Reumatoidni artritis: liječenje

Liječenje reumatoidnog artritisa provodi reumatolog, budući da je funkcionalno stanje pacijenata pod nadzorom liječnika bolje, a korištenje suvremenih metoda farmakoterapije reumatoidnog artritisa zahtijeva posebna znanja. Potrebno je informirati pacijente o prirodi bolesti, nuspojavama korištenih lijekova. Ako se pojave odgovarajući simptomi, pacijent treba odmah prestati uzimati lijek i obratiti se liječniku.

Prilikom odabira liječenja potrebno je uzeti u obzir čimbenike rizika za lošu prognozu i trajanje razdoblja između pojave simptoma i početka uzimanja DMARD-ova.

Sljedeći se faktori smatraju faktorima nepovoljne prognoze koji zahtijevaju aktivnije liječenje:

• Seropozitivnost za RF i anti-CCL antitijela na početku bolesti.
• Visoka upalna aktivnost.
• Uključenost mnogih zglobova u patološki proces.
• Razvoj ekstraartikularnih manifestacija.
• Povećane razine ESR-a i CRP-a.
• Detekcija specifičnih HLA DR alela (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Otkrivanje erozija u zglobovima na početku bolesti.
• Mlada ili stara dob početka bolesti.
• Loši socioekonomski životni uvjeti.

Ako bolest traje dulje od 6 mjeseci, liječenje treba biti aktivnije. Ako se utvrde faktori rizika za nepovoljnu prognozu, terapija izbora je metotreksat (početna doza 7,5 mg/tjedno) s brzim (unutar oko 3 mjeseca) povećanjem doze na 20-25 mg/tjedno.

Učinkovitost liječenja reumatoidnog artritisa procjenjuje se pomoću standardiziranih indeksa, kao što su kriteriji poboljšanja Američkog reumatološkog društva, dinamika indeksa DAS28 (svaka 3 mjeseca, preporuke Europske lige protiv reumatizma), funkcionalna sposobnost pacijenta (HAQ) (svakih 6 mjeseci), progresija uništavanja zglobova prema radiografiji Sharpovom ili Larsenovom metodom (svake godine).

Trenutno se liječenje reumatoidnog artritisa smatra učinkovitim ako omogućuje postizanje kliničkog poboljšanja barem na razini ACR70 ili remisije.

Za procjenu poboljšanja prema kriterijima Američkog reumatološkog društva, treba uzeti u obzir sljedeće.

Broj bolnih zglobova (ozbiljnost sinovitisa određuje se brojanjem broja bolnih zglobova i broja bolnih i otečenih zglobova).

• Broj otečenih zglobova (ozbiljnost sinovitisa određuje se brojanjem broja bolnih zglobova i broja bolnih i otečenih zglobova).
• Opća aktivnost (prema preporuci liječnika).
• Opća aktivnost (prema pacijentu) (pacijent procjenjuje aktivnost pomoću vizualne analogne skale s ekstremnim točkama: „potpuni nedostatak aktivnosti“ i „maksimalna moguća aktivnost“),
• Bol u zglobovima.
• Upitnik za procjenu invaliditeta (HAQ).
• Promjene u razinama ESR-a i CRP-a.

ACR20, ACR50, ACR70 ukazuju na poboljšanje od 20, 50 i 70% u najmanje pet od sedam navedenih pokazatelja (poboljšanje prva dva smatra se obveznim).

Karakteristike remisije kod reumatoidnog artritisa

Prema kriterijima Američkog reumatološkog društva (klinička remisija: održavanje pet od sljedećih šest znakova tijekom najmanje 2 mjeseca).

• Jutarnja ukočenost kraća od 15 minuta.
• Nema nelagode.
• Nema bolova u zglobovima.
• Nema bolova u zglobovima pri kretanju.
• Nema oticanja zglobova.
• ESR manji od 50 mm/h kod žena i <20 mm/h kod muškaraca.

Prema kriterijima Europske lige protiv reumatizma.

• Vrijednost indeksa DAS28 je manja od 2,6.

Prema kriterijima FDA.

