Radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija (RP) je uklanjanje prostate i sjemnih mjehurića retropubičnim ili perinealnim pristupom. Laparoskopska i robotski potpomognuta laparoskopska prostatektomija postaju sve češće. Korištenje minimalno invazivnih tehnika prostatektomije omogućuje raniju aktivaciju pacijenta i kraći boravak u bolnici.

Radikalna prostatektomija prvi put je izvedena 1866. godine, a početkom 20. stoljeća korišten je perinealni pristup. Kasnije je predložen retropubični pristup. Godine 1982. opisana je anatomija venskog pleksusa i vaskularno-živčanih snopova prostate, što je omogućilo značajno smanjenje gubitka krvi, rizika od impotencije i urinarne inkontinencije.

Prostatektomija je jedina metoda liječenja za koju je u randomiziranom ispitivanju pokazano da smanjuje rizik od smrti od tumora u usporedbi s dinamičkim promatranjem. Njena glavna prednost je mogućnost potpunog izlječenja osnovne bolesti. Kada je izvodi iskusan liječnik, operacija je povezana s minimalnim rizikom od komplikacija i pruža veliku šansu za oporavak. Međutim, treba uzeti u obzir da je radikalna prostatektomija složena operacija s vrlo dugom "krivuljom učenja".

Retropubični pristup se koristi češće, jer omogućuje uklanjanje zdjeličnih limfnih čvorova. S obzirom na anatomske značajke fascijalnog pokrova žlijezde (stanjenje u prednjim dijelovima), perinealnim pristupom postoji velika vjerojatnost očuvanja tumorskih stanica u zoni resekcije. Vjerojatno se kod perinealne prostatektomije i laparoskopske limfadenektomije komplikacije javljaju rjeđe nego kod operacije s retropubičnim pristupom. Posljednjih godina neki europski centri su savladali laparoskopsku prostatektomiju. Unatoč činjenici da podaci o dugoročnim rezultatima još nisu dobiveni, ova metoda dobiva na popularnosti.

Prednosti i nedostaci retropubične radikalne prostatektomije

Prednosti	Nedostaci
Izvrsni rezultati dugoročnog preživljavanja	Rizik od postoperativne smrtnosti i komplikacija
Točnost stadija i prognoze	Rizik od nepotpunog uklanjanja organa (pozitivna kirurška margina)
Mogućnost istovremene limfadenektomije	Rizik od trajne urinarne inkontinencije ili erektilne disfunkcije
Liječenje komplikacija	Vidljivi ožiljak na koži, mogućnost razvoja postoperativne kile
Rano otkrivanje recidiva pomoću razine PSA i mogućnost drugih metoda liječenja (zračenje, HIFU, hormonska terapija)	Hospitalizacija, privremena nesposobnost

U slučaju lokaliziranog tumora i očekivanog životnog vijeka od oko 10 ili više godina, cilj operacije (bez obzira na pristup) trebao bi biti izlječenje. U slučaju odbijanja liječenja, rizik od smrti od osnovne bolesti unutar 10 godina iznosi 85%. Dob pacijenta ne može biti apsolutna kontraindikacija za operaciju, međutim, s porastom dobi povećava se broj istodobnih bolesti, stoga se nakon 70 godina rizik od smrti izravno od lokaliziranog raka prostate značajno smanjuje.

Važno pitanje je održavanje potencije nakon operacije. Zadatak urologa je procijeniti stupanj rizika i potrebu očuvanja vaskularno-živčanih snopova odgovornih za erektilnu funkciju. Operacija očuvanja živaca indicirana je ograničenom broju pacijenata koji ispunjavaju sljedeće predoperativne uvjete: početno očuvana potencija i libido, nizak onkološki rizik (razina PSA manja od 10 ng/ml, Gleasonov indeks veći od 6). U suprotnom, postoji visok rizik lokalnog recidiva. S visokim onkološkim rizikom, takvim pacijentima je indicirana postoperativna vanjska radioterapija, stoga je očuvanje vaskularno-živčanih snopova neprikladno. Za nastavak seksualne aktivnosti nakon operacije moguće je koristiti inhibitore fosfoliesteraze tipa 5 (sildenafil, tadalafil), intrakavernozne injekcije (alprostadil) i vakuumske erektore. U slučaju potpunog gubitka funkcije, moguća je penilna proteza. Ako pacijent inzistira na očuvanju vaskularno-živčanih snopova, potrebno ga je obavijestiti o vremenskom okviru za obnovu potencije (6-36 mjeseci), riziku od razvoja Peyroniejeve bolesti s nepotpunom krutošću penisa i mogućnosti potpunog gubitka erektilne funkcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Preoperativna priprema za radikalnu prostatektomiju

