj ustanovi raste vjerojatnost zamjene vlastite mikroflore pacijenta bolničkom mikroflorom - povećava se rizik od razvoja infekcija uzrokovanih njome. Prilično je teško točno odrediti razdoblje potrebno da se tijelo pacijenta kolonizira bolničkom mikroflorom, budući da to ovisi o mnogim čimbenicima (dob, boravak na intenzivnoj njezi, težina popratne patologije, antibiotska terapija ili profilaksa). Također je teško odrediti vremenski interval kada se infekcija treba smatrati bolničkom. U većini slučajeva, infekcija se smatra bolničkom kada se njezini simptomi pojave više od 48 sati nakon hospitalizacije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija i uzroci infekcija

Teško je procijeniti učestalost bolničkih infekcija u našoj zemlji zbog nedostatka službene registracije takvih bolesti. U jedinicama intenzivne njege rizik od razvoja zaraznih komplikacija kod pacijenata je 5-10 puta veći nego u općim odjelima. Četvrtina ukupnog broja bolničkih infekcija javlja se u jedinicama intenzivne njege. Prema međunarodnim multicentričnim studijama, prosječna prevalencija bolničkih infekcija u medicinskim ustanovama iznosi 5-10%, a u jedinicama intenzivne njege doseže 25-49%. Znanstveni radovi posvećeni proučavanju njihove etiologije odražavaju situaciju u ispitanim bolnicama, pa se njihovi rezultati s velikim stupnjem konvencionalnosti ekstrapoliraju na druge ustanove. Čak se ni multicentrične studije ne smatraju iscrpnim, iako su najreprezentativnije.

Struktura i etiologija infekcija na jedinicama intenzivnog liječenja (JIL) najopsežnije su proučene. Prema multicentričnoj studiji EPIC, provedenoj u jednom danu na 1417 odjela u 17 europskih zemalja (koja je obuhvatila više od 10 tisuća pacijenata), 44,8% je dijagnosticirano s infekcijama, s učestalošću infekcija povezanih s JIL-om od 20,6%. Najčešće infekcije na JIL-u bile su upala pluća (46,9%), infekcije donjih dišnih putova (17,8%) i infekcije mokraćnog sustava (17,6%) te angiogene infekcije (12%). U etiološkoj strukturi dominirale su gram-negativne bakterije iz porodice Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koagulaza-negativni stafilokoki (19,1%) i gljivice (17,1%). Utvrđeno je da su mnogi etiološki značajni mikroorganizmi otporni na tradicionalne antibiotike; posebno je prevalencija stafilokoka otpornih na meticilin bila 60%, a 46% P. aeruginosa bilo je otporno na gentamicin.

Slični rezultati o etiološkoj strukturi infekcija dobiveni su u drugoj studiji. Njeni rezultati također su potvrdili da je većini pacijenata na intenzivnoj njezi (72,9%) propisani antibiotici u terapijske ili profilaktičke svrhe. Štoviše, najčešći su bili aminoglikozidi (37,2%), karbapenemi (31,4%), glikopeptidi (23,3%) i cefalosporini (18,0%). Popis lijekova neizravno potvrđuje visoku razinu otpornosti patogena na antibiotike na intenzivnoj njezi. Analiza rezultata američkog sustava kontrole bolničkih infekcija za razdoblje 1992.-1997. pokazala je prevalenciju infekcija mokraćnog sustava (31%), upale pluća (27%) i primarnih angiogenih infekcija (19%) na intenzivnoj njezi. Štoviše, 87% primarnih angiogenih infekcija bilo je povezano s centralnim venskim kateterima, 86% upala pluća - s mehaničkom ventilacijom, a 95% urinarnih infekcija - s urinarnim kateterima. Vodeći uzročnici pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom (MVAP) bili su Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), među uzročnicima angiogenih infekcija - koagulaza negativni stafilokoki (36%), enterokoki (16%), S. aureus (13%), gljive (12%). Gljive i Enterobacteriaceae dominirale su u urinarnim infekcijama.

Na temelju primarne lokalizacije izvora infekcije može se procijeniti pretpostavljena etiologija bolesti, što, naravno, služi kao pouzdana smjernica za odabir empirijskog režima antibakterijske terapije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Principi planiranja antibakterijske terapije za infekcije

Uzimajući u obzir gore navedene poteškoće u liječenju bolničkih infekcija (ozbiljnost stanja pacijenata, njihova česta polimikrobna priroda, mogućnost izolacije uzročnika s višestrukom rezistencijom na antibakterijska sredstva kod nozokomijalnih infekcija), potrebno je istaknuti sljedeća načela racionalne upotrebe antibiotika na odjelima intenzivne njege:

• Antibakterijska terapija započinje odmah nakon otkrivanja infekcije, bez čekanja rezultata bakteriološkog testiranja.
• Izbor početnog empirijskog terapijskog režima trebao bi biti programabilan, uzimajući u obzir vjerojatni spektar patogena i njihovu moguću otpornost (podaci lokalnog praćenja otpornosti na antibiotike).
• Početna procjena učinkovitosti terapije provodi se 48-72 sata nakon njezina početka smanjenja težine vrućice i intoksikacije. Ako nema pozitivnog učinka unutar određenog vremenskog okvira, režim terapije se prilagođava.
• Neracionalno je i nepoželjno koristiti antibiotike profilaktički u postoperativnom razdoblju ili tijekom mehaničke ventilacije (u odsutnosti kliničkih znakova infekcije).
• Antibiotici se primjenjuju u skladu sa službenim uputama. Glavni putevi primjene su intravenski, intramuskularni i oralni. Drugi putevi (intraarterijski, endolimfatički, intraabdominalni, endotrahealni itd.) nemaju dokazanih prednosti u odnosu na tradicionalne.

