Rak žučnog mjehura

Među svim malignim neoplazmama unutarnjih organa, rak žučnog mjehura, ekstrahepatičnih kanala i gušterače čini posebnu skupinu. Njihovo ujedinjenje posljedica je lokalizacije u jednoj anatomskoj zoni, ujednačenosti funkcionalnih i strukturnih promjena koje uzrokuju, kao i sličnosti patogenetskih mehanizama, kliničkih manifestacija, komplikacija i metoda liječenja.

U općoj strukturi onkološke patologije, rak žučnog mjehura nije čest i čini ne više od 4-6%. U tom smislu, mnogi liječnici, a posebno studenti, ne znaju specifičnosti njegovog otkrivanja i liječenja.

Rak žučnog mjehura zauzima 5.-6. mjesto u strukturi malignih neoplazmi gastrointestinalnog trakta; njegov udio u strukturi svih malignih tumora ne prelazi 0,6%.

Rak žučnog mjehura najčešće se javlja kod žena starijih od 40 godina na pozadini bolesti žučnih kamenaca.

Maligni tumori ekstrahepatičnih kanala i velike duodenalne papile su rijetki, ali češći od raka žučnog mjehura. Čine 7-8% svih malignih tumora periampularnog područja i 1% svih neoplazmi. Rak žučnog mjehura može se lokalizirati u bilo kojem dijelu kanala: od porta hepatis - Klatskinov tumor (56,3% slučajeva) do terminalnog dijela zajedničkog kanala (43,7% slučajeva).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje rak žučnog mjehura?

Progresivno pogoršanje ekološke situacije, nedostatak racionalnog prehrambenog sustava, porast kućnih opasnosti, uključujući pušenje i konzumaciju alkohola, doprinose stalnom porastu broja pacijenata u ovoj skupini.

Što uzrokuje rak žučnog mjehura još uvijek nije poznato. Trenutno je teško identificirati etiološki faktor kod svakog pacijenta, stoga se pri traženju osoba s povećanim rizikom od razvoja neoplastičnog procesa uzimaju u obzir ona stanja koja najčešće doprinose implementaciji onkogena. To uključuje sljedeće parametre rizika:

• postoje nedvosmislena mišljenja o ulozi prehrambenih proizvoda u razvoju neoplazmi, posebno konzumacije životinjskih proteina i mesa, kao i sadržaja zasićenih i nezasićenih masnih kiselina;
• u sporu o ulozi alkohola u nastanku raka prostate postoje kompromisni sudovi - odgovornost alkohola za razvoj kroničnog pankreatitisa, koji predisponira razvoj tumora;
• velika skupina štetnih kemijskih i fizičkih čimbenika povećava rizik od razvoja tumora s produljenim industrijskim i kućnim kontaktom;
• genetska predispozicija - prisutnost raka kod rođaka;
• parazitska invazija (opisthorhiaza, klonorhiaza), nespecifični ulcerozni kolitis.

Sljedeće bolesti predisponiraju rak žučnog mjehura i ekstrahepatičkih kanala:

• Vodeći faktor u razvoju bolesti poput raka žučnog mjehura i, donekle, tumora ekstrahepatičnog kanala, je dugotrajna kolelitijaza. Očito je da su česte traume sluznice i kronična upala okidač kod epitelne displazije;
• Primarni sklerozirajući kolangitis kombiniran je s duktalnim neoplazmama u otprilike 14% pacijenata;
• adenomatozni polipi, posebno oni promjera većeg od 1 cm, često su skloni malignitetu;
• kronični kolecistitis kao komplikacija tifusno-paratifusne infekcije može biti pozadina za razvoj ove bolesti;
• Određeno značenje pridaje se bilijarnoj cirozi, kongenitalnoj fibrozi i policističnoj bolesti jetre u nastanku Klatskinovog tumora.

Najčešći histološki oblici su adenokarcinom i skirus.

Rak žučnog mjehura: Simptomi

Rak žučnog mjehura ima simptome, posebno u ranim fazama, koji su općenito karakterizirani odsutnošću specifičnih znakova. Prilično dugo vremena, osim znakova pozadinskih bolesti, nema drugih manifestacija. Oko 10% pacijenata ima paraneoplastični Trousseauov sindrom - migratorni tromboflebitis.