• Klinička remisija prema kriterijima Američkog reumatološkog društva i odsutnost progresije uništavanja zglobova prema radiološkim znakovima (prema Larsenovom ili Sharpovom indeksu) tijekom 6 mjeseci bez uzimanja DMARD-ova (remisija).
• Klinička remisija prema kriterijima Američkog reumatološkog društva i odsutnost progresije uništavanja zglobova prema radiološkim znakovima (prema Larsenovom ili Sharpovom indeksu) tijekom 6 mjeseci tijekom liječenja DMARD-ovima (potpuna klinička remisija).
• Poboljšanje razina ACR70 tijekom najmanje 6 sljedećih mjeseci (klinički učinak).
• Upalna aktivnost obično korelira s razvojem uništavanja zglobova, ali kod nekih pacijenata, na pozadini liječenja standardnim DMARD-ovima, progresija erozivnog procesa u zglobovima opaža se čak i uz nisku upalnu aktivnost, pa čak i tijekom razdoblja kliničke remisije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije za hospitalizaciju

Pacijenti se hospitaliziraju na odjelu reumatologije u sljedećim slučajevima.

• Za razjašnjenje dijagnoze i procjenu prognoze.
• Za odabir DMARD-ova na početku i tijekom cijelog tijeka bolesti.
• U slučaju pogoršanja RA.
• U razvoju teških sistemskih manifestacija RA.
• U slučaju interkurentne bolesti, septičkog artritisa ili drugih teških komplikacija bolesti ili terapije lijekovima.

Koji su ciljevi liječenja reumatoidnog artritisa?

• Suzbijanje simptoma artritisa i ekstraartikularnih manifestacija.
• Sprječavanje uništavanja, disfunkcije i deformacije zglobova.
• Održavanje (poboljšanje) kvalitete života pacijenata.
• Postizanje remisije bolesti.
• Smanjenje rizika od razvoja komorbiditeta.
• Povećanje očekivanog životnog vijeka (na razinu populacije).

Neliječenje reumatoidnog artritisa

Liječenje reumatoidnog artritisa temelji se na multidisciplinarnom pristupu koji se temelji na korištenju nefarmakoloških i farmakoloških metoda, uz sudjelovanje specijalista iz drugih medicinskih specijalnosti (ortopedi, fizioterapeuti, kardiolozi, neurolozi, psiholozi itd.).

U nedostatku ozbiljnih deformacija zglobova, pacijenti nastavljaju s radom, ali je značajna tjelesna aktivnost kontraindicirana. Pacijenti trebaju izbjegavati čimbenike koji potencijalno mogu izazvati pogoršanje bolesti (interkurentne infekcije, stres itd.). Preporučuje se prestanak pušenja i ograničavanje konzumacije alkohola.

Održavanje idealne tjelesne težine pomaže u smanjenju opterećenja zglobova i smanjuje rizik od smrti i osteoporoze. Da biste to učinili, morate se pridržavati uravnotežene prehrane, uključujući hranu s visokim udjelom polinezasićenih masnih kiselina (riblje ulje, maslinovo ulje), voće, povrće. Konzumiranje ovih proizvoda potencijalno smanjuje intenzitet upale.

Programi edukacije pacijenata (promjena stereotipa motoričke aktivnosti) od velike su važnosti. Fizikalna terapija, posebne vježbe (1-2 puta tjedno) usmjerene na jačanje mišićne snage, fizioterapeutske metode (s umjerenom aktivnošću RA). Ortopedske metode usmjerene su na sprječavanje i ispravljanje tipičnih deformacija zglobova i nestabilnosti vratne kralježnice.

Sanatorijsko i topličko liječenje reumatoidnog artritisa preporučuje se samo pacijentima s minimalnom aktivnošću RA ili u remisiji.

Tijekom cijelog razdoblja bolesti potrebna je aktivna prevencija i liječenje popratnih bolesti, prvenstveno kardiovaskularne patologije.

Posebno treba naglasiti da nemedikacijsko liječenje reumatoidnog artritisa ima umjeren i kratkotrajan učinak. Učinak na progresiju bolesti nije dokazan. Opisane mjere povećavaju učinkovitost simptomatske terapije i pomažu u korekciji trajnih deformiteta zglobova.

