Rak prostate (rak prostate) - Dijagnoza

Trenutno, optimalni dijagnostički proces za ranu i stoga pravovremenu dijagnozu raka prostate uključuje digitalni rektalni pregled, određivanje aktivnosti serumskog PSA i njegovih derivata.

Ultrazvuk prostate (transrektalni, transabdominalni) i transrektalna multifokalna biopsija prostate. Točno kliničko određivanje stadija ključno je za odabir optimalne strategije liječenja pacijenata s rakom prostate i pomaže u određivanju njegovog vjerojatnog ishoda. Dijagnostičke metode koje pomažu u proučavanju prevalencije bolesti. digitalni rektalni pregled, određivanje razine PSA i diferencijacije tumora, radiodijagnostika raka prostate i zdjelična limfadenektomija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digitalni rektalni pregled

Digitalni rektalni pregled osnovna je dijagnostička tehnika za početni pregled pacijenata s adenomom prostate. Njegova jednostavnost korištenja kombinirana je s prilično niskom točnošću određivanja stadija prevalencije tumorskog procesa. Digitalni rektalni pregled pomaže u identificiranju do 50,0% tumora s ekstrakapsularnim rastom. Oko polovica slučajeva lokaliziranog raka prostate, prema digitalnom rektalnom pregledu, intraoperativno je stadirana u T3, pa čak i T4, što smanjuje vrijednost ove tehnike. Ipak, jednostavnost i niska cijena čine digitalni rektalni pregled nezamjenjivim i u primarnoj dijagnostici i u naknadnom stadiju, posebno u kombinaciji s drugim metodama. Serumski prostata-specifični antigen PSA je serinska proteaza koju gotovo isključivo proizvodi epitel prostate. Maksimalna normalna vrijednost PSA je 4,0 ng/ml. Nedavne studije ukazuju na prilično visoku učestalost otkrivanja klinički značajnih slučajeva raka prostate (do 26,9%) pri nižim vrijednostima PSA. U tom smislu, većina stranih autora preporučuje provođenje biopsije prostate kada razina PSA poraste iznad 2 ng/ml.

Razina PSA općenito odražava prevalenciju i izravno je povezana s patološkim stadijem i volumenom tumora. Mnogi istraživači primjećuju jasnu korelaciju između preoperativne razine PSA u serumu i učestalosti ekstrakapsularnog širenja. Pokazalo se da značajan rizik od ekstrakapsularnog širenja postoji kod pacijenata s razinom PSA većom od 10,0 ng/ml. U ovoj kategoriji pacijenata vjerojatnost širenja tumora izvan prostate otprilike je 2 puta veća u usporedbi s onima s razinom PSA manjom od 10,0 ng/ml. Osim toga, 20% muškaraca s razinom PSA većom od 20,0 ng/ml i 75% s razinom većom od 50 ng/ml imaju lezije regionalnih zdjeličnih limfnih čvorova. Razina PSA veća od 50 ng/ml povezana je s visokim rizikom od diseminiranog procesa, a više od 100 ng/ml uvijek ukazuje na udaljene metastaze.

Budući da razina PSA ovisi o nizu istodobnih bolesti žlijezde (prostatitis, adenom) i stupnju diferencijacije tumora, mora se procijeniti u kombinaciji s drugim pokazateljima.

Kako bi se povećala specifičnost ove dijagnostike raka prostate (raka prostate), predlažu se različiti parametri (derivati) PSA, od kojih su sljedeći od velikog kliničkog značaja: omjer slobodnog i ukupnog PSA (f/t-PSA), razina godišnjeg rasta PSA, vrijednost gustoće PSA prostate i prijelazne zone, dobne norme i razdoblje udvostručenja razine PSA. Od najvećeg kliničkog značaja je određivanje koeficijenta omjera slobodnog i vezanog PSA (f/t-PSA). Ako takav omjer ne prelazi 7-10%, govorimo uglavnom o raku, dok kada koeficijent dosegne 25%, možemo s pouzdanjem govoriti o adenomu prostate. Gustoća PSA je omjer razine serumskog PSA i volumena prostate. Vrijednosti izračunate vrijednosti veće od 0,15 ng/(ml x cm2 ⁾ ukazuju na rak prostate. Godišnji porast razine PSA s uzastopnim mjerenjima većim od 0,75 ng/ml također znači maligni proces. Međutim, specifičnost ovog pokazatelja je prilično niska zbog korištenja testnih sustava s različitim pragom osjetljivosti.

