Radiološka dijagnoza osteohondroze

Posljednjih godina uloga rendgenskog pregleda kod osteohondroze kralježnice značajno se povećala. Provodi se prvenstveno kako bi se razjasnila mogućnost sekundarnih učinaka promjena u vertebralnom segmentu na leđnu moždinu, korijene i krvne žile, kao i kako bi se isključile primarne koštane promjene i lezije različitih etiologija (razvojne anomalije, tumori itd.). Istodobno, pri analizi rendgenskih podataka često se javljaju određene poteškoće u njihovoj ispravnoj interpretaciji, u specifičnoj korelaciji prirode i razine rendgenskih nalaza i kliničkih manifestacija. Za to postoje uglavnom dva razloga. Prvo, promjene u koštano-ligamentoznom aparatu spinalnog PDS-a, koje nastaju kao posljedica degeneracije intervertebralnog diska, često postaju dostupne za rendgensku kontrolu kasnije od pojave kliničkih znakova. Drugo, degenerativno-distrofične promjene u kralježnici koje su jasno definirane na rendgenskim snimkama daleko su od uvijek popraćene odgovarajućom kliničkom patologijom ili se javljaju s minimalnim kliničkim manifestacijama. U tom smislu, radiološki znakovi osteohondroze, koji uzrokuju određene neurološke ili vaskularne poremećaje, od presudne su važnosti.

Prilikom analize rendgenskih snimaka, prvo treba uzeti u obzir mjesto najveće manifestacije osteohondroze u kralježnici. Na primjer, ako se radiografski znakovi osteohondroze utvrde samo na prednjim ili anterolateralnim površinama kralježaka, ne treba očekivati utjecaj na živčane formacije. Naprotiv, ako su promjene prisutne u stražnjim i posterolateralnim dijelovima kralježnice, mogu se pojaviti klinički simptomi.

U torakalnoj kralježnici, zbog prisutnosti fiziološke kifoze i povezane raspodjele sila naprezanja, stvaranje osteofita se, u pravilu, javlja u anterolateralnim dijelovima kralježnice i ne uzrokuje sindrom boli.

Izražena lordoza u vratnoj i lumbalnoj kralježnici s pretežno opterećenjem stražnjih dijelova intervertebralnih diskova dovodi do češćeg izbočenja potonjih u stražnjem i posterolateralnom smjeru s naknadnim stvaranjem stražnjih i posterolateralnih hernija i osteofita, koji često uzrokuju jednu ili drugu kliničku simptomatologiju.

Treba napomenuti da rendgenske snimke vratne kralježnice nužno moraju prikazivati područje baze lubanje i prva dva torakalna kralješka. U C7-Th regiji _, otkrivanje vratnih rebara i hipertrofiranih transverzalnih nastavaka kralježaka često je od kliničkog značaja.

Rendgenske snimke lumbalne kralježnice trebaju uključivati sakrum, iliosakralne zglobove i ilijačna krila.

Tijek i smjer rendgenskog pregleda pacijenta ovise o kliničkoj slici. Potrebno je samo naglasiti važnost izvođenja rendgenskih snimaka u nizu slučajeva dok pacijent stoji i sjedi, što omogućuje provođenje pregleda pod fiziološkim stresom.

Na lateralnoj rendgenskoj snimci otkriveni su sljedeći znakovi.

Sužavanje intervertebralnog prostora između kralježaka, što ukazuje na smanjenje visine intervertebralnog diska kao rezultat raspadanja, resorpcije ili ekstruzije njegovih degeneriranih masa.

PAŽNJA! Izraženo sužavanje intervertebralnog prostora kasni je simptom osteohondroze.

Klinički značaj smanjenja visine intervertebralnog prostora, čak i bez prisutnosti posterolateralnih hernija ili osteofita, može biti posljedica pomaka kosih zglobnih nastavaka spinalnog zgloba tako da su nastavci podložnog kralješka pritisnuti u intervertebralne otvore, koji se sužavaju i u kraniokaudalnoj i u kosoj dimenziji. Moguć je i blagi pomak susjednih kralježaka jedan u odnosu na drugi. To je često popraćeno razvojem degenerativno-distrofičnih promjena u malim zglobovima - spondiloartroze i reaktivnih promjena u žutom ligamentu sa sekundarnim učincima na leđnu moždinu.

