Rak žučnog mjehura

Među svim zloćudnim neoplazmama unutarnjih organa, rak žučnog mjehura, extrahepatični kanali i gušterače čine posebnu skupinu. Njihov sindikat je s obzirom na lokalizaciju istog anatomskog područja, ujednačenost izazivaju funkcionalne i strukturalne promjene, kao i sličnost patogenetskih mehanizama, kliničkim manifestacijama, komplikacija i liječenja.

U općoj strukturi onkološke patologije, rak žučnog mjehura nije čest i ne više od 4-6%. U tom pogledu, mnogi liječnici, a još više studenti, ne znaju specifičnosti otkrivanja i liječenja.

Rak žučnog mjehura zauzima 5.-6. Mjesto u strukturi malignih neoplazmi gastrointestinalnog trakta, udio u strukturi svih malignih tumora ne prelazi 0,6%.

Češće se rak raka žučnjaka pojavljuje kod žena starijih od 40 godina na pozadini kolelitijaze.

Maligne neoplazme extrahepatičnih kanala i velike duodenalne bradavice su rijetke, ali češće nego rak žučnog mjehura. Oni čine 7-8% svih zloćudnih tumora zametka i 1% svih tumora. Rak žučnog mjehura može se lokalizirati u bilo kojem dijelu kanala: od vrata poroaja - tumor Klatskin (56,3% slučajeva) do krajnjeg dijela zajedničkog kanala (43,7% slučajeva).

[1], [2], [3],

Što uzrokuje rak žučnog mjehura?

Progresivno pogoršanje ekološke situacije, nedostatak racionalnog sustava prehrane, povećanje opasnosti u kućanstvu, uključujući pušenje duhana i konzumaciju alkohola, pridonose stalnom porastu broja pacijenata u ovoj skupini.

Što uzrokuje rak žučnog mjehura je još uvijek nepoznat. Trenutno, teško je razlikovati etiološki faktor u svakom pacijentu pa se prilikom traženja osoba s povećanim rizikom od razvoja neoplastičnog procesa uzimaju u obzir i oni uvjeti koji najčešće pridonose realizaciji onkogena. To uključuje sljedeće parametre rizika:

• nedvosmislene prosudbe o ulozi prehrambenih proizvoda u nastanku neoplazme, posebice uporabi životinjskih proteina i mesa, kao i sadržaja zasićenih i nezasićenih masnih kiselina;
• u raspravi o ulozi alkohola u podrijetlu raka prostate postoje kompromisne prosudbe - odgovornost alkohola za razvoj kroničnog pankreatitisa, predispozicija za razvoj tumora;
• velika skupina štetnih kemijskih i fizikalnih čimbenika povećava rizik od razvoja tumora s produljenom proizvodnjom i kontaktom s kućanstvom;
• genetska predispozicija - prisutnost raka u rođacima;
• parazitski infestacija (opisthorchiasis, klonorokoza), ulcerativni kolitis.

Rak debelog crijeva i izvanhepatičnih kanala imaju sljedeće predispozicijske bolesti:

• vodeći čimbenik u nastanku takve bolesti kao što je rak žučnog mjehura i do neke mjere je tumor extrahepatskih kanala dugotrajna kolelitijaza. Očigledno, česte mukozne traume i kronična upala su pokretački mehanizam u epitelnoj displasiji;
• primarni sklerozni kolangitis u kombinaciji s neoplazmom kanala u približno 14% pacijenata;
• adenomatozni polipi, naročito oni veći od 1 cm u promjeru, često su maligni;
• kronični kolecistitis s komplikacijom tifusne paratifne infekcije može biti pozadina za razvoj ove bolesti;
• određena je važnost vezana za bilijarnu cirozu, kongenitalnu fibrozu i policistizu jetre u nastanku tumora Klatskina.

Najčešći histološki oblici su adenokarcinom i scirus.

Rak žučnog mjehura: simptomi

Rak debelog crijeva ima simptome, osobito u ranim fazama, koje općenito karakteriziraju nepostojanje specifičnih znakova. Dugo, osobito, osim znakova bolesti u pozadini, nema drugih manifestacija. Približno 10% bolesnika doživljava paraneoplastični Tussaudov sindrom - migrirajući tromboflebitis.