Liječenje reumatoidnog artritisa lijekovima

Posljednja desetljeća obilježena su značajnim napretkom u dešifriranju patogenetskih mehanizama razvoja RA. Nije slučajno da se ova bolest smatra svojevrsnim modelom kroničnih upalnih bolesti ljudi. Proučavanje RA dobiva opće medicinsko značenje, budući da stvara preduvjete za poboljšanje farmakoterapije mnogih drugih ljudskih bolesti (ateroskleroza, dijabetes melitus tipa 2, osteoporoza), čiji je razvoj također povezan s kroničnom upalom.

Fundamentalno novi smjer u liječenju reumatoidnog artritisa lijekovima postalo je formiranje koncepta "prozora prilike". Prozor prilike je vremensko razdoblje na početku bolesti kada liječenje DMARD-ovima ima maksimalan protuupalni i antidestruktivni učinak te poboljšava prognozu.

Utvrđeno je da pacijenti koji su rano počeli primati DMARD-ove nemaju povećan rizik od prerane smrti, za razliku od pacijenata s RA koji nisu primali DMARD-ove. Prognoza kod pacijenata s teškim RA liječenim DMARD-ovima na početku bolesti ista je kao i kod pacijenata s povoljnijim tijekom bolesti. Vrijedno je napomenuti da liječenje DMARD-ovima i, posebno, inhibitorima TNF-a može značajno smanjiti smrtnost od kardiovaskularnih uzroka, kao i usporiti razvoj osteoporoze, koja dovodi do prijeloma kostiju.

Sljedeće skupine lijekova koriste se za liječenje reumatoidnog artritisa.

• NNPV:
  • neselektivno;
  • selektivan.
• Glukokortikosteroidi.
• BPVP.
• Sintetičke droge.
• Biološki pripravci.

Osnovom liječenja smatra se terapija lijekovima s DMARD-ovima. Liječenje reumatoidnog artritisa treba započeti što ranije, po mogućnosti unutar prva 3 mjeseca od početka bolesti. Terapija treba biti što aktivnija i fleksibilnija s promjenama (ako je potrebno) u režimu liječenja ovisno o dinamici kliničkih simptoma i laboratorijskih znakova upale. Pri odabiru DMARD-ova potrebno je uzeti u obzir čimbenike rizika.

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Nesteroidni protuupalni lijekovi imaju izravan protuupalni učinak.

Svrha propisivanja NSAID-a za RA je ublažavanje simptoma bolesti (bol, ukočenost, oticanje zglobova). NSAID-i ne utječu na aktivnost upale, ne mogu utjecati na tijek bolesti i napredovanje uništavanja zglobova. Ipak, NSAID-i se smatraju glavnim sredstvom za simptomatsko liječenje RA i sredstvom prve linije kada se propisuju u kombinaciji s DMARD-ovima.

Liječenje reumatoidnog artritisa NSAID-ima mora se kombinirati s primjenom DMARD-ova, budući da je učestalost razvoja remisije s monoterapijom NSAID-ima značajno niža nego s liječenjem bilo kojim DMARD-om.

Glukokortikoidi

Primjena niskih doza kortikosteroida (prednizolon <10 mg/dan) omogućuje učinkovitu kontrolu kliničkih manifestacija RA povezanih s upalom zglobova. Rano liječenje reumatoidnog artritisa glukokortikosteroidima (u kombinaciji s DMARD-ovima) ima izraženiji klinički učinak (prema kriterijima Američkog reumatološkog društva) i češće dovodi do razvoja stabilne remisije nego monoterapija DMARD-ovima. Kortikosteroidi mogu potencijalno pojačati učinak DMARD-ova u usporavanju progresije uništavanja zglobova u ranom RA. Štoviše, učinak kortikosteroida traje i nakon prestanka njihove upotrebe.

Kod reumatoidnog artritisa, glukokortikosteroidi se ne smiju koristiti kao monoterapija. Trebaju se koristiti u kombinaciji s DMARD-ovima. U nedostatku posebnih indikacija, doza glukokortikosteroida ne smije prelaziti 10 mg/dan (u smislu prednizolona).

