Rak slinovnica

Acinarni stanični karcinom slinovnice isprva se smatrao seroznim staničnim adenomom. Međutim, 1954. godine Foote i Frazel otkrili su da je ovaj tumor agresivan, ima infiltrativni rast i metastazira. Smatrali su ga diferenciranim oblikom acinarnog staničnog adenokarcinoma slinovnice i otkrili da je većina acinarnih staničnih tumora izlječiva uz odgovarajuće liječenje.

U kasnijoj WHO klasifikaciji iz 1972. godine, smatran je tumorom acinarnih stanica. Trenutno, izraz "tumor acinarnih stanica" nije točan, budući da je maligni potencijal ove neoplazme jasno utvrđen. Karcinom acinarnih stanica je maligni epitelni tumor SG-a u kojem neke od tumorskih stanica pokazuju znakove serozne acinarne diferencijacije, koju karakteriziraju citoplazmatske sekretorne granule zimogena. Stanice SG kanala također su komponenta ove neoplazme. Šifra - 8550/3.

Sinonimi: adenokarcinom acinarnih stanica, karcinom acinarnih stanica.

Žene imaju nešto veću vjerojatnost da će razviti rak slinovnica nego muškarci. Bolesnici s AK pripadaju širokom rasponu dobnih skupina - od male djece do starijih osoba, s gotovo jednakom raspodjelom u dobnim skupinama od 20 do 70 godina. Do 4% pacijenata mlađe je od 20 godina. U velikoj većini (preko 80%) slučajeva, AK je lokaliziran u parotidnom SG, zatim u malom SG usne šupljine (oko 1-7%), oko 4% - submandibularnom SG i do 1% - sublingvalnom SG.

Klinički se rak slinovnica obično manifestira kao sporo rastući, čvrsti, nefiksirani tumor u parotidnoj regiji, iako se u slučaju multifokalnog rasta opaža fiksacija tumora za kožu i/ili mišić. 1/3 pacijenata žali se na povremenu ili neodređenu bol, a 5-10% ima parezu ili paralizu mišića lica. Trajanje simptoma je u prosjeku kraće od godinu dana, ali u rijetkim slučajevima može doseći nekoliko godina.

Rak slinovnica se u početku širi regionalnim metastazama u limfne čvorove vrata. Zatim se pojavljuju udaljene metastaze - najčešće u plućima.

Makroskopski, to je gusti solitarni tumor bez jasnog razgraničenja od okolnog žljezdanog tkiva. Veličina varira od 0,5 do 2, rjeđe - do 8 cm, na presjeku - sivkastobijela, mjestimično smeđa sa šupljinama ispunjenim smeđkastom tekućinom ili seroznim sadržajem. Cistične formacije različitih veličina okružene su čvrstim žljezdanim rahlim tkivom. U nekim slučajevima, površina tumora je čvrsta, kremastosiva, bez cističnih šupljina. Gustoća čvora varira ovisno o omjeru čvrstih i cističnih komponenti. Tumor je u kapsuli, ali kapsula ne mora biti cijelom svojom duljinom. Recidivni tumori su obično čvrste prirode, s žarištima nekroze, nemaju kapsulu, na presjeku površina tumora ne nalikuje pleomorfnom adenomu sa svojim skliskim, sjajnim, plavkasto-prozirnim tkivom. Zapažen je multifokalni rast tumora i vaskularna invazija. Ultrastrukturne studije otkrile su sličnost tumorskih stanica sa seroznim acinarnim elementima završnih dijelova gastrointestinalnog trakta.

Mikroskopska slika otkriva znakove infiltrativnog rasta. Okrugle i poligonalne stanice imaju granularnu bazofilnu citoplazmu, dobro definiranu staničnu membranu, neke stanice su vakuolizirane. Ponekad stanice imaju kubični oblik, a ponekad su stanice toliko male da gube jasne konture; otkriva se polimorfizam stanica, mitotičke figure. Tumorske stanice imaju karakteristike epitelnih stanica, kaotično tvoreći čvrsti, trabekularni uzorak, pruge i gnijezda, acinarne i žljezdane formacije. Stanice tvore čvrsta polja, manje diferencirane stanice tvore folikulaste i žljezdane strukture. Stromalni fibrovaskularni slojevi su uski, imaju tankostijene žile, susreću se žarišta nekroze i kalcifikacije. Glavne karakteristične značajke ovog oblika tumora su pretežno čvrsta struktura, sličnost sa seroznim acinarnim stanicama, homogenost tumorskih stanica i odsutnost žljezdanih struktura te specifična granularnost citoplazme.

Histološki, na temelju diferencijacije stanica prema seroznim acinusima, mogući su brojni morfološki obrasci rasta i tipovi tumorskih stanica. Specifični tipovi su acinarne, duktalne, vakuolirane i bistre stanice. Nespecifični tipovi su žljezdane, solidno-lobularne, mikrocistične, papilarno-cistične i folikularne. Acinarne stanice su velike, poligonalne, s blago bazofilnom granularnom citoplazmom i zaobljenom, ekscentrično smještenom jezgrom. Citoplazmatske granule zimogena daju pozitivnu PAS reakciju, otporne su na dijastazu i slabo se ili uopće ne boje mucikarminom. Međutim, PAS reakcija ponekad može biti fokalna i nije odmah vidljiva. Duktalne stanice su manje veličine, eozinofilne, kubnog oblika, s centralno smještenom jezgrom. Okružuju lumene različitih veličina. Vakuolirane stanice sadrže citoplazmatske PAS-negativne vakuole različitih veličina i varijabilnog broja. Svijetle stanice nalikuju acinarnim stanicama oblikom i veličinom, ali njihova citoplazma se ne boji ni rutinskim metodama ni PAS reakcijom. Žljezdane stanice su okrugle ili poligonalne, oksifilne s okruglom jezgrom i prilično nejasnim granicama. Često tvore sincicijske snopove. Žljezdano-staničnu varijantu predstavljaju pretežno stanice s vrlo malom citoplazmatskom granularnošću. Intenzitet citoplazmatskog bojenja ovisi o granularnosti stanica, koje imaju veliku sličnost s proenzimskim granulama seroznih stanica SG. Ta se sličnost ne očituje samo izgledom, raspodjelom, gustoćom rasporeda, već i sposobnošću intenzivnog bojenja hematoksilinom, eozinom i PAS-om. Ove stanice ne sadrže sluz, masnoću ili srebrne granule; prisutne su vakuole, ciste i slobodni prostori. Stanice se nalaze između cista u čvrstoj masi ili tvore čipkaste žljezdane i acinarne strukture. Oskudna tumorska stroma sastoji se od bogato vaskulariziranog vezivnog tkiva s rijetkim nakupinama limfnih elemenata.

U čvrstom tipu strukture, tumorske stanice su čvrsto jedna uz drugu, tvoreći snopove, čvorove i agregate. U mikrocističnom tipu karakteristična je prisutnost mnogih malih prostora (od nekoliko mikrona do milimetara). Izražene cistične šupljine, većeg promjera nego u mikrocističnom tipu, djelomično ispunjene papilarnom proliferacijom epitela, karakteriziraju cistično-papilarni (ili papilarno-cistični) tip. U ovoj varijanti, sekundarne promjene su posebno često vidljive u obliku izražene vaskularizacije, krvarenja različitog trajanja, pa čak i sa znakovima fagocitoze hemosiderina tumorskim stanicama lumena ciste. Folikularni tip karakteriziraju višestruke cistične šupljine obložene epitelom i ispunjene eozinofilnim proteinskim sadržajem, koji podsjeća na folikule štitnjače s koloidom. Mogu se vidjeti tijela psamoma, ponekad brojna, a otkrivaju se citološkim pregledom nakon biopsije tankom iglom.

