Reumatoidni artritis: liječenje

Liječenje reumatoidnog artritisa izvodi reumatolog, budući da je funkcionalno stanje bolesnika pod liječničkim nadzorom bolje, a primjena modernih metoda farmakoterapije reumatoidnog artritisa zahtijeva posebna znanja. Neophodno je obavijestiti bolesnike o prirodi bolesti, nuspojava korištenih lijekova. Ako se pojave simptomi, pacijent treba odmah prestati uzimati lijekove i posavjetovati se s liječnikom.

Prilikom odabira liječenja potrebno je uzeti u obzir čimbenike rizika nepovoljne prognoze i trajanje razdoblja između pojave simptoma i pojave BPVP primjene.

Čimbenicima nepovoljne prognoze, koji zahtijevaju aktivnije liječenje, uključuju sljedeće:

• Seroposigivnost u RF i anti-TsTSL protutijela u debi ove bolesti.
• Visoka upalna aktivnost.
• Uključenost u patološki proces mnogih zglobova.
• Izgradnja ekstra-artikularnih manifestacija.
• Povećana ESR i CRP.
• Detekcija određenih alela HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detekcija erozije u zglobovima u debi bolesti.
• Mlađe ili staro doba nastanka bolesti.
• Loši društveno-gospodarski uvjeti života.

Ako je trajanje bolesti više od 6 mjeseci, liječenje bi trebalo biti aktivnije. Ako se utvrde čimbenici rizika za nepovoljnu prognozu, razmotrite uzimanje metotreksata (početna doza od 7,5 mg / tjedan) s brzim (oko 3 mjeseca) povećanjem doze na 20-25 mg tjedno.

Učinkovitost liječenja reumatoidnog artritisa su ocijenjeni pomoću standardiziranih kodove, kao što su kriteriji za poboljšanje American College of reumatologiju, dinamika DAS28 indeks (svaka 3 mjeseca. Preporukama Europske antireumatik liga) sposobnost funkcionalan pacijenta (Haq) (svakih 6 mjeseci), napredovanje propadanja zglobova prema Radiografija uz korištenje metoda Sharp ili Larsen (svake godine).

Trenutno se liječenje reumatoidnog artritisa smatra učinkovitim, čime se postiže kliničko poboljšanje ne manje od razine ACR70 ili remisije.

Kako bi se procijenilo poboljšanje prema kriterijima Američkog koledža reumatologa, treba razmotriti sljedeće.

Broj bolnih zglobova (ozbiljnost sinovitisa se određuje brojanjem broja bolnih i brojem bolnih i natečenih zglobova).

• Broj natečenih zglobova (ozbiljnost sinovitisa određuje se brojanjem broja bolnih i brojem bolnih i natečenih zglobova).
• Opća aktivnost (prema liječniku).
• Opća aktivnost (prema pacijentu) (pacijent ocjenjuje aktivnost na vizualnoj analognoj skali s ekstremnim točkama: "potpuni odsustvo aktivnosti" i "maksimalna moguća aktivnost"),
• Bol u zglobovima.
• Indeks invalidnosti (HAQ).
• Promjena u ESR, razina CRP-a.

ACR20, ACR50, ACR70 pokazuju poboljšanje od 20, 50 i 70% u najmanje pet od sedam pokazatelja (poboljšanje prva dva smatra se obveznim).

Karakteristike remisije u reumatoidnom artritisu

Prema kriterijima Američkog koledža za reumatologiju (klinička remisija: očuvanje pet od sljedećih šest znakova najmanje 2 mjeseca).

• Jutarnja krutost manje od 15 minuta.
• Nema nejasnoće.
• Nema bolova u zglobovima.
• Nema bolova u zglobovima prilikom kretanja.
• Nema oteklina zglobova.
• ESR manja od 50 mm / h kod žena i <20 mm / h kod muškaraca.

Prema kriterijima Europske antirheumatske lige.

• Vrijednost indeksa DAS28 manja je od 2,6.

Prema kriterijima FDA.