Uoči operacije, unos tekućine je ograničen, ujutro prije operacije se provodi klistir za čišćenje. Sat vremena prije operacije indicirana je jednokratna primjena antibiotika (fluorokinoloni ili cefalosporini III-IV generacije). Operacija se može izvesti pod epiduralnom anestezijom ili endotrahealnom anestezijom. Obavezni uvjet je kompresijsko previjanje donjih ekstremiteta radi sprječavanja tromboembolijskih komplikacija.

Glavne faze retropubične RPE:

• Zdjelična limfadenektomija.
• Disekcija zdjelične fascije.
• Transekcija puboprostatičnih ligamenata (moguća nakon šivanja dorzalnog venskog kompleksa - DVC).
• Šivanje, podvezivanje i presjek DVC-a.
• Transekcija uretre.
• Izolacija prostate, sjemenih mjehurića i sjemovoda.
• Odvajanje prostate od mjehura.
• Rekonstrukcija vrata mjehura.
• Stvaranje anastomoze između mokraćnog mjehura i uretre.
• Drenaža perivezikalnog prostora.

Operacija traje 2-3 sata. Pacijenti se mobiliziraju dan nakon operacije. Drenovi se uklanjaju kako se smanjuje iscjedak iz rane (manje od 10 ml). Uretralni kateter se uklanja 8.-12. dana. Kegelove vježbe se preporučuju za potpunu obnovu kontinencije urina. U ranom postoperativnom razdoblju koriste se upijajući jastučići u slučaju kapanja urina. Razina PSA se prati svaka 3 mjeseca nakon operacije.

Morfološki pregled makropreparata

Potpuni pregled organa odstranjenog RPE-om zahtijeva veliki broj blokova, što dovodi do značajnih ekonomskih troškova. Međutim, nepoštivanje protokola pregleda značajno komplicira razjašnjenje stadija bolesti i odluku o taktici daljnjeg liječenja. Opis makropreparata treba sadržavati sljedeće podatke: opis odstranjenog organa ili tkiva, težinu (g), veličinu (cm) i broj uzoraka, opis tumorskog čvora (lokalizacija, veličina, vrsta, rub). Histološki nalaz mora navesti: histološki tip, Gleasonov stupanj diferencijacije, opseg širenja tumora, limfnu i vensku invaziju, oštećenje sjemenih mjehurića i limfnih čvorova.

Ekstraprostatično širenje je rast tumora u susjedna tkiva koja nisu žljezdana. Kriteriji za širenje raka prostate izvan žlijezde temelje se na otkrivanju komponenti koje tvore ekstraorganski fokus tumora: tumorske stanice u masnom tkivu, prednjoj mišićnoj skupini, karcinom u perineuralnim prostorima vaskularno-živčanih snopova. Opseg lezije (koji ima važnu prognostičku vrijednost) može biti fokalni (nekoliko tumorskih žarišta izvan prostate) i difuzni (svi ostali slučajevi). Uklanjanje sjemenih mjehurića, unatoč podacima preoperativnog pregleda, provodi se u cijelosti, što je povezano s mehanizmom širenja tumora. Može se dogoditi izravnim rastom prema gore, u kompleks sjemenih mjehurića, širenjem iz baze žlijezde ili okolnog masnog tkiva ili izolirano kao jedna metastaza bez veze s primarnim fokusom.