Iako rak žlijezda slinovnica najčešće ima jedan tip stanice i obrazac rasta, u mnogim slučajevima postoje kombinacije staničnih i morfoloških tipova. Acinarni i duktalni tipovi stanica su najčešći, dok su svi ostali tipovi mnogo rjeđi. Dakle, varijanta bistrih stanica javlja se u najviše 6% slučajeva raka žlijezda slinovnica. Obično je fokalne prirode i rijetko predstavlja dijagnostičke poteškoće. Varijanta bistrih stanica ima citoplazmu boje vode. Stanice ne sadrže glikogen, masnoću ili PAB-pozitivan materijal u citoplazmi. Jezgra je centralno smještena, okrugla, vezikularna i tamna s nejasnim nukleolima. Mitotičke figure su odsutne. Stanična membrana vrlo jasno okružuje stanicu. Bistre stanice tvore čvrste ili trabekularne nakupine s malim brojem žljezdanih ili acinarnih struktura. Među arhitektonskim tipovima najčešći su čvrsto-lobularni i mikrocistični, a slijede papilarno-cistični i folikularni.

U mnogim slučajevima AC-a detektira se izražena limfoidna infiltracija strome. Prisutnost i težina ove infiltracije nemaju prognostički značaj, ali se češće nalazi kod manje agresivnog i jasno ograničenog AC-a s mikrofolikularnim tipom strukture i niskim proliferativnim indeksom. Takav rak slinovnica odvojen je tankom vlaknastom pseudokapsulom i okružen limfoidnim infiltratima s formiranjem proliferacijskih centara.

Elektronska mikroskopija otkriva okrugle, guste, višestruke citoplazmatske sekretorne granule karakteristične za acinarne stanice. Broj i veličina granula variraju. Hrapavi endoplazmatski retikulum, brojni mitohondriji i rijetke mikrovilije također su karakteristične ultrastrukturne značajke. U nekim stanicama nalaze se vakuole različitih veličina i oblika. Bazalna membrana odvaja skupine acinarnih i duktalnih stanica od strome. Utvrđeno je da su svjetlosne stanice na svjetlosno-optičkoj razini rezultat umjetnih promjena ili širenja endoplazmatskog retikuluma, lipidnih inkluzija, enzimske razgradnje sekretornih granula itd.

Ultrastrukturni pregled acinarnih stanica tumora otkrio je specifičnu vrstu sekretornih granula u citoplazmi mnogih stanica, slične granulama normalnih seroznih stanica slinovnica. Neki istraživači pronašli su dvije vrste stanica: one sa sekretornim granulama u citoplazmi i one bez njih. Potonje su sadržavale dobro razvijene organele. Sekretorne granule bile su lokalizirane u apikalnom dijelu citoplazme. Citoplazma nekih stanica bila je gotovo u potpunosti ispunjena sekretornim granulama, ali u citoplazmi drugih stanica bile su vrlo malo. U takvim stanicama organele su bile rijetke, s malim brojem mitohondrija. Lamelarni kompleks i endoplazmatski retikulum bili su nerazlučivi. Međutim, neoplastične stanice bez sekretornih granula sadržavale su dobro razvijene citoplazmatske organele. Bile su obilne u endoplazmatskom retikulumu i određenom broju mitohondrija. Lamelarni kompleks bio je vidljiv u mnogim stanicama. Površina stanica ispunjenih sekretornim granulama bila je glatka, ali njihove mikroresice na rubu stanice nisu imale sekretorne granule. Ribosomi su bili smješteni nasuprot citoplazmatske i nuklearne membrane. Uočen je prijelaz između bistrih stanica i stanica žljebastih kanala.

Histogenetski, acinarne stanice tumora nastale su od zrelih seroznih stanica GS acinususa kao rezultat maligne transformacije stanica terminalnog kanala s histološkom diferencijacijom prema acinarnim stanicama. Međutim, pokazano je da normalne acinarne stanice mogu proći mitotičku diobu i da neki karcinomi žlijezda slinovnica mogu nastati kao rezultat transformacije ovog tipa stanica. Morfološke, histokemijske i ultrastrukturne studije pokazale su sličnost tumorskih stanica seroznim stanicama, potvrđujući teorijske koncepte. Sekretorna aktivnost tumorskih stanica slična je onoj normalnih seroznih stanica GS acinususa. Bistri stanični karcinom žlijezde slinovnice, budući da je zaseban tumor u morfološkom smislu, vjerojatno se razvija iz prugastih stanica kanala.

Niskodiferencirani rak slinovnica karakterizira izražen stanični polimorfizam, visoka proliferativna aktivnost, česte mitotičke figure, što potvrđuje njihova lošija prognoza.

Najčešće je bolji prediktor od stupnja tumora stadij bolesti. Velike veličine tumora, širenje procesa u duboke dijelove parotidne žlijezde, znakovi nepotpune i nedovoljno radikalne resekcije tumora - sve to ukazuje na lošu prognozu. Što se tiče proliferativne aktivnosti neoplazme, najpouzdaniji marker je indeks označavanja Ki-67. Kada je ovaj pokazatelj manji od 5%, ne opažaju se recidivi tumora. S indeksom označavanja Ki-67 jednakim ili većim od 10%, većina pacijenata ima vrlo lošu prognozu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mukoepidermoidni karcinom slinovnice

Mukoepidermoidni karcinom slinovnice poznat je pod raznim nazivima od 1921. Godine 1945. FW Stewart i suradnici opisali su tumor pod nazivom "mukoepidermoidni tumor", što odražava njegovu histološku strukturu. To je maligni žljezdani epitelni tumor karakteriziran mukoznim, intermedijarnim i epidermoidnim stanicama s kolumnarnim, bistrim staničnim i onkocitnim značajkama. Šifra - 8430/0.

Sinonimi: miješani epidermoidni i mucinozni karcinom.

Istraživanja stranih i domaćih patologa i kliničara poslužila su kao osnova za uvrštavanje mukoepidermoidnog tumora u skupinu karcinoma. Prema kliničkim i morfološkim značajkama razlikuje se dobro diferencirani tip s niskim stupnjem malignosti i slabo diferencirani tip s visokim stupnjem malignosti. Neki istraživači razlikuju i intermedijarni tip - umjereno diferenciran s prosječnim stupnjem malignosti. Međutim, L. Sikorowa, JW Meyza (1982.) smatraju da ne postoje dovoljno jasni histološki kriteriji za razlikovanje intermedijarnog tipa.

Makroskopski, rak slinovnica niskog stupnja obično ima jasnu liniju razgraničenja od okolnog tkiva, ali nema kapsulu i pokazuje znakove infiltrativnog rasta. Veličina tumora je od 2 do 5 cm. Tumorski čvor na rezu je sa sluzavom površinom, često se otkrivaju cistične šupljine; ponekad je neoplazma predstavljena s jednom ili više cističnih šupljina. Tumor visokog stupnja ima dimenzije od 3 do 10 cm, gust je, nepokretan, infiltrira okolna tkiva, bez cističnih šupljina, s krvarenjima i područjima nekroze. Površinski rak slinovnica ima plavkasto-crvenkastu boju i može simulirati mukokele ili vaskularnu leziju. Sluznica iznad tumora lokaliziranog na nepcu može imati papilarni izgled. Ponekad je vidljiva erodirana površina kosti.

Mikroskopski, rak žlijezda slinovnica predstavljen je različitim tipovima stanica: nediferenciranim, intermedijarnim, epidermoidnim, bistrim i stanicama koje proizvode sluz. Nediferencirane stanice su male, nešto veće od limfocita, okrugle ili ovalne s malom okruglom jezgrom. Kromatin se intenzivno boji hematoksilinom. Citoplazma je bazofilna. Ove stanice ne sadrže sluz i PAB-negativne su. Tvore čvrste slojeve i vrpce, često na periferiji tubula i epitelnih slojeva diferenciranijih stanica. Nediferencirane stanice mogu se diferencirati u intermedijarne, bistre, epidermoidne i stanice koje proizvode sluz u dva smjera - epidermoidan i žljezdani. Diferencijacija u epidermoidne stanice je slaba i neizravna, kroz intermedijarne stanice. Diferencijacija u žljezdane stanice uglavnom se događa izravno. Intermedijarne stanice (stanice kojima nedostaje specifičnost) veće su od nediferenciranih stanica. Imaju malu vezikularnu jezgru i eozinofilnu citoplazmu. Njihov broj varira, ali u mnogim slučajevima čine većinu tumorske komponente. Rezultat njihove pluripotentne diferencijacije su vrčaste, bistre i epidermoidne stanice.