• Klinička remisija o kriterijima American College of reumatologiju i nedostatka napretka zajedničke uništenja radioloških osnovi (Larsen indeks ili Sharpe) za 6 mjeseci bez primanja DMARD (remisija).
• Klinička remisija prema kriterijima American College of reumatologiju i nedostatak napredovanje propadanja zglobova za radiološke znakove (na indeksu Larsen ili Sharp) za 6 mjeseci tijekom liječenja DMARD (kompletna klinička remisija).
• Poboljšati razinu ACR70 najmanje 6 uzastopnih mjeseci (klinički učinak).
• upalne aktivnosti obično korelira s razvojem zajedničkog uništenja, ali neki pacijenti protiv liječenja sa standardnim DMARD erozivni proces progresije promatrana u zglobovima i niske upalne aktivnosti, pa čak i u razdoblju remisije bolesti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikacije za hospitalizaciju

Pacijenti su hospitalizirani u odjelu reumatologije u sljedećim slučajevima.

• Razjasniti dijagnozu i procijeniti prognozu.
• Za odabir BPVP na početku i tijekom tijeka bolesti.
• Uz pogoršanje RA.
• S razvojem teških sistemskih manifestacija RA.
• Ako postoji međukrarna bolest, septički artritis ili druge ozbiljne komplikacije bolesti ili terapije lijekovima.

Koji su ciljevi liječenja reumatoidnog artritisa?

• Suzbijanje simptoma artritisa i ekstra-zglobnih manifestacija.
• Sprječavanje uništavanja, disfunkcije i deformacije zglobova.
• Očuvanje (poboljšanje) kvalitete života pacijenata.
• Postizanje remisije bolesti.
• Smanjenje rizika od komorbidne bolesti.
• Povećanje očekivanog životnog vijeka (na razinu stanovništva).

Ne-lijekova liječenje reumatoidnog artritisa

Osnova za liječenje reumatoidnog artritisa, multidiscipinarni temelji na uporabi nefarmakoloških i farmakološkim metodama, privlači stručnjake iz drugih medicinskih specijaliteta (ortopedski, fizioterapeuta, kardiologa, neurologa, psihologa i drugi.).

U nedostatku ozbiljnih deformacija zglobova, pacijenti i dalje rade, ali su kontraindicirani u značajnim fizičkim aktivnostima. Pacijenti bi trebali izbjegavati čimbenike koji mogu potencijalno izazvati pogoršanje bolesti (interkurrentne infekcije, stres, itd.). Preporuča se prestati pušiti i ograničiti unos alkohola.

Održavanje idealne tjelesne težine pomaže smanjiti opterećenje zglobova i smanjiti rizik od smrti i razvoja osteoporoze. Da biste to učinili, morate slijediti uravnoteženu prehranu, uključujući hranu bogatu višestruko nezasićenim masnim kiselinama (riblje ulje, maslinovo ulje), voće i povrće. Korištenje tih proizvoda potencijalno smanjuje intenzitet upale.

Važni programi su izobrazba pacijenata (promjena stereotipa motoričke aktivnosti). LFK, posebne vježbe (1-2 puta tjedno), usmjerene na jačanje mišićne snage, metode fizioterapije (s umjerenom aktivnošću RA). Ortopedske metode usmjerene su na sprječavanje i ispravljanje tipičnih deformiteta zglobova i nestabilnosti vratne kralježnice.

Liječenje reumatoidnog artritisa za sanatorije preporučuje se samo za pacijente s minimalnom aktivnošću RA ili u remisiji.

Tijekom cijelog razdoblja bolesti potrebno je aktivno prevenirati i liječiti popratne bolesti, osobito kardiovaskularne patologije.

Treba posebno naglasiti da ne liječenje reumatoidnog artritisa ima umjeren i kratkoročni učinak. Učinak na progresiju bolesti nije dokazan. Opisane mjere povećavaju učinkovitost simptomatske terapije i pomažu u ispravljanju trajnih deformacija zglobova.

Liječenje reumatoidnog artritisa

Posljednjih desetljeća obilježeno je značajnim napretkom u dešifriranju patogenih mehanizama razvoja RA. Nije slučajno da se ta bolest smatra nekom vrstom modela kronične upalne bolesti čovjeka. Studija RA stječe opću medicinsku važnost, jer to stvara preduvjete za poboljšanje terapije lijekom mnogih drugih ljudskih bolesti (ateroskleroza, dijabetes tipa 2 bolest, osteoporoza), čiji razvoj je također povezana s kroničnom upalom.

Temeljito novi smjer u liječenju reumatoidnog artritisa bio je stvaranje koncepta "prozora mogućnosti". Prozor mogućnosti je vremenski period u debi bolesti, kada liječenje s BPD-om ima maksimalni protuupalni i antidestruktivni učinak i poboljšava prognozu.