Izbor antibakterijskog lijeka može se izvršiti na temelju utvrđene etiologije bolesti i određene osjetljivosti patogena na antibiotike - etiotropna terapija. U situacijama kada je patogen nepoznat, lijek se propisuje na temelju empirijskog pristupa. U potonjem slučaju, antibiotik se odabire na temelju poznatog popisa mikroorganizama koji uzrokuju infekciju na određenoj lokalizaciji i poznavanja glavnih trendova rezistencije na antibiotike najvjerojatnijih patogena. Jasno je da je u kliničkoj praksi, najčešće prije specificiranja etiologije bolesti, liječnik prisiljen koristiti empirijski pristup.

Kod teških infekcija treba slijediti načelo maksimalne početne empirijske terapije - propisivanje lijekova koji djeluju na maksimalan broj potencijalnih uzročnika dane lokalizacije. Posebno je potrebno pridržavati se ovog načela pri liječenju NPILV-a, peritonitisa i teške sepse. Budući da je utvrđeno da se u slučaju neadekvatne početne terapije rizik od smrti značajno povećava (na primjer, za NPILV - za 3 puta).

Adekvatna empirijska antibakterijska terapija znači:

• kada se odabere odabrani način rada, utječu se na sve potencijalne patogene,
• pri odabiru antibakterijskog lijeka uzima se u obzir rizik od multirezistencije patogena,
• Režim liječenja ne smije poticati selekciju rezistentnih sojeva na odjelu.

Empirijska i ciljana etiotropna antibakterijska terapija

Provođenje racionalne antibakterijske terapije bolničkih infekcija na odjelu intenzivnog liječenja nemoguće je bez suvremenog znanja o etiološkoj strukturi bolesti i otpornosti njihovih uzročnika na antibiotike. U praksi to znači potrebu identifikacije uzročnika mikrobiološkim metodama i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike. Rasprava o izboru optimalnog antibakterijskog lijeka moguća je tek nakon provođenja gore navedenih studija.

Međutim, u praktičnoj medicini situacija nije tako jednostavna, pa čak ni najmodernije mikrobiološke metode često ne mogu dati liječniku brz odgovor ili čak odrediti uzročnika bolesti. U takvim slučajevima u pomoć dolazi znanje o najvjerojatnijim uzročnicima specifičnih oblika bolničkih infekcija, spektru prirodnog djelovanja antibiotika i razini stečene otpornosti na njih u određenoj regiji i određenoj bolnici. Potonji uvjet najvažniji je pri planiranju antibakterijske terapije bolničkih infekcija na jedinicama intenzivne njege, gdje je razina stečene otpornosti najviša. Budući da nam nedovoljna opremljenost mikrobioloških laboratorija i niska razina standardizacije studija za procjenu osjetljivosti na antibiotike ne dopuštaju da formiramo stvarnu predodžbu o epidemiološkoj situaciji u medicinskoj ustanovi i razvijemo uravnotežene preporuke za liječenje.

Etiologija zaraznih bolesti glavni je čimbenik koji određuje strategiju i taktiku antibakterijske terapije. Zbog nemogućnosti ekspresne dijagnostike bakterijskih infekcija i procjene osjetljivosti njihovih uzročnika na antibiotike, propisivanje antibakterijske terapije na intenzivnoj njezi obično je empirijsko.

Unatoč značajnoj raznolikosti patogena na intenzivnoj njezi, samo ograničen broj bakterijskih vrsta igra vodeću ulogu u njihovoj etiologiji. Na temelju zajedničkog spektra prirodne osjetljivosti na antibakterijske lijekove i mehanizama otpornosti, mogu se kombinirati u četiri skupine:

1. S. aureus i taksonomski heterogena podskupina koagulaza-negativnih stafilokoka,
2. Enterococcus spp. (uglavnom E. faecalis),
3. predstavnici porodice Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Navedeni patogeni izvori su više od 80% infekcija mokraćnog i dišnog sustava, intraabdominalnih i infekcija mjesta kirurškog zahvata, kao i angiogenih infekcija. Određene etiološke značajke karakteristične su za infekcije različitih lokalizacija. Na primjer, angiogene infekcije najčešće uzrokuju stafilokok, a infekcije mokraćnog sustava gram-negativni mikroorganizmi, dok enterokoki praktički ne zahvaćaju dišne putove. Najveća etiološka raznolikost karakteristična je za intraabdominalne i infekcije rana.

Prikazani podaci mogu poslužiti kao prva smjernica za odabir empirijske antibakterijske terapije. Vrlo jednostavna i, u nekim slučajevima, izuzetno korisna studija je mikroskopija razmaza s mjesta infekcije. Nažalost, takvoj jednostavnoj metodi se u većini ustanova posvećuje vrlo malo pažnje, unatoč činjenici da su informacije o prevalenciji gram-pozitivne ili gram-negativne flore izuzetno važne za odabir antibakterijske terapije.

Još važnije informacije mogu se dobiti 24 sata nakon uzimanja patološkog materijala i njegove primarne kulture. S dobro uhodanim laboratorijem i njegovom povezanošću s klinikom, liječnik može dobiti odgovor na pitanje: "Jesu li stafilokoki, enterokoki, enterobakterije ili P. aeruginosa uključeni u infektivni proces?" Poznavajući spektar prirodne osjetljivosti navedenih skupina mikroorganizama i značajke širenja rezistencije u određenoj ustanovi, moguće je prilagoditi antibakterijsku terapiju i, s velikim stupnjem vjerojatnosti, osigurati njezinu adekvatnost.

Najtočnija korekcija antibakterijske terapije moguća je nakon dobivanja konačnih rezultata identifikacije patogena i procjene njegove osjetljivosti na antibiotike.

U nastavku su navedeni podaci o spektru prirodne osjetljivosti glavnih skupina zaraznih uzročnika na odjelu intenzivnog liječenja i o lijekovima izbora za liječenje bolesti poznate etiologije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Izbor antibiotika u liječenju infekcija poznate etiologije

Ovaj odjeljak se usredotočuje na lijekove izbora za liječenje teških i bolničkih infekcija. Drugi antibakterijski lijekovi mogu se koristiti za liječenje izvanbolničkih i blažih oblika.