Epidermoidne stanice su srednje veličine, okrugle ili poliedarske. Njihova citoplazma je acidofilna, jezgra je vezikularna, sadrži nukleole. Baš kao i nediferencirane stanice, tvore čvrste slojeve, vrpce i mogu obložiti cistične šupljine. Keratohijalin i desmosomi čine ih sličnim pločastim epitelnim stanicama.

Svijetle stanice su varijabilne veličine i oblika, imaju svijetlu, prozirnu ("praznu") citoplazmu koja sadrži glikogen. Jezgra je mala, vezikularna ili piknotična, smještena u središtu ili na jednoj strani stanice. Ove stanice tvore čvrsta polja uz ciste ili se nalaze među skupinama nediferenciranih i intermedijarnih stanica.

Stanice koje proizvode sluz su velike, kuboidne i cilindrične, ali u većini slučajeva vrčastog oblika. Obično čine ne više od 10% tumora. Mala jezgra nalazi se ekscentrično ili na periferiji stanice. Fibrilarna ili retikularna citoplazma je blago bazofilna i intenzivno se boji mucikarminom - rezultatom lučenja sluzi, koje se nakuplja u staničnoj citoplazmi. Lučenje sluzi, prodirući u stromu, tvori jezera sluzi. Vrčaste stanice oblažu slinovnice i ciste, često su jedini element sluznice. Razlikuju se od intermedijarnih i nediferenciranih stanica. Stanice koje proizvode sluz jedna su od varijanti diferencijacije tumorskih stanica u terminalne mukozne sekretorne dijelove SF-a.

U diferenciranijem tipu s niskim stupnjem maligniteta prevladavaju cistične strukture različitih veličina, koje pretežno sadrže sluz koja prodire u stromu. Okružene su intermedijarnim, nediferenciranim i bistrim stanicama. Stroma je općenito obilna, vlaknasta, lokalno hijalinizirana. Invazija živaca, nekroza, visoka mitotička aktivnost ili stanična atipija su rijetke. Limfoidna infiltracija na rubu tumora s formiranjem proliferacijskih centara može oponašati invaziju limfnih čvorova.

Mikroskopski izgled dobro diferenciranog tipa karakterizira stanični polimorfizam i pretežno cistične strukture ispunjene sluzi; manje diferencirani tip je ujednačeniji. Udio različitih tipova stanica može varirati i među različitim MK i unutar jednog tumora. Rak slinovnica obično ima multicističnu strukturu s čvrstom komponentom, koja ponekad prevladava. Neki tumori imaju jasne granice, ali je očita infiltracija susjednog parenhima. U tumoru mogu biti prisutni svi opisani tipovi stanica, ali prevladavaju intermedijarne i epidermoidne stanice. One tvore čvrsta gnijezda različitih veličina i oblika s ujednačenom strukturom malih stanica koje infiltriraju stromu. Izražena je stanična atipija, česte su mitotičke figure. Područja malih stanica s mitotičkim figurama mogu se naći među pojedinačnim vrčastim stanicama; susreću se i područja sitnih cista sa stanicama koje luče sluz. Rijetko mogu prevladavati onkocitne, bistre i/ili stupčaste stanične populacije. Bistre stanice imaju malo mucina, ali se otkriva sadržaj glikogena. Česta je fokalna skleroza i/ili mukozni ekstravazati s upalnom infiltracijom. Opisan je sklerozirajući karcinom slinovnica.

Uzimajući u obzir podrijetlo mukoepidermoidnih tumora, važno je znati o prisutnosti vrčastih i epidermoidnih stanica u epitelu slinovnica, kako u fiziološkim tako i u patološkim uvjetima. Prema ultrastrukturnim studijama, u patološkom stanju, epitelne duktalne stanice mogu se diferencirati u žljezdanom i epidermoidnom smjeru. Modifikacija spinoznih stanica događa se stvaranjem intermedijarnih stanica. Mukoepidermoidni karcinom sastoji se od stanica koje nastaju modifikacijom nediferenciranih stanica. To je pokazatelj da mukoepidermoidni tumor potječe od stanica slinovnica ili se razvija kao rezultat modifikacije stanica smještenih ispod stupčastih stanica interlobarnog ili velikog slinovnica. Mioepitelne stanice nisu pronađene u slinovnicama, što potvrđuje koncept da se ovi tumori razvijaju od stanica velikih slinovnica, među kojima se ne nalaze mioepitelne stanice.

Mikroskopska diferencijalna dijagnoza između cistične varijante MC i ciste temelji se na prisutnosti homogenosti cistične sluznice i odsutnosti znakova infiltrativnog rasta. Prisutnost staničnih elemenata koji stvaraju sluz i odsutnost znakova keratinizacije pomažu u diferencijalnoj dijagnozi slabo diferencirane varijante MC s prevlasti epidermoidnih stanica.

Predloženo je nekoliko sustava za određivanje stupnja diferencijacije MC-a, ali nijedan od njih nije općeprihvaćen. Međutim, sustav temeljen na pet histoloških značajki dokazao je svoju učinkovitost.

Visoko diferencirani tumori ponašaju se agresivnije kada su lokalizirani u submandibularnom gastrointestinalnom traktu.

Reakcija s citokeratinima visoke molekularne težine u imunohistokemijskim studijama može pomoći u identifikaciji epidermoidnih stanica kada je njihov broj u tumoru malen.

Adenoidno-cistični rak slinovnica

Adenoidno cistični rak slinovnica razvija se u slinovnicama i sluznim žlijezdama. U literaturi je tumor opisan pod nazivom "cilindrom", koji je 1859. godine predložio Billroth, a odražava strukturu međustanične tvari tumora. Izraz "adenoidno cistični karcinom", koji je predložio J. Eving, prema mišljenju većine kliničara i patologa, uzima u obzir malignu prirodu tumora, odražava njegove kliničke i morfološke značajke.

Adenoidno-cistični rak slinovnica je bazaloidni tumor sastavljen od epitelnih i mioepitelnih stanica u različitim morfološkim konfiguracijama, uključujući tubularne, kribriformne i solidne obrasce rasta. Šifra - 8200/3.

Makroskopski, tumor se može pojaviti kao relativno ograničen čvor ili infiltrat, obično nekapsuliran. Tumorski infiltrat se širi u okolno tkivo, a prisutna su krvarenja i cistična degeneracija.

Na rezu je tkivo homogeno, djelomično vlažno, sivo-bijele, žuto-sive ili svijetlosmeđe boje.

Mikroskopski se često otkriva perineuralno širenje tumora. Stanični elementi uglavnom su predstavljeni malim stanicama s okruglim ili ovalnim jezgrama, oskudnom citoplazmom i slabo prepoznatljivim rubovima. Mitoze su rijetke. Postoje stanice s tamnom jezgrom, blago eozinofilnom citoplazmom, koje tvore žljezdane strukture. Među nepravilno oblikovanim staničnim masama nalaze se redovi cista ili alveolarnih prostora, stvarajući takozvana kribriformna područja, koja karakteriziraju smjer ovih tumora. Žljezdane strukture ispunjene su hijalinom, dajući PAB-pozitivnu reakciju. Ponekad se kribriformne strukture izmjenjuju s čvrstim ili cističnim područjima. Stanične vrpce i slojevi prolaze kroz hijalinu stromu i tvore okrugle ili ovalne stanične mase različitih veličina i oblika. Kribrozna područja mogu biti velika i formirana od malih skupina stanica raspršenih u vlaknastoj i/ili hijalinoj stromi. Ovisno o infiltrativnim svojstvima tumorskih stanica, razlikuju se sljedeći tipovi: kada otvoreni prostori ili šupljine prevladavaju nad žljezdanim ili čvrstim područjima; kada tumor sadrži čvrsto tkivo (posebno vezivno vlaknasto tkivo) ili infiltrirane skeletne mišiće; ovaj tip je čest. Stroma tumora je hijalina i daje pozitivnu metakromatinsku reakciju. Nema hondroidnih ili miksohondroidnih komponenti.

