Radiološki znakovi oštećenja ligamentnog aparata kralježnice

Predloženi su radiološki znakovi oštećenja ligamentnog aparata kralježnice, što omogućuje stručnjacima da usmjere svoju pozornost na morfološke poremećaje i usporede ih s kliničkim manifestacijama ozljede.

• Kako bi se izbjegle posljedice pogrešne dijagnoze, preporučuju se proširene indikacije za radiografiju i visok indeks sumnje na ozljedu. Snimanje vratne kralježnice treba provesti kod svih pacijenata s lokaliziranom boli, deformitetom, krepitusom ili oteklinom u ovom području, promijenjenim mentalnim stanjem, neurološkim poremećajima, traumom glave, višestrukim traumama ili traumom koja može oštetiti vratnu kralježnicu.
• U slučaju akutne ozljede preporučuje se izvođenje prvog preliminarnog snimanja u lateralnom položaju (LP) bez povlačenja glave, čak i kada nema znakova oštećenja atlantookcipitalnog ili atlantoaksijalnog zgloba, budući da čak i minimalno istezanje u ovom slučaju može dovesti do neuroloških poremećaja.
• Na lateralnoj projekciji rendgenske snimke, tijela vratnih kralježaka raspoređena su u stupac, tvoreći četiri glatke krivulje, predstavljene sljedećim strukturama:
  • prednja površina kralježaka;
  • prednji zid spinalnog kanala;
  • stražnji zid spinalnog kanala;
  • vrhovi spinoznih nastavaka.

Prve dvije krivulje odgovaraju smjerovima prednjih i stražnjih uzdužnih ligamenata. Horizontalni pomaci susjednih kralježaka nikada ne prelaze 3-5 mm. Povećanje udaljenosti za 5 mm ili više predstavlja odstupanje od norme i sugerira oštećenje (rupturu, istezanje) ligamenata, što dovodi do nestabilnosti spinalnog MCL-a. Slično tome, kut između vratnih kralježaka veći od 11° ukazuje na rupturu ligamenata ili barem njihovo istezanje, što se očituje izrazitim prekidom glatkih linija. Linija koju tvore vrhovi spinoznih nastavaka najnepravilnija je od četiri, budući da C2 _i C7 _značajnije strše od nastavaka ostalih kralježaka.

• Normalan raspored sve četiri krivulje naglašava glatku lordozu. Ispravljanje i neka promjena ove krivulje ne moraju nužno biti patološke. Štoviše, u prisutnosti traume, kada se može razviti značajan grč mišića ili kada je pacijent u ležećem položaju, nestanak lordoze na cervikalnoj razini nije od velike važnosti. Međutim, kod ozljeda hiperekstenzijom ovaj znak je patološki.
  
• Na lateralnim rendgenskim snimkama potrebno je pregledati prostore između spinoznih nastavaka. Njihovo značajno proširenje može ukazivati na istezanje (rupturu) interspinoznih ili supraspinoznih ligamenata (obično kao posljedicu hiperfleksijske ozljede).
• Spinozni nastavci prikazani su kao vertikalni niz smješten duž srednje linije s približno jednakim razmacima. Povećanje normalne udaljenosti između dva nastavka za približno 1,5 puta smatra se patološkim i može biti povezano s istezanjem ligamenata kao posljedicom hiperfleksijske ozljede ili blokiranja zglobnih površina.
• Funkcionalne rendgenske snimke (fleksija-ekstenzija) treba izvoditi samo u slučajevima kada je stabilnost zahvaćenog PDS-a izvan sumnje. Ovaj pregled je apsolutno kontraindiciran u slučaju nestabilnosti PDS-a ili neuroloških poremećaja. U slučaju hipermobilnosti PDS-a, aktivnu fleksiju ili ekstenziju vrata treba pažljivo izvoditi dok pacijent leži.
• Nerazvijena vratna kralježnica kod djece ili mladih obično predisponira fiziološku subluksaciju u gornjem dijelu. U pravilu se to objašnjava slabošću transverzalnog ligamenta, što rezultira povećanjem stupnja pokretljivosti atlasa u odnosu na aksijalni kralježak. U tom slučaju, udaljenost između atlasa i zuba povećava se na 3-5 mm. Moguća je i pseudosubluksacija između C3 i C4 _, što _smo i mi susreli u našim opažanjima.
• Degenerativne bolesti kralježnice najčešći su uzrok pogrešnog tumačenja traumatskih ozljeda. Ove bolesti ograničavaju pokretljivost kralježnice na razini zahvaćenog segmenta kralješka. Povećana opterećenja dovode do istezanja ligamenata, koji "guraju" susjedni kralježak prema naprijed. Takva subluksacija može se pogrešno protumačiti kao posljedica ozljede hiperekstenzijom. Stoga ju treba razlikovati po odsutnosti prijeloma i prisutnosti niza drugih degenerativnih promjena. Istovremeno, treba imati na umu da akutna ozljeda može koegzistirati s degenerativnim promjenama. Stoga kronično zahvaćenu vratnu kralježnicu treba pažljivo pregledati na ozljede.
• Akutna ruptura intervertebralnog diska pokazat će na rendgenskim snimkama suženje intervertebralnog prostora, vakuumski disk s nakupljanjem zraka u njemu ili nestanak normalne lordotičke krivulje (u cervikalnom ili lumbalnom području). Potonje je najmanje pouzdana potvrda patologije; iako je pokazano da se, ovisno o položaju pacijenta, normalan raspored linija može promijeniti. Kod različitih mehanizama ozljede, posebno u slučaju akutne rupture diska, na funkcionalnim rendgenskim snimkama otkrivaju se znakovi nestabilnosti i/ili hipermobilnosti s oštećenjem ligamenata.