Streptococcus pyogenes

Lijek izbora je benzilpenicilin. Aminopenicilini su jednako učinkoviti; drugi ß-laktami nemaju prednosti. Stečena rezistencija na ß-laktame nije opisana.

Alternativni lijekovi: makrolidi i linkozamidi (indicirani za alergije na ß-laktame).

Prevalencija stečene rezistencije varira ovisno o geografskim regijama.

Streptococcus pneumoniae

Lijekovi izbora su benzilpenicilin (parenteralno), amoksicilin (per os) i drugi ß-laktami.

Prevalencija stečene rezistencije varira u različitim geografskim regijama. Kod pneumonija uzrokovanih pneumokokima otpornim na penicilin, benzilpenicilin i amoksicilin su učinkoviti, ali kod meningitisa mogu zakazati.

Alternativni lijekovi - cefalosporini III-IV generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefepim), karbapenemi (za meningitis - meropenem), antipneumokokni fluorokinoloni. Za meningitis uzrokovan pneumokokima otpornim na penicilin, moguće je koristiti glikopeptide.

Streptococcus agalactiae

Lijekovi izbora su benzilpenicilin, ampicilin, preporučljivo ih je kombinirati s aminoglikozidima (gentamicin). Stečena rezistencija je rijetka pojava.

Alternativni lijekovi: cefalosporini treće generacije, karbapenemi.

Viridans streptokoke

Lijekovi izbora su benzilpenicilin i ampicilin. Kod endokarditisa i teških generaliziranih infekcija - u kombinaciji s aminoglikozidima (gentamicin). Stečena rezistencija je rijetka pojava.

Alternativni lijekovi su cefalosporini treće generacije, karbapenemi. U slučaju alergije na ß-laktame mogu se koristiti glikopeptidi.

Enterococcus faecalis

Lijekovi izbora su benzilpenicilin ili ampicilin u kombinaciji s gentamicinom ili streptomicinom - endokarditis i teške generalizirane infekcije, ampicilin, nitrofurani ili fluorokinoloni - infekcije mokraćnog sustava.

Stečena rezistencija se javlja na peniciline, često na aminoglikozide.

Alternativni lijekovi: glikopeptidi (preporučljivo ih je kombinirati s aminoglikozidima), oksazolidinoni.

Stečena otpornost na glikopeptide među sojevima opisanim u Rusiji je rijetka.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Lijekovi izbora su glikopeptidi (po mogućnosti u kombinaciji s aminoglikozidima). Međutim, mogući su neuspjesi liječenja.

Stečena otpornost na glikopeptide među sojevima opisanim u Rusiji je rijetka.

Alternativni lijekovi oksazolidinoni

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stafilokoki osjetljivi na meticilin

Lijekovi izbora su oksacilin, zaštićeni aminopenicilini i cefalosporini prve generacije.

Stečena rezistencija u slučaju osjetljivosti na oksacilin, istovremena rezistencija na gore navedene ß-laktame nije poznata.

Alternativni lijekovi su fluorokinoloni s povećanom aktivnošću protiv gram-pozitivnih mikroorganizama (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin), oksazolidinoni. Kod teških infekcija i alergija neposrednog tipa na ß-laktame mogu se koristiti glikopeptidi, ali njihova je učinkovitost niža.

Stafilokoki otporni na meticilin

Lijekovi izbora su glikopeptidi. Stečena otpornost: identificirani su pojedinačni rezistentni sojevi.

Alternativni lijekovi su oksazolidinoni. Fluorokinoloni, fusidinska kiselina, rifampicin, kotrimoksazol, fosfomicin ponekad su učinkoviti. Međutim, njihovi režimi liječenja nisu precizno definirani.

Corynebacterium diphtheriae

Lijekovi izbora su makrolidi i linkozamidi. Prevalencija stečene rezistencije nije adekvatno proučena.

Alternativni lijekovi: benzilpenicilin, rifampicin, tetraciklini.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Lijekovi izbora su glikopeptidi. Prevalencija stečene rezistencije nije dovoljno proučena.

Alternativni lijekovi nisu identificirani.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

Lijekovi izbora su ampicilin, po mogućnosti u kombinaciji s gentamicinom. Cefalosporini su neučinkoviti. Prevalencija stečene rezistencije nije dovoljno proučena.

Alternativni lijek je kotrimoksazol. Klinički značaj in vitro osjetljivosti na makrolide, tetracikline i kloramfenikol nije utvrđen.

Bacillus anthracis

Lijekovi izbora su benzilpenicilin i ampicilin. Cefalosporini nisu jako učinkoviti.

Stečena otpornost: objavljeni su izolirani slučajevi rezistentnih sojeva.

Alternativni lijekovi: fluorokinoloni, tetraciklini, makrolidi, kloramfenikol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Lijekovi izbora su klindamicin i vankomicin. Stečena rezistencija nije dovoljno proučena. Alternativni lijekovi su gentamicin i ciprofloksacin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroides

Lijek izbora je kotrimoksazol. Stečena rezistencija nije dovoljno proučena.

Alternativni lijekovi: imipenem + glikopeptidi, amikacin + cefalosporini, minociklin (njihova upotreba nije dovoljno opravdana).

Neisseria meningitidis

Lijek izbora je benzilpenicilin. Stečena rezistencija: objavljeni su izolirani slučajevi rezistentnih sojeva.

Alternativni lijekovi: cefalosporini treće generacije, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

Lijekovi izbora su aminopenicilini. Stečena rezistencija: u nekim regijama česti su rezistentni sojevi koji proizvode β-laktamaze (njihov udio u Rusiji je manji od 5-6%).