• U teškim slučajevima osteohondroze dolazi do skleroze subhondralnog koštanog tkiva, što se na rendgenskim snimkama otkriva kao marginalna skleroza kralježaka. Ovaj radiološki simptom osteohondroze nema samostalno kliničko značenje i može biti samo pokazatelj prisutnosti degenerativno-distrofičnog procesa.
• Hrskavične hernije kralježaka (Schmorlovi čvorovi) također nemaju klinički značaj. Često se razvijaju u torakalnoj i lumbalnoj kralježnici tijekom procesa starenja, a rijetko se opažaju u vratnoj kralježnici.
• Klinički je važno otkrivanje stražnjih ili posterolateralnih osteofita, koji su često uzrok kompresije leđne moždine ili korijena, posebno na cervikalnoj razini, gdje relativna uskost spinalnog kanala i intervertebralnih otvora znači da čak i mali osteofit ili dorzalna protruzija diska mogu utjecati na leđnu moždinu ili korijene. Jasno je utvrđeno da su u vratnoj kralježnici uzrok kompresije češće stražnji i posterolateralni osteofiti nego hernije intervertebralnog diska. Na lumbalnoj razini, kompresija korijena caude equine češće je posljedica stražnje protruzije ili prolapsa diska. Poznato je da je spinalni kanal ovdje širi nego u vratnoj kralježnici, a pod utjecajem velikih opterećenja, degenerirani intervertebralni disk očito ima veći potencijal za brzi stražnji prolaps.
• Također se otkrivaju prednji osteofiti, a vidljiva je i reakcija prednjeg uzdužnog ligamenta u obliku njegove kalcifikacije.

Na frontalnim rendgenskim snimkama:

1. U torakalnoj i lumbalnoj kralježnici osteofiti se mogu otkriti i na bočnim površinama kralježaka, često višestruki. Klinički značaj prvih je minimalan i ukazuje samo na prisutnost degenerativnog procesa na ovoj razini. Omjer lateralnih osteofita prema prednjim dijelovima kralježaka oštro smanjuje njihov klinički značaj (NS Kosinskaya);
2. vratne kralježnice najčešće se otkriva unkovertebralna artroza, što je jedan od ranih znakova osteohondroze, često se utvrđuje u početnim fazama, kada tek funkcionalni rendgenski pregled potvrđuje prisutnost promjena na intervertebralnim diskovima. To je zbog povećanog opterećenja na njih u području Luškinih zglobova. Radiološki određene manifestacije unkovertebralne artroze često zahvaćaju i vertebralnu arteriju i vertebralni živac.

• Od određenog kliničkog značaja je otkrivanje pomaka kralježaka, što može utjecati na leđnu moždinu i korijene čak i u odsutnosti posterolateralnih osteofita ili hernija. Treba imati na umu da se pomak kralježaka u lumbalnoj regiji može dogoditi i u odsutnosti osteohondroze s anomalijama u razvoju kralježaka, promjenama statike itd. Štoviše, osteohondroza kralježnice često se može razviti sekundarno.
• Izglađivanje lordoze u vratnoj i lumbalnoj kralježnici u srednjoj i starijoj dobi, posebno njezino ispravljanje na razini pojedinih segmenata, rani je simptom osteohondroze.
• Kutna kifoza vratne ili lumbalne kralježnice u fiziološkom položaju pacijenta uvijek je pokazatelj prisutnosti patologije intervertebralnog diska.
• Artroza malih zglobova kralježnice (spondiloartroza) najčešće se otkriva na istoj razini kao i degenerativno-distrofične promjene u intervertebralnim diskovima. Istovremeno, ne postoji slučajnost u stupnju oštećenja intervertebralnih zglobova i diskova (IL Tager); ponekad su kod izražene osteohondroze simptomi spondiloartroze mali, često odsutni
  i obrnuto.

Spondiloartroza se karakterizira promjenama u obliku novonastalih osteofita, sužavanjem zglobnog prostora, povećanjem njegove duljine, prisutnošću skleroze subhondralnog koštanog sloja. Često se formiraju neoartroza s bazom lukova, Pommerovi čvorovi u obliku malih defekata u završnim pločama s jasnim konturama i sklerotskom reakcijom okolo.

