Rak grkljana - liječenje

Indikacije za hospitalizaciju

Rak grkljana ili sumnja na njega indikacije su za hospitalizaciju.

Ciljevi liječenja raka grkljana

Posebnost planiranja liječenja raka grkljana je u tome što je potrebno ne samo izliječiti pacijenta, već i vratiti vokalne, respiratorne i zaštitne funkcije grkljana. U ranim fazama bolesti, potpuni oporavak može se postići uz pomoć radioterapije, operacija očuvanja organa ili kombinacije ovih metoda.

Nema potrebe dogmatski pristupiti provedbi početnog plana liječenja. Tijekom terapije zračenjem otkriva se jedna od najznačajnijih karakteristika tumora - radiosenzitivnost. Ovisno o njegovoj težini, prilagođava se početni plan liječenja.

Planiranje liječenja treba provoditi na konzultacijama kirurga, radioterapeuta i kemoterapeuta. Po potrebi se na konzultacije pozivaju endoskopisti, radiolozi i patolozi. Za raspravu o planu liječenja potrebno je imati informacije o lokaciji tumora u grkljanu, njegovim granicama, širenju na susjedne dijelove, preepiglotičnom i periglotičnom prostoru, obliku rasta, značajkama histološke strukture i morfološkoj diferencijaciji. Tijekom liječenja, ovim kriterijima dodaju se informacije o radiosenzitivnosti tumora, procjenjujući stupanj smanjenja tumora tijekom terapije zračenjem. Tijekom biopsije nakon preoperativne terapije zračenjem ili mikroskopskog pregleda nakon operacije, ispravnost procjene ovog kriterija može se provjeriti pri određivanju stupnja radijacijske patomorfoze tumora.

Neliječenje raka grkljana

Rak srednjeg dijela grkljana T1-T2 ima visoku radiosenzitivnost, pa liječenje započinje radioterapijom. Radioterapija u preoperativnom razdoblju (doza zračenja od 35-40 Gy) ne narušava cijeljenje tkiva ako se nakon nje izvede operacija. U slučajevima kada je stupanj smanjenja tumora veći od 50% njegovog početnog volumena, a ostatak je mali, radioterapija se nastavlja nakon 2 tjedna dok se ne postigne terapijska doza (60-65 Gy). Morfološke studije pokazale su da se 3-4 tjedna nakon preoperativne doze radioterapije tumor počinje oporavljati zbog radiorezistentnih stanica: čime se izravnava preoperativni učinak radioterapije. U tom smislu, interval između faza liječenja ne smije biti veći od 2 tjedna.

Treba napomenuti da je kirurška intervencija provedena nakon pune doze radioterapije prepuna rizika od razvoja postoperativnih komplikacija koje dovode do stvaranja fistula, erozije glavnih krvnih žila, značajno produžujući postoperativno razdoblje i komplicirajući njegovo liječenje.

U liječenju raka glasnica T1-T2, radioterapija se provodi iz dva suprotna polja pod kutom od 90°: visina polja je 8 cm, širina 6 cm. U prisutnosti regionalnih metastaza mogu se preporučiti polja usmjerena odostraga prema naprijed pod kutom od 110°.

Umjesto klasičnih tehnika frakcioniranja doze (2 Gy 5 puta tjedno)

Trenutno se koristi učinkovitija metoda dijeljenja doze na 3,3 Gy (1,65 Gy iz svakog polja) 3 puta tjedno. Korištenjem ove metode moguće je primijeniti dozu od 33 Gy na tumor u 10 tretmana tijekom 22 dana, što je po učinkovitosti ekvivalentno 40 Gy. Prilikom nastavka radioterapije prema radikalnom programu, u drugoj fazi tumoru se primjenjuje dodatnih 25 Gy. U tom slučaju, klasično frakcioniranje doze od 2 Gy 5 puta tjedno koristi se kao blaži postupak. To pomaže u izbjegavanju oštećenja hrskavice i razvoja hondroperihondritisa.

Uz radioterapiju koja se provodi u normalnim uvjetima (na zraku), razvijena je metoda radioterapije u uvjetima hiperbarične oksigenacije. Prednosti ove metode tijekom preoperativnog zračenja smatraju se povećanjem oštećenja tumora zračenjem, smanjenjem oštećenja normalnih tkiva uključenih u volumen zračenja i smanjenjem učestalosti radijacijskog epiteliitisa.