Tijekom bolesti ove skupine primjećuju se preikterična i ikterična razdoblja različitog trajanja. Rani simptomi u preikteričnom razdoblju potpuno su nespecifični. Pacijenti se mogu žaliti na nadutost u epigastriju, osjećaj težine u desnom hipohondriju, mučninu, poremećaje crijeva, opću malaksalost, slabost, gubitak težine. Trajanje preikteričnog razdoblja izravno ovisi o lokalizaciji patološkog fokusa i blizini žučnih vodova. Dakle, kod neoplazmi ekstrahepatičnih vodova, velike duodenalne papile, glave gušterače, ovo razdoblje je znatno kraće nego kod lokalizacije patološkog fokusa u tijelu i repu gušterače.

Vodeći, a u nekim slučajevima i prvi, ali ne i najraniji, simptomski kompleks je mehanička žutica. Nastaje zbog klijanja ili kompresije zajedničkog žučnog kanala i poremećaja odljeva žuči u dvanaesnik. Ikterično razdoblje karakterizira uporna i intenzivna mehanička žutica, povećanje veličine jetre (Courvoisierov simptom), pojava promijenjene boje stolice i tamnosmeđeg urina.

Mehanička žutica opaža se u 90-100% slučajeva s tumorima ekstrahepatičnih kanala, u 50 do 90% slučajeva s neoplazmama glave gušterače i u 50% slučajeva s patologijom parapapilarne zone dvanaesnika. Prati je sindrom endogene intoksikacije, hepatorenalno zatajenje, inhibicija koagulacijskog sustava, smanjeni imunološki status, metabolički poremećaji, upala kanala itd.

Implantacijske metastaze u neoplazmama biliopankreatoduodenalne zone nisu često opažene i nastaju kontaktnim prijenosom tumorskih stanica duž peritoneuma s razvojem karcinomatoze i kancerogenog ascitesa.

Kao rezultat generalizacije tumorskog procesa, većina pacijenata dolazi onkologu u uznapredovalim terminalnim stadijima i nemaju stvarne šanse za oporavak.

[ 4 ], [ 5 ]

Kako prepoznati rak žučnog mjehura?

Rak žučnog mjehura teško je dijagnosticirati. To je zbog činjenice da se pogreške često rade u fazi dijagnostike u ambulantnim uvjetima, a većina pacijenata dolazi onkologu kada su šanse za oporavak minimalne.

Dijagnostičke i taktičke pogreške u predbolničkoj fazi često su povezane s niskom onkološkom pismenošću liječnika prvog kontakta, njihovim nedovoljnim poznavanjem ove fatalne patologije, poteškoćama u diferencijalnoj dijagnozi i drugim čimbenicima.

Rak žučnog mjehura, kao i druge maligne neoplazme, treba dijagnosticirati na sveobuhvatan i višestupanjski način. Potrebno je uzeti u obzir podatke anamneze, rezultate objektivnog pregleda, koristiti rutinske i visokotehnološke instrumentalne dijagnostičke metode te nužno dobiti morfološku verifikaciju patološkog procesa.

Rak žučnog mjehura ima sljedeće dijagnostičke faze:

1. primarna dijagnostika;
2. verifikacija tumorskog procesa;
3. definicija stadija;
4. karakteristike funkcionalnih sposobnosti organa i sustava.

Primarna dijagnostika

U ovoj dijagnostičkoj fazi od velike su važnosti podaci anamneze koji ukazuju na prisutnost čimbenika rizika, prekanceroznih bolesti. Potrebno je proučiti dinamiku patološkog procesa prije nego što pacijent bude primljen u bolnicu: manifestacije preikteričnog i ikteričnog razdoblja itd.

Laboratorijske metode

Među laboratorijskim metodama, široko se koristi određivanje tumorskih markera: CA-19-9, CEA, CA-50 itd.

Marker CA-19-9 nije u potpunosti specifičan, ali ima važnu prognostičku vrijednost. Marker je gotovo uvijek pozitivan za tumore veće od 3 cm, a njegova razina raste kako tumorski proces napreduje.

Gotovo polovica pacijenata s rakom žučnog mjehura ima karcinoembrionski antigen CEA, što omogućuje diferencijaciju benignih tumora od malignih.