Utvrđeno je da pacijenti koji su počeli primati DMAP rano nisu primijetili povećanje rizika od prerane smrti za razliku od RA pacijenata koji nisu primali BGIV. Prognoza kod bolesnika s teškim RA liječenim DMARD-om na početku bolesti je ista kao u bolesnika s povoljnijom varijantom tijeka bolesti. Vrijedno je napomenuti da liječenje DMAP-om i posebno inhibitorima TNF-a značajno smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih uzroka. Kao i inhibirati razvoj osteoporoze, što dovodi do fraktura kostiju kostura.

Sljedeće skupine lijekova koriste se za liječenje reumatoidnog artritisa.

• NNPV:
  • neselektivnыe;
  • selektivno.
• Glyukokortikosteroidы.
• BPVP.
• Sintetički pripravci.
• Biološki preparati.

Temelj liječenja smatra se terapijom lijekom BDVP. Liječenje reumatoidnog artritisa treba početi što je prije moguće, po mogućnosti unutar prva 3 mjeseca početka bolesti. Terapija bi trebala biti što aktivnija i fleksibilnija, uz promjenu režima liječenja, ako je potrebno, ovisno o dinamici kliničkih simptoma i laboratorijskih znakova upale. Prilikom odabira BPO, moraju se razmotriti čimbenici rizika.

Nonsteroidalni protuupalni lijekovi

Nesteroidni protuupalni lijekovi imaju direktan protuupalni učinak.

Svrha propisivanja NSAR-a u RA je ublažavanje simptoma bolesti (bol, ukočenost, oticanje zglobova). NSAID ne utječu na aktivnost upale, ne mogu utjecati na tijek bolesti i progresiju zajedničkog uništenja. Ipak, NSAID se smatra glavnim sredstvom za simptomatsko liječenje RA i agensa prvog reda kada se daje zajedno s BPVP-om.

Liječenje NSAID-a reumatoidnog artritisa nužno mora biti kombinirano s imenovanjem BPVP-a, jer je često razvoj remisije na pozadini monoterapije s NSAID-om znatno niži nego na pozadini liječenja bilo kojim BPAP-om.

Glkjokortïkoïdı

Korištenje HA u malim dozama (prednizolon <10 mg / dan) može učinkovito kontrolirati kliničke manifestacije RA povezane s upalom zglobova. Rano liječenje reumatoidnog artritisa (kortikosteroid u kombinaciji sa DMARD) je izraženiji klinički učinak (u skladu s kriterijima American College of Rheumatology) i posudu dovodi do razvoja stabilnog remisije nego monoterapija BGІVP. HA može potencijalno povećati učinak DPOI na usporavanje napredovanja zajedničkog uništenja u ranom RA. U tom se slučaju učinak HA očuva nakon završetka prijema.

U reumatoidnom artritisu glukokortikosteroidi se ne smiju koristiti kao monoterapija. Mora se koristiti u kombinaciji s DMAP. U nedostatku specifičnih indikacija, doza glukokortikosteroida ne smije prijeći 10 mg / dan (u smislu prednizolona).

Prilikom postavljanja HA u RA, treba imati na umu da njihova administracija dovodi do razvoja velikog broja nuspojava. Nuspojave se češće primjećuju uz neadekvatnu uporabu lijekova (dugotrajno korištenje visokih doza). Treba imati na umu da neke strane utječu (na primjer, ozbiljne lezije gastrointestinalnog trakta, pjene i druge organe) pojavljuju se rjeđe nego kod liječenja NSAID-a i NSAID-ova. Osim toga, učinkovite mjere prevencije razvijene su kako bi se spriječili neki neželjeni učinci (npr. Glukokortikoidna osteoporoza).

Indikacije za imenovanje niskih doza HA.

• Suzbijanje upale zglobova prije početka djelovanja BPVP ("most" -terapija).
• Suzbijanje zglobnih upala uz pogoršanje bolesti ili razvoj komplikacija kod liječenja BPD-a.
• Nedjelotvornost NSAID-a i DMARD-a.
• Kontraindikacije na imenovanje NSAID-a (na primjer, kod starijih osoba s "ulceroznom" anamnezom i / ili poremećenim funkcijama).
• Postizanje remisije u nekim varijantama RA (na primjer, s seronegativnim RA kod starijih ljudi, koji podsjećaju na reumatsku polifluciju).