Ultrastrukturne studije pokazale su da se adenoidni cistični karcinom sastoji od dvije vrste stanica - epitelnih sekretornih (duktalnih) i mioepitelnih. Tumorske mioepitelne stanice vrlo su slične jednoj od vrsta normalnih stanica interkaliranog duktusa. Promijenjene mioepitelne stanice obično imaju hiperkromatsku šiljastu jezgru i često bistru citoplazmu. Serozne stanice, poliedarskog oblika, su nediferencirane, s bogatim omjerom nuklearne i citoplazmatske membrane. RAB-pozitivne, ciste koje sadrže hijalin i pseudoglandularne strukture predstavljene su redupliciranom bazalnom membranom koju proizvode tumorske stanice.

Postoje tri različita uzorka: tubularni, kribriformni i solidni ili bazaloidni. U tubularnom uzorku, dobro definirane cijevi i kanali sa središnjim lumenima obloženi su unutarnjim slojem epitelnih stanica i vanjskim slojem mioepitelnih stanica. Kribriformni uzorak, najčešći, karakteriziraju gnijezda stanica s cilindromatoznim cističnim šupljinama. Ispunjene su hijalinim ili bazofilnim mukoznim sadržajem. Solidni ili bazaloidni uzorak tvore snopovi ujednačenih bazaloidnih stanica u odsutnosti tubularne ili mikrocistične formacije. U kribriformnim i solidnim uzorcima, uvijek su prisutni mali pravi kanali, ali ne moraju uvijek biti lako uočljivi. Svaki uzorak može prevladavati ili, češće, biti dio složene tumorske strukture. Stroma tumora je obično hijalinizirana i može pokazivati mucinozne ili mucinozne značajke. U nekim tumorima postoji izražena stromalna hijalinoza s kompresijom epitelne komponente. Perineuralna ili intraneuralna invazija česta je značajka ACC-a. Tumor se može protezati duž živca na znatnu udaljenost bez klinički vidljivih znakova neoplazme. Osim toga, tumor može infiltrirati kost prije pojave radiografskih znakova njegovog uništenja.

Adenoidno-cistični rak slinovnica povremeno se nalazi zajedno s drugim neoplazmama (hibridni tumor). Prema rezultatima studije rekurentnih i metastatskih tumora, navodi se mogućnost transformacije ACC-a u pleomorfni karcinom ili sarkom.

Prognostički i prediktivni čimbenici - čimbenici koji utječu na preživljavanje - uključuju za ACC: histološki tip, lokalizaciju tumora, klinički stadij, prisutnost koštanih lezija i stanje rubova kirurške resekcije. Općenito, tumori koji se sastoje od kribriformnih i tubularnih struktura manje su agresivni od onih s čvrstim područjima koja zauzimaju 30% ili više površine tumora. Uz histološki tip, klinički stadij bolesti ima značajan utjecaj na prognozu. Prema drugim istraživačima, pokušaji potvrđivanja prognostičke vrijednosti "stupnja" nisu uspjeli. Prognostička vrijednost kliničkog stadija i veličine tumora kao najkonstantnijih čimbenika kliničkog ishoda kod ovih pacijenata je revidirana. Petogodišnje preživljavanje je 35%, ali udaljeniji rezultati su znatno lošiji: od 80 do 90% pacijenata umire od bolesti nakon 10-15 godina. Lokalni recidivi, prema različitim podacima, javljaju se u 16-85% slučajeva ovih tumora. Recidiv je ozbiljan znak neizlječivosti. Zahvaćenost limfnih čvorova je rijetka i kreće se od 5-25%, obično češća kod tumora lokaliziranih u submandibularnom SG, što je vjerojatnije posljedica izravnog širenja tumora u limfni čvor, a ne metastaza. Udaljene metastaze opažene su u 25-55% slučajeva ACC-a, a najčešće su zahvaćena pluća, kosti, mozak i jetra. Samo 20% pacijenata s udaljenim metastazama preživi 5 ili više godina.

Utjecaj perineuralne invazije na preživljavanje je kontroverzan. Široka radikalna lokalna ekscizija sa ili bez naknadnog zračenja je tretman izbora. Radioterapija sama ili u kombinaciji s kemoterapijom u liječenju recidiva i/ili metastaza ima ograničen uspjeh. Međutim, radioterapija poboljšava ishode kada se primjenjuje lokalno na mikroskopsku rezidualnu bolest. Vrijednost kemoterapije kod ACC je ograničena i zahtijeva daljnja istraživanja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epitelno-mioepitelni rak slinovnica

Rak slinovnica koji se sastoji od dvije vrste stanica u različitim omjerima koje obično tvore strukture tipa kanala. Bifazna morfologija predstavljena je unutarnjim slojem sluznice kanala - stanicama epitelnog tipa i vanjskim slojem bistrih stanica mioepitelnog tipa. Šifra - 8562/3.

Sinonimi: adenomioepiteliom, adenom bistrih stanica, adenom bogat glikogenom, adenokarcinom bogat glikogenom, adenokarcinom bistrih stanica

Epitelno-mioepitelni karcinom slinovnica javlja se u 1% svih tumora slinovnica. Žene su češće pogođene - 2:1. Dob pacijenata kreće se između 13 i 89 godina; vrhunac incidencije opažen je u dobnoj skupini od 60-70 godina. U pedijatrijskoj praksi opisana su 2 slučaja bolesti. Epitelno-mioepitelni karcinom najčešće je lokaliziran u velikim slinovnicama, posebno u parotidnoj slinovnici (60%), ali mogu biti zahvaćene i male slinovnice usne šupljine, gornjih dišnih putova i probavnog trakta.

Klinička slika epitelno-mioepitelnog raka slinovnica predstavljena je bezbolnim, sporo rastućim tumorom. Nastajući u malim slinovnicama, rak slinovnica često ulcerira, prezentirajući se kao submukozni čvorovi s nejasnim rubovima. Brzi rast i/ili bol u facijalnom živcu ukazuju na prisutnost tumorskih područja s niskim stupnjem diferencijacije.

Makroskopski, epitelno-mioepitepijski rak slinovnica karakterizira se kao multinodularna formacija s ekspanzivnim obrascem rasta na rubovima i odsutnošću prave kapsule. Površina tumora je lobularnog oblika i čvrsta. Mogu biti prisutne cistične šupljine. Tumor malih SG slabo je omeđen od okolnog tkiva.

Histološki, epitelno-mioepitepijski rak slinovnica ima lobularni obrazac rasta s miješanom - tubularnom i solidnom - strukturom. Papilarna i cistična područja mogu se identificirati u 20% slučajeva. Tumori malih SG mogu infiltrirati okolna tkiva. Ulceracija sluznice koja prekriva tumor javlja se u približno 40% slučajeva.

Patognomonična histološka značajka epitelno-mioepitelnog karcinoma je prisutnost dvoslojnih duktalnih struktura. Unutarnji sloj tvori jedan red kuboidnih stanica s gustom sitnozrnatom citoplazmom i središnjim ili bazalnim rasporedom jezgri. Vanjski sloj može biti predstavljen s jednim ili više slojeva poligonalnih stanica s jasno definiranim granicama. Citoplazma ima karakterističan svijetli izgled, a jezgra je blago ekscentrična, vezikularna. Dvoslojni tip strukture očuvan je u cističnim i papilarnim područjima, ali čvrsta područja mogu biti formirana isključivo svijetlim stanicama. Hijalina bazalna membrana koja okružuje lobule tumora daje im izgled nalik organu. Organske strukture su različitih veličina s tubulima u središtu, obloženim vrlo malim, kuboidnim i bezobličnim, tamnim epitelnim stanicama. Njihove jezgre su velike, tamne boje, sadrže dvije ili tri nukleola. Citoplazma je oskudna, mitoze su rijetke. Ove stanice nalikuju interlobularnim stanicama kanala normalnog SG. Sadrže malo organela i proizvode malo sekreta. PAS-pozitivni, hijalini, eozinofilni čuperci materijala sličnog bazalnoj membrani okružuju duktalne strukture i odvajaju bistre stanice u čvrstim područjima. Stanice vanjskog sloja bogate su glikogenom i drugim organelama. Pokazuju mioepitelnu diferencijaciju. Jezgre bistrih stanica su male, ovalne ili vretenaste, a nalaze se blizu i paralelno s bazalnom membranom. Postoje neki tumori u kojima prevladavaju bistre stanice, a njihova čvrsta struktura podsjeća na hipernefrom, paratireoidni adenom ili acinusni karcinom bistrih stanica. Ovi karcinomi žlijezda slinovnica prethodno su klasificirani kao mioepitelni adenomi ili duktalni karcinomi. Karakteristični su infiltrativni rast i metastaze.