Klinički značaj spondiloartroze je u tome što gotovo uvijek uzrokuje reaktivne promjene u žutom ligamentu, sužavanje spinalnog kanala s učinkom na leđnu moždinu. Promjene u zglobnim nastavcima kralježaka također uzrokuju smanjenje anteroposteriorne veličine intervertebralnih otvora s učinkom na korijene živaca; osteofiti nastali tijekom spondiloartroze također mogu izravno utjecati na njih. Potonje mogu utjecati i na vertebralne arterije.

• Intervertebralni otvor kod osteohondroze može biti sužen zbog konvergencije tijela kralježaka, posterolateralnih osteofita, osteofita kod unkovertebralne artroze u vratnoj kralježnici i spondiloartroze. U lumbalnoj kralježnici, intervertebralni otvor često je sužen posterolateralnom hernijom diska. Sužavanje intervertebralnog otvora u vratnoj kralježnici izravno hernijom diska rijetka je pojava, budući da je njegovo napredovanje otežano ligamentima unkovertebralnih zglobova.

Tipične značajke u radiografskoj slici deformirajuće spondiloze su sljedeće:

1. Sistemskost lezije - osteofiti se razvijaju na nekoliko kralježaka (mogu se otkriti na rendgenskim snimkama lica). Veliki osteofiti koji se razvijaju samo u jednom kralješku ukazuju na čisto degenerativno i statičko-degenerativno podrijetlo deformacije i češći su kod posttraumatske spondiloze.
2. Poremećaj i neravnina lezije. Kod deformirajuće spondiloze, osteofiti na različitim kralješcima imaju različite veličine.
3. Oštećenje obje (kaudalne i kranijalne) polovice kralježaka. Osteofiti se razvijaju i prema kranijalnom i prema kaudalnom disku. Ova se značajka često otkriva na rendgenskim snimkama samo u obje (izravnoj i lateralnoj) projekcije.
4. Fuzija kralježaka kod deformirajuće spondiloze razvija se kao rezultat fuzije osteofita. Ova fuzija se događa asimetrično i ne nužno na razini diska. Često dva "kljuna" koja rastu jedan prema drugome tvore svojevrsni zglob (neartroza osteofita), na kojem se redom razvijaju sekundarni osteofiti.
5. Diskovi (intervertebralni prostori) kod "čistih" oblika deformirajuće spondiloze bez kombinacije s osteohondrozom nisu suženi. Naprotiv, projekcijski se intervertebralni prostori čine čak i donekle proširenima i imaju izrazito izražen izgled bikonveksnih leća. To se objašnjava činjenicom da su kralješka povećana u promjeru i rastegnuta u području rendgenskih "kutova" zbog koštanih izraslina.
6. Kralješka kod deformirajuće spondiloze obično nisu porotična. Odsutnost osteoporoze djelomično se objašnjava činjenicom da je kralježnica, takoreći, zatvorena u "poklopac" osifikacija, a također i činjenicom da je funkcija kralježnice očuvana do razvoja fuzije osteofita.

Varijacije u strukturi kralježnice trebale bi prvenstveno uključivati kvantitativna odstupanja. Međutim, ukupan broj kralježaka kod ljudi varira samo u malim granicama i uglavnom u području križne i trtične kosti. Takvim varijacijama najosjetljiviji su takozvani prijelazni dijelovi: kraniocervikalni, cervikotorakalni, torakalno-lumbalni i lumbosakralni.

U ovom slučaju dolazi do takvih promjena oblika (uglavnom lukova i njihovih nastavaka) koje posljednjem vratnom kralješku daju oblik prsnog kralješka (razvoj vratnih rebara). Slično tome, posljednji prsni kralježak može imati samo rudimentarna rebra, koja se ne razlikuju mnogo od poprečnih nastavaka 1. lumbalnog kralješka, ili 1. lumbalni kralježak može imati rudiment rebra. U prijelaznoj lumbosakralnoj regiji može se uočiti djelomična ili potpuna transformacija posljednjeg kralješka prema sakralnom tipu ili 1. sakralnog prema lumbalnom tipu. Za takve varijante koriste se sljedeći nazivi: dorzalizacija, sakralizacija i lumbalizacija.

Vratna rebra. Poznato je da gotovo 7% svih ljudi ima neku vrstu vratnih rebara, obično na 7. vratnom kralješku, i češće bilateralna nego unilateralna. Primjećuje se, iako prilično rijetko, da se vratna rebra razvijaju na nekoliko vratnih kralježaka.