U tijeku bolesti ove skupine zabilježene su različite doze za razdoblje aničterijskih i icterijskih razdoblja. Rani simptomi u razdoblju prije jaja potpuno su nespecifični. Pacijenti mogu se žaliti na epigastričan nadutost, osjećaj težine u desnom gornjem kvadrantu, mučnina, oslabljen stolici, slabost, slabost, gubitak težine. Trajanje razdoblja prije jaja izravno ovisi o lokalizaciji patološkog fokusa i blizine žučnih kanala. Dakle, u tumori izvan jetre kanala, velikom dvanaesnika papila, glava gušterače u tom razdoblju je znatno kraće nego kod lokalizaciji žarišta u tijelu i repu gušterače.

Vodeći, au nekim slučajevima prvi, ali ne i najraniji simptomatski kompleks mehaničke žutice. To se događa uslijed klijanja ili kompresije zajedničkog kanala i kršenja protoka žuči u duodenumu. Iterijsko razdoblje karakterizira uporna i intenzivna mehanička žutica, povećanje veličine jetre (simptom Courvoisiera), pojava nejasnoće izmeta i tamno smeđi urin.

Žutica promatrana u tumorima s ekstrahepatičkom kanala u 90-100% slučajeva, tumori glave pankreasa - od 50 do 90% slučajeva, patologija parapapillyarnoy dvanaesniku zona - u 50% slučajeva. Je popraćen endogenim trovanja sindrom, jetre, zatajenja bubrega inhibicije koagulacijskog sustava, smanjenjem imunološkog statusa, metabolički poremećaji, upala i kanala itd

Implantacija metastaze u neoplazije biliopancreatoduodenal zoni nije označen često događa putem kontakt prijenos tumorskih stanica u razvoju peritonejsku karcinomatoza i kancerogenih ascitesom.

Kao rezultat generalizacije tumorskog procesa, većina pacijenata dolazi na onkolog na naprednim stadijima terminala i nema stvarne izglede za oporavak.

[4], [5],

Kako prepoznati rak želuca?

Rak debelog crijeva je teško dijagnosticirati. To je zbog činjenice da se kod dijagnostičkih poliklinskih faza često vrše pogreške, a većina pacijenata dolazi na onkolog kada su šanse za oporavak ostale minimalne.

Dijagnostički i taktičke pogreške prehospitalnom često povezana s niskim pismenosti onkologije prvog kontakta, nedostatka poznavanja ove kobne patologija, teškoće diferencijalne dijagnostike i drugim čimbenicima.

Da bi dijagnosticirali rak žuči, poput ostalih zloćudnih novotvorina, treba biti složen i višestupanjski. Potrebno je uzeti u obzir podatke anamneze, rezultate objektivnog pregleda, uporabu rutinskih i high-tech instrumentalnih dijagnostičkih metoda i nužno dobiti morfološku provjeru patološkog procesa.

Rak debelog crijeva ima sljedeće dijagnostičke korake:

1. primarna dijagnostika;
2. verifikacija tumorskog procesa;
3. definicija staginga;
4. karakteristike funkcionalnih sposobnosti organa i sustava.

Primarna dijagnoza

Od velike važnosti u ovoj dijagnostičkoj fazi su podaci o povijesti, koji upućuju na prisutnost čimbenika rizika, prekanceroznih bolesti. Potrebno je proučiti dinamiku tijeka patološkog procesa prije primanja pacijenta u bolnicu: manifestacije žutice i icterije, itd.

Laboratorijske metode

Među laboratorijskim metodama, široko se koristi definicija tumorskih markera: CA-19-9, CEA, CA-50 itd.

Marker CA-19-9 nije potpuno specifičan, ali ima važan prognostički značaj. Marker je gotovo uvijek pozitivan za tumore veći od 3 cm, a njena razina raste kada je tumorski proces zanemaren.

Gotovo polovica pacijenata s karcinomom žučnoga mjehura ima karcinoembrijski CEA antigen, koji omogućuje razlikovanje benignih neoplazmi od malignih.

Test krvi određuje anemiju, leukopeniju, ubrzanu ESR, povećanu lipazu i amilazu, alkalnu fosfatazu, inhibitore tripsina.