Srednje i visoke doze HA oralno (15 mg na dan, a češće od 30-40 mg N dnevno u pogledu prednisolonom) se koristi za liječenje teških sistemskih očitovanja RA (eksudativna serositis, hemolitička anemija, kožni vaskulitis, groznica, itd), i posebni oblici bolesti (Felty sindrom, Stillov sindrom kod odraslih osoba). Trajanje liječenja određeno je vremenom potrebnim za suzbijanje simptoma. Tečaj je obično 4-6 tjedana, nakon čega se postupno smanjuje dozu i prelazi na liječenje s niskim dozama HA.

Rutinska upotreba HA u RA nije preporučljiva. Odredite lijekove ili grupu ovog treba biti reumatolog.

Pulsoterapija HA se koristi u bolesnika s teškim sustavnim manifestacijama RA. Ova metoda omogućuje brzu (u roku od 24 sata), ali kratkotrajno suzbijanje upale zglobova.

Budući da nije dokazano pozitivno djelovanje pulsne terapije HA na progresiju zajedničkog uništavanja i prognoze, njihova upotreba (bez posebnih indikacija) nije preporučljiva.

Lokalni (intra-zglobne) primjena hijaluronske kiseline u kombinaciji s uzimanje DMARD učinkovito suzbija ne upala zglobova na početku ili pogoršanja procesa bolesti, ali ne utječe na progresiju propadanja zglobova. Kod provođenja lokalne terapije potrebno je poštovati opće preporuke.

Biološka terapija

Bolesnici s uporni i (ili) sa erozivni artritis tretman reumatoidnog artritisa DMARD treba započeti što je ranije moguće (u roku od 3 mjeseca nakon početka simptoma), čak i ako oni ne formalno zadovoljavaju dijagnostičke kriterije za RA (nediferencirani artritis). Rani zamah u liječenju BPO poboljšava stanje bolesnika i usporava napredovanje zajedničkog uništenja. Kasnije imenovanje DMARD (3-6 mjeseci od početka bolesti) smanjuje učinkovitost ionotherapy. Što je duže trajanje bolesti, to je niža učinkovitost DMARD-a. Kada nediferencirani artritis imenovanje metotreksat smanjuje rizik transformacije bolesti u RA pouzdan, osobito u bolesnika čiji krvni za otkrivanje anti-CCP antitijela.

U pozadini liječenja potrebno je pažljivo procijeniti dinamiku aktivnosti bolesti (DAS indeks) najmanje jednom svaka 3 mjeseca. Ispravan odabir BPOA, ovisno o aktivnosti bolesti, značajno poboljšava učinkovitost liječenja u ranom RA.

Prijem DMARD treba nastaviti čak i dok se smanjuje aktivnost bolesti i postizanja remisije, jer uklanjanje lijeka često dovodi do pogoršanja i napredovanju destruktivnih promjena u zglobovima. Kada se remisija postigne, moguće je smanjiti dozu DPOI, ako nema pogoršanja.

Glavni lijekovi (prva linija lijekovi) za liječenje reumatoidnog artritisa smatra metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, hidroksiklorokin. Ostali DMARD (azatioprin, ciklosporin, penicilamin, tsikpofosfamid, klorambucil) rijetko koriste, prvenstveno zbog nepovoljnog effekton i nedostatak pouzdanih podataka o njihovom utjecaju na progresiju oštećenja zglobova. Potencijalne naznake za imenovanje smatraju se neučinkovitost drugih BPVP-a ili kontraindikacije na njihov imenovanje.

Djelotvornost i toksičnost DMARD-a mogu utjecati i drugi lijekovi. Ove interakcije treba uzeti u obzir tijekom liječenja.

Žene u dobi trudnoće koje uzimaju BPAI trebaju koristiti kontracepciju i pažljivo planirati trudnoću, budući da se ti lijekovi trebaju koristiti s iznimnom oprezom tijekom trudnoće i dojenja

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Kombinirana terapija reumatoidnog artritisa BPVP

Primijenite tri osnovna režima liječenja.

• Monoterapija s naknadnim imenovanjem jednog ili više DMAP (8-12 tjedana) uz održavanje aktivnosti procesa (korak).
• Kombinirana terapija s naknadnim prijenosom u monoterapiju (nakon 3-12 mjeseci) s potiskivanjem aktivnosti procesa (korak-dolje).
• Kombinirana terapija za cijelo razdoblje bolesti.
• Glavni lijek u kombiniranoj terapiji je metotreksat.