Korištenje najnovijih dostignuća u molekularnoj biologiji omogućuje nam otkrivanje i uvođenje u kliničku praksu novih tumorskih biljega koji imaju veću osjetljivost i specifičnost u usporedbi s PSA. Među mogućim alternativama možemo istaknuti određivanje hepsina, NMP 48 i niza drugih. Jedan od najperspektivnijih biomarkera smatra se PSA3 (DD3), koji se može odrediti u urinu nakon digitalnog rektalnog pregleda prostate. Osjetljivost i specifičnost ove metode iznose 74 odnosno 91%, što je od posebne važnosti u skupini pacijenata s PSA ispod 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Biopsija prostate

Biopsija prostate važna je i neophodna faza u procesu dijagnostike raka prostate. Ona ne samo da omogućuje histološku provjeru dijagnoze, već i omogućuje procjenu prevalencije tumora i njegove veličine, stupnja diferencijacije i prirode rasta. Ovi podaci imaju odlučujući utjecaj na određivanje kliničkog stadija bolesti i prognoze za određenog pacijenta, kao i na odabir metode liječenja.

Trenutno prihvaćena metoda je transrektalna multifokalna biopsija pod ultrazvučnom kontrolom pomoću posebne tanke automatske igle. Prije široko korištena aspiracijska biopsija, koja je omogućavala samo potvrdu postojanja tumora, ali nije pružala pouzdane informacije o histološkoj strukturi, sve se manje koristi.

Uvođenjem određivanja serumskog PSA u kliničku praksu, indikacije za izvođenje biopsije su proširene.

Standardne indikacije:

• porast razine PSA iznad dobne norme: granična vrijednost se smatra 4 ng/ml, ali kod pacijenata mlađih od 50 godina ta se granica smanjuje na 2,5 ng/ml;
• kvržica otkrivena u prostati tijekom digitalnog rektalnog pregleda;
• hipoehogeni fokusi otkriveni TRUS-om;
• potreba za razjašnjavanjem stadija bolesti i određivanjem metode liječenja potvrđenog raka prostate u nedostatku odgovarajućih podataka (nakon TUR-a, otvorene adenomektomije), kao i tijekom promatranja nakon radioterapije ako postoji sumnja na recidiv bolesti.

Kontraindikacije za biopsiju mogu uključivati izražene hemoroide koji otežavaju umetanje ultrazvučne sonde u rektum, proktitis, teško opće stanje pacijenta, pogoršanje zaraznih bolesti, vrućicu i uzimanje lijekova koji smanjuju zgrušavanje krvi.

Glavni tehnički princip je sustavno izvođenje biopsije, tj. stupci tkiva uzimaju se ne samo iz sumnjivih područja, već i jednolično iz cijele periferne zone. Trenutno je standard još uvijek shema biopsije sa šest polja (sekstant), u kojoj se iz periferne zone svakog režnja prostate uzimaju tri stupca tkiva: iz bazalnog, srednjeg (između baze i vrha) i apikalnog dijela žlijezde. Stupci se dobivaju simetralom kuta između vertikale i ravne linije koja prolazi rubom prostate u transverzalnoj ravnini skeniranja. Dodatni stupci uzimaju se iz hipoehogenih ili palpabilnih žarišta.

Trenutno je tehnika lateralizacije injekcija obećavajuća. Kolona se uzima uz rub konture žlijezde, osiguravajući maksimalnu zastupljenost tkiva periferne zone u koloni. Posljednjih godina sve su raširenije sheme s 8, 10, 12 ili više injekcija, koje su potvrdile svoju prednost, posebno kod PSA manjeg od 10 ng/ml i s volumenom prostate većim od 50 cm2 ^. Za žlijezdu volumena manjeg od 50 cm2 ^predložena je tehnika lepezaste biopsije, u kojoj se svih šest injekcija izvodi u jednoj ravnini koja prolazi kroz vrh žlijezde, što osigurava potpunije hvatanje tkiva periferne zone.