Prilikom propisivanja GC-a za RA, treba imati na umu da njihova primjena dovodi do razvoja velikog broja nuspojava. Nuspojave se češće opažaju kod neadekvatne upotrebe lijekova (dugotrajna primjena visokih doza). Treba imati na umu da se neke nuspojave (na primjer, teško oštećenje gastrointestinalnog trakta, penisa i drugih organa) javljaju rjeđe nego kod liječenja NSAID-ima i NSAID-ima. Osim toga, razvijene su učinkovite preventivne mjere za sprječavanje nekih neželjenih učinaka (na primjer, glukokortikoidna osteoporoza).

Indikacije za primjenu niskih doza GC-a.

• Suzbijanje upale zglobova prije početka djelovanja DMARD-ova („mostna“ terapija).
• Suzbijanje upale zglobova tijekom pogoršanja bolesti ili razvoja komplikacija liječenja DMARD-om.
• Neučinkovitost NSAID-a i DMARD-ova.
• Kontraindikacije za primjenu NSAID-a (na primjer, kod starijih osoba s anamnezom ulkusa i/ili oštećenom funkcijom jetre).
• Postizanje remisije kod nekih vrsta RA (na primjer, kod seronegativnog RA u starijih osoba, koji nalikuje reumatskoj polimialgiji).

Srednje i visoke oralne doze GC (15 mg dnevno ili više, obično 30-40 mg dnevno u smislu prednizolona) koriste se za liječenje teških sistemskih manifestacija RA (eksudativni serozitis, hemolitička anemija, kožni vaskulitis, vrućica itd.), kao i posebnih oblika bolesti (Feltyjev sindrom, Stillov sindrom u odraslih). Trajanje liječenja određeno je vremenom potrebnim za suzbijanje simptoma. Tijek je obično 4-6 tjedana, nakon čega se doza postupno smanjuje i prelazi na liječenje niskim dozama GC.

Rutinska primjena GC-a kod RA se ne preporučuje. Lijekove ove skupine treba propisati reumatolog.

Pulsna terapija GC-om koristi se kod pacijenata s teškim sistemskim manifestacijama RA. Ova metoda omogućuje postizanje brzog (unutar 24 sata), ali kratkotrajnog supresije upalne aktivnosti zglobova.

Budući da pozitivan učinak GC pulsne terapije na progresiju uništavanja zglobova i prognozu nije dokazan, njihova primjena (bez posebnih indikacija) se ne preporučuje.

Lokalna (intraartikularna) primjena GC-a u kombinaciji s DMARD-ovima učinkovito suzbija upalu zglobova na početku bolesti ili tijekom pogoršanja procesa, ali ne utječe na progresiju uništavanja zglobova. Prilikom provođenja lokalne terapije treba slijediti opće preporuke.

Biološka terapija

Kod pacijenata s perzistentnim i/ili erozivnim artritisom, liječenje reumatoidnog artritisa DMARD-ovima treba započeti što je ranije moguće (unutar 3 mjeseca od pojave simptoma bolesti), čak i ako formalno ne ispunjavaju dijagnostičke kriterije za RA (nediferencirani artritis). Rano liječenje DMARD-ovima poboljšava stanje pacijenta i usporava napredovanje uništavanja zglobova. Kasna primjena DMARD-ova (3-6 mjeseci od početka bolesti) smanjuje učinkovitost ionoterapije. Što je dulje trajanje bolesti, to je niža učinkovitost DMARD-ova. Kod nediferenciranog artritisa, primjena metotreksata smanjuje rizik od transformacije bolesti u definitivni RA, posebno kod pacijenata čija krv sadrži anti-CCP antitijela.

Tijekom liječenja potrebno je pažljivo procijeniti dinamiku aktivnosti bolesti (DAS indeks) barem jednom svaka 3 mjeseca. Ispravan odabir DMARD-ova ovisno o aktivnosti bolesti značajno povećava učinkovitost liječenja ranog RA.

DMARD-ove treba nastaviti uzimati čak i ako se aktivnost bolesti smanji i postigne remisija, budući da prekid uzimanja lijeka često dovodi do pogoršanja i progresije destruktivnih promjena u zglobovima. Kada se postigne remisija, doza DMARD-a može se smanjiti ako to ne rezultira pogoršanjem.