Lumbosakralna regija. Od svih regija kralježnice, prijelazna lumbosakralna regija je nesumnjivo najvarijabilnija. Ovdje se uočavaju varijacije u broju kralježaka (umjesto normalnog broja od 5, mogu se uočiti 4 i 6), obliku poprečnih nastavaka, uglavnom u lumbalnom kralješku, u stražnjem dijelu kralježaka (nesrastanje i varijante srastanja L5 _i sakralnog kralješka) i, konačno, u zglobnim nastavcima lumbalnog kralješka i 1. sakralnog kralješka.

Istovremeno, treba naglasiti da analiza anomalija i varijanti kralježnice na rendgenskim snimkama treba biti sveobuhvatna. Na primjer, nemoguće je, nakon što se utvrdi nesrastanje luka 1. sakralnog kralješka, ne obratiti pozornost na stanje tijela lumbalnih kralježaka, diskova i nastavaka lukova, prvo, jer su varijante lukova često popraćene varijantama nastavaka; drugo, jer se uz varijantu luka mogu otkriti promjene poput, na primjer, osteohondroze, artroze intervertebralnih zglobova itd. Iskustvo pokazuje da otkrivanje lako uočljivih, ali beznačajnih varijanti dovodi do previđanja drugih teško uočljivih, ali klinički važnijih stečenih promjena.

Kod teške, rekurentne i na konvencionalno liječenje otporne ishialgije, kod koje rendgenski pregled ukazuje na sakralizaciju, spinu bifidu, spondilolistezu, osteofite ili reumatske promjene, ne treba zaključiti da su one uzrok ishialgije. Intraspongijske hernije diska ukazuju na mogućnost opće bolesti intervertebralnih diskova.

Od svih ovih kombiniranih znakova, neki su nasumični, dok drugi mogu samo naglasiti kongenitalne anomalije, čime ukazuju na mjesto najmanjeg otpora lumbalnog segmenta kralježnice.

Brojni autori (Lascasas, Pison, Junghans) svu su svoju pozornost usmjerili na kut koji tvori L4. kralježak, a time i L5, s križnom kosti.

Sakrovertebralni kut ne prelazi 118°. Junghansov kut, određen medijalnom osi kralježaka L5-S1, otvoren je na 143°, a vertebralno-sakralni disk je otvoren na 20°.

Kraniocervikalna granica. U području prijelazne kraniocervikalne regije uočava se nekoliko vrsta anomalija i varijanti, među njima: a) asimilacija atlasa i b) "manifestacija" atlasa.

Kod asimilacije, prvi vratni kralježak srasta s okcipitalnom kosti u području obje ili jedne lateralne mase. Fuzija lukova atlasa može se uočiti i kod djelomično slobodnih lateralnih masa. Uz asimilaciju, često se nalaze pukotinske formacije u stražnjem luku atlasa, a vrlo rijetko u prednjem luku (VA Dyachenko). Suprotno stanje je "manifestacija atlasa", tj. pojava neobičnih izbočina uz rubove okcipitalnog foramena, koje nalikuju rudimentarnom atlasu. Ova varijanta nema praktičnog značaja.

Anomalije i varijante zglobnih procesa kralježnice uglavnom se svode na sljedeće točke.

• Promjenjiv položaj zglobne plohe u odnosu na sagitalnu ravninu tijela je ono što je Putti nazvao "anomalijama tropizma" zglobnih ploha. Na primjer, normalno su zglobne plohe lumbalnih kralježaka u ravnini bliskoj sagitalnoj ravnini, ali u slučaju "anomalija tropizma" nalazimo da su plohe na jednoj ili obje strane u frontalnijoj ravnini. Suprotan odnos opažen je u zglobovima između L5 i S1, gdje su plohe normalno smještene u frontalnoj ravnini.

"Tropizam" se odnosi na morfološku varijantu lumbalne kralježnice u kojoj se ravnina intervertebralnog zgloba s desne strane nalazi asimetrično u odnosu na ravninu intervertebralnog zgloba s lijeve strane.

Fenomeni tropizma najčešće se opažaju u lumbosakralnoj kralježnici. Nesavršeno izgrađeni intervertebralni zglobovi s dodatnom traumom ili statičkim preopterećenjima kralježnice mogu poslužiti kao mjesto za razvoj deformirajuće artroze i uzrokovati bol u lumbalnoj kralježnici.