Biopsija sjemenih mjehurića uzima se ako su razine PSA iznad 20 ng/ml, tumor je lokaliziran u bazalnim dijelovima žlijezde i postoje ultrazvučni znakovi invazije.

Prilikom procjene dobivenog biopsijskog materijala potrebno je uzeti u obzir ne samo prisutnost adenokarcinoma prostate, već i opseg lezije (jedan ili oba režnja žlijezde, broj stupaca s tumorom i njegovu lokalizaciju unutar režnja, učestalost detekcije tumorskog tkiva ili njegov opseg u svakom stupcu), stupanj diferencijacije tumora prema Gleasonovoj ljestvici, zahvaćenost žlijezdne kapsule, vaskularnu i perineuralnu invaziju (kao nepovoljan prognostički znak), kao i prostatičnu intraepitelnu neoplaziju, posebno visokog gradusa, koja se smatra prekanceroznim stanjem.

Budući da odsutnost stanica raka u uzorcima tkiva dobivenim tijekom biopsije ne jamči odsutnost malignog tumora, prirodno se postavlja pitanje potrebe za ponovljenom biopsijom. Indikacije za ponovljenu biopsiju:

• visokostupanjska intraepitelna neoplazija prostate otkrivena tijekom početne biopsije;
• tendencija prema povećanju količine PSA u bolesnika s primarno negativnom biopsijom, godišnji porast PSA veći od 0,75 ng/ml;
• otkrivanje prethodno nedetektabilnih palpatornih i/ili ultrazvučnih promjena u pacijenta s primarno negativnom biopsijom;
• sumnje u neradikalnu prirodu radioterapije tijekom promatranja pacijenta;
• nedostatak dovoljnih informacija o tumoru nakon početne aspiracijske biopsije.

Tehnika ponovljene transrektalne multifokalne biopsije prostate razlikuje se od primarne biopsije po potrebi uzimanja uzorka tkiva ne samo iz periferne zone žlijezde, već i iz prijelazne zone, budući da se vjerojatnost otkrivanja raka tamo s primarnom negativnom biopsijom iz periferne zone značajno povećava. Stoga se broj biopsija tijekom ponovljenog postupka povećava u usporedbi s prvom biopsijom. Ponovljeni postupak se izvodi 3-6 mjeseci nakon prve.

Najčešće komplikacije transrektalne biopsije prostate su makrohematurija, hemospermija, rektalno krvarenje, vegetativno-vaskularne reakcije, vrućica, akutna retencija urina, oštećenje mjehura i uretre. Postoji i rizik od razvoja apscesa prostate, epididimitisa. Širenje tumorskih stanica duž igle u tkivo prostate do danas nema dokazani klinički značaj, kao ni moguća hematogena diseminacija tumora kao posljedica biopsije.

Stupanj diferencijacije raka prostate (rak prostate)

Stupanj diferencijacije adenokarcinoma također utječe na učestalost ekstrakapsularnog širenja. Vjerojatnost otkrivanja ekstrakapsularnog širenja u kirurškom materijalu s Gleasonovim zbrojem manjim od 7 iznosi 3,7-16,0%, a sa zbrojem 7 ili više, 32-56%. Točnost predviđanja ekstraprostatičnog širenja tumora na temelju razine PSA i Gleasonovog zbroja (osobito kod pacijenata s PSA iznad 10 ng/ml i Gleasonovim zbrojem većim od 7) značajno premašuje rezultate magnetske rezonancije i iznosi 89,7% odnosno 63,3%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Radiodijagnostika raka prostate (rak prostate)

TRUS, CT i MRI koriste se u dijagnostici i preoperativnom određivanju stadija raka prostate u tri svrhe: određivanje stupnja lokalnog širenja procesa (hipoehogeni fokusi, ekstrakapsularna ekstenzija i invazija u sjemene mjehuriće), stanja regionalnih limfnih čvorova i prisutnosti udaljenih metastaza. Mnoge studije nisu pokazale razliku u točnosti određivanja stupnja lokalnog širenja raka prostate između MRI i TRUS-a. Pokazalo se da je osjetljivost TRUS-a u proučavanju prisutnosti i lokalizacije ekstrakapsularne ekstenzije samo 66,0%, a specifičnost u dijagnosticiranju raka prostate 46,0%.