Glavni lijekovi (lijekovi prve linije) za liječenje reumatoidnog artritisa su metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, hidroksiklorokin. Ostali DMARD-ovi (azatioprin, ciklosporin, penicilamin, ciklofosfamid, klorambucil) rijetko se koriste, prvenstveno zbog nuspojava i nedostatka pouzdanih podataka o njihovom učinku na progresiju oštećenja zglobova. Potencijalne indikacije za njihovu primjenu su neučinkovitost drugih DMARD-ova ili kontraindikacije za njihovu primjenu.

Učinkovitost i toksičnost DMARD-ova mogu biti pogođene drugim lijekovima. Ove interakcije treba uzeti u obzir prilikom primjene liječenja.

Žene reproduktivne dobi koje uzimaju DMARD-ove trebaju koristiti kontracepciju i pažljivo planirati trudnoću, jer ove lijekove treba koristiti s posebnim oprezom tijekom trudnoće i dojenja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kombinirano liječenje reumatoidnog artritisa s DMARD-ovima

Koriste se tri glavna režima liječenja.

• Monoterapija nakon koje slijedi primjena jednog ili više DMARD-ova (tijekom 8-12 tjedana) uz održavanje aktivnosti procesa (postepeno povećanje).
• Kombinirana terapija s naknadnim prelaskom na monoterapiju (nakon 3-12 mjeseci) kada je aktivnost procesa potisnuta (step-down).
• Kombinirana terapija tijekom cijelog razdoblja bolesti.
• Metotreksat se smatra glavnim lijekom u kombiniranoj terapiji.

[ 16 ], [ 17 ]

Biološki lijekovi

Unatoč činjenici da liječenje standardnim DMARD-ovima u najučinkovitijim i podnošljivim dozama počevši od najranijeg stadija bolesti može poboljšati neposrednu (ublažavanje simptoma) i udaljenu (smanjeni rizik od invaliditeta) prognozu kod mnogih pacijenata, rezultati liječenja RA uglavnom su nezadovoljavajući. Liječenje reumatoidnog artritisa standardnim DMARD-ovima ima određena ograničenja i nedostatke. To uključuje poteškoće u predviđanju učinkovitosti i toksičnosti DMARD-ova, rijetkost postizanja remisije bolesti (čak i uz rano liječenje) i razvoj pogoršanja nakon prestanka uzimanja lijeka. Na pozadini liječenja DMARD-ovima, uništavanje zglobova može napredovati, unatoč smanjenju upalne aktivnosti bolesti, pa čak i razvoju remisije. Ovi lijekovi često uzrokuju nuspojave koje ograničavaju mogućnost korištenja ovih lijekova u dozama potrebnim za postizanje stabilnog kliničkog učinka.

Ovo je ozbiljan poticaj za poboljšanje pristupa farmakoterapiji RA. Nove metode trebale bi se temeljiti na poznavanju temeljnih mehanizama razvoja reumatoidne upale i na modernim medicinskim tehnologijama. Najznačajnijim postignućem reumatologije u posljednjem desetljeću smatra se uvođenje u kliničku praksu skupine lijekova objedinjenih općim pojmom biološki agensi („biologije“), ili, točnije, biološki modifikatori imunološkog odgovora. Za razliku od tradicionalnih DMARD-ova i GC-ova, koje karakteriziraju nespecifični protuupalni i/ili imunosupresivni učinci, biološki agensi imaju selektivniji učinak na humoralne i stanične komponente upalne kaskade.

Trenutno se uspješno koriste tri registrirana lijeka koja pripadaju klasi bioloških agensa. To su inhibitori TNF-a (infliksimab, adalimumab) i inhibitor aktivacije B-stanica (rituksimab). Imaju sva korisna svojstva svojstvena DMARD-ima (supresija upalne aktivnosti, inhibicija uništavanja zglobova, moguća indukcija remisije), ali učinak se, u pravilu, javlja mnogo brže (unutar 4 tjedna, a ponekad i odmah nakon infuzije) i mnogo je izraženiji, uključujući i u odnosu na inhibiciju uništavanja zglobova.