Krvne pretrage otkrivaju anemiju, leukopeniju, povećanu sedimentaciju eritrocita (ESR), povišenu lipazu i amilazu, alkalnu fosfatazu i inhibitore tripsina.

Instrumentalna dijagnostika

Ova skupina dijagnostičkih metoda dijeli se na neinvazivne i invazivne. Prve uključuju rendgenski i ultrazvučni pregled, kompjuteriziranu tomografiju i dijagnostiku nuklearnom magnetskom rezonancijom. Invazivne metode uključuju različite vrste endoskopske dijagnostike, laparoskopiju i morfološku dijagnostiku.

Rendgenska dijagnostika uključuje:

• Rendgenski pregled želuca i dvanaesnika. Ova rutinska metoda može otkriti različite deformacije organa uzrokovane kompresijom ili invazijom neoplazmom i oštećenom pokretljivošću dvanaesnika;
• Relaksacijska duodenografija omogućuje nam prepoznavanje crijevnih deformacija, njegovog pomicanja i širenja "potkove";
• U nekim slučajevima, irigoskopija može otkriti kompresiju ili invaziju transverzalnog debelog crijeva.

Rutinska ultrasonografija omogućuje isključivanje kolelitijaze i utvrđivanje raka žučnog mjehura. Pregledom se otkriva povećanje veličine žlijezde i njezine glave, zamućenje kontura, stanje parenhima žlijezde i prisutnost heterogenih ehostruktura. Mogu se utvrditi simptomi jetrene hipertenzije: širenje intra- i ekstrahepatalnih kanala.

Kompjuterska tomografija je točnija i stabilnija od ultrazvuka, otkriva rak žučnog mjehura, stanje hepatobilijarne zone i omogućuje ispravno određivanje stadija bolesti. U 90% pacijenata određuje se neizravni znak - širenje kanala s mehaničkom žuticom.

Metode nuklearne magnetske rezonancije i pozitronske emisijske tomografije (PET) još su uvijek teško dostupne praktičnim ustanovama, ali omogućuju otkrivanje raka žučnog mjehura malog opsega, lokalne vaskularne invazije i provođenje diferencijalne dijagnostike.

Za dijagnosticiranje neoplazmi ekstrahepatičnih kanala trenutno se koriste visokotehnološke i informativne rendgenske endoskopske i rendgenske kirurške tehnike:

• Retrogradna endoskopska kolangiopankreatoskopija i kolangiopankreatografija omogućuju vizualno određivanje raka žučnog mjehura i njegove lokalizacije. Glavna prednost metode je mogućnost morfološke verifikacije neoplazme velike duodenalne papile i ekstrahepatičnih kanala;
• Perkutana transhepatična kolangiografija (PTC) nije samo dijagnostička već i terapijska mjera: utvrđuje razinu i stupanj začepljenja kanala te, prilikom njihove drenaže, uklanja hipertenziju i ublažava upalni edem u području strikture tumora;
• Endoskopsko ultrazvučno skeniranje omogućuje točnu lokalnu dijagnostiku tumora i određivanje stanja regionalnih limfnih čvorova.

Rak žučnog mjehura teško je morfološki potvrditi i u nekim slučajevima predstavlja nerješiv problem u preoperativnoj fazi.

Uvođenjem visokotehnoloških metoda sada je postalo moguće dobiti materijal za morfološki pregled perkutanom biopsijom neoplazmi gušterače i limfnih čvorova pod kontrolom transabdominalnog i endoskopskog ultrazvučnog pregleda. Retrogradna endoskopska kolangiopankreatoskopija omogućuje biopsiju neoplazmi ekstrahepatičnih kanala.

Ove metode još nisu postale široko rasprostranjene u općoj medicinskoj mreži i koriste se u specijaliziranim bolnicama.

Određivanje stadija bolesti

Ciljevi ove faze dijagnostike, kao i kod drugih lokalizacija tumora, su identificiranje lokalnog širenja patološkog procesa i prisutnosti metastaza u udaljene organe.

Za rješavanje prvog problema u praksi se koriste informativne i tehnološke metode poput jednostavnog i endoskopskog ultrazvučnog skeniranja, rendgenske računalne tomografije, koje omogućuju dobivanje prostorne slike, njezinog odnosa s okolnim tkivima, velikim krvnim žilama i živčanim stablima; pružaju informacije o stanju regionalnih limfnih čvorova i omogućuju ciljanu punkcijsku biopsiju.