_T1a-2c tumori (lokalizirani rak prostate)

Kod tumora T1a _s Gleasonovim rezultatom 2-4, rizik od progresije bez liječenja iznosi 5% uz promatranje tijekom 5 godina, ali nakon 10-13 godina doseže 50%. Dakle, kod pacijenata s očekivanim životnim vijekom od 15 ili više godina, ovaj je rizik prilično visok. Istodobno, većina tumora T1a _i T1b _napreduje unutar 5 godina i zahtijeva radikalno liječenje. Zato se za dijagnozu tumora T1a i T1b preporučuje biopsija prostate nakon 3 mjeseca _. Za _{tumore T1bi} očekivano životno doba dulje od 10 godina indicirana je prostatektomija. Nakon opsežne transuretralne resekcije, radikalna prostatektomija je tehnički teže izvediva.

Najčešće dijagnosticirani tumor je T1c _. U svakom slučaju teško je predvidjeti klinički značaj tumora. Prema većini studija, T1c tumori _obično zahtijevaju liječenje, budući da je oko trećina njih lokalno uznapredovala. Udio klinički beznačajnih tumora je 11-16%. S povećanjem broja biopsija, ovaj se pokazatelj može povećati, iako ga uzimanje 12 biopsija obično ne povećava.

Displazija prostate ne smatra se indikacijom za liječenje, ali nakon 5 godina rak se otkriva u 30% pacijenata s teškom displazijom, a nakon 10 godina - u 80%. Blaga displazija je također opasna: rizik od raka u sljedećim biopsijama usporediv je s rizikom kod teške displazije. Međutim, u odsutnosti raka, radikalna prostatektomija se ne preporučuje, budući da displazija može biti reverzibilna.

Važno je utvrditi koji T1c tumori _mogu izbjeći prostatektomiju. Podaci biopsije i razine slobodnog PSA mogu pomoći u predviđanju značaja tumora; Partin nomogrami mogu biti vrlo korisni. Neki liječnici radije se oslanjaju na rezultate biopsije: ako se rak pronađe samo u jednoj ili nekoliko biopsija i zauzima mali dio biopsije, tumor vjerojatno nije klinički značajan (osobito s niskim Gleasonovim rezultatom). U nekim takvim slučajevima, dinamičko promatranje je opravdano. Međutim, prostatektomija se obično preporučuje za T1c tumore _, budući da je većina tih tumora klinički značajna.

Radikalna prostatektomija jedna je od standardnih metoda liječenja T2 tumora s očekivanim životnim vijekom duljim od 10 godina. Ako je tumor tijekom morfološkog pregleda ograničen na prostatu, prognoza je povoljna čak i uz nizak stupanj diferencijacije (iako se takvi tumori obično protežu izvan žlijezde). Uz visok stupanj diferencijacije moguće je i dinamičko promatranje, ali treba imati na umu da biopsija često podcjenjuje Gleasonov indeks.

_T2 tumori imaju tendenciju progresije. Bez liječenja, medijan vremena do progresije je 6-10 godina. Čak i kod T2a tumora, _rizik od progresije unutar 5 godina je 35-55%, pa je s očekivanim životnim vijekom od oko 10 ili više godina indicirana prostatektomija. Kod T2b tumora, _rizik od progresije prelazi 70%. Potrebu za operacijom podupire usporedba prostatektomije s dinamičkim promatranjem (većina pacijenata u ovoj studiji imala je T2 tumore ₎. Kod relativno mladih pacijenata prostatektomija je optimalni tretman, ali kod starijih pacijenata s teškim komorbiditetima bolje je koristiti radioterapiju.

Iskustvo kirurga i kirurška tehnika mogu poboljšati rezultate kirurškog liječenja raka prostate.

_T3 tumori (lokalno uznapredovali rak prostate)

Udio lokalno uznapredovalih tumora trenutno se postupno smanjuje (prije ih je bilo najmanje 50%), ali optimalne taktike kada se otkriju još su uvijek kontroverzne. Prostatektomija često ne omogućuje potpuno uklanjanje tumora, što dramatično povećava rizik od lokalnog recidiva. Osim toga, kirurške komplikacije s prostatektomijom javljaju se češće nego s lokaliziranim tumorima. Većina pacijenata razvija metastaze u limfne čvorove i udaljene metastaze. Stoga _se operacija T3 tumora obično ne preporučuje.

Kombinirana terapija hormonskom terapijom i zračenjem sve se više koristi, iako nije dokazano da je superiornija samo prostatektomiji. Randomizirano ispitivanje pokazalo je superiornost kombiniranog liječenja u odnosu na samo zračenje, ali nije bilo kirurške kontrolne skupine. Evaluacija rezultata prostatektomije također je komplicirana čestom primjenom istodobne adjuvantne radioterapije i neposredne ili odgođene hormonske terapije.