Alternativni lijekovi: cefalosporini treće generacije, kloramfenikol. Za lokalizirane infekcije - cefalosporini druge generacije, zaštićeni penicilini, fluorokinoloni.

Legionella spp.

Lijekovi izbora su eritromicin, azitromicin ili klaritromicin (po mogućnosti u kombinaciji s rifampicinom). Stečena rezistencija je odsutna. Alternativni lijekovi su fluorokinoloni, doksiciklin, kotrimoksazol.

Vibrio kolere

Lijekovi izbora su fluorokinoloni. Stečena rezistencija opisana je u izoliranim slučajevima.

Alternativni lijekovi: doksiciklin, kotrimoksazol.

Enterobakterije

Lijekovi izbora za liječenje teških infekcija uzrokovanih mikroorganizmima iz porodice Enterobacteriaceae su β-laktamski antibiotici. Međutim, ovisno o prirodnoj osjetljivosti pojedinih vrsta, potrebno je koristiti različite lijekove. Opravdana je i primjena aminoglikozida i fluorokinolona. Izbor specifičnih lijekova temelji se na podacima o lokalizaciji i težini infekcije, širenju rezistencije.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Lijekovi izbora su zaštićeni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Stečena rezistencija je široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi - fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefalosporini četvrte generacije, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemi (njihove različite kombinacije). Moguća je otpornost na sve alternativne lijekove. Međutim, najmanje je vjerojatna na amikacin, karbapeneme (otpornost na njih je izuzetno rijetka pojava).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Lijekovi izbora su zaštićeni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Stečena rezistencija je široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi: fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini četvrte generacije, karbapenemi (njihove različite kombinacije).

Otpornost na sve alternativne lijekove je moguća. Međutim, najmanje je vjerojatna na amikacin i karbapeneme (otpornost na njih je izuzetno rijetka pojava).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Lijekovi izbora su cefalosporini III-IV generacije. Stečena rezistencija je široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi: fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini četvrte generacije, karbapenemi (njihove različite kombinacije).

Rezistencija se može razviti na sve alternativne lijekove. Međutim, najmanje je vjerojatno da će se razviti na amikacin i karbapeneme (postoje izolirana izvješća o rezistentnim sojevima).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Šigela spp.

Lijekovi izbora su fluorokinoloni. Stečena rezistencija je rijetka.

Alternativni lijekovi: kotrimoksazol, ampicilin Salmonella spp., uključujući S. typhi (generalizirane infekcije).

Lijekovi izbora: fluorokinoloni, cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson). Stečena rezistencija - izolirani slučajevi.

Alternativni lijekovi: kloramfenikol, kotrimoksazol, ampicilin.

Pseudomonas aeruginosa

Lijekovi izbora: ceftazidim + aminoglikozidi. Stečena rezistencija je široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi: zaštićeni antipseudomonasni penicilini (koriste se samo u kombinaciji s aminoglikozidima), ciprofloksacin, cefalosporini četvrte generacije, karbapenemi, polimiksin B.

Može se razviti otpornost na sve alternativne lijekove.

Burkholderia cepacia

Lijekovi izbora su karbapenemi, ciprofloksacin, ceftazidim i cefoperazon, ureidopenicilini (uključujući zaštićene), kotrimoksazol i kloramfenikol. Međutim, režimi liječenja nisu dovoljno potkrijepljeni.

Stečena otpornost je prilično česta pojava. Kod cistične fibroze, sojevi otporni na sve gore navedene lijekove su posebno česti.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Lijek izbora je kotrimoksazol. Stečena rezistencija je relativno rijetka pojava.

Alternativni lijekovi su tikarcilin + klavulanska kiselina, doksiciklin i minociklin, kloramfenikol. Možda imaju dovoljnu aktivnost, ali njihovi režimi primjene nisu dovoljno potkrijepljeni.

Sojevi koji su otporni na alternativne lijekove su prilično česti.

Acinetobacter spp.

Lijekovi izbora Zbog ekstremne raznolikosti osjetljivosti sojeva, teško je opravdati empirijske terapijske režime. Najčešće predložene kombinacije su karbapenemi ili ceftazidim s aminoglikozidima (uglavnom s amikacinom), kao i fluorokinoloni s aminoglikozidima. Ampicilin ili cefoperazon sa sulbaktamom (zbog vlastite antibakterijske aktivnosti potonjeg) mogu biti učinkoviti.

Stečena otpornost na sve korištene lijekove je široko rasprostranjena.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

Lijekovi izbora su benzilpenicilin, moguće u kombinaciji s klindamicinom. Stečena rezistencija nije adekvatno proučena.

Alternativni lijekovi su gotovo svi ß-laktami, kloramfenikol, metronidazol.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Lijek izbora je metronidazol. Stečena rezistencija nije opisana. Alternativni lijek je vankomicin.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii i drugi anaerobni aktinomiceti

Lijekovi izbora su benzilpenicilin i aminopenicilini. Stečena rezistencija nije opisana. Alternativni lijekovi su cefalosporini treće generacije, eritromicin i klindamicin, doksiciklin.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokok

Lijek izbora je benzilpenicilin. Stečena rezistencija nije raširena.

Alternativni lijekovi: drugi ß-laktami, metronidazol, klindamicin, eritromicin, doksiciklin.

Bacteroides fragilis

Lijek izbora je metronidazol. Stečena rezistencija je izuzetno rijetka pojava.

Alternativni lijekovi: klindamicin, karbapenemi, cefoksitin, zaštićeni penicilini.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus spp.

Trenutno je opisano 34 vrste stafilokoka. Sposobne su proizvesti značajan broj različitih faktora virulencije. Najpotpuniji "skup" njih nalazi se u sojevima S. aureus. Izolacija bakterija iz patološkog materijala (s odgovarajućom kliničkom slikom) gotovo uvijek ukazuje na njihov etiološki značaj.