[17], [18]

Biološki preparati

Unatoč činjenici da je standard DMARD liječenje u najučinkovitijih i podnošljivim dozama od vrlo ranog razdoblja bolesti može poboljšati izravne (blage simptome) i udaljena (smanjujući rizik od invaliditeta) prognozu za mnoge pacijente, liječenje rezultata RA općenito nezadovoljavajuće. Liječenje reumatoidnog artritisa sa standardnim BPVP ima određena ograničenja i nedostatke. To su poteškoće u predviđanju DMARD djelotvornosti i toksičnosti, rijetkost u remisiji bolesti (čak u ranoj dodjelu liječenja), razvoj pogoršanja nakon prestanka droge. DMARD liječenje zajedničko uništenje može napredovati, unatoč padu aktivnosti upalne bolesti, pa čak i razvoj remisiji. Ovi lijekovi često uzrokuju nuspojave koje ograničavaju upotrebu tih lijekova u dozama koje su neophodne za postizanje trajnog kliničkog učinka.

Ovo je ozbiljan poticaj za poboljšanje pristupa farmakoterapiji u RA. Nove metode trebaju se temeljiti na znanju o temeljnim mehanizmima razvoja reumatoidnih upala i na suvremenim medicinskim tehnologijama. Najvažnije postignuće za reumatologiju posljednjem desetljeću naći usvajanje u kliničkoj praksi skupine lijekova ujedinjeni opći pojam biološki agensi ( «biologici»), ili točnije, biološke modifikatori imunog odgovora. Za razliku od tradicionalnih DMARD i SC, koje karakterizira nespecifično protuupalna i (ili) immuposupressivnye učinaka bioloških sredstava ima više selektivni učinak na humoralnog i staničnog komponenti kaskade inflamatornih.

Trenutno se uspješno koriste 3 registrirana lijeka iz klase bioloških sredstava. Ovaj TNF-alfa inhibitora (infliksimab, adalimumab) i inhibitor aktivacije B-stanica (rituksimaba). Oni se odlikuju svi povoljna svojstva karakteristična DMARD (suzbijanja upalne aktivnosti inhibicije destrukcije zglobne je moguća indukcija remisije), a efekt je obično odvija mnogo brže (u roku od 4 tjedna, ponekad odmah nakon infuzije) i značajno izraženije u uključujući u vezi s inhibicijom zajedničkog uništavanja.

Glavne indikacije za raspoređivanje inhibitore TNF-alfa (infliksimabn i adalimumab) smatra nedjelotvornim (očuvanje upalno djelovanje) ili tolerira metotreksata (i) u leflunomida najučinkovitije i podnošljive doze. Postoje dokazi, međutim, zahtijeva daljnju potvrdu učinkovitosti kombinirane terapije s infliksimab i leflunomida u bolesnika s nedostatkom učinkovitost ionotherapy leflunomida. Treba naglasiti da unatoč činjenici da je kombinirana terapija metotreksatom i inhibitori TNF-a visokih performansi (u usporedbi sa standardnim DMARD), više od 30% pacijenata je ovaj tretman ne rade, a samo 50% slučajeva se može postići potpunu ili djelomičnu remisiju , Osim toga, nakon završetka tečaja, bolesnici s RA često imaju pogoršanje. Svi ovi uzeti zajedno, uz činjenicu da je primjena inhibitora TNF-alfa može promovirati ozbiljne nuspojave (dodatak tuberkuloze, oportunističkih infekcija i drugih bolesti), čine osnovu za uporabu za liječenje rituksimabom RA.

Liječenje reumatoidnog artritisa ovisi u određenoj mjeri o trajanju i stupnju bolesti, iako se ciljevi i opća načela terapije ne razlikuju značajno.

U ranoj fazi bolesti (prvih 3-6 mjeseci od pojave simptoma artritisa), erozije i zglobovi nisu otkriveni (u većini pacijenata), a vjerojatnost razvoja kliničke remisije je visoka. Često, pacijenti ne otkrivaju dovoljan broj kriterija za RA, a bolest se klasificira kao nediferencirani artritis. Treba naglasiti da u bolesnika s nediferenciranim artritisom opaža se visoka frekvencija (13-55%) razvoja spontanih remisija (nestanak simptoma bez liječenja). U tom slučaju, razvoj spontane remisije povezan je s nedostatkom anti-CCP protutijela. Istodobno, spontane remisije opažene su rijetko u bolesnika s pouzdanim ranim RA (u 10% slučajeva), dok ova skupina pacijenata također ne pokazuje anti-CCP protutijela. Kao što je već napomenuto, imenovanje metotreksata pacijentima s anti-CCP pozitivnim nediferenciranim artritisom značajno smanjuje rizik njegove transformacije u pouzdan RA. Postoje informacije da kod bolesnika (ranog RA, kada se identificiraju markeri nepovoljne prognoze, liječenje treba započeti s imenovanjem kombinirane terapije metotreksatom i inflixmanom.