Glavne indikacije za propisivanje TNF-a inhibitora (infliksimaba i adalimumaba) smatraju se neučinkovitost (očuvanje upalne aktivnosti) ili intolerancija na metotreksat (kao i leflunomid) u najučinkovitijoj i podnošljivoj dozi. Postoje podaci, koji, međutim, zahtijevaju daljnju potvrdu, o učinkovitosti kombinirane terapije infliksimabom i leflunomidom u bolesnika s nedovoljnom učinkovitošću ionoterapije leflunomidom. Posebno treba naglasiti da, unatoč činjenici da je kombinirana terapija metotreksatom i TNF-a inhibitorima vrlo učinkovita (u usporedbi sa standardnim DMARD-ovima), ova vrsta liječenja ne pomaže više od 30% bolesnika, a samo u 50% slučajeva može se postići potpuna ili djelomična remisija. Osim toga, nakon završetka tečaja, bolesnici s RA, u pravilu, doživljavaju pogoršanje. Sve to zajedno, kao i činjenica da primjena TNF-a inhibitora može doprinijeti razvoju teških nuspojava (dodatak tuberkuloze, oportunističkih infekcija i drugih bolesti), poslužilo je kao osnova za primjenu rituksimaba za liječenje reumatoidnog artritisa.

Liječenje reumatoidnog artritisa donekle ovisi i o trajanju i o stadiju bolesti, iako se ciljevi i opća načela terapije ne razlikuju značajno.

U ranoj fazi bolesti (prvih 3-6 mjeseci od početka simptoma artritisa) ne otkrivaju se erozije u zglobovima (kod većine pacijenata), dok je vjerojatnost razvoja kliničke remisije visoka. Često pacijenti nemaju dovoljan broj kriterija za RA, te se bolest klasificira kao nediferencirani artritis. Treba naglasiti da pacijenti s nediferenciranim artritisom imaju visoku učestalost (13-55%) spontanih remisija (nestanak simptoma bez liječenja). U ovom slučaju, razvoj spontane remisije povezan je s odsutnošću anti-CCP antitijela. Istodobno, kod pacijenata s pouzdanim ranim RA spontane remisije su rijetke (u 10% slučajeva), dok se u ovoj skupini pacijenata anti-CCP antitijela također ne otkrivaju. Kao što je već navedeno, primjena metotreksata pacijentima s anti-CCP-pozitivnim nediferenciranim artritisom značajno smanjuje rizik od njegove transformacije u pouzdan RA. Postoje dokazi da je kod pacijenata s ranim RA, kada se identificiraju markeri nepovoljne prognoze, preporučljivo započeti liječenje propisivanjem kombinirane terapije s metotreksatom i infliksimabom.

Uznapredovali stadij obično se opaža kada bolest traje dulje od 12 mjeseci. U većini slučajeva karakterizira ga tipična klinička slika RA, postupni razvoj erozivnog procesa u zglobovima i progresija funkcionalnih poremećaja.

Velika većina pacijenata zahtijeva kontinuirano liječenje reumatoidnog artritisa učinkovitim dozama DMARD-ova čak i pri niskoj aktivnosti bolesti. Često je potrebno mijenjati DMARD-ove, propisivati kombinirano liječenje reumatoidnog artritisa, uključujući upotrebu bioloških lijekova. Za sprječavanje egzacerbacija mogu se ponovno propisati NSAID-i, GC za sistemsku i lokalnu primjenu.

Manifestacije kasnog stadija obično se opažaju kada bolest traje dulje od 5 godina (ponekad i manje). Kasni stadij RA karakterizira značajno uništavanje malih (rentgenski stadij III-IV) i velikih zglobova s teškim oštećenjem njihovih funkcija, razvojem komplikacija (tunelski sindromi, aseptična nekroza kostiju, sekundarna amiloidoza). U tom slučaju, upalna aktivnost može se smanjiti. Zbog trajne deformacije zglobova, mehaničke boli, uloga ortopedskih uložaka i ortopedskih metoda u liječenju RA u ovom stadiju se povećava. Pacijente treba redovito pregledavati kako bi se aktivno identificirale komplikacije bolesti (posebno sekundarna amiloidoza).

