Radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija (RPE) - uklanjanje prostate i sjemene mjehuriće iza pubicnog ili perinog pristupa. Laparoskopska i robota potpomognuta laparoskopska prostatektomija postaje sve češća. Korištenje minimalno invazivnih tehnika prostatectomije omogućava ranije aktiviranje pacijenta i skraćivanje razdoblja hospitalizacije.

Radikalna prostatektomija prvi put je izvedena 1866., a početkom 20. Stoljeća. Kada je izveden, primijenjen je pristup prepone. Kasnije je ponuđen retrospektivni pristup. Godine 1982. Opisana je anatomija venskog pleksusa i neurovaskularnih snopova prostate, što značajno smanjuje gubitak krvi, rizik od impotencije i inkontinencije.

Prostatektomija - jedina metoda liječenja u randomiziranom pokusu pokazali smanjen rizik od smrti od raka u odnosu na budno čeka glavnu prednost - mogućnost potpunog izlječenja od osnovne bolesti. Kada ga obavlja iskusni liječnik, operacija podrazumijeva minimalni rizik od komplikacija i daje velike šanse za oporavak. Međutim, treba imati na umu da je radikalna prostatektomija složena operacija s vrlo dugom "krivuljom učenja".

Retropubic pristup putem pehar kao što vam omogućuje da uklonite prsni limfni čvorovi. S obzirom na anatomske značajke fascijalna poklopac utora (stanjivanje u prednji) s velikom mogućnošću prepone pristupa za spremanje stanice tumora u resekcijom području, vjerojatno u perinealna prostatektomija i laparoskopska limfadenektomija komplikacije javljaju rjeđe nego tijekom rada s retropubic pristup. U posljednjih nekoliko godina, neke europske centri su savladali LRP. Unatoč činjenici da podaci o dugoročnim rezultatima još uvijek nisu primili, ova metoda je dobivanjem popularnost.

Prednosti i nedostaci prostatektomije retropubičkog radikala

Prednosti	Nedostagki
Izvrsno dugoročno preživljavanje	Rizik od postoperativne smrtnosti i komplikacija
Točnost određivanja faze i predviđanja	Rizik nepotpune uklanjanja organa (pozitivan kirurški rub)
Mogućnost istodobne limfadenektomije	Rizik od uporni urinarne inkontinencije ili erektilne disfunkcije
Suočavanje s komplikacijama	Vidljivi kožni ožiljak, mogućnost razvoja postoperativne kile
Rano otkrivanje relapsu u razini PSA i mogućnost obavljanja drugih tretmana (zračenje, HIFU, hormonska terapija)	Hospitalizacija, privremena invalidnost

S lokaliziranim tumorom i očekivanim vijekom trajanja od oko 10 godina ili više, cilj operacije (bez obzira na pristup) trebao bi biti lijek. U slučaju odbijanja liječenja, rizik od umiranja od osnovne bolesti u roku od 10 godina je 85%. Dob bolesnika ne može biti apsolutna kontraindikacija za operaciju, ali s povećanjem dobi povećava broj sličnih bolesti, a nakon 70 godina rizik od smrti izravno iz lokaliziranog raka prostate znatno smanjena.

Važno pitanje - očuvanje potencije nakon operacije. Zadatak urolog - procjena rizika i potreba da se očuva neurovaskularnoga pakete odgovorne za erektilnu funkciju. Živčana pošteđuje operacije je naznačeno ograničeni broj pacijenata ispunjavati sljedeće uvjete prije operacije: u početku spremljeni potenciju i libido, niska rizika za onkologiju (PSA manji od 10 ng / ml, Gleason Index - 6). Inače, visoki rizik od lokalnog recidiva. Kada visokorizičnih pacijenata takve emisije postoperativnih teletherapy, međutim očuvanje neurovaskularne pakete nepraktičan. Ponovno aktivirati nakon seksualne aktivnosti može upotrijebiti fosfoliesterazy inhibitora tipa 5 (sildenafila, tadalafila), primjenom intrakavernozna injekcija (alprostadil), vakuumerektorov. Na potpunog gubitka funkcije mogu penisa protezu Ako pacijent inzistira na očuvanju neurovaskularne pakete, što je potrebno da bi ga obavijestio o vremenu oporavka potenciju (6-36 mjeseci), rizik od razvoja peyronie bolest s nepotpunim penisa krutosti i mogućnost potpunog gubitka funkcije erekcije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Preoperativna priprema za radikalnu prostatektomiju