• Rotacija duge osi fasete u odnosu na uzdužnu os tijela.
• Anomalija u veličini zglobnog nastavka ili samo zglobne plohe.
• Klinasti zglob.
• Poprečna pukotina koja dijeli nastavak na bazu i vrh (akcesorna jezgra osifikacije).
• Odsutnost zglobnih procesa.
• Spondiloza.
• Hipoplastični zglobovi prijelaznog kralješka s križnom kosti. Treba napomenuti da se sve opisane izolirane anomalije i varijante zglobnih nastavaka sx odnose uglavnom na lumbalnu kralježnicu.

Prijelazni sakrokokcigealni rub

Križna kost se obično sastoji od 5 kralježaka, koji sadrže četiri para sakralnih otvora. Na donjem kraju križne kosti nalaze se osebujni udubljenja koja, uz odgovarajući položaj prvog trtičnog kralješka, tvore peti par otvora; stoga križna kost uključuje još jedan kralježak.

Uglavnom su prvi i drugi trtični kralježak povezani zglobom, a prvi trtični i posljednji sakralni kralježak mogu biti povezani kostima. Na rendgenskim snimkama često je moguće utvrditi koštano srastanje između posljednjeg sakralnog i prvog trtičnog kralješka.

Rendgenske studije omogućile su identifikaciju sljedećih morfoloških oblika trtične kosti (IL Tager): a) savršena; b) jednostrano asimilirana; c) bilateralno asimilirana.

Klinička klasifikacija pomaka lumbalnih kralježaka

Vrsta pomaka	Stabilnost spinalnog segmenta	Kompresijski neurološki sindrom	Taktike liječenja
A	Stabilan pomak	Ništa ili umjereno	Konzervativno liječenje
U	Stabilan pomak	Izraženo	Dekompresija spinalnog kanala
S	Nestabilna pristranost	Ništa ili umjereno	Stabilizacija
D	Nestabilna pristranost	Izraženo	Dekompresija i stabilizacija

Savršeni oblik trtične kosti karakterizira prvenstveno prisutnost zasebnog 1. trtičnog kralješka s rogovima i poprečnim nastavcima te zasebnih, sve manjih, ostalih kralježaka. U tom slučaju, posljednji kralješci mogu biti deformirani i spojeni.

Jednostrana asimilacija - kada je 1. trtični kralježak poprimio oblik sakralnog kralješka samo s jedne strane, samo je s jedne strane srastao s križnom kosti formiranjem petog sakralnog otvora na strani srastanja. Opažaju se različiti stupnjevi srastanja: ili potpuno koštano srastanje s potpunim zatvaranjem sakralnog otvora kosti i formiranjem lateralnih dijelova trtičnog kralješka poput donjeg ruba križne kosti, ili su lateralni dijelovi trtičnog kralješka uz lateralni dio križne kosti, ali su odvojeni razmakom od nekoliko milimetara, linearnim razmakom ili čak tragom razmaka.

U slučaju bilateralne asimilacije, 1. trtični kralježak potpuno prelazi u križnu kost, tvoreći peti par sakralnih otvora. Trtična kost se u ovom slučaju sastoji od jednog ili dva kralješka u obliku ovalnih fragmenata. U tim slučajevima opažaju se i različiti stupnjevi asimilacije: uz potpuno srastanje kostiju, postoje oblici trtične kosti s još nepotpuno sraslim bočnim dijelovima 1. trtičnog kralješka s križnom kosti, odvojenim uskim razmakom ili čak njegovim tragom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pomak kralježaka

Spondilolistezu je klinički, radiološki i eksperimentalno proučavao G. I. Turner (1926.). Poznato je da se pomak kralješka ne može dogoditi bez poremećaja njegove fiksacije u intervertebralnom disku. U biti, svaki slučaj pomaka treba smatrati "labavošću" diska, a spondilolistezu - "bolešću intervertebralnog diska". Razlikuju se tri stupnja spondilolisteze:

• 1. stupanj - pomaknuta kralježnica je umjereno skliznula prema naprijed, djelomična izloženost površine 1. sakralnog kralješka;
• 2. stupanj - značajno izlaganje gornje površine sakruma, 5. kralježak je snažno nagnut prema naprijed;
• 3. stupanj - cijela gornja strana sakruma je izložena;
• 4. stupanj - kralježak je pomaknut u zdjelicu.