Instrumentalna dijagnostika

Ova grupa dijagnostičkih metoda podijeljena je na neinvazivne i invazivne. Prva uključuju rendgensku i ultrazvučnu, računalnu tomografiju i dijagnostiku pomoću nuklearne magnetske rezonancije. Invazivne metode uključuju različite tipove endoskopske dijagnostike, laparoskopiju i morfološku dijagnostiku.

Dijagnostika rendgenskih zraka uključuje:

• X-zraka želuca i duodenuma. Ovom rutinskom metodom mogu se otkriti različite deformacije organa zbog kompresije ili klijanja njihove neoplazme i kršenja pokretljivosti dvanaesnika;
• relaksacijska duodenografija omogućava otkrivanje deformacija crijeva, njegovo pomicanje, širenje "potkovice";
• Irrigoskopija u nekim slučajevima omogućuje stvaranje kompresije ili klijavosti poprečnog debelog crijeva.

Rutinski osmijeh osmišljavanje osmijeh omogućuje odbiti kolelitijazu i utvrditi rak kolijevke mjehurića. U istraživanju je moguće detektirati povećanje veličine žlijezde i njezine glave, nejasnu kontura, stanje parenhima žlijezde i prisutnost heterogenih echostruktura. Simptomi jetrene hipertenzije mogu biti definirani: povećanje intra- i extrahepatskih kanala.

Kompjutirana tomografija je preciznija i stabilnija od ultrazvuka, otkriva stanje karcinoma žučnog mjehura hepatobiliarne zone, omogućuje ispravno određivanje stupnja bolesti. U 90% pacijenata određuje se neizravni znak - širenje kanala s mehaničkom žuticom.

Metoda nuklearne magnetske rezonancije i pozitronske emisijske tomografije (PET) još uvijek je teško za praktične institucije, ali mogu otkriti rak prostate male lokalne veličine, lokalnu invaziju na plovila i provesti diferencijalnu dijagnostiku.

Kako bi se dijagnosticirali neoplazmi extrahepatskih kanala, trenutno se koriste visoko tehnološke i informativne rendgenske endoskopske i rendgenske kirurške tehnike:

• retrogradna endoskopska kolangiopanoskopija i kolangiopankreatografija mogu vizualno odrediti rak žuči i njegovu lokalizaciju. Glavna prednost ove metode je mogućnost morfološke verifikacije neoplazme velikih dvanaesnika i extrahepatskih kanala;
• perkutana transhepatic biligrafiju (CHCHHG) nije samo dijagnostički i terapijski aktivnost nego: podešava razinu i stupanj začepljenja kanala i njihove pražnjenje uklanja hipertenzije, ublažava upalne edem u području tumora suženje;
• endoskopsko ultrazvučno skeniranje omogućuje točnu tematsku dijagnozu tumora i stanje regionalnih limfnih čvorova.

Rak debelog crijeva teško je potvrditi morfološki i u nekim slučajevima je nerješiv zadatak u preoperativnoj fazi.

S uvođenjem metoda high-tech sada postalo moguće proizvesti materijal za morfološkim istraživanjima perkutane biopsije tumora gušterače i limfnih čvorova pod kontrolom endoskopskih i transabdominalnu ultrazvuka. Retrogradna endoskopska kolangiopanoskopija omogućuje biopsiju neoplazme extrahepatičnih kanala.

Ove metode još nisu naširoko koristi u općoj medicinskoj mreži i koriste se u specijaliziranim bolnicama.

Određivanje stupnja

Zadaci ove faze dijagnoze, kao i drugih tumorskih lokalizacija, trebaju identificirati lokalno širenje patološkog procesa i prisutnost metastaza u udaljenim organima.

Kako bi riješio prvi problem u praksi korištenja takvih informativnih i obradu metode, kao što je jednostavan i endoskopske ultrazvuka, rendgenski kompjutorizirana tomografija, što omogućuje da se postigne prostornu sliku, njegov odnos s okolnim tkivom, glavnih žila i živaca gaće; oni daju informacije o stanju regionalnih limfnih čvorova i omogućuju ciljanu biopsiju probijanja.