U praksi, precizna identifikacija vrste drugih stafilokoka, grupiranih u "koagulaza-negativnu" skupinu, često nije potrebna. Takve informacije su važne za epidemiološko praćenje, kao i u slučaju teških infekcija. Izolacija koagulaza-negativnih stafilokoka iz nesterilnih područja ljudskog tijela obično ukazuje na kolonizaciju ili kontaminaciju patološkim materijalom. Problem isključivanja kontaminacije nastaje čak i pri izolaciji takvih mikroorganizama iz sterilnih okruženja (krv, cerebrospinalna tekućina).

Spektar prirodne osjetljivosti Staphylococcus spp. i stečena rezistencija. Stafilokoke karakterizira visoka razina prirodne osjetljivosti na veliku većinu antibakterijskih lijekova (beta-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni, makrolidi, linkozamidi, tetraciklini, glikopeptidi, kotrimoksazol, kloramfenikol, fusidinska kiselina i rifampicin). Međutim, čak i uz tako širok raspon antibiotika, u nekim slučajevima liječenje stafilokoknih infekcija predstavlja ozbiljan problem zbog razvoja rezistencije na antibiotike kod mikroorganizama.

β-laktamski antibiotici

Među svim antibakterijskim lijekovima, najaktivniji su protiv stafilokoka, ali zbog raširene sposobnosti bakterija da proizvode β-laktamaze, prirodni i polusintetski penicilini potpuno su izgubili svoj klinički značaj. Unatoč nekim razlikama u razini mikrobiološke aktivnosti, oksacilin, zaštićeni penicilini, cefalosporini prve do četvrte generacije (osim ceftazidima i cefoperazona) i karbapenemi imaju gotovo istu učinkovitost. Izbor određenog lijeka ovisi o jednostavnosti upotrebe, cijeni i vjerojatnosti miješanog infektivnog procesa (uključenost gram-negativnih bakterija).

Međutim, upotreba β-laktamskih antibiotika moguća je samo ako stafilokoki nemaju drugi mehanizam rezistencije - dodatni protein koji veže penicilin. Marker takvog mehanizma je rezistencija na oksacilin. Prema povijesnoj tradiciji, S. aureus s takvim mehanizmom rezistencije zadržao je naziv meticilin-rezistentan (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), unatoč činjenici da je meticilin odavno praktički isključen iz medicinske prakse.

Ako se otkrije rezistencija na oksacilin, liječenje stafilokoknih infekcija β-laktamima se prekida.

Iznimka je cefalosporinski antibiotik ceftobiprol. On je sposoban suzbiti aktivnost proteina stafilokoka koji veže penicilin.

Važna značajka MRSA-e je visoka učestalost povezane rezistencije na antibakterijske lijekove drugih skupina (makrolide i linkozamide, aminoglikozide, tetracikline i fluorokinolone).

Dugo se MRSA smatrao isključivo bolničkim patogenima (njihova prevalencija u mnogim jedinicama intenzivne njege u Rusiji je preko 60%). Međutim, nedavno se situacija promijenila na gore: mikroorganizmi sve češće uzrokuju teške infekcije kože i mekog tkiva stečene u zajednici, kao i destruktivnu upalu pluća.

Glikopeptidni antibiotici (vankomicin, teikoplanin i niz drugih lijekova u različitim fazama razvoja) smatraju se lijekovima izbora za liječenje MRSA infekcija. Međutim, trenutno dostupni glikopeptidi (vankomicin i teikoplanin) pokazuju samo bakteriostatsko djelovanje protiv stafilokoka (značajan nedostatak u usporedbi s β-laktamima). U slučajevima kada su glikopeptidi propisani iz različitih razloga za liječenje infekcija uzrokovanih stafilokokima osjetljivim na meticilin, njihova klinička učinkovitost bila je niža od one kod β-laktama. Ove činjenice nam omogućuju da ovu skupinu antibiotika smatramo suboptimalnom za liječenje stafilokoknih infekcija.

Otpornost na glikopeptide među MRSA-om dugo nije bila otkrivena, ali od druge polovice 90-ih godina prošlog stoljeća objavljena su izvješća o sojevima sa smanjenom razinom osjetljivosti na njih. Mehanizam otpornosti nije u potpunosti dešifriran. Teško je procijeniti učestalost širenja takvih sojeva zbog metodoloških poteškoća u njihovom otkrivanju, međutim, očito je da je učinkovitost vankomicina oštro smanjena kod infekcija koje uzrokuju. Postoje i izolirana izvješća o izolaciji MRSA-e s visokom razinom otpornosti na vankomicin (prijenos gena otpornosti iz enterokoka).

Oksazolidinoni

Jedini lijek u skupini je linezolid. Ima visoku aktivnost i učinkovit je protiv svih stafilokoka, bez obzira na otpornost na druge antibiotike. Smatra se ozbiljnom alternativom glikopeptidima u liječenju infekcija uzrokovanih MRSA-om. Linezolid može biti lijek izbora za liječenje infekcija uzrokovanih stafilokoknim sojevima sa smanjenom osjetljivošću na glikopeptide.

Fluorokinoloni

Lijekovi ove skupine imaju različitu aktivnost protiv stafilokoka: ciprofloksacin i ofloksacin su relativno niski, ali klinički značajni, dok su levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin i drugi novi fluorokinoloni aktivniji. Klinička i bakteriološka učinkovitost levofloksacina protiv stafilokoknih infekcija dobro je dokazana. Međutim, kao što je gore navedeno, MRSA često pokazuje pridruženu otpornost na njih.

Lijekovi drugih skupina

Fusidinska kiselina, kotrimoksazol i rifampicin također su učinkoviti protiv stafilokoka. Međutim, nisu provedena detaljna klinička ispitivanja za njihovu procjenu. Budući da se otpornost na sve navedene lijekove razvija prilično brzo, preporučljivo ih je kombinirati (na primjer, kotrimoksazol i rifampicin). Takve kombinacije su posebno obećavajuće u liječenju blažih infekcija uzrokovanih MRSA-om.