Od pojave prvih studija o spondilolistezi, učinjeni su brojni pokušaji njezine sistematizacije. Najšire korištena klasifikacija bila je ona Meyerdinga (1932.), koji je na temelju spondilografije razlikovao 4 stupnja pomaka kralješka. Pomak do j-dijela kralješka odgovarao je stupnju I, od j do S - stupnju II, od S do s - stupnju III, a od s i dalje - stupnju IV. Junge i Kuhl (1956.) predložili su dodavanje stupnja V Meyerdingovoj klasifikaciji - potpunog pomaka kralješka u odnosu na onaj koji leži ispod njega. Newman, Wiltse, Macnab (1976.) predložili su klasifikaciju temeljenu na etiopatogenetskom faktoru (displastična spondilolitička degenerativna traumatska patološka spondilolisteza).

Klinička klasifikacija spondilolisteze koju su predložili VV Dotsenko i suradnici (2002.) može poslužiti kao dodatak postojećim radiološkim i etiopatogenetskim klasifikacijama.

Stabilan pomak:

• lumbago je odsutan ili nije konstantan;
• aktivnost pacijenta je blago smanjena ili normalna;
• nema potrebe za uzimanjem analgetika;
• pacijentu nije potrebna vanjska imobilizacija;
• Nema radiografskih znakova nestabilnosti.

Nestabilna pristranost:

• stalni lumbago;
• aktivnost pacijenta je smanjena;
• teška ovisnost o drogama;
• potreba za vanjskom imobilizacijom;
• radiografski znakovi nestabilnosti.

Kompresijski neurološki sindrom (umjeren):

• intermitentni radikularni sindrom koji se može liječiti konzervativno;
• nema znakova "gubitka" funkcije korijena;
• aktivnost pacijenta je normalna ili blago smanjena.

Kompresijski neurološki sindrom (izražen):

• perzistentna radikulopatija na razini dislociranog kralješka, koja se ne može liječiti konzervativno;
• rastući sindrom "gubitka" funkcije korijena ili korijena;
• aktivnost pacijenta je smanjena.

Spondiloliza je pukotina u luku kralješka između zglobnih nastavaka, a ne na spoju luka s tijelom kralješka, kako neki autori pogrešno tumače (normalno, do 8. godine života, između tijela i lukova kralježaka postoji hrskavični sloj). Spondilolitičke pukotine nalaze se, kako pokazuju opažanja V.A. Dyachenka, neposredno ispod zglobne plohe gornjeg zglobnog nastavka i najčešće imaju poprečno-kosi smjer - iznutra i odozgo, prema van i prema dolje. U drugim slučajevima, pukotina prelazi luk poprečno, ispod baze gornjeg zglobnog nastavka i njegove plohe. Površine pukotina imaju oblik uha, trokuta; glatke su, bez bodlji, površine pukotina su obično simetrične, bilateralne.

Spondiloliza se u većini slučajeva otkriva samo u jednom kralješku, rijetko u dva, a u radiološkoj praksi se otkriva kod pacijenata u dobi od 20-30 godina.

Spondilolisteza u kombinaciji sa spondilolizom javlja se kod muškaraca 5-6 puta češće nego kod žena i obično se otkriva nakon 30. godine života.

U slučaju izraženih stupnjeva pomaka, dijagnoza spondilolisteze prvog stupnja postavlja se na temelju kliničkog pregleda: trup je skraćen u lumbalnom području, rebra su blizu ilijačnih grebena, spinalni nastavak 5. lumbalnog kralješka palpira se iznad sakruma, iznad kojeg se određuje duboka udubina. Istovremeno, sakrum održava vertikalni položaj. Poprečni nabori kože (osobito kod žena) vise preko trbuha i u lumbalnom području. Određuje se napetost dugih mišića. U prisutnosti povećane lumbalne lordoze, trup je blago nagnut unatrag. Prema V. D. Chaklinu, najteži oblici spondilolisteze također su popraćeni skoliozom.

U teškim slučajevima spondilolisteze, klinički pregled često otkriva skraćeni struk s poprečnim naborima u lumbalnom području iznad ilijakalnih grebena. Ovo skraćivanje nije posljedica pomicanja kralježaka, već ispravljanja zdjelice, što ilijakalne grebene približava donjim rebrima.

Često se kod spondilolisteze otkriva smanjenje pokretljivosti kralježnice u donjem lumbalnom području, što se objašnjava gubitkom pokretnog segmenta kralježnice zbog oštećenja intervertebralnog diska i kontrakturom mišića lumbalne regije.