Koagulativna nekroza u središnjim dijelovima tumorskih čvorova je rijetka. U rijetkim slučajevima mogu se uočiti metaplazija pločastih stanica i vretenaste stanice, kao i onkocitne promjene u stanicama unutarnjeg sloja duktalnih struktura.

Perineuralna i vaskularna invazija su česte, a može se pojaviti i invazija u temeljnu kost.

U populaciji bistrih stanica, epitelno-mioepitelni rak slinovnica može se utvrditi od 0 do 1-2 mitoze po vidnom polju. Opisani su rijetki slučajevi dediferencijacije.

Prognostički, recidivi se javljaju u približno 40%, a metastaze u 14% slučajeva. Najčešća lokalizacija metastaza su cervikalni limfni čvorovi, pluća, jetra i bubrezi. Do 10% pacijenata umire od bolesti i njezinih komplikacija. Stope preživljavanja od 5 i 10 godina iznose 80 odnosno 72%.

Nepovoljnija prognoza povezana je s veličinom tumora i njegovim brzim rastom. Glavni prognostički faktor je stanje rubova rane nakon ekscizije tumora. Kod malih SG prognoza je lošija, što je vjerojatno posljedica teškoća, a ponekad i nemogućnosti radikalnog uklanjanja tumora. Atipija pogoršava prognozu ako su njezini znakovi prisutni u 20% ili više tumorskih stanica. Aneuploidija, visoki mitotički indeks, područja dediferencijacije predviđaju lošiji ishod, metastaze i recidivi razvijaju se u 70% ili više pacijenata.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Bistri stanični karcinom slinovnice

Maligni epitelni tumor koji se sastoji od homogene populacije stanica koje imaju optički bistru citoplazmu kada se boje hematoksilinom i eozinom. Budući da rak žlijezda slinovnica često ima bistru staničnu komponentu, karcinom bistrih stanica razlikuje se od njih monomorfizmom bistre stanične populacije i odsutnošću bilo kakvih značajki karakterističnih za druge tumore SG. Šifra - 8310/3.

Sinonimi: adenokarcinom bistrih stanica, hijalinizirajući karcinom bistrih stanica.

Bistri stanični karcinom slinovnice može se zamijeniti s epitelno-mioepitelnim karcinomom, koji je čak opisan kao bistri stanični karcinom.

Vrhunac incidencije je između 40 i 70 godina, tumor se gotovo nikada ne nalazi kod djece. Ne postoji spolna predispozicija.

Karcinom bistrih stanica najčešće je lokaliziran u malim žlijezdama usne šupljine. Najčešće je zahvaćeno nepce, iako se tumor može naći i u žlijezdama sluznice obraza, jezika, dna usta, usana, retromolarne i tonzilarne regije.

Klinički, jedini stalni znak je pojava otekline; bol i ulceracija sluznice su mnogo rjeđi. Izvješćuje se da tumor može postojati kod pacijenta od 1 mjeseca do 15 godina prije dijagnoze.

Makroskopski, rak slinovnica, unatoč relativno maloj veličini (obično ne više od 3 cm u promjeru), tumor nema jasne granice, a često postoje znakovi infiltracije okolnih tkiva - slinovnica, sluznice, mekih tkiva, kostiju i živaca. Površina reza je sivkasto-bjelkasta.

Histološki, karcinom bistrih stanica žlijezde slinovnice karakterizira ujednačena populacija okruglih ili poligonalnih stanica s bistrom citoplazmom. U rijetkim slučajevima, mali postotak stanica ima blijedu oksifilnu citoplazmu. Jezgre su ekscentrično smještene, imaju zaobljeni oblik i često sadrže male nukleole. Pomoću PAS reakcije moguće je otkriti različite količine glikogena u citoplazmi tumorskih stanica. Neki autori razlikuju, prema toj značajki, takozvani "karcinom bistrih stanica bogat glikogenom". Kada se boje mucikarminom, citoplazmatski mucini obično su odsutni. Tumorske stanice tvore snopove, gnijezda, čvrste foci - duktalne strukture su odsutne kod karcinoma bistrih stanica. Fisijske figure su rijetke, ali se kod nekih tumora primjećuju znakovi umjerenog nuklearnog polimorfizma. Kod hijalinizirajućeg tipa karcinoma bistrih stanica, stroma se sastoji od širokih kolagenih snopova, dok je kod drugih tipova predstavljena tankim vlaknastim septama, koje mogu biti stanične ili slabo kolagene. Karcinom bistrih stanica nema kapsulu i ima značajke infiltrativnog tumora.

Karcinom slinovnica bistre stanice imunohistokemijski je pozitivan na citokeratin, barem fokalno. Ekspresija proteina B-100, vimentina, CPAP-a i aktina je varijabilna. U prisutnosti histoloških i imunohistokemijskih znakova mioepitelne diferencijacije, tumor se najbolje klasificira kao bistra varijanta mioepitelioma ili mioepitelnog karcinoma.

Elektronska mikroskopija otkriva čvrste spojeve, dezmosome, tonofilamente, mikrovile i bazalnu membranu, tj. znakove duktalne diferencijacije.

Dakle, histogeneza karcinoma bistrih stanica, što potvrđuju ultrastrukturni podaci, povezana je s duktalnom, a ne mioepitelnom diferencijacijom.

Prognoza za karcinom bistrih stanica je vrlo dobra. Mali broj tumora metastazira u regionalne limfne čvorove i, mnogo rjeđe, u pluća. Nisu zabilježeni smrtni slučajevi od ove bolesti.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Mucinozni rak slinovnica

Rijedak maligni tumor koji se sastoji od epitelnih nakupina s velikim jezerima izvanstaničnog mucina. Mucinozna komponenta obično zauzima glavninu tumorske mase. Šifra - 8480/3.

Makroskopski, mucinozni rak slinovnica ima nodularnu strukturu i slabo definirane granice. Površina reza je sivkasto-bjelkasta, sadrži brojne cistične šupljine ispunjene viskoznim želatinastim sadržajem.

Histološki, rak slinovnica sastoji se od nepravilnih gnijezda i skupina neoplastičnih stanica koje plutaju u cističnim šupljinama ispunjenim sluzi, odvojenim snopovima vezivnog tkiva. Tumorske stanice su kuboidnog, cilindričnog ili nepravilnog oblika, s obično bistrom citoplazmom i centralno smještenim hiperkromatskim jezgrama. Jezgre tumorskih stanica mogu pokazivati atipiju, ali su brojke diobe vrlo rijetke. Tumorske stanice su skupljene u skupinama (klasterima) i imaju tendenciju stvaranja sekundarnih lumena ili nepotpunih struktura duktalnog tipa. Stanice koje stvaraju sluz mogu graditi papilarne strukture koje se projiciraju u jezera sluzi. Mogu biti prisutni i otoci tumorskih stanica koje stvaraju sluz acinarnog tipa. Unutarstanični i izvanstanični sadržaj sluzi je PAS-pozitivan i također se boji Alcian plavilom i mucikarminom.

Imunoprofil stanica mucinoznog adenokarcinoma je pancitokeratin, kao i citokeratini 7, 8, 18 i 19, tj. oni koji se obično nalaze u jednostavnom epitelu. U približno 10-20% slučajeva pozitivna reakcija se nalazi s citokeratinima 4 i 13. Tumorske stanice su negativne na ekspresiju citokeratina 5/6, 10, 14, 17 i aktina glatkih mišića.

Elektronska mikroskopija otkriva brojne kapljice sluzi niske gustoće elektrona u gusto zbijenoj citoplazmi tumorskih stanica. Također se detektiraju serozno-mukozne kapljice. Nasumično raspoređene mikroresice mogu se vidjeti na strani stanica okrenutoj prema lumenu.