Oko 15% tumora klinički procijenjenih kao T3 _{bili su lokalizirani (pT2} ) prilikom operacije, a samo 8% bili su rašireni (pT4 ₎. U prvom slučaju prognoza je povoljna, ali većina pacijenata s pT3b tumorima _{doživjela je} rane recidive.

Petogodišnje preživljavanje bez recidiva (razina PSA nula) za T3 tumore _iznosi oko 20%. Prognoza ovisi o Gleasonovom indeksu. Histološki pregled odstranjene prostate najčešće otkriva umjereno i slabo diferencirane stanice. Osim stupnja diferencijacije stanica, drugi neovisni nepovoljni prognostički čimbenici uključuju invaziju sjemenih mjehurića, metastaze limfnih čvorova, otkrivanje tumorskih stanica na rubu resekcije i visoku razinu PSA (više od 25 ng/ml).

_{Kod tumora T3a} i razina PSA ispod 10 ng/ml, 5-godišnje preživljavanje bez recidiva obično prelazi 60%. Stoga operacija može pomoći ne samo onim pacijentima čiji je klinički stadij bio precijenjen, već i onima s pravim T3a _. Operacija je neučinkovita kod pacijenata s metastazama u limfnim čvorovima i invazijom sjemenih mjehurića. Za otkrivanje ovih podataka koriste se Partinovi nomogrami. Osim toga, magnetska rezonancija pomaže u procjeni stanja limfnih čvorova i sjemenih mjehurića.

Operacije za T3 tumore _zahtijevaju visokokvalificirane kirurge, što smanjuje rizik od komplikacija i poboljšava funkcionalne rezultate.

Metastaze u limfne čvorove

Disekcija limfnih čvorova može se izostaviti u slučajevima niskog onkološkog rizika, ali njezina provedba omogućuje točnije određivanje stadija bolesti i otkrivanje mikrometastaza. Metastaze u limfnim čvorovima su preteče udaljenih metastaza. Nakon operacije, takvi pacijenti obično doživljavaju recidiv. Važnost pregleda limfnih čvorova smrznutog presjeka tijekom operacije nije jasno definirana, ali većina urologa nastoji izvesti proširenu disekciju limfnih čvorova, odbiti prostatektomiju u slučajevima značajnog povećanja limfnih čvorova (obično diseminirani tumori koji podliježu samo hormonskoj terapiji) i prekinuti operaciju ako hitan histološki pregled otkrije metastaze. Primijećeno je da rutinski pregled uklonjenih limfnih čvorova može pomoći u otkrivanju mikrometastaza. Kod metastaza u pojedinačnim limfnim čvorovima ili mikrometastazama, rizik od recidiva je manji. U slučaju metastaza u udaljene limfne čvorove, moguća je adjuvantna hormonska terapija, ali budući da je povezana s nuspojavama, ponekad promatranje može biti ograničeno, odgađajući hormonsku terapiju dok se razina PSA ne poveća.

Neki kirurzi uvijek izvode proširenu zdjeličnu limfadenektomiju (uključujući, osim obturatornih čvorova, vanjske i unutarnje ilijakalne i sakralne limfne čvorove), ali ovaj pristup zahtijeva randomizirana ispitivanja. Posljednjih godina limfadenektomiji se sve više pridaje ne samo dijagnostička već i terapijska vrijednost.

Udaljeni rezultati

U daljnjem praćenju pacijenata s rakom, od velike važnosti su patološki stadij (pT) koji ukazuje na čistoću kirurškog ruba, postoperativna razina PSA (biokemijski recidiv), lokalni recidiv, metastaze, preživljavanje specifično za rak i ukupno preživljavanje. Tijek bolesti bez recidiva ovisi o kliničkim i patomorfološkim podacima. Neovisni prognostički čimbenici uključuju klinički stadij, Gleasonovu ocjenu i razinu PSA. Dodatni čimbenici uključuju penetraciju kapsule (ekstrakapsularno širenje), perineuralnu i/ili limfovaskularnu invaziju, zahvaćenost limfnih čvorova i sjemenih mjehurića.