Uvođenje magnetske rezonancije s endorektalnom zavojnicom u kliničku praksu povećalo je osjetljivost i specifičnost metode u dijagnosticiranju ekstrakapsularne ekstenzije. Kriteriji odabira za takve skupine:

• više od 50,0% pozitivnih kolona dobivenih biopsijom prostate s razinom PSA manjom od 4 ng/mL i Gleasonovim rezultatom od 7:
• Razina PSA 4-10 ng/ml s Gleasonovim rezultatom 5-7:
• Razina PSA 10-20 ng/ml s Gleasonovim rezultatom 2-7

Relativno niska učinkovitost metoda zračenja u dijagnosticiranju zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova ograničava njihovu upotrebu. Većina autora smatra prikladnim izvesti CT i MRI kako bi se utvrdila zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova kod pacijenata s fokalnim promjenama u digitalnom rektalnom pregledu u obliku čvorova "hrskavične gustoće" (velika vjerojatnost ekstrakapsularnog širenja) i nepovoljnim rezultatima biopsije prostate (Gleasonov zbroj preko 7, perineuralna invazija).

Prisutnost i prevalencija koštanih metastaza jasno odražavaju prognozu, a njihovo rano otkrivanje upozorava liječnika na moguće komplikacije. Najosjetljivija metoda za otkrivanje koštanih metastaza je scintigrafija. Po svojoj osjetljivosti superiornija je fizikalnom pregledu, određivanju aktivnosti alkalne fosfataze u krvnom serumu (u 70% slučajeva koštane metastaze popraćene su povećanjem aktivnosti koštane izoforme alkalne fosfataze) i radiografiji. Vjerojatnost otkrivanja koštanih metastaza s niskom razinom PSA je niska, a u nedostatku pritužbi s PSA manjim od 20 ng/ml, visoko i umjereno diferenciranim tumorima, scintigrafija se može izbjeći. Istodobno, kod nisko diferenciranih tumora i invazije kapsule, osteoscintigrafija je indicirana bez obzira na razinu PSA.

Zdjelična limfadenektomija

Zdjelična limfadenektomija (otvorena ili laparoskopska) je "zlatni standard" za određivanje opsega tumorskog procesa u regionalnim limfnim čvorovima zbog niske osjetljivosti i specifičnosti kliničkih i radioloških metoda. Tako je, prema nomogramima (Partinova tablica), vjerojatnost zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova s Gleasonovim zbrojem od 8-10 8-34%, dok je histološki pregled čvorova uklonjenih tijekom disekcije limfnih čvorova u ovoj skupini pacijenata pokazao prisutnost tumorskog procesa u 55-87%. Disekcija limfnih čvorova često se izvodi prije različitih metoda liječenja pacijenata s rakom prostate (retropubična, perinealna prostatektomija, radioterapija). Kriteriji za izvođenje zdjelične laparoskopske limfadenektomije prije konačne opcije liječenja još nisu konačno određeni. Najčešće se izvodi kod pacijenata s Gleasonovim zbrojem većim od 8, velikom vjerojatnošću ekstrakapsularnog širenja, prema digitalnom rektalnom pregledu. PSA veći od 20 ng/ml ili prisutnost povećanih limfnih čvorova prema radiološkoj dijagnostici raka prostate (raka prostate).

Treba napomenuti da prediktivna vrijednost gore navedenih pokazatelja raste s njihovom ukupnom procjenom. Veliki doprinos u ovom području dali su AV Partin i suradnici, koji su, analizirajući rezultate izvođenja RP kod nekoliko tisuća pacijenata, stvorili nomograme (Partinove tablice) koji omogućuju predviđanje vjerojatnosti lokaliziranog raka prostate, ekstrakapsularne ekstenzije, lezija limfnih čvorova i sjemenih mjehurića kod pacijenata. Ove tablice razvijene su na temelju usporedbe preoperativnih vrijednosti PSA, Gleasonovog zbroja, podataka biopsije prostate i patomorfoloških zaključaka makropripreme nakon operacije.