Razumno je smatrati pacijenta rezistentnim na liječenje ako je liječenje s najmanje dva standardna DMARD-a u maksimalnim preporučenim dozama (metotreksat 15-20 mg/tjedno, sulfasalazin 2 g/dan, leflunomid 20 mg/dan) bilo neučinkovito (nedostatak poboljšanja od 20 i 50% prema kriterijima Američkog reumatološkog društva). Neučinkovitost može biti primarna i sekundarna (javlja se nakon razdoblja zadovoljavajućeg odgovora na terapiju ili prilikom ponovne primjene lijeka). Za prevladavanje rezistencije koriste se niske doze GC-a, kombinirana terapija sa standardnim DMARD-ovima i biološkim agensima, a u slučaju neučinkovitosti ili otkrivanja kontraindikacija za njihovu primjenu koriste se DMARD-ovi druge linije.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje Feltyjevog sindroma

Razvijeni su posebni kriteriji za procjenu učinkovitosti liječenja Feltyjevog sindroma.

Kriteriji za dobru učinkovitost liječenja.

• Povećanje broja granulocita na 2000/mm3 ili više.
• Smanjenje učestalosti zaraznih komplikacija za najmanje 50%.
• Smanjenje učestalosti kožnih ulkusa za najmanje 50%.

Glavni lijekovi za liječenje Feltyjevog sindroma su parenteralne soli zlata, a ako je metotreksat (leflunomid i ciklosporin) neučinkovit. Taktika njihove primjene ista je kao i kod drugih oblika RA. Monoterapija s GC (više od 30 mg/dan) dovodi samo do privremene korekcije granulocitopenije, koja se ponavlja nakon smanjenja doze lijeka, i povećanog rizika od infektivnih komplikacija. Pacijentima s agranulocitozom propisuje se pulsna terapija s GC prema uobičajenoj shemi. Dobiveni su podaci o brzoj normalizaciji razine granulocita na pozadini upotrebe granulocitno-makrofagnih ili faktora koji stimuliraju koloniju granulocita. Međutim, njihova primjena popraćena je nuspojavama (leukocitoklastični vaskulitis, anemija, trombocitopenija, bolovi u kostima) i pogoršanjima RA. Kako bi se smanjio rizik od nuspojava, preporučuje se započeti liječenje niskom dozom faktora stimulacije kolonija granulocita-makrofaga (3 mcg/kg dnevno) u kombinaciji s kratkim ciklusom GC (prednizolon u dozi od 0,3-0,5 mg/kg). Kod teške neutropenije (manje od 0,2x 109/l), liječenje faktorom stimulacije kolonija granulocita-makrofaga provodi se dugotrajno minimalnom učinkovitom dozom potrebnom za održavanje broja neutrofila >1000/mm3.

Iako splenektomija rezultira brzom (unutar nekoliko sati) korekcijom hematoloških poremećaja, trenutno se preporučuje samo pacijentima otpornim na standardnu terapiju. To je zbog činjenice da četvrtina pacijenata ima rekurentnu granulocitopeniju, a 26-60% pacijenata ima rekurentne infektivne komplikacije.

Transfuzija krvi se ne preporučuje osim u slučajevima vrlo teške anemije povezane s kardiovaskularnim rizikom. Učinkovitost epoetina beta (eritropoetina) nije dokazana. Preporučuje se njegova primjena samo prije operacije (ako je potrebno).

Liječenje amiloidoze

Postoje dokazi o određenoj kliničkoj učinkovitosti ciklofosfamida, klorambucila, GC-a i posebno infliksimaba.

Liječenje infektivnih komplikacija

RA karakterizira povećan rizik od infektivnih komplikacija lokaliziranih u kostima, zglobovima, dišnom sustavu i mekim tkivima. Osim toga, mnogi lijekovi koji se koriste za liječenje bolesti (NSAID-i, DMARD-ovi, a posebno kortikosteroidi) mogu povećati rizik od infektivnih komplikacija. To nalaže potrebu za pažljivim praćenjem i aktivnim ranim liječenjem infektivnih komplikacija.

Čimbenicima rizika za razvoj infekcija kod RA smatraju se:

• starost;
• ekstraartikularne manifestacije;
• leukopenija;
• komorbiditeti, uključujući kronične plućne bolesti i dijabetes melitus;
• liječenje GC-a.

Pacijenti s RA vrlo su skloni razvoju septičkog artritisa. Karakteristike septičkog artritisa kod RA uključuju zahvaćenost više zglobova i tipičan tijek kod pacijenata koji primaju glukokortikosteroide.