Obično se opaža produženi stupanj s trajanjem bolesti od više od 12 mjeseci. U većini je slučajeva tipična klinička slika RA, postupno razvijanje erozivnog procesa u zglobovima i progresiju funkcionalnih poremećaja.

Velika većina bolesnika treba kontinuirano liječenje reumatoidnog artritisa s učinkovite doze BPVP čak i uz nisku aktivnost bolesti. Često se događa da je potrebno promijeniti BPD, propisati kombinirani tretman reumatoidnog artritisa, uključujući biološke agense. Da biste spriječili pogoršanje, možete ponovno imenovati NSAID, HA za sistemsku i lokalnu upotrebu.

Late stage manifestacije obično se promatraju s trajanjem bolesti od više od 5 godina (ponekad manje). Za kasnu fazu RA karakterizira razaranje značajnim fino (rendgenska stadij III-IV) i velikih zglobova s teškim oštećenjem njihovih funkcija u E, razvoja komplikacija (tunel sindrom, aseptičan nekroze kosti, sekundarnih amiloidozom). Istodobno, upalna aktivnost može se smanjiti. U vezi s upornim deformacije zglobova, bolova mehaničke prirode uloge ortopedska pomagala i protetskih tehnika u liječenju RA u ovoj fazi. Bolesnike treba redovito pregledavati kako bi aktivno otkrili komplikacije bolesti (osobito sekundarna amiloidoza).

Otporni na liječenje je poželjno da se u obzir da pacijent kojeg treba liječiti najmanje dva standardna DMARD do najviše preporučene doze (MTX 15-20 mg / tjedan. Sulfasalazin 2R / d, leflunomida na 20 mg / dan) bili neučinkoviti (nedostatak poboljšanja od 20 i 50% prema kriteriju American College of Rheumatology). Neučinkovitosti može biti primarna i sekundarna (pojavljuje nakon razdoblja zadovoljavajući odgovor na liječenje ili na ponovljene primjene lijeka). Nadvladati otpor pomoću niske doze HA kombiniranoj terapiji sa standardnim DMARD i biološki agensi, a u slučaju kvara ili kontraindikacija za identifikaciju njihovu predviđenu uporabu DMARD drugi red.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Liječenje Feltyovog sindroma

Za procjenu učinkovitosti tretmana Felty sindrom razvio je posebne kriterije.

Kriteriji za dobru učinkovitost liječenja.

• Povećanje broja granulocita do 2000 / mm3 i više.
• Smanjenje incidencije zaraznih komplikacija za najmanje 50%.
• Smanjenje učestalosti kožnih ulkusa za najmanje 50%.

Glavni tretman za lijekove duljina Felty sindrom smatra parenteralne soli zlata, uz nedjelotvornost metotreksata (leflunomida i ciklosporina). Taktike njihove primjene su iste kao u drugim oblicima RA. Monoterapija HA (30 mg / dan), rezultira samo privremeno korekcije agranulocitozu, koja se ponavlja nakon smanjenja doze, i povećanog rizika od infektivnih komplikacija. Pacijenti s agranulocitozom propisuju pulsnu terapiju HA prema uobičajenoj shemi. Podaci o brzom normalizacijom razine granulocita tijekom liječenja granulocit-makrofaga ili čimbenik stimulacije kolonija granulocita. Međutim, njihove nuspojave u pratnji uprave (leukocytoclastic vaskulitisa, anemija, trombocitopenija, bol u kostima) i pogoršanje RA. Za smanjenje rizika od nuspojava preporučuju početka liječenja s niskim dozama granulocita-makrofagni faktor stimulacije kolonija (3 mg / kg dnevno), u kombinaciji s kratkom tijekom HA (prednizolon u dozi od 0,3-0,5 mg / kg). Teške neutropenije (manje od 0,2 × 109 / L) od granulocita makrofaga liječenje faktora stimulacije kolonije se provodi duže vrijeme u minimalne učinkovite doze potrebne za održavanje neutrofila> 1000 / mm3.

Iako splenectomija dovodi do brze (u roku od nekoliko sati) korekcije hematoloških abnormalnosti, trenutno se preporučuje da se izvede samo u bolesnika koji su otporni na standardnu terapiju. To je zbog činjenice da četvrtina pacijenata promatra ponavljanje granulocitopenije, a 26-60% bolesnika ima ponavljanje zaraznih komplikacija.