Uoči operacije, unos tekućine je ograničen, ujutro, prije operacije se provodi čišćenje klistir. Jedan sat prije operacije je indicirana jedna primjena antibiotika (fluorokinoloni ili cefalosporini III-IV generacije). Operacija se može provesti pod epiduralnom anestezijom ili endotrahealnom anestezijom. Obavezno stanje je kompresije donjih ekstremiteta za prevenciju tromboembolijskih komplikacija.

Glavne faze prateće RP:

• Limfadenectomija Tazozayaye.
• Odjeljivanje intraluminalne fascije.
• Sjecište laparoskopskih ligamenata (moguće je nakon spajanja dorsalnog venskog sustava - DVK).
• Šivanje, vezivanje i prelazak DVK-a.
• Sjecište uretre.
• Izolacija prostate, seminalnih vezikula i vaz deferenata.
• Odjeljivanje prostate iz mokraćnog mjehura.
• Rekonstrukcija vrata mokraćnog mjehura.
• Utvrđivanje anastomoze između mjehura i uretre.
• Odvodnja prostora u Kaukazu.

Trajanje operacije je 2-3 sata. Pacijenti se aktiviraju sljedeći dan nakon operacije. Odvodnja se odstranjuje kao rana koja se može odvojiti (manje od 10 ml). Mokraćni kateter uklanja se 8.-12. Dana. Da biste vratili puni zadržavanje urina, preporučite gimnastiku Kegel. U ranom postoperativnom razdoblju, u slučaju kopanja urina, koriste se apsorbirajući jastučići. Kontrola razine PSA provodi se svaka 3 mjeseca nakon operacije.

Morfološka studija makroprevjetljivanja

Potpuno proučavanje organa uklonjenog iz RPE zahtijeva veliki broj blokova, što dovodi do značajnih ekonomskih troškova. Međutim, nepoštivanje studijskog protokola otežava razjašnjenje stupnja bolesti i odlučuje o taktici daljnjeg liječenja. Opis makro pripravka treba sadržavati sljedeće informacije: opis uklonjenog organa ili tkiva, masa (g), dimenzije (cm) i broj uzoraka, opis tumorskog čvora (lokalizacija, veličina, izgled, margina). U histološkom zaključku potrebno je naznačiti: histološki tip, stupanj diferencijacije Gleason, stupanj širenja tumora, limfna i venska invazija, oštećenje sjemenih vezikula i limfnih čvorova.

Ekstraprostatsko širenje je klijanje tumora u susjedna ne-željezna tkiva. Kriteriji za distribuciju PCa kapsule prostate temelji na detekciji komponenata koji tvore tumor ložišta vneorganny: tumorske stanice u masnom tkivu, prednji grupe mišića, karcinom u prostorima perineuralnu neurovaskularni snopova. Volumen lezija (ima važnu prognostičku vrijednost) može biti središnje (višestruki žarišta tumora je prostata) i difuzne (svi ostali slučajevi). Uklanjanje sjemenih mjehurića, unatoč preoperativnom pregledu, provodi se u punom volumenu, što je povezano s mehanizmom širenja tumora. To se može dogoditi izravnim klijanje se kompleksira sjemeni mjehurići, prostata put iz baze ili okolnog masnog tkiva, izolirani kao jedan metastaza bez komunikacije s primarnog mjesta.

Tumori T _1a-2c (lokalni rak prostate)

Uz tumor _T1a s Gleasonovim indeksom od 2-4, rizik od progresije bez liječenja iznosi 5% kada se opaža za 5 godina, ali nakon 10-13 godina dosegne 50%. Dakle, u bolesnika s očekivanim vijekom trajanja od 15 godina ili više ovaj rizik je prilično velik. Istovremeno, većina tumora _T1a i _T1b napreduju 5 godina i zahtijevaju radikalni tretman. Zato je za dijagnozu tumora _T1a i _T1b preporučili biopsiju prostate nakon 3 mjeseca. Kada tumori T _1b i životni vijek od 10 godina je prikazan prostatektomije. Nakon opsežne transuretralne resekcije, izvođenje radikalne prostatectomije tehnički je teže.