Diferencijalna dijagnoza mucinoznog adenokarcinoma uključuje mukoepidermoidni karcinom slinovnica, mucinom bogatu varijantu duktalnog karcinoma slinovnice i cistadenokarcinom. Ekstravazati sluzi mogu se vidjeti kod MC, ali sam tumor se sastoji od epidermoidnih i intermedijarnih stanica. Cistadenokarcinom i AC imaju cistične šupljine obložene epitelom, ali jezera izvanstanične sluzi nisu karakteristična za ove tumore.

Što se tiče prognoze, treba napomenuti da mucinozni rak žlijezda slinovnica nije osjetljiv na radioterapiju te ima tendenciju recidiva i metastaziranja u regionalne limfne čvorove.

Onkocitni rak slinovnica

Karakterizira ga proliferacija citomorfološki malignog onkocitnog i adenokarcinomatskog strukturnog fenotipa, uključujući njegova infiltrativna svojstva. Ovaj tumor može nastati de novo, ali se obično otkriva u vezi s već postojećim onkocitomom. Metastazira i recidivira te se označava kao onkocitni karcinom unatoč odsutnosti staničnih značajki maligniteta. Šifra - 8290/3.

Makroskopski, rak slinovnica ima gustu konzistenciju, homogen je, nema kapsulu, a na presjeku je sive do smeđe i crvenosmeđe boje, ponekad s žarištima nekroze.

Histološki, onkocitni rak slinovnica sastoji se od žarišta, otočića i gnijezda velikih okruglih ili poligonalnih stanica s nježnom granularnom oksifilnom citoplazmom i okruglom centralno smještenom jezgrom, često s izraženom nukleolusom. Ponekad se susreću i višejezgrene stanice. U nekim tumorima mogu se susresti duktalne strukture različitih kalibara. Tumorske stanice tvore slojeve, stupčaste formacije, trabekule, a dodatno i žljezdana i pseudoglandularna polja. Hijalina stroma tumora infiltrirana je oksifilnim granularnim stanicama. Onkocitni rak slinovnica nema kapsulu i često infiltrira susjedne mišiće, limfne žile i živce. Karakteristična je stanična i nuklearna atipija i polimorfizam. Tumorske stanice zahvaćaju perineuralne strukture, infiltriraju tkiva, skeletne mišiće i žile. Imaju malo keratinizacije ili proizvodnje mucina; PAS reakcija i Alcian blue reakcija su negativne.

Ultrastrukturne studije Leeja i Rotha (1976.) pokazale su da se struktura malignog onkocitoma ne razlikuje od strukture benigne varijante tumora. Odsutna je samo bazalna membrana, a međustanični prostori su ponekad prošireni. Dijagnoza malignog onkocitoma temelji se na prisutnosti defekta enkapsulacije, lokalne, perineuralne i vaskularne invazije, regionalnih i udaljenih metastaza.

Onkocitna priroda stanica može se odrediti raznim histokemijskim metodama bojenja koje otkrivaju mitohondrije, kao i korištenjem imunohistokemijske metode s antimitohondrijskim antitijelima.

Imunohistokemijska metoda pomaže u razlikovanju onkocitnog karcinoma od benignog onkocitoma. Koriste se antitijela Ki-67, alfa-1-antitripsin.

Elektronska mikroskopija otkriva veliki broj mitohondrija, često abnormalnog oblika i veličine. Intracitoplazmatski prostori obloženi su mikrovilima, a prisutne su i lipidne kapljice. Ostale ultrastrukturne značajke uključuju gotovo kontinuiranu bazalnu laminu, pravilno raspoređene desmosome i abnormalne kriste unutar mitohondrija.

Prognostički, onkocitni rak žlijezda slinovnica je visoko maligni tumor. Karakteriziraju ga višestruki lokalni recidivi, prisutnost regionalnih i udaljenih metastaza. Očito je najznačajniji prognostički faktor prisutnost ili odsutnost udaljenih metastaza.

Mioepitelni karcinom slinovnice

Tumor koji se sastoji gotovo isključivo od tumorskih stanica s mioepitelnom diferencijacijom, karakteriziran infiltrativnim obrascem rasta i sposobnošću metastaziranja. Ovaj tumor je maligni analog mioepitelioma. Šifra - 8982/3.

Sinonim: maligni mioepiteliom.

Makroskopski, mioepitelni rak slinovnice nema kapsulu, ali može rasti kao čvor i imati vrlo jasne granice. Veličina tumora uvelike varira - od 2 do 10 cm. Površina tumora na presjeku ima sivkasto-bjelkastu boju, može biti sjajna. Kod nekih tumora vidljiva su polja nekroze i cistične degeneracije.

Što se tiče širenja mioepitelnog karcinoma, treba reći da tumor može zahvatiti susjednu kost. Dolazi do perineuralne i vaskularne invazije. Regionalne i udaljene metastaze su rijetke, ali se mogu pojaviti kasnije, kako bolest napreduje.

Histološki, mioepitelni karcinom slinovnice karakterizira multilobularna struktura. Tip stanica mioepitelnog karcinoma odražava njegov benigni pandan u mioepiteliju. Tumorske stanice su često vretenasto oblikovane, zvjezdaste, epiteloidne, plazmocitne (hijaline) ili, rijetko, vakuolizirane u obliku stanica pečatnog prstena. Drugi tumori imaju tendenciju povećane stanične komponente koja se sastoji od vretenastih stanica koje nalikuju sarkomima. Vrlo rijetko, mioepitelni karcinom sastoji se od monomorfne populacije bistrih stanica s mioepitelnim značajkama.

Tumorske stanice mogu formirati čvrste ili čupave strukture, a tip strukture može biti trabekularan ili retikularan. No, tumorske stanice mogu biti međusobno odvojene i obilnom miksoidnom ili hijaliniziranom stromom. Može se pojaviti cistična ili pseudocistična degeneracija. Mogu se pronaći mala područja sa skvamoznom diferencijacijom. Rijetko, mioepitelni karcinom slinovnice sadrži duktalne strukture s lumenima obloženim neluminalnim stanicama. Tumor koji se sastoji od prilično velikog broja duktalnih struktura obloženih velikim brojem pravih luminalnih stanica ne bi trebao biti uključen u kategoriju "čiste" mioepitelne neoplazme.

Unutar istog tumora nalaze se različite vrste struktura i različite vrste stanica. Doista, većina mioepitelnih karcinoma je manje monomorfna od benignih mioepitelnih karcinoma. Također mogu pokazivati povećanu mitotičku aktivnost. Stanični polimorfizam također može biti uočljiv, a može se otkriti i nekroza. Međutim, glavni uvjet za postavljanje dijagnoze je otkrivanje znakova infiltrativnog i destruktivnog rasta, a upravo je to svojstvo koje razlikuje mioepitelni karcinom od benignog mioepitelnog tumora.

Smatra se da mioepitelni rak slinovnica može nastati de novo, ali treba naglasiti da se u polovici slučajeva razvija iz prethodnog pleomorfnog adenoma ili benignog mioepitelioma, posebno iz rekurentnog.

Genetske studije otkrile su rijetke abnormalnosti kod ovog tumora - otprilike 25% slučajeva, uglavnom u obliku različitih kromosomskih aberacija. Najčešće promjene su na kromosomu 8.

Mioepitelni karcinom slinovnice je tumor s agresivnim obrascem rasta, a klinički rezultati njegovog liječenja su varijabilni. Otprilike 1/3 pacijenata umire od ove bolesti, druga trećina pati od recidiva tumora, često ponovljenih, i, konačno, druga trećina se potpuno izliječi. Izraženi stanični polimorfizam i visoka proliferativna aktivnost koreliraju s lošom prognozom. Nema razlika u kliničkom ponašanju mioepitelnih karcinoma koji rastu de novo i onih koji se razvijaju iz pleomorfnih adenoma i benignih mioepitelioma.

Molekularno-genetske metode pokazuju kromosomske abnormalnosti u mioepitelnim karcinomima u 20-25% slučajeva, najčešće povezane s promjenama na kromosomu 8.

Rak slinovnica uzrokovan pleomorfnim adenomom

Prema trenutnoj klasifikaciji WHO-a, definiran je kao "pleomorfni adenom iz kojeg je nastao maligni tumor". Šifra - 8941/3.

Sinonimi: rak slinovnica iz benignog miješanog tumora, rak u pleomorfnom adenomu, maligni miješani tumor.