Primjena hiperbarične oksigenacije omogućila je smanjenje ukupne žarišne doze na 23,1 Gy (7 sesija od 3,3 Gy) tijekom preoperativnog zračenja, što je ekvivalentno 30 Gy s klasičnim frakcioniranjem u slučajevima kada se u početku planira kombinirano liječenje s resekcijom grkljana. Morfološka studija radijacijske patomorfoze pokazala je da je III stupanj patomorfoze kod ovih pacijenata bio 2 puta veći nego nakon 33 Gy na zraku. Takva opažanja poslužila su kao osnova za proširenje indikacija za samostalnu radioterapiju u uvjetima hiperbarične oksigenacije prema radikalnom programu.

U slučaju vestibularnog karcinoma grkljana T1-T2, liječenje treba započeti radioterapijom. Gornja granica polja zračenja podiže se iznad horizontalne grane donje čeljusti za 1,5-2 cm. Tehnika frakcioniranja doze i razina ukupnih žarišnih doza tijekom preoperativne radioterapije i zračenja prema radikalnom programu za sve dijelove grkljana su identične. Ako se nakon radioterapije u preoperativnoj dozi (40 Gy) tumor neznatno smanji (manje od 50%), tada se izvodi horizontalna resekcija grkljana.

Liječenje vestibularnog raka grkljana T3-T4 započinje kemoterapijom. Nakon 2 ciklusa kemoterapije, terapija zračenjem se primjenjuje u preoperativnoj dozi.

Konačna taktika liječenja određuje se nakon što je tumor ozračen dozom od 40 Gy. Pacijentu se izvodi resekcija grkljana ako je rezidualni tumor malen, a laringektomija ako je tumor velik; tumori smješteni u prednjoj komisuri, subkomisuralnoj regiji, laringealnoj klijetki i aritenoidnoj hrskavici obično su radiorezistentni. Otkrivanje oštećenja ovih dijelova grkljana smatra se uvjerljivim argumentom i prednošću operacije.

U slučaju subglotičnog raka grkljana TT-T2, liječenje također započinje radioterapijom. Njezini rezultati se procjenjuju nakon preoperativne doze zračenja od 40 Gy. Ako se tumor smanji za manje od 50%, provodi se kirurška intervencija.

Područja regionalnih metastaza uključena su u polje zračenja tijekom pre- ili postoperativne terapije zračenjem za rak grkljana.

Prisutnost traheostome nije prepreka radioterapiji: ona je uključena u polje zračenja.

Liječenje raka grkljana lijekovima

Kemoterapija se primjenjuje kod pacijenata s raširenim rakom supraglotičnog dijela grkljana (lezije korijena jezika, laringofarinksa, mekih tkiva vrata). U slučaju raka subglotičnog i vokalnog dijela grkljana, kemoterapija je neučinkovita.

Neoadjuvantna kemoterapija sastoji se od 2 identična ciklusa s jednodnevnim pauzama između njih. Svaki blok uključuje:

• Dan 1. Cisplatin u dozi od 75 mg/m2 ^na pozadini hiperhidracije i forsirane diureze.
• od 2. do 5. dana, fluorouracil u dozi od 750 mg/ ^m2.

Kirurško liječenje raka grkljana

Ako se u 2. fazi liječenja nakon preoperativne terapije zračenjem u dozi od 40 Gy (u zraku) otkrije radiorezistencija raka srednjeg T1-T2 dijela, izvodi se operacija očuvanja organa. U slučaju raka vokalnog dijela grkljana, ako se tumor ne proteže na prednju komisuru i aritenoidnu hrskavicu, izvodi se lateralna resekcija grkljana. Ako se tumor proteže na prednju komisuru, izvodi se anterolateralna resekcija. Treba napomenuti da kirurška metoda (resekcija grkljana) kao neovisna metoda daje usporedive rezultate. Međutim, u ovom slučaju isključena je mogućnost izlječenja pacijenta bez operacije primjenom terapije zračenjem, koja može sačuvati dobru kvalitetu glasa.