Komplikacije radikalne prostatektomije

Ukupna stopa komplikacija nakon retropubične radikalne prostatektomije (s dovoljnim iskustvom kirurga) je manja od 10%. Rane komplikacije mogu uključivati krvarenje, oštećenje rektuma, uretera, obturatornih živaca, anastomozni neuspjeh, vezikorektalnu fistulu, tromboembolijske komplikacije, kardiovaskularnu patologiju, ascendentnu urinarnu infekciju, limfokele i postoperativno neuspjeh rane. Kasne komplikacije mogu uključivati erektilnu disfunkciju, urinarnu inkontinenciju, uretralne ili anastomotičke strikture i ingvinalne hernije.

Komplikacije radikalne prostatektomije

Komplikacije	Rizik, %
Smrtnost	0-2.1
Jako krvarenje	1-11
Ozljeda rektuma	0-5,4
Duboka venska tromboza zdjelice	0-8.3
Plućna embolija	0,8-7,7
Limfocela	1-3
Vezikorektalna fistula	0,3-15,4
Stresna urinarna inkontinencija	4-50
Potpuna urinarna inkontinencija	0-15,4
Erektilna disfunkcija	29-100
Anastomotička striktura	0,5-14,6
Striktura uretre	0-0,7
Ingvinalna kila	0-2,5

Pažljivo pridržavanje indikacija za kiruršku intervenciju smanjuje rizik postoperativne smrtnosti na 0,5%.

Obično volumen gubitka krvi ne prelazi 1 litru. Rijetka, ali ozbiljna komplikacija je oštećenje uretera. U slučaju manjeg defekta moguće je šivanje rane i drenaža kateterom (stentom). U slučaju opsežnijeg oštećenja ili presjeka uretera indicirana je ureterocistoneostomija. Manji defekt rektuma može se sašiti i dvorednim šavom nakon devulzije anusa. Anus preater naturalis primjenjuje se u slučaju značajnog defekta ili prethodne terapije zračenjem.

Funkcija urinarne kontinencije vraća se brže od erektilne funkcije. Oko polovica pacijenata zadržava urin odmah nakon operacije, dok se ostali oporavljaju unutar godine dana. Trajanje i težina urinarne inkontinencije izravno ovise o dobi pacijenta. 95% pacijenata mlađih od 50 godina sposobno je gotovo odmah zadržati urin, a 85% pacijenata starijih od 75 godina pati od inkontinencije različitog stupnja. U slučaju potpune urinarne inkontinencije indicirana je ugradnja umjetnog sfinktera. Erektilna disfunkcija (impotencija) se prethodno javljala kod gotovo svih pacijenata. U ranim fazama moguće je izvesti operaciju očuvanja kavernoznih živaca, ali ona povećava rizik od lokalnog recidiva i ne preporučuje se kod nisko diferenciranih tumora, invazije vrha prostate i palpabilnih tumora. Jednostrano očuvanje kavernoznog živca također daje dobre rezultate. Injekcije alprostadila u kavernozna tijela u ranom postoperativnom razdoblju pomažu u smanjenju rizika od impotencije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kliničke smjernice za izvođenje radikalne prostatektomije

Indikacije:

• stadij T _1b 2Nx-0, M0 s očekivanim životnim vijekom preko 10 godina;
• _T1a tumori s vrlo dugim (više od 15 godina) životnim vijekom;
• _T3a tumori s Gleasonovim rezultatom većim od 8 i razinom PSA većom od 20 ng/ml.

U stadiju T _1-2, ne preporučuje se tromjesečni kuri neoadjuvantne terapije.

Očuvanje kavernoznih živaca moguće je samo uz nizak onkološki rizik (T1c _, Gleasonov indeks manji od 7, razina PSA manja od 10 ng/ml).

U stadiju T2a _moguće je izvesti prostatektomiju s jednostranim očuvanjem kavernoznog živca.

Preporučljivost radikalne prostatektomije u bolesnika s visokim rizikom od udaljenih metastaza|metastaza u limfne čvorove, kao i u kombinaciji s dugotrajnom hormonskom terapijom i adjuvantnom radioterapijom, nije dovoljno proučena.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]