S neurološke strane, pacijentove pritužbe svode se na bol u lumbalnoj regiji, koja se manifestira u obliku lumbalnog radikulitisa (lumbaga) ili lumboshialgije. Bol se ponekad javlja iznenada nakon preopterećenja ili naglih pokreta.

Pseudospondilolisteza se u velikoj većini slučajeva opaža kod starijih pretilih žena, a znatno rjeđe kod muškaraca (10:1). Pomak kralješka je umjeren. U pravilu je IV lumbalni kralježak pomaknut prema V. Tijekom kliničkog pregleda uočljiva je oštra hiperlordoza i napetost lumbalnih mišića.

PAŽNJA! Samo na temelju kliničkih podataka, bez rendgenskog pregleda, dijagnoza ove vrste spondilolisteze praktički je nemoguća, kao što je, usput rečeno, nemoguća i kod blagih stupnjeva spondilolisteze.

Trenutno se razlikuje:

• fiksna (funkcionalna) spondilolisteza, tj. takav prednji pomak kralješka, koji je „fiksiran“ prisutnošću spondilolize u kombinaciji s osteohondrozom ili, u odsutnosti spondilolize, elongacijom interartikularnog dijela luka u kombinaciji s osteohondrozom;
• fiksna ili nefiksirana spondilolisteza, koja je osteohondroza kralježnice u kombinaciji s lokalnom deformirajućom artrozom zglobnog para koji odgovara ovom disku;
• funkcionalni pomak zbog prisutnosti osteohondroze, ali bez radiološki primjetne deformacije luka i njegovih zglobova.

Stražnji pomak kralježaka poznat je pod različitim nazivima - retrospondilolisteza, retropozicija. Većina stručnjaka smatra da je degenerativna bolest diska uzrok stražnjeg pomaka kralježaka. Traumatska i upalna etiologija pomaka nije isključena.

U mehanizmu stražnjih pomaka, Brocher glavnu ulogu pripisuje značajnoj stražnjoj vuči žutih ligamenata i snažnom ekstenzoru leđa, koji su antagonisti prednjeg uzdužnog ligamenta.

Tijekom kliničkog pregleda ne postoje objektivni znakovi koji bi omogućili otkrivanje stražnjeg pomaka kralježaka. Samo rendgenski pregled omogućuje konačnu dijagnozu. Detalji takvih pomaka ne otkrivaju se na slikama u stražnjoj projekciji; za to su apsolutno potrebne lateralne slike, gdje se na razini pomaka utvrđuje stepenasto kršenje linije povučene kroz dorzalne konture kralježaka.

Za razliku od "pseudospondilolisteze", artroza u zglobovima lukova se ne otkriva kod stražnjih pomaka. Stražnji pomaci kralježaka su teški oblik patoloških pomaka i daju najveći postotak invaliditeta.

Stražnji pomaci najčešće se nalaze u zoni II-III lumbalnih kralježaka. Funkcionalna radiografija je od neprocjenjive pomoći, omogućujući objektivno dokumentiranje ne samo prisutnosti stražnjeg pomaka, već i stupnja "labavosti" u odgovarajućem spinalnom PDS-u.

Posljedično, kao i kod prednjih pomaka, stražnji pomaci mogu se pojaviti na bilo kojoj razini lumbalne kralježnice, ali omjeri statike kralježnice i razine stražnjih pomaka suprotni su onima kod "pseudospondylolisteze". Dakle, kod hiperlordoze, donji lumbalni kralježci su pomaknuti prema naprijed, a gornji lumbalni kralježci prema natrag; kod hipolordoze, omjeri su obrnuti. To nam omogućuje zaključak da razina pomaka kralježaka i smjer pomaka (naprijed ili natrag) u potpunosti ovise o statici torakolumbalne kralježnice.

Proučavanje rendgenskih snimaka pokazuje da se stražnji pomak kralježaka događa u prijelaznoj zoni kifolordoze: upravo ovdje je točka najvećeg vertikalnog opterećenja stražnji dijelovi diskova, u kojima se zbog dugotrajne kompresije javljaju degenerativne promjene (osteohondroza). No, budući da su diskovi i kralježci u prijelaznoj zoni smješteni na takav način da su im ventralni dijelovi viši od dorzalnih, onda se, naravno, klizanje kralježaka na ovoj razini može dogoditi samo posteriorno. To se odnosi i na hiperlordozu i na hipolordozu.