Ne preporučuje se provođenje transfuzije krvi osim slučajeva vrlo teške anemije povezane s kardiovaskularnim rizikom. Učinkovitost epoetina beta (eritropoetin) nije dokazana. Preporuča se koristiti samo prije kirurškog zahvata (ako je potrebno).

Liječenje amiloidoze

Postoje podaci o kliničkoj učinkovitosti ciklofosfamida, klorambucila, HA, a posebno infliximaba.

Liječenje infektivnih komplikacija

RA je karakteriziran povećanim rizikom od razvoja zaraznih komplikacija s lokalizacijom u kostima, zglobovima, respiratornom sustavu i mekim tkivima. Osim toga, mnogi lijekovi koji se koriste za liječenje bolesti (NSAID, DMB i osobito HA) mogu povećati rizik od razvoja zaraznih komplikacija. To diktira potrebu pažljivog praćenja i aktivnog ranog liječenja zaraznih komplikacija.

Čimbenici rizika za razvoj infekcija u RA su:

• starost;
• ekstra-artikularne manifestacije;
• leukopenija;
• komorbidne bolesti, uključujući kronične bolesti pluća i dijabetes melitus;
• GC tretman.

Pacijenti s RA su vrlo osjetljivi na razvoj septičkog artritisa. Posebnosti septičkog artritisa u RA uključuju oštećenje nekoliko zglobova i tipičan tijek u bolesnika koji su primali glukokortikosteroide.

Liječenje kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s RA (uključujući nediferencirani artritis) veći rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti (akutni infarkt miokarda, moždani udar), tako da bi trebao biti prikazan za procjenu rizika od nastanka ove bolesti.

Liječenje osteoporoze

Osteoporoza je česta komplikacija RA. Osteoporoza može biti povezana sa upalnom aktivnošću same bolesti i kršenjem tjelesne aktivnosti, te s liječenjem, na prvom mjestu GC. Prevencija osteoporoze treba provesti u slijedećim kategorijama bolesnika:

• primanje HA;
• s nontraumatskim lomovima kostiju kostura u anamnezi;
• preko 65 godina starosti.

U bolesnika koji imaju čimbenike rizika za razvoj osteoporoze i primanja HA, potrebno je definirati IPC godišnje.

Glavni lijekovi za prevenciju i liječenje osteoporoze, uključujući glukokortikoid, su bisfosfonati. S netolerancijom na bisfosfonate, može se koristiti stroncij ranelag. Kalcitonin (200 ME / d) pokazuje kada je izražen bol povezana s vertebralnih fraktura kompresije Svi pacijenti su primili kombinaciju od kalcijevih pripravaka (1,5 mg / dan) i kolekalciferol (vitamin D) (800 IU / dan).

Kirurško liječenje reumatoidnog artritisa

Kirurško liječenje reumatoidnog artritisa smatra se glavnom metodom korekcije funkcionalnih poremećaja u kasnoj fazi bolesti. Primjena u ranoj fazi RA u velikoj većini slučajeva je nepraktična zbog velikih mogućnosti terapije lijekovima. U naprednom stadiju bolesti, potreba za kirurškim tretmanom određuje se pojedinačno pri utvrđivanju indikacija.

Indikacije za rad

• Kompresiju živaca zbog sinovitisa ili tenosynovitisa.
• Prijetnja ili potpuna ruptura tetive.
• Aksijalno-aksijalno subluksaciju, praćeno pojavom neuroloških simptoma.
• Deformacije koje otežavaju obavljanje jednostavnih dnevnih aktivnosti.
• Teška ankiloza ili dislokacija donje čeljusti.
• Pojava burzitisa, poremećuje radnu sposobnost pacijenta, kao i reumatski čvorovi, koji imaju tendenciju ulceracije.

Relativne indikacije za operaciju.

• Otporni na terapiju lijekovima sinovitis, tenosynovitis ili bursitis.
• Izražena bol u zglobovima.
• Značajno ograničenje kretanja u zglobu.
• Teška deformacija zglobova.

Endoproteza - glavna metoda liječenja deformacija kuka i zglobovima koljena i zglobovi na prstima. Primijenite i sinovectomiju (nedavno provedenu uglavnom u malim zglobovima) i tenosynovectomy. Arthroscopic synovectomy postaje sve češći, međutim, dugoročni rezultati još nisu istraženi. Upravljajte kosti resekcija, endoproteze (koristi se uglavnom za stolom zglobova) artrodeza može biti metoda izbora za teške deformacije gležnja i ručni zglob prvog metatarzofalangalnih zgloba.

