Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Radioterapija za rak prostate
Posljednji pregledao: 06.07.2025
Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Smatra se da su dugoročni rezultati radioterapije za rak prostate isti kao i kod kirurškog liječenja, a kvaliteta života nije pogođena. Od 1990. godine mogućnosti radioterapije su proširene zbog uvođenja kontaktnog zračenja i volumetrijskog planiranja. Posljednjih godina specijalizirani centri sve više koriste modulaciju intenziteta zračenja.
Komparativne studije o učinkovitosti radioterapije (vanjske ili kontaktne) i prostatektomije za lokalizirani rak prostate još nisu provedene.
Kirurg i radiolog uključeni su u odabir taktike liječenja. Treba uzeti u obzir stadij bolesti, Yandex Gleason, razinu PSA, očekivano trajanje života i nuspojave liječenja. Pacijentu treba dati sve informacije o dijagnozi i mogućnostima liječenja. Konačnu odluku donosi pacijent. Kao i kod radikalne prostatektomije, Gleasonov indeks smatra se najvažnijim prognostičkim faktorom.
Tehnika zračenja raka prostate
Volumetrijsko planiranje polja zračenja provodi se na temelju CT-a izvedenog u položaju u kojem će pacijent biti zračen. Dodjeljuje se klinički volumen (volumen tumora) koji zajedno s okolnim zdravim tkivima čini terapijski volumen. Višelistni kolimatori automatski daju polju zračenja željeni oblik. Vizualizacija polja zračenja omogućuje usporedbu stvarnih polja sa simuliranima u stvarnom vremenu i korekciju odstupanja koja prelaze 5 mm. Volumetrijsko planiranje pomaže u povećanju doze i, sukladno tome, učinkovitosti zračenja bez povećanja rizika od komplikacija. Modulacija intenziteta zračenja moguća je na linearnom akceleratoru opremljenom modernim višelistnim kolimatorom i posebnim programom: pomicanje zaklopaca kolimatora ravnomjerno raspoređuje dozu u polju zračenja, stvarajući konkavne izodozne krivulje. Radioterapiju (bez obzira na tehniku) planira i provodi radiolog, dozimetrist, inženjer-fizičar i programer.
Radioterapija za rak prostate T 1-2c N 0 M 0
Za pacijente s niskim onkološkim rizikom T 1-2b ( Gleasonov indeks manji od 6, razina PSA manja od 10 ng/ml), doza vanjskog zračenja je 70-72 Gy; povećanje doze ne poboljšava rezultate.
U skupini s umjerenim rizikom (T2b , razina PSA 10-20 ng/ml ili Gleasonov rezultat 7), povećanje doze na 76-81 Gy značajno poboljšava 5-godišnje preživljavanje bez izazivanja teških kasnih reakcija na zračenje. Randomizirana ispitivanja pokazala su da je povećanje doze zračenja opravdano u skupini s umjerenim rizikom. Jedna studija usporedila je učinak 70 i 78 Gy (s konvencionalnim i volumetrijskim planiranjem) kod 305 pacijenata s tumorima T1-3 i razinom PSA većom od 10 ng/ml. S medijanom praćenja od 40 mjeseci, 5-godišnje preživljavanje bez relapsa bilo je 48 odnosno 75%. Drugo ispitivanje uključivalo je 393 pacijenta s tumorima T1b -2b (u 15% slučajeva Gleasonov rezultat bio je manji od 6, razina PSA bila je manja od 15 ng/ml). U prvoj skupini pacijenti su podvrgnuti zračenju prostate protonskim snopom u dozi od 19,8 izogija, nakon čega je uslijedilo zračenje većeg volumena žlijezde u dozi od 50,4 Gy. U drugoj skupini doza zračenja protonskim snopom povećana je na 28,8 izogija. Uz medijan praćenja od 4 godine, 5-godišnje preživljavanje bez recidiva u prvoj skupini bilo je značajno veće nego u drugoj. Optimalna doza još nije određena, ali se za svakodnevnu praksu može preporučiti doza od 78 Gy.
U skupini visokog rizika (T2c , Gleasonov rezultat veći od 7 ili razina PSA veća od 20 ng/mL), povećanje doze zračenja povećava preživljenje bez recidiva, ali ne sprječava recidive izvan zdjelice. Prema randomiziranom ispitivanju koje je uključivalo 206 pacijenata (razina PSA 10-40 ng/mL, Gleasonov rezultat od najmanje 7 ili širenje tumora izvan kapsule; medijan praćenja 4,5 godine), dodavanje hormonske terapije radioterapiji s volumetrijskim planiranjem tijekom 6 mjeseci značajno povećava preživljenje, smanjuje rizik od smrti povezane s tumorom i produžuje vrijeme do početka hormonske terapije.
Adjuvantna radioterapija za rak prostate T3
Adjuvantna radioterapija je uspješnija kod pacijenata s dokazima ekstrakapsularne invazije ili pozitivnim kirurškim rubovima nego kod pacijenata s invazijom sjemenih mjehurića ili metastazama limfnih čvorova. Ako se tumor proteže izvan kapsule prostate (pT3), rizik od lokalnog recidiva doseže 10-50%. Kao što je gore spomenuto, rizik ovisi o razini PSA, Gleasonovom skoru i prisutnosti tumorskih stanica na rubu resekcije. Adjuvantna radioterapija se dobro podnosi: teške komplikacije mokraćnog sustava mogu se pojaviti u 3,5% slučajeva; urinarna inkontinencija i strikture u anastomotičkoj zoni ne javljaju se češće nego bez zračenja. Petogodišnje preživljavanje bez recidiva je 12,2% (u kontrolnoj skupini - 51,8%).