U slučaju raka srednjeg dijela grkljana T3-T4, kemoradijacija ili radioterapija se provodi u prvoj fazi, a laringektomija se izvodi u završnoj fazi. Posljednjih godina razvijene su metode operacija koje čuvaju organe kod raka T3, ali se izvode prema strogim indikacijama. Izlječenje raka T3 uz pomoć radioterapije moguće je samo kod 5-20% pacijenata.

Razvijena je tehnika za resekciju larinksa u TG s endoprotetskim ugradnjom.

Indikacije za operaciju:

• oštećenje na jednoj strani s prijelazom na prednju komisuru i na drugoj strani za više od 1/3 uz očuvanje aritenoidnih hrskavica;
• lezija tri dijela grkljana s jedne strane s infiltracijom subglotične regije, što zahtijeva resekciju krikoidne hrskavice.

Kako bi se izbjeglo brazgotinsko sužavanje grkljana, njegov lumen se formira na cjevastoj protezi izrađenoj na bazi vinilpirolidona i akrilata, impregniranoj antiseptikom ili od medicinskog silikona. Tri do četiri tjedna nakon formiranja okvira lumena reseciranog grkljana, proteza se vadi kroz usta.

U slučaju raka subglotičnog grkljana T3-T4, preoperativna radioterapija se ne provodi, jer pacijenti imaju izraženu stenozu lumena grkljana prije početka liječenja ili postoji visok rizik od njenog razvoja tijekom radioterapije. Liječenje započinje laringektomijom s 5-6 trahealnih prstenova. Radioterapija se provodi u postoperativnom razdoblju.

Glavna metoda liječenja rekurentnog raka grkljana smatra se kirurškom intervencijom. Ovisno o stupnju širenja tumora, obliku rasta, morfološkoj diferencijaciji, planira se volumen operacije (od resekcije do laringektomije).

Preventivne operacije (u odsutnosti palpabilnih i ultrazvučno detektabilnih metastaza) izvode se u slučaju dubokog endofitskog rasta tumora s uništavanjem hrskavice grkljana, te u slučaju širenja tumora na laringofarinks, štitnjaču i dušnik.

U prisutnosti regionalnih metastaza provodi se fascijalno-kutična ekscizija limfnih čvorova i tkiva vrata. Ako tumor raste u unutarnju jugularnu venu ili sternokleidomastoidni mišić, te se anatomske strukture reseciraju (Krailova operacija). Ako se u plućima i jetri pacijenta s rakom grkljana otkriju pojedinačne metastaze, odlučuje se o njihovom mogućem uklanjanju.

Daljnje upravljanje

Nakon konzervativnog i kirurškog liječenja, pacijentima je potrebno pažljivo redovito i dugotrajno praćenje. Režim praćenja je mjesečno tijekom prvih šest mjeseci, svakih 1,5-2 mjeseca tijekom drugih šest mjeseci; svaka 3-4 mjeseca tijekom druge godine i svaka 4-6 mjeseci tijekom treće do pete godine.

Gubitak glasovne funkcije nakon laringektomije jedan je od uobičajenih razloga zašto pacijenti odbijaju ovu operaciju. Trenutno je logopedska metoda vraćanja glasovne funkcije postala široko rasprostranjena.

Međutim, metoda ima niz nedostataka: poteškoće u savladavanju tehnike gutanja zraka u jednjak i istiskivanja tijekom fonacije, mali jednjak (180-200 ml) kao spremnik za zrak, hipertenziju ili spazam faringealnih konstriktora. Primjenom ove metode dobra kvaliteta glasa može se postići kod 44-60% pacijenata.

Značajno poboljšana kirurška metoda rehabilitacije glasa nakon laringektomije oslobođena je ovih nedostataka. Temelji se na principima kolapsa šanta između dušnika i jednjaka, kroz koji snažan protok zraka iz pluća prodire u jednjak i ždrijelo. Protok zraka istiskuje vibracijsku aktivnost faringealno-ezofagealnog segmenta, koji je generator glasa. Glasovna proteza, postavljena u lumen šanta, propušta zrak iz pluća u jednjak i sprječava ulazak tekućine i hrane u suprotnom smjeru.

Akustička analiza otkrila je značajne prednosti traheoezofagealnog glasa (korištenjem glasovnih proteza) u odnosu na ezofagealni glas. Ovom metodom postignuta je dobra kvaliteta glasa kod 93,3% pacijenata.

Stoga je nakon operacija raka grkljana neophodna obnova vokalne funkcije.