Radiografija pluća, ultrazvuk i CT pluća i jetre, dijagnoza radioizotopa od velike su važnosti u prepoznavanju dalekih metastaza organa. Scintigrafija kostiju kostura u prisutnosti indikacija omogućuje nam da se utvrdi prisutnost intraostealnih metastaza mnogo ranije od radiografije.

[6], [7], [8], [9], [10]

Određivanje funkcionalnih sposobnosti organa i sustava

Pod utjecajem razvoja maligne novotvorine u tijelu pacijenta postoje različiti kršenja kompenzacijskih mehanizama, funkcionalne sposobnosti osnovnih životnih sustava, imunološki status. Zadatak ove faze je prepoznati i ispraviti ove poremećaje, osobito mehaničku žuticu.

Kao rezultat ispitivanja utvrđena je detaljna dijagnoza s karakteristikama primarnog tumora i prevalencijom tumorskog procesa.

[11], [12]

Kako se liječi rak žučnog mjehura?

Liječenje bolesnika s karcinomom žučnog mjehura je složeni višestupanjski i visokotehnološki proces. Liječenje se provodi u sljedeće svrhe:

• kada je moguće radikalno liječenje, ako je moguće, potpuno uklanjanje neoplazme i postojećih satelitskih mikrofragata, prevenciju metastaza i relapsa;
• cilj palijativnog i simptomatskog liječenja je uklanjanje takvih zastrašujućih komplikacija tumora kao što su mehanička žutica, kolangitis; poboljšanje kvalitete i očekivanog životnog vijeka.

Izbor metode liječenja pancreatoduodenalne zone značajno utječe brojni čimbenici:

• Kliničko-biološka i morfološka obilježja neoplazme;
• lokalizaciju tumora u ovom ili onom organu i stupnju njegove malignosti;
• stupanj osjetljivosti tumora na različite vrste liječenja;
• ozbiljnost stanja pacijenta, uzrokovana komplikacijama bolesti i kvarovima u sustavu homeostaze itd.

Prilikom izrade plana liječenja za pacijenta s neoplazmom u bi-pancreatoduodenalnoj zoni, treba strogo pridržavati sljedećih pravila:

• Na kraju dijagnostičke faze, konačnu odluku o medicinskoj taktici treba poduzeti konzultacija koja se sastoji od onkologa, radiologa i kemoterapeuta;
• liječenje bi često trebalo biti višestupanjsko i višekomponentno;
• high-tech tretman primjenom suvremenih tehnika trebao bi se provoditi na temelju specijalizirane zdravstvene ustanove;
• upotreba dovoljno agresivnih i stresnih metoda u liječenju diktira potrebu za rješavanjem važnog problema: liječenje ne bi trebalo biti ozbiljnije od bolesti i trebalo bi poboljšati kvalitetu života.

Izbor optimalne i individualne opcije liječenja iznimno je teška jer veliki postotak pacijenata ulazi u bolnicu u naprednom metastatskom stadiju.

Na temelju liječenja pacijenata s tumorima gušterače i duktoma, kao i kod ostalih tumora, postoji kombinacija, dosljedna upotreba lokalnih, lokoregionalnih i sustavnih metoda izloženosti.

Određeni optimizam u poboljšanju rezultata liječenja bolesnika s ovom složenom i ponekad fatalnom patologijom uzrokovan je korištenjem metoda visoke tehnologije:

• perkutane transhepatske rendgenske endotrahealne drenaže (CHSRBD);
• tehnika intra-trenutne radioterapije kontaktom s Ir-191 filamentima.

Glavna metoda liječenja bolesnika u ovoj skupini ostaje kirurška u raznim varijantama: od palijativnih, uglavnom usmjerenih na izlučivanje žuči, do proširenih kombiniranih operacija.

Unatoč visokim stopama smrtnosti, kao i nezadovoljavajućim dugoročnim rezultatima, palijativna bilijarna ekskrecija ima pravo postojati u teškom stanju pacijenta i kao prva faza prije radikalne kirurške intervencije.

Kada tumori glave pankreasa, veliki dvanaestercu papila i terminalni dio zajedničkog žučovoda na palijativne intervencije uključuju različite biliodigestive anastomoze. Koristi i metode „beskrvan zhelcheotvedeniya” perkutana transhepatic rekanalizacija hepaticocholedochus s endobiliary proteza ili stenta, vanjski ili vanjsko-unutarnje odvodnje kanalima.