Ako je razina PSA ispod 0,1 ng/ml 1 mjesec nakon operacije i detektira se invazija kapsule ili sjemenih mjehurića (pT 3 N 0 ), tumorske stanice su na rubu resekcije, indicirana je adjuvantna radioterapija. Započinje se odmah nakon normalizacije mokrenja i zacjeljivanja rane (nakon 3-4 tjedna). Druga mogućnost je dinamičko promatranje u kombinaciji sa zračenjem (s razinom PSA većom od 0,5 ng/ml). Budući da se s sadržajem PSA većim od 1 ng/ml učinkovitost radioterapije značajno smanjuje. Doza zračenja na ležište uklonjene prostate treba biti najmanje 64 Gy. Radioterapija se obično provodi odmah nakon operacije.
[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Radioterapija za tumore T 3-4 N 0 M 0 i T 1-4 N 1 M 0
Nažalost, unatoč uspjehu rane dijagnostike, takvi se tumori u Rusiji opažaju češće nego u razvijenim zemljama. Zbog visokog rizika od mikrometastaza, polje zračenja treba uključivati ne samo povećane (N 1 ), već i izvana nepromijenjene zdjelične limfne čvorove (N 0 ). Izolirana primjena radioterapije u takvim slučajevima je neučinkovita, stoga se, s obzirom na hormonski ovisnu prirodu raka prostate, kombinira s hormonskom terapijom.
Brojne studije potvrđuju prednosti kombinirane terapije: smanjenje rizika od udaljenih metastaza (zbog uništavanja mikrometastaza), povećanje učinka na primarni tumor - potencijalni izvor novih metastaza (povećanjem apoptoze na pozadini zračenja).
Profilaktičko zračenje zdjeličnih limfnih čvorova
Metastaze u zdjeličnim limfnim čvorovima pogoršavaju prognozu, ali randomizirana ispitivanja provedena 1970-ih i 80-ih nisu potvrdila učinkovitost njihovog profilaktičkog zračenja. Izloženost zračenju limfnih čvorova ne utječe na rizik lokalnog recidiva i preživljavanje. Partin nomogrami i posebna formula omogućuju procjenu rizika od metastaza u limfnim čvorovima;
Rizik od metastaza (%) = 2/3 PSA + (Gleasonov rezultat 6) x 10.
Biopsija limfnih čvorova može se izvesti i tijekom laparoskopije ili laparotomije.
Modulacija intenziteta zračenja
Modulacija intenziteta zračenja omogućuje povećanje doze na 80 Gy uz jednoliku raspodjelu u tumoru i bez dodatnog oštećenja zdravih tkiva. Memorijalni centar za rak Sloan-Kettering u New Yorku ima najviše iskustva u korištenju modulacije: u razdoblju od 1996. do 2001. godine 772 pacijenta primilo je radioterapiju u dozi od 81-86,4 Gy. S medijanom vremena promatranja od 2 godine (6-60 mjeseci), rizik od razvoja umjerenog radijacijskog proktitisa bio je 4%, cistitisa - 15%; trogodišnje preživljavanje bez recidiva u skupinama niskog, srednjeg i visokog rizika bilo je 92, 86 odnosno 81%. Metoda omogućuje povećanje frakcija zračenja, čime se smanjuje vrijeme liječenja (na primjer, 70 Gy se isporučuje u 28 frakcija od 2,5 Gy tijekom 5,5 tjedana).
Komplikacije radioterapije za rak prostate
Vjerojatnost razvoja postradijacijskih komplikacija ovisi o odabranoj dozi, tehnici zračenja, volumenu ozračenih tkiva i toleranciji (radiosenzitivnosti) zdravih tkiva izloženih zračenju. Obično se primjećuju akutne nuspojave (tijekom 3-mjesečnog zračenja) i kasne komplikacije zračenja (javljaju se unutar 1 mjeseca do 1 godine nakon zračenja). Akutne reakcije (proktitis, proljev, krvarenje, dizurični poremećaji) nestaju unutar 2-6 tjedana nakon završetka zračenja.
Prije zračenja, pacijenti se uvijek informiraju o riziku od kasnih komplikacija zračenja mokraćnog sustava i gastrointestinalnog trakta (GIT), kao i o erektilnoj disfunkciji. U ispitivanju Europske organizacije za istraživanje i liječenje tumora (EORTT) provedenom od 1987. do 1995. godine, 415 pacijenata (90% s tumorima T3-4 ) primilo je 70 Gy radioterapije; kasne komplikacije zabilježene su kod 377 pacijenata (91%). Umjerene komplikacije (promjene u mokraćnom sustavu i GIT-u; limfostaza u donjim udovima) zabilježene su kod 86 pacijenata (23%): kod 72 pacijenta bile su umjerene, kod 10 pacijenata teške, a kod 4 pacijenta (1%) smrtonosne. Sveukupno, unatoč prijavljenim smrtnim ishodima, teške kasne komplikacije bile su rijetke, javljale su se kod manje od 5% pacijenata.
Prema anketi pacijenata, radioterapija s volumetrijskim planiranjem i modulacijom intenziteta rjeđe uzrokuje impotenciju nego operacija. Nedavna meta-analiza pokazala je da je vjerojatnost održavanja erekcije godinu dana nakon vanjske terapije zračenjem, prostatektomije koja štedi kavernozni živac i standardne operacije 55%, 34% odnosno 25%. Prilikom analize studija s razdobljem praćenja duljim od dvije godine, te su se brojke pale na 52%, 25% odnosno 25%, tj. jaz između radioterapije i operacije se povećao.