U prepoznavanju metastaza udaljenih organa, značajnu važnost imaju rendgenska snimka prsnog koša, ultrazvuk i CT pluća i jetre te radioizotopska dijagnostika. Scintigrafija kostiju, ako je indicirana, omogućuje otkrivanje intraosealnih metastaza mnogo ranije od rendgenske snimke.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Određivanje funkcionalnih sposobnosti organa i sustava

Pod utjecajem razvoja maligne neoplazme u tijelu pacijenta nastaju različiti poremećaji kompenzacijskih mehanizama, funkcionalnih sposobnosti glavnih sustava za održavanje života i imunološkog statusa. Zadatak ove faze je identificirati i ispraviti te poremećaje, posebno mehaničku žuticu.

Kao rezultat pregleda, postavlja se detaljna dijagnoza s karakteristikama primarnog tumora i prevalencijom tumorskog procesa.

[ 11 ], [ 12 ]

Kako se liječi rak žučnog mjehura?

Liječenje pacijenata s rakom žučnog mjehura složen je, višestupanjski, visokotehnološki proces. Liječenje se provodi u sljedeće svrhe:

• radikalno liječenje uključuje, ako je moguće, potpuno uklanjanje neoplazme i postojećih satelitskih mikrofokusa te sprječavanje pojave metastaza i recidiva;
• Cilj palijativnog i simptomatskog liječenja je uklanjanje ozbiljnih komplikacija tumora poput mehaničke žutice, kolangitisa; poboljšanje kvalitete i trajanja života.

Izbor metode liječenja pankreatoduodenalne zone značajno je pod utjecajem brojnih čimbenika:

• kliničke, biološke i morfološke značajke neoplazme;
• lokalizacija tumora u određenom organu i stupanj njegove malignosti;
• stupanj osjetljivosti tumora na različite vrste liječenja;
• težina pacijentovog stanja, uzrokovana komplikacijama bolesti i poremećajima u sustavu homeostaze itd.

Prilikom izrade plana liječenja pacijenta s neoplazmama biliopankreatoduodenalne zone treba strogo slijediti sljedeća pravila:

• nakon završetka dijagnostičke faze, konačnu odluku o taktici liječenja treba donijeti konzilij koji se sastoji od kirurškog onkologa, radiologa i kemoterapeuta;
• liječenje najčešće mora biti višefazno i višekomponentno;
• visokotehnološko liječenje korištenjem modernih metoda mora se provoditi u specijaliziranoj medicinskoj ustanovi;
• Korištenje prilično agresivnih i stresnih metoda u liječenju diktira potrebu rješavanja važnog problema: liječenje ne smije biti teže od bolesti i treba doprinijeti poboljšanju kvalitete života.

Odabir optimalne i individualne opcije liječenja izuzetno je težak, budući da se veliki postotak pacijenata prima u bolnicu u uznapredovalom stadiju metastaza.

Osnova liječenja pacijenata s tumorima gušterače i kanala, kao i kod drugih neoplazmi, je kombinirana, dosljedna primjena lokalnih, lokoregionalnih i sistemskih metoda utjecaja.

Određeni optimizam u poboljšanju rezultata liječenja pacijenata s ovom složenom i ponekad fatalnom patologijom uzrokovan je korištenjem visokotehnoloških metoda:

• perkutana transhepatična endobilijarna drenaža (PTEBD);
• Metoda intraduktalne kontaktne radioterapije s Ir-191 nitima.

Glavna metoda liječenja pacijenata u ovoj skupini ostaje kirurška u raznim oblicima: od palijativnih, usmjerenih uglavnom na drenažu žuči, do proširenih kombiniranih operacija.

Unatoč visokim stopama smrtnosti i nezadovoljavajućim dugoročnim rezultatima, palijativne operacije drenaže žuči imaju pravo na postojanje kod teških stanja pacijenata i kao prva faza prije radikalne kirurške intervencije.

U slučaju tumora glave gušterače, velike duodenalne papile i završnog dijela glavnog žučnog voda, različite biliodigestijske anastomoze smatraju se palijativnim intervencijama. Koriste se i metode "beskrvne drenaže žuči": perkutana transhepatična rekanalizacija hepatikoholedoha s endobilijarnom protezom ili stentiranjem, vanjska ili vanjsko-unutarnja drenaža kanala.