Što bi pacijent trebao znati o liječenju reumatoidnog artritisa?

Reumatoidni artritis je autoimuna bolest. Njezinu dužinu karakterizira razvoj erozivnog artritisa i sustavno oštećenje unutarnjih organa. Simptomi obično traju i progresivno napreduju u odsutnosti liječenja.

Medicinska terapija se smatra glavnom metodom RA liječenja. To je jedini način da usporimo razvoj upalnog procesa i održavamo mobilnost u zglobovima. Druge metode liječenja: fizioterapija, prehrana, terapija vježbanjem imaju pomoćnu vrijednost i ne mogu značajno utjecati na tijek bolesti.

U središtu RA liječenja je uporaba DMAP. Uključuju veliki broj lijekova koji se razlikuju u kemijskoj strukturi i farmakološkim svojstvima, kao što su metotreksat, leflunomid, sulfasalazin itd. Oni su ujedinjeni sposobnošću suzbijanja upale i (ili) patološke aktivacije imunološkog sustava u većoj ili manjoj mjeri i kroz različite mehanizme. Nova metoda liječenja RA je uporaba takozvanih bioloških sredstava. Biološka sredstva (ne smiju se miješati s biološki aktivnim aditivima) su molekule bjelančevina koje selektivno djeluju na pojedinačne tvari ili skupine stanica uključenih u proces kronične upale. Biološkim pripravcima nose infliksimab, rituximab, adalimumab.

Liječenje reumatoidnim artritisom obično započinje imenovanjem metotreksata ili leflunomida. Biološki agensi (infliximab, adalimumab i rituksimab), u pravilu, se dodaju tim lijekovima s nedovoljnom učinkovitošću ionoterapije. Brzi protuupalni učinak može dati HA. NSAID su važna komponenta liječenja RA, jer mogu smanjiti bolove i krutost zglobova. Najčešće korišteni diklofenak, nimesulid, meloksikam, ketoprofen, celekoksib.

Liječenje reumatoidnim artritisom može dati vrlo dobre rezultate, ali zahtijeva pažljivo praćenje. Kontrolu treba provoditi kvalificirani reumatolog i sam pacijent. Bolesnik treba posjetiti liječnika barem jednom svaka 3 mjeseca na početku liječenja. Uz ispitivanje, propisuju se krvni testovi i obavlja se X-zračni pregled zglobova godišnje kako bi se procijenio tijek bolesti. Treba imati na umu ograničenja liječenja metotreksatom i terapijom leflunomida

Približne uvjete nesposobnosti za rad

Privremena invalidnost može se pojaviti kod RA s umjerenom i visokom aktivnošću i ustrajati u razdoblju razvoja kliničkog učinka liječenja. Pacijenti izgubiti sposobnost za rad i otići na invaliditet zbog kršenja funkcije zglobova u prvih 5 godina bolesti u 50% slučajeva. Ako je trajanje bolesti više od 15 godina, 80% bolesnika prepoznaje osobe s invaliditetom skupina I i II.

Rano aktivno liječenje reumatoidnog artritisa, uključujući uporabu bioloških sredstava, može značajno smanjiti vrijeme privremene invalidnosti i broj invalidnih bolesnika.

[25], [26], [27],

Pogled

I kraj XX. Stoljeća. U prosjeku oko polovice pacijenata su izgubili sposobnost za rad u prvih 10 godina, 15. Godine od bolesti oko 80% bolesnika postaju invalidi i druga skupina. U bolesnika s RA-om opaženo je smanjenje očekivanog životnog vijeka u usporedbi s općom populacijom tijekom 5-10 godina. Najčešći uzroci smrti bili su kardiovaskularne bolesti (moždani udar, akutni infarkt miokarda), čija je pojava je povezana s intenzivnom razvoju ateroskleroze i sklonost trombozi zbog kronične upale imuni. Često se promatraju smrtonosni ishodi zbog sekundarne amiloidoze. Istodobne infekcije (upala pluća, vlaženje mekih tkiva, itd.).

Suvremeno aktivno liječenje, osobito u ranoj fazi reumatoidnog artritisa, može značajno poboljšati rezultate zadržavanja radne sposobnosti, postići kliničku remisiju kod 40-50% bolesnika, donijeti očekivani životni vijek na razinu populacije.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]