S obzirom na gore navedene činjenice, očito je da je pri razvoju taktika za empirijsko liječenje stafilokoknih infekcija u svakom specifičnom odjelu potrebno uzeti u obzir podatke o učestalosti širenja MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus spp.

Enterokoki su 1984. godine smješteni u zaseban rod, odvojen od streptokoka. Unutar roda Enterococcus postoji više od 10 vrsta, od kojih većina rijetko uzrokuje bolesti kod ljudi. Među kliničkim izolatima, 80-90% su E. faecalis, a 5-10% E. faecium, dok ostale vrste igraju ograničenu ulogu. U praksi na odjelu intenzivnog liječenja (JIL), enterokokne angiogene infekcije, često povezane s kateterima, od najveće su važnosti. Kod infekcija rana, enterokoki su obično dio mikrobnih asocijacija i ne igraju značajnu samostalnu ulogu. Njihova uloga u patogenezi intraabdominalnih infekcija nije precizno utvrđena, ali specifična antienterokokna terapija ne poboljšava ishode liječenja. Enterokokne infekcije mokraćnog sustava obično su povezane s kateterima i spontano se povlače nakon njihovog uklanjanja ili primjenom lijekova uskog spektra.

Spektar prirodne osjetljivosti Enterococcus spp. i stečena otpornost. Od poznatih lijekova, neki ß-laktami, glikopeptidi, rifampicin, makrolidi, kloramfenikol, tetraciklini (doksiciklin), nitrofurantoin i fluorokinoloni imaju antienterokokno djelovanje. Međutim, klinički značaj rifampicina, makrolida i kloramfenikola u liječenju infekcija nije utvrđen. Tetraciklini, nitrofurantoin i fluorokinoloni koriste se samo za liječenje enterokoknih infekcija mokraćnog sustava.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-laktamski antibiotici

Među njima, benzilpenicilin, aminopenicilini, ureidopenicilini (najveće iskustvo je akumulirano za piperacilin) i karbapenemi imaju antienterokokno djelovanje. Svi cefalosporini ga nemaju. Važno je napomenuti da je prirodna osjetljivost na ß-laktame kod dvije glavne vrste enterokoka različita. E. faecalis je obično osjetljiv, a E. faecium je rezistentan. Ni ureidopenicilini ni karbapenemi nemaju prednosti nad ampicilinom. Lijekovi ove skupine pokazuju samo bakteriostatsko djelovanje protiv enterokoka; da bi se postigao baktericidni učinak, moraju se kombinirati s aminoglikozidima.

Glikopeptidi

Glikopeptidni antibiotici (vankomicin i teikoplanin) tradicionalno se smatraju lijekovima izbora u liječenju enterokoknih infekcija uzrokovanih sojevima otpornim na ß-laktamske antibiotike. Međutim, glikopeptidi, poput ß-laktama, imaju samo bakteriostatski učinak na enterokoke. Da bi se postigao baktericidni učinak, glikopeptide treba kombinirati s aminoglikozidima.

Otpornost na glikopeptide među enterokokima počela se primjećivati sredinom 80-ih godina prošlog stoljeća; posljednjih godina takvi sojevi pojavili su se i u Rusiji.

Oksazolidinoni

Linezolid je jedini lijek dostupan u Rusiji za liječenje infekcija uzrokovanih enterokokima otpornim na vankomicin (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Obitelj enterobakterija

Obitelj enterobakterija obuhvaća više od trideset rodova i nekoliko stotina vrsta mikroorganizama. Od primarnog kliničkog značaja su bakterije iz rodova Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Postoje značajni dokazi koji potvrđuju etiološki značaj navedenih mikroorganizama. U svakom konkretnom slučaju njihove izolacije iz prvenstveno nesterilnih područja ljudskog tijela, njihov značaj mora se procijeniti s najvećom ozbiljnošću.

Spektar osjetljivosti enterobakterija na antibiotike i stečena rezistencija. Prirodna osjetljivost pojedinih članova porodice na antibiotike varira. Međutim, osnova liječenja su ß-laktami, fluorokinoloni i aminoglikozidi.

SS-laktami

Ovisno o spektru prirodne osjetljivosti na njih, enterobakterije se dijele u nekoliko skupina:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis otporne su na sve ß-laktamske antibiotike, osim na prirodne i polusintetske penicilinaze stabilne peniciline. Međutim, na odjelima intenzivne njege, polusintetski penicilini (amino-, karboksi- i ureidopenicilini) i cefalosporini prve generacije rijetko se koriste zbog široko rasprostranjene rezistencije na njih. Stoga, ovisno o težini i prirodi infekcije (bolnička ili izvanbolnička), lijekovi izbora za empirijsko liječenje infekcija uzrokovanih mikroorganizmima dotične skupine su penicilini zaštićeni inhibitorima ili cefalosporini druge do četvrte generacije.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus imaju uži spektar prirodne osjetljivosti. Ograničen je na cefalosporine II-IV generacije, inhibitorno zaštićene peniciline i karbapeneme.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii tipični su bolnički patogeni, jedna od najtežih skupina za liječenje ß-laktamskim antibioticima. Spektar njihove prirodne osjetljivosti ograničen je na cefalosporine III-IV generacije, karbapeneme i lijekove poput tikarcilina + klavulanske kiseline i piperacilina + tazobaktama.

Osnova liječenja enterobakterijskih infekcija na intenzivnoj njezi su cefalosporini treće i četvrte generacije. Dugo se vjerovalo da su karbapenemi, zaštićeni penicilini i cefalosporini (cefoperazon + sulbaktam) rezervni lijekovi, ali trenutno bi taj pristup trebalo revidirati. Zbog izuzetno raširenog mehanizma rezistencije u Rusiji u obliku ß-laktamaza proširenog spektra (EBLS), koje uništavaju sve cefalosporine, učinkovitost takvih lijekova u liječenju infekcija na intenzivnoj njezi je naglo smanjena.