Najčešći tumor je T _1c. U svakom slučaju, teško je predvidjeti klinički značaj tumora. Prema većini studija, T _1c tumori obično zahtijevaju liječenje, budući da oko trećina njih ima lokaliziranu prirodu. Udio klinički beznačajnih tumora je 11-16%. Uz povećanje broja biopsija, ovaj pokazatelj može se povećati, iako uzimanje 12 biopsija obično ne povećava.

Dysplasia prostate ne smatra se naznakom za liječenje, ali nakon 5 godina, rak je otkriven u 30% pacijenata s teškom displazijom, a nakon 10 godina - u 80%. Lagani stupanj displazije je također opasan: rizik od raka u kasnijim biopsijama je usporediv s onom kod teške displazije. Ipak, u odsutnosti raka, radikalna prosthetektomija se ne preporuča, jer displazija može biti reverzibilna.

Važno je utvrditi za koje tumore T _1c prostatektomija može biti izbjegnuta. Predviđanje nomografi može pomoći u predviđanju značaja tumora biopsijskim podacima i razinom slobodnog PSA. Neki liječnici radije fokusirati na rezultate biopsije ako je rak otkriven u samo jednoj ili jednog biopsije i zauzima mali dio biopsije, tumor je vjerojatno nije klinički značajna (posebno pri slabom Gleason indeksa). U nekim takvim slučajevima, dinamičko promatranje je opravdano. Međutim, obično za T _1c tumore , prostatektomija bi se trebala preporučiti jer je većina tih tumora klinički značajna.

Radikalna prostatektomija je jedna od standardnih metoda liječenja T2 tumora s očekivanim vijekom trajanja od više od 10 godina. Ako je morfološka studija tumora ograničena na prostatu, prognoza je povoljna i kod niskog stupnja diferencijacije (iako obično takvi tumori nadilaze žlijezdu). S visokim stupnjem diferencijacije moguće je dinamičko promatranje, no treba imati na umu da biopsija često podcjenjuje indeks Gleason.

Tumore T ₂ je općenito progresivno. Bez liječenja, srednje vrijeme progresije je 6-10 godina. I za tumore T _2a rizikom progresije unutar 5 godina od 35-55%, tako da kada je životni vijek od oko 10 godina i više je prostatektomija. U _T2b tumora, rizik od progresije je veći od 70%. Potreba za operaciju potvrđuje usporedbu prostatektomija s dinamičkim nalazu (većina pacijenata ima tumor u ovoj studiji, T ₂ ). U relativno mladim pacijentima prostatectomija je optimalna metoda liječenja, ali kod starijih bolesnika s teškim popratnim bolestima bolje je koristiti terapiju zračenjem.

Kirurško iskustvo i praćenje kirurških tehnika mogu poboljšati rezultate kirurškog liječenja raka prostate.

Tumore T ₃ (mestnorasprostranoeny karcinom prostate)

Udio lokalno naprednih tumora postupno se smanjuje (prije nego što su bili barem 50%), ali optimalna taktika za njihovo otkrivanje još uvijek uzrokuje raspravu. Prostatectomija često ne dopušta potpuno uklanjanje tumora, što dramatično povećava rizik lokalnog ponavljanja. Osim toga, kirurške komplikacije u prostatektomiji pojavljuju se češće nego kod lokaliziranih tumora. Većina pacijenata razvija metastaze u limfne čvorove i daleke metastaze. Dakle, operacija tumora T ₃ se obično ne preporučuje.

Sve se više koristi kombinacija hormonske terapije i zračenja, iako nije dokazano da je takva taktika bolja od obavljanja prostatectomije. Randomizirano ispitivanje pokazalo je prednost kombiniranog liječenja prije izolirane uporabe radijacijske terapije, ali u ovoj studiji nije bilo kirurške kontrolne skupine. Procjena rezultata prostatectomije također je otežana česta primjena istovremene adjuvantne radioterapije i neposredne ili odgođene hormonske terapije.