Kirurškoj intervenciji uvijek treba prethoditi terapija detoksikacije, a u slučajevima teškog zatajenja jetre koriste se ekstrakorporalne metode detoksikacije: hemo- i limfosorpcija, intravaskularno ultraljubičasto i lasersko zračenje krvi itd.

U slučaju neoplazmi proksimalnog dijela glavnog žučnog voda (Klatskin), volumen operacije smatra se radikalnim: resekcija hepatikoholedoha s resekcijom četvrtastog režnja ili hemihepatektomija. Takve operacije izvode se samo u specijaliziranim odjelima od strane visokokvalificiranih kirurza. Međutim, čak ni one još ne daju ohrabrujuće rezultate: postotak postoperativnih komplikacija je vrlo visok (do 56%), a petogodišnja stopa preživljavanja jedva doseže 17%.

Za tumore velike duodenalne papile i proksimalnog dijela zajedničkog žučnog voda, radikalnom metodom se smatra pankreatoduodenalna resekcija nakon koje slijedi primjena radioterapije.

Još uvijek postoje rasprave o učinkovitosti korištenja zračenja i kemoterapije u složenom liječenju neoplazmi ove lokalizacije. Mnogi onkolozi smatraju kemoterapiju neučinkovitom.

S praktičnog stajališta koriste se različiti izvori zračenja: daljinska gama terapija, kočno zračenje, brzi elektroni.

Zračenje se koristi prije operacije (izuzetno rijetko), intraoperativno i nakon operacije.

Intraoperativno zračenje provodi se u dozi od 20-25 Gy i kao komponenta kompleksnog liječenja može se kombinirati s vanjskim zračenjem, što poboljšava rezultate lokalne kontrole bolesti: medijan preživljavanja je 12 mjeseci.

Sljedeće napredne tehnologije trenutno se koriste kao komponenta zračenja u postoperativnom razdoblju za tumore ekstrahepatalnih kanala:

• intraluminalna radioterapija tumorskih striktura zajedničkog jetrenog kanala i zona anastomoze nakon resekcije zajedničkog jetrenog kanala;
• Intraduktalna kontaktna radioterapija s Ir-191 nitima.

Takve metode liječenja pacijenata s lokalno uznapredovalim rakom, provedene korištenjem visokih ukupnih fokalnih doza zračenja, učinkovita su mjera liječenja koja dovodi do poboljšanja kvalitete života pacijenata i povećanja njegovog trajanja.

Znanstvenici provode istraživanja kako bi proučili rezultate korištenja neoadjuvantne i adjuvantne kemoterapije u liječenju neoplazmi pankreatoduodenalne zone, ali zasad su neuvjerljivi.

Koriste se stari, provjereni lijekovi poput fluorouracila, doksorubicina, ifosfamida i nitrozourea.

Pokušava se dostaviti lijekove na mjesto tumora pomoću feromagneta (mikrokapsula) u kontroliranom magnetskom polju i korištenjem monoklonskih antitijela u kompleksnom liječenju tumora na toj lokaciji.

Kakva je prognoza za rak žučnog mjehura?

Rak žučnog mjehura ima izrazito nepovoljnu prognozu i prvenstveno je posljedica uznapredovalog stadija tumorskog procesa već pri prvom posjetu pacijenta onkologu.

Kirurško liječenje je radikalno u samo 5-10% slučajeva, rak žučnog mjehura recidivira u 50% pacijenata, a udaljene metastaze razvijaju se u 90-95% pacijenata koji su podvrgnuti pankreatoduodenalnoj resekciji unutar prve godine. Pacijenti najčešće umiru od brzo rastuće tumorske intoksikacije, kaheksije, mehaničke žutice i drugih ozbiljnih komplikacija.

Čak i primjena kombiniranih i složenih tretmana neznatno poboljšava dugoročne rezultate: petogodišnje preživljavanje pacijenata s rakom žučnog mjehura je oko 5%, većina pacijenata umire unutar 1,0-1,5 godina nakon operacije. Čak i nakon radikalnih operacija, samo 10% pacijenata živi 5 godina.

Poboljšanje rezultata liječenja ove složene patologije prvenstveno je povezano s razvojem ranih dijagnostičkih metoda i komponenti složenog visokotehnološkog liječenja.