Karbapenemi (imipenem, meropenem i ertapenem) najučinkovitiji su protiv infekcija enterobakterijama koje proizvode BERS, dok su cefoperazon + sulbaktam manje učinkoviti. Trenutno je sposobnost sinteze ESBL-a raširena uglavnom među uzročnicima bolničkih infekcija. Štoviše, nemoguće je predvidjeti njihovu prevalenciju u određenoj ustanovi ili čak odjelu bez provođenja posebnih mikrobioloških studija.

Osnova taktike empirijske terapije infekcija uzrokovanih producentima ESBL-a je poznavanje njihove prevalencije u određenoj ustanovi, kao i jasna razlika između izvanbolnički stečene i bolnički stečene patologije.

• U slučaju infekcija stečenih u zajednici, čak i izuzetno teških, cefalosporini treće i četvrte generacije najvjerojatnije će biti prilično učinkoviti.
• Kod bolničkih infekcija, primjena cefalosporina je moguća s niskom učestalošću ESBL-a u ustanovi, kao i kod pacijenata bez sljedećih čimbenika rizika: dugotrajna hospitalizacija, prethodna antibakterijska terapija, istodobne bolesti.
• Za bolničke infekcije u okruženjima s visokom incidencijom ESBL-a, posebno kod pacijenata s gore navedenim faktorima rizika, lijekovi izbora su karbapenemi ili cefoperazon + sulbaktam.

Lijekovi drugih skupina

Aminoglikozidi i fluorokinoloni su značajno inferiorniji od ß-laktama u svojoj učinkovitosti u liječenju infekcija na jedinicama intenzivne njege.

Prije svega, treba napomenuti da je upotreba aminoglikozida kao monoterapije neprikladna. Štoviše, trenutno nema podataka koji potvrđuju potrebu za njihovom upotrebom u kombinaciji s ß-laktamima. Budući da učinkovitost takvih kombinacija nije veća od monoterapije ß-laktamima.

Monoterapija enterobakterijskih infekcija na odjelima intenzivnog liječenja fluorokinolonima je sasvim moguća, iako je njihova upotreba manje opravdana od upotrebe ß-laktama. Treba napomenuti da "novi" fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin) ne nadmašuju tradicionalne lijekove ove skupine (ciprofloksacin i ofloksacin) u svojoj antimikrobnoj aktivnosti protiv enterobakterija i učinkovitosti. Gotovo potpuna unakrsna rezistencija uočena je na sve fluorokinolone. Često se fluorokinoloni koriste u kombinaciji s ß-laktamima, ali opravdanje za takve kombinacije također nije dovoljno. Značajno ograničenje za upotrebu fluorokinolona je vrlo visoka učestalost povezane rezistencije s ß-laktamima: do 50-70% enterobakterijskih sojeva koji proizvode ESBL također su otporni na fluorokinolone.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa je član roda Pseudomonas. Zajedno s rodovima Burkholderia, Comamonasu i nekim drugima, član je porodice Pseudomonadaceae. Predstavnici ove taksonomske skupine su slobodnoživuće, nezahtjevne za uvjete uzgoja, aerobne gram-negativne štapiće. Klasificiraju se kao takozvane nefermentirajuće bakterije (nisu sposobne fermentirati glukozu). Obitelj Enterobacteriaceae (E. coli, itd.) klasificirana je kao "fermentirajući" mikroorganizmi. Pseudomonadaceae karakterizira oksidativni metabolizam.

Spektar osjetljivosti na antibiotike

Neki ß-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni i polimiksin B imaju klinički značajno antipseudomonasno djelovanje.

SS-laktami

Karbapenemski antibiotici pokazuju najveću aktivnost protiv P. aeruginosa (meropenem je nešto aktivniji in vitro od imipenema, dok je ertapenem neaktivan). Sljedeći po silaznom redoslijedu aktivnosti su cefalosporini četvrte generacije (cefepim), aztreonam, cefalosporini treće generacije (ceftazidim, cefoperazon), ureidopenicilini (prvenstveno piperacilin), tikarcilin i karbenicilin. Treba naglasiti da su uobičajeni cefalosporini (cefotaksim i ceftriakson) praktički lišeni antipseudomonasne aktivnosti.

Stečena otpornost na ß-laktame vrlo je česta pojava među P. aeruginosa. Njezini glavni mehanizmi su hiperprodukcija vlastitih kromosomskih ß-laktamaza, razvoj metoda koje osiguravaju uklanjanje antibiotika iz unutarnje okoline bakterijskih stanica i smanjenje propusnosti vanjskih struktura kao rezultat potpunog ili djelomičnog gubitka porin proteina. Stečene ß-laktamaze različitih skupina (najčešće OXA skupina) također su česte među P. aeruginosa.

Raznolikost mehanizama rezistencije rezultira značajnom raznolikošću mogućih fenotipova. Velika većina sojeva koji cirkuliraju na intenzivnoj njezi trenutno je otporna na karbeniciline i piperacilin, što gotovo u potpunosti lišava te lijekove bilo kakve vrijednosti. Vrlo često P. aeruginosa zadržava osjetljivost na kombinaciju piperacilina i tazobaktama.

Ceftazidim i cefepim trenutno se smatraju glavnim lijekovima protiv pseudomonasa. Između njih postoji nepotpuna unakrsna rezistencija. Postoje sojevi koji su otporni na jedan od naznačenih antibiotika, ali osjetljivi na drugi. Među pseudomonadama, rezistencija na karbapeneme je najrjeđa, a ne postoji potpuna unakrsna rezistencija između imipenema i meropenema. Mogu postojati slučajevi kada mikroorganizam nije osjetljiv na karbapeneme, ali je primjena ceftazidima ili cefepima učinkovita. U takvoj situaciji, planiranje empirijske terapije za pseudomonadske infekcije moguće je samo na temelju lokalnih podataka o karakteristikama rezistencije mikroorganizama na antibiotike u određenoj ustanovi.