Oko 15% tumora smatraju klinički T ₃, je lokaliziran u koraku (Pt ₂ ), i samo 8% - raširen (PT ₄ ). U prvom slučaju, prognoza je povoljna, ali u većini bolesnika s pT _3b tumorima zabilježeni su rani relapsi.

Bolesti preživljenja bez na 5 godina (nula PSA) u tumorima T ₃ je oko 20%. Prognoza ovisi o indeksu Gleason. Histološki ispitivanje uklonjene prostate, češće se nalaze umjereno i nisko diferencirane stanice. Osim stupnju diferencijacije stanica u drugi nezavisnih nepovoljnih prognostičkih faktora uključuju sjemene kesice invaziju metastaza u limfnim čvorovima, detekciju tumorskih stanica regije resekcija i visoke razine PSA (više od 25 ng / ml).

Za tumore _T3a i sadržaj PSA manji od 10 ng / ml, preživljavanje od 5 godina bez bolesti obično prelazi 60%. Dakle, operacija može pomoći ne samo onim pacijentima u kojima je klinička pozornica bila precijenjena, već i sa istinskim T _3a. Nedjelotvorna kirurgija za bolesnike s metastazama limfnih čvorova i invazijom sjemene vrećice. Partički nomogrami se koriste za otkrivanje tih podataka. Osim toga, za procjenu stanja limfnih čvorova i sjemenih mjehurića, MRI pomaže.

Za tumore T Operacije ₃ zahtijeva visoku vještinu kirurga, čime se smanjuje rizik od komplikacija, te poboljšati funkcionalne ishode.

Metastaza u limfne čvorove

Limfadenektomija ne može obavljati na niskim rizikom za onkologiju, ali njegova provedba može preciznije postaviti pozornicu bolesti i otkriti mikrometastazirovanie. Metastaze u limfnim čvorovima su harbingeri udaljenih metastaza. Nakon operacije, takvi pacijenti obično imaju recidiv. Značenje studija smrznute dijelove limfnih čvorova (smrznuto-section) za vrijeme rada nisu jasno definirani, ali većina urolozi imaju tendenciju da se izvoditi prošireni limfni čvor disekcija, odbijaju prostatektomije kad se iskazuje povećani limfni čvorovi (obično se proširi tumor koji se hormon) i prestati raditi ako Hitno histološko ispitivanje otkrilo je metastazu. Uočeno je da planirana studija uklonjenih limfnih čvorova može pomoći u otkrivanju mikrometastaza. S pojedinačnim metastazama u limfnim čvorovima ili mikrometastazama, rizik recidiva je niži. U slučaju metastaze udaljene limfne čvorove moguće adjuvantne hormonsku terapiju, a budući da je povezana s nuspojavama ponekad ograničiti promatrački hormon odgođeno do povećanja razine PSA.

Neki kirurzi uvijek obavljaju ekstenzivnu limfadenektomiju zdjelice (uključujući, ali ne ograničavajući se na okluzijske, vanjske i unutarnje ilakalne i sakralne limfne čvorove), ali ovaj pristup zahtijeva randomizirane studije. U posljednjih nekoliko godina, limfadenectomija se sve više daje ne samo dijagnostički, već i terapeutske vrijednosti.

Dugoročni rezultati

Daljnje promatranje pacijenata s karcinomom su važnim patološkim faza (PT) pokazuje čistoću kirurški margine, postoperativna PSA (biokemijska recidiva), lokalni ponavljanja, metastaze, rak preživljavanje specifične, ukupno preživljenje. Ponavljanje bolesti ovisi o kliničkim i patomorfološkim podacima. Neovisni prognostički čimbenici uključuju kliničku fazu, Gleasonov stupanj i stupanj PSA. Dodatni faktori klijanje kapsule (ekstrakapsulyarpaya istezanje kupelj) perinevralshya i / ili LVI, limfnih čvorova i sjemene vrećice.