Kirurška intervencija uvijek treba prethoditi detoksikacija terapije, te u teškim zatajenjem jetre koristeći metode vantjelesne detoksikacije: hemodijalizu i lymphosorption, intravaskularni UV i laserom krvi, i drugi.

U neoplazmi proksimalne kolobrane (Klatskin), volumen operacije se smatra radikalnim: resekcija hepatitis choledochus s resekcijom kvadratne frakcije ili hemihepatectomije. Takve operacije izvode samo specijalizirani odjeli visoko kvalificiranih kirurga. Međutim, još uvijek ne daju ohrabrujuće rezultate: postotak postoperativnih komplikacija je visok (do 56%), a petogodišnja stopa preživljavanja jedva doseže 17%.

U tumorima velike duodenalne bradavice i proksimalne choledocha, pancreatoduodenalna resekcija pomoću radioterapije smatra se radikalnom metodom.

Još uvijek postoje sporovi o učinkovitosti radioterapije i kemoterapije u složenom liječenju neoplazmi ove lokalizacije. Mnogi onkolozi smatraju da je kemoterapija neučinkovita.

S praktičnih položaja koriste se različiti izvori zračenja: daljinska gama terapija, bremsstrahlung, brzo elektroni.

Zračenje se koristi prije operacije (vrlo rijetko), intraoperativno i nakon operacije.

Intraoperativno zračenje se provodi u dozi od 20-25 Gy i kao sastavni dio kompleksnog liječenja može se kombinirati s vanjskim zračenjem, što poboljšava rezultate lokalne kontrole bolesti: srednja preživljenja je 12 mjeseci.

Kao komponenta zračenja u postoperativnom razdoblju, koriste se sljedeće napredne tehnologije za tumore extrahepatijskih kanala:

• Intraluminalna zračena terapija tumorskih stezanja zajedničkih kanala i zona anastomoze nakon resekcije hepatitis choledocha;
• radijacijska terapija s Ir-191 filamentima unutar protoka.

Takve metode liječenja bolesnika s lokalno naprednim rakom, provedenim uz upotrebu visokih ukupnih doza fokalnih zračenja, učinkovita su terapijska mjera koja dovodi do poboljšanja kvalitete života pacijenata i povećanja njegova trajanja.

Znanstvenici istražili o rezultatima korištenja neoadjuvant i adjuvantne kemoterapije u liječenju tumora pancreatoduodenal zone, ali oni nisu vrlo uvjerljivo.

Koristite stare testirane lijekove, kao što su fluorouracil, doxorubicin, ifosfamide, nitrosoureas.

Pokušaji zbrajanje lijekova za tumornih središta pomoću feromagneta (mikrokapsule) u kontroliranom magnetskog polja i upotreba monoklonskih antitijela u složenom liječenju tumora ovaj lokalizacije.

Kakvu prognozu ima karcinom žučnog mjehura?

Rak žučnog mjehura ima izuzetno nepovoljnu prognozu i prvenstveno je posljedica zanemarivanja tumorskog procesa već na prvom upućivanju pacijenta na onkolog.

Kirurško liječenje je samo 5-10% od radikala, u 50% bolesnika s karcinom žučnog mjehura ponavlja, te u 90-95% bolesnika podvrgnutih pancreatoduodenectomy razviti udaljene metastaze u prvoj godini. Pacijenti najčešće umiru od brzo rastuće tumorske opijenosti, kaheksije, mehaničke žutice i drugih ozbiljnih komplikacija.

Čak i upotreba kombiniranog i kompleksnog liječenja blago poboljšava dugoročne rezultate: petogodišnji preživljavanje pacijenata na karcinom žučnog mjehura je oko 5%, a većina pacijenata umre unutar 1,0-1,5 godina nakon operacije. Čak i nakon radikalne kirurgije, samo 10% pacijenata živi 5 godina.

Poboljšanje rezultata liječenja ove složene patologije prvenstveno je rezultat razvoja metoda za ranu dijagnozu i komponente kompleksnog high-tech tretmana.