Međutim, najveća prijetnja cijelom sustavu antibakterijske terapije je sposobnost pseudomonada da sintetiziraju metalo-ß-laktamaze (takvi sojevi su prilično česti u Rusiji), što se pojavilo relativno nedavno. Posebnost ovih enzima je sposobnost hidrolize gotovo svih ß-laktama, uključujući karbapeneme. U takvim slučajevima, aztreonam ponekad zadržava aktivnost.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglikozidi

Svi aminoglikozidi dostupni u Rusiji (gentamicin, tobramicin, netilmicin i amikacin) pokazuju približno istu aktivnost protiv P. aeruginosa. MIC amikacina je nešto viši nego kod ostalih predstavnika skupine, ali su njegove doze i, shodno tome, koncentracije u krvnom serumu također veće. Sojevi P. aeruginosa uobičajeni u Rusiji najčešće pokazuju otpornost na gentamicin i tobramicin, a rijetko na amikacin. Obrasci unakrsne otpornosti na aminoglikozide prilično su složeni i u praksi se može susresti gotovo svaka varijanta. Imajući podatke o osjetljivosti mikroorganizma na tri aminoglikozida, nemoguće je s potpunom sigurnošću predvidjeti osjetljivost na četvrti.

Aminoglikozidi se ne koriste kao monoterapija za pseudomonasne infekcije. Međutim, za razliku od enterobakterijskih bolesti, kod infekcija uzrokovanih P. aeruginosa, primjena kombinacija ß-laktama i aminoglikozida prilično je raširena i sasvim opravdana (osobito na pozadini neutropenije).

Fluorokinoloni

Među svim dostupnim fluorokinolonima, ciprofloksacin ima najveću aktivnost protiv P. aeruginosa. Međutim, farmakodinamički izračuni pokazuju da bi za postizanje pouzdanog kliničkog učinka njegova dnevna doza trebala biti veća od 2,0 g, što je više od dopuštenih vrijednosti.

[ 130 ]

Višestruki otpor

Iznimno težak problem za antibakterijsku terapiju predstavljaju tzv. panrezistentni sojevi P. aeruginosa. Otporni su na sve ß-laktame, aminoglikozide i fluorokinolone. Takvi sojevi, u pravilu, zadržavaju osjetljivost samo na polimiksin B. Jedan od mogućih pristupa liječenju infekcija uzrokovanih takvim mikroorganizmima može biti kvantitativna procjena osjetljivosti i izbor kombinacije dva ili više antibiotika koji pokazuju najniže vrijednosti minimalne inhibitorne koncentracije (MIC), ali učinkovitost takvog pristupa u klinici nije dovoljno proučena.

Trajanje antibakterijske terapije

Antibakterijska terapija se primjenjuje sve dok se ne postignu stabilne pozitivne promjene u stanju pacijenta i nestanu glavni simptomi infekcije. Zbog odsutnosti patognomonskih znakova bakterijske infekcije, teško je utvrditi apsolutne kriterije za njezin prekid. Obično se pitanje prekida antibiotske terapije odlučuje individualno na temelju sveobuhvatne procjene promjene u stanju pacijenta. Međutim, opći kriteriji za adekvatnost antibakterijske terapije su sljedeći:

• nestanak ili smanjenje broja mikroorganizama u materijalu dobivenom invazivnom metodom iz glavnog izvora infekcije,
• negativni rezultati hemokulture,
• odsutnost znakova sistemskog upalnog odgovora i disfunkcije organa uzrokovane infekcijom,
• pozitivna dinamika glavnih simptoma infekcije,
• trajna normalizacija tjelesne temperature (maksimalna dnevna <37,5 °C).

Perzistencija samo jednog znaka bakterijske infekcije (vrućica ili leukocitoza) ne smatra se apsolutnom indikacijom za nastavak antibakterijske terapije. Budući da su studije pokazale da je tijekom boravka pacijenata na intenzivnoj njezi na mehaničkoj ventilaciji postizanje normalne temperature, nestanak leukocitoze i sterilizacija sluznice dušnika malo vjerojatna čak i uz adekvatnu antibakterijsku terapiju. Izolirana subfebrilna tjelesna temperatura (maksimalna dnevna <37,9 °C) bez zimice i promjena u perifernoj krvi može biti manifestacija postinfektivne astenije ili abakterijske upale nakon operacije, politraume, što ne zahtijeva nastavak antibakterijske terapije. Slično se procjenjuje i perzistencija umjerene leukocitoze (9-12x10 ⁹ /l) bez pomaka leukocitne formule ulijevo i drugih znakova bakterijske infekcije.

Uobičajeno trajanje antibakterijske terapije za bolničke infekcije različitih lokalizacija je 5-10 dana. Dulja razdoblja su nepoželjna zbog razvoja mogućih komplikacija liječenja, rizika od selekcije rezistentnih sojeva i razvoja superinfekcije. U nedostatku stabilnog kliničkog i laboratorijskog odgovora na adekvatnu antibakterijsku terapiju unutar 5-7 dana, potreban je dodatni pregled (ultrazvuk, CT itd.) kako bi se tražile komplikacije ili izvor infekcije u drugoj lokalizaciji.

Dulja razdoblja antibakterijske terapije potrebna su za infekcije organa i tkiva gdje je teško postići terapijske koncentracije lijekova, stoga postoji veći rizik od perzistencije patogena i recidiva. Takve infekcije prvenstveno uključuju osteomijelitis, infektivni endokarditis, sekundarni gnojni meningitis. Osim toga, za infekcije uzrokovane S. aureusom obično se preporučuju i dulji ciklusi antibakterijske terapije (2-3 tjedna).