Komplikacije radikalne prostatectomije

Ukupni komplikacije nakon radikalne prostatektomije retropubic (s dovoljnim iskustvom kirurg) je manji od 10%. Među ranim komplikacije su moguće krvarenje, oštećenja rektuma, uretera, zatvaranje živaca, anastomoza propuštanje, archocystosyrinx, tromboembolijske komplikacije, patologija kardiovaskularnog sustava, infekcija mokraćnog diže, lymphocele, neuspjeh postoperativnih rana. Među kasnih komplikacija, imajte na umu erektilnu disfunkciju, urinarnu inkontinenciju, uretre suženju ili anastomoza, inguinal kila.

Komplikacije radikalne progatectomije

Komplikacije	Rizik%
Smrtnost	0-2,1
Ozbiljno krvarenje	1-11
Oštećenje rektuma	0-5,4
Tromboza dubokih vena	0-8,3
Tromboembolija plućne arterije	0,8-7,7
Lymphocele	1-3
Bubrežno-rektalna fistula	0,3-15,4
Stresna inkontinencija	4-50
Ukupna inkontinencija urina	0-15,4
Disfunkcija erekcije	29-100
Anastomoza stresa	0,5-14,6
Urethralna stezanja	0-0,7
Inguinalna kila	0-2,5

Pažljivo promatranje indikacija za kiruršku intervenciju smanjuje rizik od postoperativnog letaliteta na 0,5%.

Obično količina gubitka krvi ne prelazi 1 litru. Infekcija mokraćovoda se smatra rijetkim, ali ozbiljnom komplikacijom. Ako je kvar neznatan, moguće je šavanje rane i izlučivanje katetera (stent). Uz više opsežnih lezija ili prijelaz uretera, naznačena je ureterocistoneostomija. Mala kvar u rektumu također može biti ušiven s dvostrukom šavom nakon anus vulgaris. Anus preater naturalis primjenjuje se s izraženom defektom ili s prethodnom radioterapijom.

Funkcija retencije urina je obnovljena brže nego u erekciji. Oko polovice pacijenata neposredno nakon operacije zadržavaju urin, ostatak oporavka javlja se unutar godine dana. Trajanje i težina urinarne inkontinencije ovisi o dobi bolesnika. 95% bolesnika mlađih od 50 godina gotovo odmah moći zadržati mokraću, a 85% bolesnika starijih od 75 godina pati od različitih stupnjeva inkontinencije. Uz ukupnu inkontinenciju, prikazana je izgradnja umjetnog sfinktera. Poremećaji erekcije (impotencija) prethodno su se pojavili u gotovo svim pacijentima. U ranoj fazi mogućeg rada na očuvanju kavernozan živce, ali to povećava rizik od lokalnog recidiva i ne preporuča za nekvalitetan tumora, invazije na vrh prostate i opipljivim tumora. Dobri rezultati također su posljedica jednostranog očuvanja kavernoznog živca. Kako bi se smanjio rizik od impotencije, injekcije alprostadila u kavernozna tijela pomažu u ranoj poslijeoperativnoj primjeni.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Kliničke preporuke za provedbu radikalne prostatectomije

Indikacije: 

• Korak T _1b 2Nx-0, M0 kada životni vijek od 10 godina; 
• tumori T _1a pri vrlo visokom (više od 15 godina) očekivanog očekivanog životnog vijeka; 
• tumor _T3a s Gleasonovim indeksom veći od 8 i PSA više od 20 ng / ml.

U fazi T _1-2, preporučuje se imenovanje 3-mjesečnog tečaja neoadjuvantne terapije.

Očuvanje kavernoznih živaca moguće je samo pri niskom onkološkom riziku (T _1c, Gleasonov indeks manji od 7, PSA razina ispod 10 ng / ml).

U fazi T _2a, moguće je izvesti prostatektomiju s jednostranim očuvanjem kavernoznog živca.

Sposobnost radikalne prostatectomije s visokim rizikom od udaljene metastaze s metastazama u limfnim čvorovima, kao i u kombinaciji s dugotrajnom hormonskom terapijom i terapijom adjuvantnom zračenjem nedovoljno je proučavana.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]