Makroskopski, rak slinovnica izgleda kao jasno definirani čvor, ima kapsulu koja na nekim mjestima može biti defektna, infiltrirana ili uništena tumorskim masama. Prosječna veličina karcinoma iz pleomorfnog adenoma obično je dvostruko veća od njegovog benignog analoga, varirajući, prema različitim izvorima, od 1,5 do 25 cm. Tumor nema jasne granice, mogu biti izraženi znakovi invazivnog rasta. Ponekad karcinom iz pleomorfnog adenoma ima jasne granice, raste u obliku ožiljka ili se čini potpuno inkapsuliranim.

Na presjeku je površina tumora čvrsta, nalik miješanom tumoru, ali postoje žarišta krvarenja, cistična degeneracija i nekrotična područja karakteristična za maligni tumor.

Histološki, rak slinovnica ima izgled pleomorfnog adenoma s komponentama strukture različitih karcinoma. Područja rasta imaju izgled solidnog, žljezdanog karcinoma ili epidermoidnog karcinoma, ali najčešće ga je potrebno razlikovati od adenokarcinoma i skvamoznog karcinoma. Na nekim mjestima, rak slinovnica diferencira se kao skvamozni epitel, poprimajući sliku primarnog mukoepidermoidnog karcinoma srednje i visoke malignosti. Osim toga, žljezdani karcinom teži stvaranju papilarnih, cističnih ili trabekularnih struktura.

Maligna transformacija pleomorfnog adenoma karakterizirana je pojavom hiperkromatskih, citološki prepoznatljivih epitelnih stanica u hijalinskoj stromi. Stanice infiltriraju i uništavaju strukturu pleomorfnog adenoma, zahvaćajući živce i krvne žile. Na nekim mjestima tumor ima benigni karakter, ali stanični polimorfizam i mitotičke figure na drugim područjima ukazuju na maligni karakter.

U nekim slučajevima prevladava miksoidna tvar, hondroidna gnijezda sastoje se od velikih hiperkromnih hondroblastova pomiješanih s epitelnom komponentom pleomorfnog adenoma u različitim omjerima. Hondroidne i miksoidne zone mogu se pogrešno procijeniti kao elementi adenokarcinoma. Nailaze se na područja nekroze, krvarenja i kalcifikacija.

U nekim područjima, u stromi su vidljive vretenaste stanice s izduženim jezgrama i obično oskudnom citoplazmom. Vretenaste stanice su difuzno raspoređene ili pomiješane s divovskim stanicama, tvoreći pseudosarkomatozna područja.

Histološki, omjer benignih i malignih komponenti u tumoru značajno varira od slučaja do slučaja. Ponekad je potrebno pažljivo pregledati cijeli materijal kako bi se pronašla benigna komponenta, koja se u nekim slučajevima uopće ne mora otkriti. Međutim, ako postoji dokumentarni dokaz o kirurški uklonjenom pleomorfnom adenomu na istom mjestu, tumor bi i dalje trebalo klasificirati kao karcinom pleomorfnog adenoma.

Maligna komponenta pleomorfnog adenomskog karcinoma najčešće je slabo diferencirani adenokarcinom (kao što je duktalni karcinom SG ili NDC) ili nediferencirani karcinom. Međutim, može se uočiti bilo koji oblik raka SG.

Najpouzdaniji dijagnostički kriterij je invazivni i destruktivni rast tumora. Nuklearna atipija i hiperkromazija su česte, ali ponekad postoje vrste karcinoma iz pleomorfnog adenoma kod kojih je atipija minimalna. Ovaj znak - atipija - određuje "stupanj" tumora i najznačajnije utječe na prognozu. Obično su prisutna nekrotična polja, a mitoze se također lako otkrivaju.

Rak slinovnica iz pleomorfnog adenoma treba podijeliti na neinvazivni, minimalno invazivni (invazija manja od 1,5 mm u „ekstrakapsularna“ tkiva) i invazivni (invazija tumora veća od 1,5 mm u okolna tkiva). 

Prve dvije skupine imaju vrlo dobru prognozu, dok je treća vrlo upitna. Razlikovanje invazivnog i neinvazivnog pleomorfnog adenomskog karcinoma temelji se na otkrivanju znakova invazije tumora u okolna tkiva.

Nediferencirani rak slinovnica u morfološkoj prezentaciji je maligni epitelni tumor okruglih ili vretenastih stanica, koji se ne može pripisati nijednoj od skupina tumora slinovnica. Ovaj rak slinovnica nema nikakve strukture i znakove funkcionalne diferencijacije. Mikroskopski se razlikuju podtipovi raka ovisno o vrsti stanice. Trenutno se podtipovi nediferenciranog raka smatraju neovisnim tipovima.

Rak slinovnice sastoji se od okruglih, malih do srednje velikih anaplastičnih stanica raspoređenih u slojevima ili gnijezdima odvojenim vlaknastom hijalinom stromom. Postoje i okrugle, jednolične stanice koje slobodno leže u stromi, nalik malignom limfomu ili retikulosarkomu. To je takozvani solidni globularni stanični karcinom slinovnice.

Vretenasti tip tumora predstavljen je malim ili srednje velikim vretenastim stanicama, kombiniranim u skupine ili redove, koje su dodatno međusobno isprepletene. Ponekad su prisutne divovske stanice. Tumor podsjeća na vretenastostanični sarkom ili germinativno miomatozno tkivo, ali stanice su sposobne za diferencijaciju. Postoje mitoze, nekrotične zone. Stroma je oskudna i obično hijalina. Ova varijanta tumora može biti slična karcinomu malih stanica, koji su opisali Koos i suradnici 1972. godine.

Polimorfonuklearni karcinom slinovnica sastoji se od anaplastičnih stanica različitih veličina i oblika, difuzno raspršenih po zahvaćenom području. Stroma tumora je labava i hijalina. Tumorske stanice infiltriraju tkiva, šire se u susjedne strukture, prodiru u krvne žile i perineuralne prostore.

Limfoepitelni karcinom slinovnice

Nediferencirani rak slinovnice, praćen izraženim neneoplastičnim limfoplazmocitnim infiltratima. Šifra - 8082/3.

Sinonimi: limfoepitelni rak slinovnice, maligni limfoepitelni tumor, nediferencirani rak s limfoidnom stromom, nediferencirani rak, rak od limfoepitelnog tumora.

Kao varijantu nediferenciranog raka, neki ga smatraju malignim analogom benigne limfoepitelne lezije, drugi - kao slabo diferencirani karcinom skvamoznih stanica s limfoidnom stromom.

Makroskopski, rak slinovnica može biti jasno ograničen ili imati izražene znakove invazije u okolno tkivo žlijezde i susjedna meka tkiva. Tumorski čvorovi imaju gustu konzistenciju i veličine od 1 do 10 cm (u prosjeku 2-3 cm).

Histološki, rak slinovnica raste u obliku infiltrativnih žarišta, snopova, otoka, odvojenih limfoidnom stromom. Tumorske stanice imaju nejasne granice, svijetlu oksifilnu citoplazmu i ovalnu jezgru u obliku mjehurića s jasno vidljivim nukleolusom. Jezgre obično umjereno variraju u veličini, iako su u rijetkim slučajevima potpuno monomorfne. Nekrotična polja i brojne mitotičke figure obično se lako otkrivaju. Ponekad tumorske stanice imaju "bucmast" i vretenast oblik te tvore karakteristične snopove. Ponekad postoje žarišta diferencijacije pločastih stanica u obliku povećanja volumena oksifilne citoplazme tumorskih stanica i pojave nejasno izraženih međustaničnih mostova.

Rak slinovnica gusto je infiltriran limfocitima i plazma stanicama, često uz stvaranje reaktivnih limfoidnih folikula. Limfoidna komponenta može biti toliko izražena da maskira epitelnu prirodu tumora. U nekim slučajevima, histiociti se nalaze u velikom broju u tumorskim otocima, stvarajući sliku takozvanog "zvjezdanog neba". Druge promjenjive značajke uključuju stvaranje "nekazeoznih" granuloma sa ili bez divovskih multinuklearnih stanica, amiloidne naslage, stvaranje cista u otocima nekih tumora, perineuralnu ili limfovaskularnu invaziju.