S gledišta mehanizma klizanja, treba također napomenuti da zglobni nastavci, zbog svog položaja pod određenim kutom prema stražnjoj strani, ne mogu se oduprijeti stražnjem pomicanju kralješka, što je dodatno pojačano stalnom vučom koju kralježak doživljava od žutih ligamenata tijekom ekstenzijskih pokreta.

Prilikom procjene prisutnosti stražnjeg pomaka treba uzeti u obzir mogućnost tzv. lažne retropozicije. U takvim slučajevima govorimo o povećanju anteroposteriorne veličine kralješka u odnosu na podložni. Takvo povećanje može se redom promatrati kao istinito (na primjer, nakon konsolidacije kompresijskog prijeloma, kod Pagetove bolesti, hemangiom itd.) ili lažno - zbog marginalnih stražnjih osteofita.

PAŽNJA! Lažne retropozicije mogu uzrokovati izražen neurološki sindrom, budući da su uvijek popraćene degenerativnim promjenama na disku.

Klinička i radiološka opažanja omogućuju nam da razlikujemo još dvije skupine pomaka kralježaka: ljestvičaste i kombinirane pomake.

Kod skalne spondilolisteze, dva (moguće i više) kralježaka istovremeno se pomiču u jednom smjeru - naprijed ili natrag.

Kombinirani pomaci karakteriziraju se istovremenim pomicanjem dvaju kralježaka u suprotnim smjerovima.

Dijagnoza osteohondroze postavlja se na temelju prisutnosti nekoliko gore navedenih radiografskih znakova. U klinici se za sveobuhvatnu procjenu utvrđenih radiografskih promjena preporučljivo koristiti sljedeće kriterije.

Kriteriji koji odražavaju poremećaje amortizacijske funkcije diska: sužavanje intervertebralnog prostora, zbijanje završnih ploča kralježaka, prisutnost prednjih ili stražnjih izraslina (osteofita), kosina kralježaka u području prednjeg dijela marginalnog ruba, kalcifikacija fibroznog prstena, razvoj artroze i neoartroze. Za vratnu kralježnicu vrlo patognomoničan znak osteohondroze je promjena uncinatnih nastavaka, njihova deformacija, stvaranje unkovertebralne artroze.

Kriteriji koji odražavaju oštećenje motoričke funkcije kralješka, a koji se najjasnije otkrivaju i specificiraju tijekom funkcionalnih testova: patološka pokretljivost ili nepokretnost („blok“) jednog ili više segmenata. Znakovi fiksacije na rendgenskim snimkama su ispravljanje fizioloških zakrivljenosti ili lokalna kutna kifoza, lordoza, skolioza, pomak spinoznih nastavaka, a u uznapredovalim slučajevima - konvergencija transverzalnih nastavaka kralježaka, lokalni „blok“ (simptom „podupirača“), kao i područja kalcifikacije diska trokutastog oblika, okrenuta vrhom u intervertebralni prostor. Znakovi nepokretnosti često se primjećuju u kombinaciji sa znakovima hipermobilnosti u PDS-u (pseudospondylolisteza, subluksacija prema Kovacsu itd.).

Za procjenu stadija i težine osteohondroze može se preporučiti Zekerova klasifikacija:

• Stadij 1 - manje promjene lordoze u jednom ili više segmenata;
• 2. stadij - umjerene promjene: ispravljanje lordoze, blago zadebljanje diska, umjereno izražene prednje i stražnje egzostoze ili deformacija uncinatnih nastavaka u vratnoj kralježnici;
• 3. faza - izražene promjene, tj. iste, ali sa značajnim sužavanjem intervertebralnih otvora;
• Stadij 4 - značajno izražena osteohondroza sa sužavanjem intervertebralnih otvora i spinalnog kanala, masivne egzostoze usmjerene unatrag - prema spinalnom kanalu.

PAŽNJA! Klinički simptomi ne moraju uvijek biti uzrokovani radiološki otkrivenim promjenama kostiju u kralježnici.

U kliničkoj praksi radiologa, neurologa, ortopedskih traumatologa, reumatologa i drugih stručnjaka koji rade s ovom kategorijom pacijenata često se javljaju slučajevi nesklada između radioloških simptoma oštećenja kralježnice i težine kliničkih manifestacija.