Radiografski znakovi oštećenja ligamentnog aparata kralježnice značajni su samo ako su u korelaciji s kliničkom slikom. Međutim, važni radiografski pokazatelji su:

• sužavanje anteroposteriornog promjera spinalnog kanala kao posljedica pomicanja kralježaka;
• sužavanje intervertebralnih otvora (u kosoj projekciji);
• poremećaj apofiznih zglobova (osobito klizanje gornjeg zglobnog nastavka unatrag);
• znakovi hipermobilnosti i/ili nestabilnosti zahvaćene leđne moždine.

Potonje se pojavljuje u slučajevima kronične degeneracije zbog širenja slabosti fiksirajućih struktura kralježnice.

Za otkrivanje "skrivenih" pomaknutih kralježaka vrlo je važno koristiti funkcionalna opterećenja u obliku fleksije ili ekstenzije tijekom rendgenskog pregleda kralježnice. Iznimno je važno otkriti takve stražnje pomake gornjeg kralješka na cervikalnoj razini. Kada se zglobni nastavak podložnog kralješka pomiče prema naprijed, dolazi do subluksacije. Na lateralnoj snimci, posebno u položaju maksimalne ekstenzije, prednji dijelovi zglobnog nastavka vidljivi su ne iza kralježaka, već na pozadini gornjeg kralješka. Linija prednjih rubova zglobnih nastavaka ovdje se ne čini kontinuiranom, već stepenastom. Mogući su i bočni pomaci, otkriveni na anteroposteriornim rendgenskim snimkama.

Klasifikacija ozljeda ligamentozno-mišićnog aparata kralježnice

Stupanj oštećenja	Morfološki znakovi oštećenja
I (blago istezanje ligamentozno-mišićnog aparata)	Utvrđuju se promjene u ehogenosti sonografske slike: prisutnost hipoehogenih zona duljine 1-3 mm
II (umjereno istezanje ligamentozno-mišićnog aparata)	U ligamentozno-muskularnim strukturama utvrđuje se prisutnost hipoehogenih zona duljine od 4 do 7 mm i odgovarajućih mikroruptura tih struktura.
III (značajno istezanje ligamentozno-mišićnog aparata)	Karakterizira ga potpuna ruptura mišićnih ili ligamentarnih struktura. Skenira se lokalna izbočina - izbočina mišićnog tkiva kroz fascijalni defekt ili pojava mišićnih defekata tijekom maksimalne voljne kontrakcije koja odgovara rupturi. Kod potpunog oštećenja ligamentarnih struktura vizualizira se hipoehogena zona s jasnim granicama.
IV (degenerativno-distrofična lezija)	Oštećenje ligamentnog aparata određuje se u obliku heterogene ehogene slike s uključivanjima defekata mikropukotina, habanja i stanjivanja tkiva.

Pojavu nestabilnosti gornjeg dijela kralježnice treba procijeniti ovisno o specifičnosti ozljede. Na primjer, atlantoaksijalna nestabilnost može se razviti samo uz rupturu poprečnog ligamenta. Dijagnoza se postavlja na temelju lateralne rendgenske snimke. Normalno, udaljenost između densa i gornjeg luka atlasa je unutar 3 mm. Njegovo povećanje na 5 mm sugerira rupturu poprečnog ligamenta, razmak veći od 5 mm definitivno ukazuje na oštećenje poprečnih i alarnih ligamenata. Sumnja na ozljedu na ovoj razini kontraindikacija je za izvođenje rendgenskih snimaka s fleksijom-ekstenzijom vrata, budući da su ti pokreti osnova mehanizma neurološkog oštećenja.

Na temelju rezultata ultrazvučnog pregleda razvijena je radna klasifikacija ultrazvučnih znakova oštećenja ligamentozno-mišićnog aparata kralježnice za praktičnu zdravstvenu skrb, koja omogućuje najinformativnije otkrivanje oštećenja ili promjena ligamentozno-mišićnog aparata kralježnice već 2.-3. dana nakon ozljede, kao i u ranim fazama bolesti mišićno-koštanog sustava (veliki zglobovi, kralježnica).

Što se tiče mjesta ultrazvuka u dijagnostičkom procesu, indikacija za njegovu upotrebu i interpretacije podataka dobivenih u procesu rehabilitacijskog liječenja, na temelju analize obavljenog rada formulirali smo sljedeće odredbe:

• Indikacije za spinalnu ultrasonografiju su svi sindromi radikularne kompresije u bolesnika s dorzalgijom.
• Ultrazvuk je indiciran svim pacijentima s refleksnim bolnim sindromima koji nisu postigli brz pozitivan učinak primjenom tradicionalnih rehabilitacijskih terapijskih režima.
• U nedostatku kliničkih manifestacija tijekom razdoblja remisije, ultrazvučni pregled kralježnice također se može provesti korištenjem cijelog niza predloženih metoda za predviđanje tijeka bolesti, procjenu učinkovitosti tečaja i, ako je potrebno, potvrdu prisutnosti degenerativnog procesa.
• Tijekom procesa liječenja, ultrazvuk se koristi za praćenje učinkovitosti terapije (fizikalne terapije).

Izbor cijelog kompleksa ultrazvučnih metoda ili pojedinačnih komponenti određuje se ovisno o kliničkim indikacijama (na primjer, u slučaju jake radikularne boli, neprikladno je provoditi funkcionalne testove) i tehničkoj opremi istraživača. Kada se kao rezultat korištenja ultrazvuka u kombinaciji s radiografijom i dodatnim metodama (funkcionalni testovi, dopplerografija) dobiju dovoljne dijagnostičke informacije koje se podudaraju s kliničkim podacima, dobiveni rezultati koriste se u planiranju liječenja i odabiru jedne ili druge metode terapije vježbanjem.