Tumorske stanice su imunoreaktivne na pancitokeratin i EMA. Limfoidne stanice su mješavina T i B stanica. Elektronska mikroskopija otkriva znakove skvamozne diferencijacije u obliku desmosoma i tonofilamenata.

U tumorskim stanicama, FISH ili CISH metode mogu otkriti virusnu RNA i DNA koja pripada Epstein-Barr virusu. Imunohistokemijsko određivanje membranskog proteina 1 Epstein-Barr virusa je varijabilnije.

Diferencijalna dijagnoza raka žlijezda slinovnica uključuje metastaze nediferenciranog raka, malignog limfoma, limfoepitelnog sijaladenitisa, limfadenoma i nediferenciranog raka velikih stanica. Kod limfoepitelnog sijaladenitisa nema izražene stanične atipije, prisutna je bazalna membrana, nema dezmoplastične stromalne reakcije i nema veze s infekcijom virusom Epstein-Barr. Limfoidni karcinom karakterizira manje ili više izraženo stvaranje žljezdanih struktura, nema stanične atipije, nema dezmoplastične strome i nema veze s infekcijom virusom Epstein-Barr. Većina limfoepitelnih karcinoma raste de novo, ali ponekad se mogu razviti u limfoepitelni sijaladenitis (ranije nazvan mioepitelni sijaladenitis). Obiteljska predispozicija za limfoepitelni karcinom žlijezda slinovnica zabilježena je s dominantno naslijeđenim trihoepitelijom, koji je vjerojatno povezan sa zajedničkim supresorskim genima.

Limfoepitelni karcinom

Rijedak tumor, koji čini manje od 1% svih tumora gastrointestinalnog trakta. Postoji rasna predispozicija za bolest: češće su pogođeni Eskimi u arktičkim regijama (Grenland, Kanada, Aljaska), jugoistočni Kinezi i Japanci. Pleme Eskimo Inuit ima najveću učestalost gastrointestinalnih tumora u svijetu, od kojih je većina limfoepitelni karcinom. Blaga prevlast žena, česta zahvaćenost parotidne žlijezde, češće opažanje uznapredovalih stadija bolesti i, vjerojatno, agresivniji klinički tijek bolesti - sve se to primjećuje kod Inuita. Dob pacijenata s limfoepitelnim karcinomom uvelike varira - 10-90 godina, a najčešće su pogođene osobe u dobi od 40-50 godina.

Etiološki, rak slinovnica u gotovo 100% slučajeva povezan je s limfoepitelnim karcinomom žlijezda slinovnica s Epstein-Barr virusom u endemskim područjima, što ukazuje na važnu ulogu ovog virusa u onkogenezi. Serološko testiranje otkriva povišene titre antitijela na kapsidni i/ili nuklearni antigen Epstein-Barr virusa u više od 50% pacijenata s limfoepitelnim karcinomom u endemskim područjima. Kod pacijenata iz neendemskih područja, Epstein-Barr virus se rijetko detektira. Ovi podaci ukazuju na cijeli kompleks interakcija etničkih, geografskih i virusnih čimbenika u patogenezi limfoepitelnog karcinoma žlijezda slinovnica.

Lokalizacija limfoepitelnog karcinoma u 80% slučajeva povezana je s parotidnim GC, nakon čega slijedi submandibularni GC. Rijetko se limfoepitelni karcinom javlja u malom GC usne šupljine i orofarinksa.

Klinički, limfoepitelni karcinom je povećanje parotidnog i submandibularnog skrotuma, često dugotrajno, ali s naglim brzim rastom. Bol može biti odsutna. U uznapredovalim stadijima tumor može biti srastao s okolnim tkivima ili kožom. Zahvaćenost facijalnog živca javlja se u najviše 20% slučajeva. Metastaze u limfnim čvorovima opažaju se u 10-40% slučajeva. Nema kliničkih ili seroloških podataka koji potvrđuju povezanost bolesti sa Sjögrenovim sindromom.

Budući da se limfoepitelni karcinom slinovnice morfološki ne razlikuje od nazofaringealnog karcinoma (koji je mnogo češći), važno je uzeti i pregledati nazofaringealnu biopsiju prije potvrde primarne prirode tumora kao limfoepitelnog karcinoma slinovnice.

Limfoepitelni karcinom slinovnice ima tendenciju metastatskog širenja u regionalne limfne čvorove. U otprilike 20% slučajeva nalaze se udaljene metastaze, a najčešća mjesta su pluća, jetra, kosti i mozak. Karakteristična limfoplazmocitna infiltracija koja se vidi u primarnom tumoru može biti slaba ili odsutna u metastazama.

Prognostički, kod pacijenata s kombiniranim liječenjem (kirurški zahvat s radioterapijom), 5-godišnje preživljavanje doseže 75-86%, unatoč mogućnosti lokalnog relapsa. Glavni i najznačajniji prognostički faktor je stadij bolesti. Pokušavalo se klasificirati "stupanj" limfoepitelnog karcinoma ovisno o broju mitoza i stupnju staničnog polimorfizma, ali trenutno ne postoji takav sustav za podjelu limfoepitelnog karcinoma prema stupnju malignosti koji bi bio općeprihvaćen ili čak široko korišten.

Karcinom malih stanica slinovnice

Rijedak rak slinovnica karakteriziran proliferacijom malih anaplastičnih stanica s oskudnom citoplazmom, osjetljivim nuklearnim kromatinom i neupadljivim nukleolima. Šifra - 8041/3.

Sinonimi: nediferencirani rak slinovnica malih stanica, anaplastični rak malih stanica, karcinom zobenih stanica, neuroendokrini rak.

Rak slinovnica malih stanica čini manje od 1% svih tumora slinovnica i približno 2% malignih tumora slinovnica. Većina pacijenata je starija od 50 godina u trenutku dijagnoze, ali tumor je opisan i kod mlađih osoba. Ovaj tumor nešto češće pogađa muškarce.

Lokalizacija tumora povezana je s velikim i malim SG, a najčešće se nalazi u parotidnom SG.

Klinički, pacijenti s rakom slinovnica žale se na bezbolan, brzorastući tumor tijekom nekoliko mjeseci. Povećani cervikalni limfni čvorovi i paraliza mišića lica česti su nalazi. Paraneoplastični sindrom povezan s proizvodnjom ektopičnih hormona nije tipičan.

Makroskopski, karcinom malih stanica slinovnice je gusti tumor s nejasnim granicama, često sa znakovima infiltracije susjednog parenhima slinovnice i susjednih mekih tkiva. Tumor je obično sivkaste ili bjelkaste boje, obično s područjima krvarenja i nekroze.

Histološki, karcinom malih stanica slinovnice karakteriziraju fascikule, gnijezda nepravilnog oblika, koja se sastoje od anaplastičnih stanica i varijabilnih količina fibrozne strome. Gnijezda tumorskih stanica mogu formirati palisadne strukture duž periferije tumora. Povremeno se vide strukture nalik rozeti. Tumorske stanice su obično 2-3 puta veće od zrelih limfocita i imaju okruglu ili ovalnu jezgru s oskudnom citoplazmom. Povremeno se susreću pojedinačne poligonalne i velike stanice. Kromatin u jezgrama je nježan, a nukleoli su neupadljivi ili odsutni. Granice stanica su slabo definirane, a često se opaža "slojavanje" jezgri jedna na drugu. Pronalaze se brojne mitotičke figure. Tumor može imati male i rijetke žarišta duktalne diferencijacije. Opisana su i žarišta skvamozne diferencijacije. Uobičajena pojava su opsežna područja nekroze, krvarenja i znakovi perineuralne invazije.

Mikrostanični karcinom slinovnice općenito ima nepovoljnu prognozu: lokalni recidivi i udaljene metastaze javljaju se u više od 50% pacijenata. Metastaze u regionalne limfne čvorove vrata rjeđe su od udaljenih metastaza. Petogodišnja stopa preživljavanja za mikrostanični karcinom kreće se od 13 do 46%, prema različitim autorima. Stopa preživljavanja je još niža kod pacijenata s primarnim tumorom većim od 3 cm, negativnim bojenjem za citokeratin 20 i smanjenom imunoreaktivnošću na neuroendokrine markere.