Liječenje kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s RA (uključujući nediferencirani artritis) ima veći rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti (akutni infarkt miokarda, moždani udar), stoga bi trebali proći pregled kako bi se procijenio rizik od razvoja ove patologije.

Liječenje osteoporoze

Osteoporoza je česta komplikacija reumatoidnog artritisa. Osteoporoza može biti povezana i s upalnom aktivnošću same bolesti i oštećenjem tjelesne aktivnosti, kao i s liječenjem, prvenstveno glikoproteinom. Prevenciju osteoporoze treba provoditi u sljedećim kategorijama pacijenata:

• primanje GC-a;
• s anamnezom netraumatskih prijeloma kostura;
• stariji od 65 godina.

U bolesnika s faktorima rizika za osteoporozu koji primaju GC, BMD treba određivati godišnje.

Glavni lijekovi za prevenciju i liječenje osteoporoze, uključujući glukokortikoidnu osteoporozu, su bisfosfonati. U slučaju intolerancije na bisfosfonate, može se koristiti stroncij ranelagh. Kalcitonin (200 IU/dan) indiciran je za jake bolove povezane s kompresijskim prijelomima kralježaka. Svim pacijentima propisuje se kombinirana terapija s kalcijem (1,5 mg/dan) i kolekalciferolom (vitamin D) (800 IU/dan).

Kirurško liječenje reumatoidnog artritisa

Kirurško liječenje reumatoidnog artritisa smatra se glavnom metodom ispravljanja funkcionalnih poremećaja u kasnoj fazi bolesti. Primjena u ranoj fazi RA u velikoj većini slučajeva nije prikladna zbog širokih mogućnosti terapije lijekovima. U uznapredovaloj fazi bolesti, potreba za kirurškim liječenjem određuje se individualno prilikom utvrđivanja indikacija.

Indikacije za operaciju

• Kompresija živca zbog sinovitisa ili tenosinovitisa.
• Prijeteća ili postignuta ruptura tetive.
• Atlantoaksijalna subluksacija praćena pojavom neuroloških simptoma.
• Deformacije koje otežavaju obavljanje jednostavnih svakodnevnih aktivnosti.
• Teška ankiloza ili dislokacija donje čeljusti.
• Pojava burzitisa, koji narušava radnu sposobnost pacijenta, kao i reumatskih čvorova, koji imaju tendenciju ulceracije.

Relativne indikacije za operaciju.

• Sinovitis, tenosinovitis ili bursitis otporan na lijekove.
• Jaka bol u zglobovima.
• Značajno ograničenje pokreta u zglobu.
• Teška deformacija zglobova.

Endoprotetika je glavna metoda liječenja deformacija zglobova kuka i koljena, kao i zglobova prstiju. Koriste se i sinovektomija (u posljednje vrijeme se izvodi uglavnom na malim zglobovima) i tenosinovektomija. Artroskopska sinovektomija postaje sve raširenija, ali dugoročni rezultati još nisu proučeni. Izvode se resekcije kostiju i artroplastika (koristi se uglavnom na zglobovima stolice). Artrodeza može biti metoda izbora za teške deformacije gležnja, prvog metatarzofalangealnog i ručnog zgloba.

Što pacijent treba znati o liječenju reumatoidnog artritisa?

Reumatoidni artritis je autoimuna bolest. Karakterizira ga razvoj erozivnog artritisa i sistemsko oštećenje unutarnjih organa. Simptomi su obično trajni i postupno napreduju u nedostatku liječenja.

Terapija lijekovima smatra se glavnom metodom liječenja RA. To je jedini način da se uspori razvoj upalnog procesa i održi pokretljivost u zglobovima. Ostale metode liječenja: fizioterapija, dijeta, terapija vježbanjem su od sekundarne važnosti i ne mogu imati značajan utjecaj na tijek bolesti.

Liječenje RA temelji se na primjeni DMARD-ova. To uključuje veliki broj lijekova s različitim kemijskim strukturama i farmakološkim svojstvima, poput metotreksata, leflunomida, sulfasalazina itd. Ujedinjuje ih sposobnost suzbijanja upale i/ili patološke aktivacije imunološkog sustava u većoj ili manjoj mjeri i putem različitih mehanizama. Nova metoda liječenja RA je primjena tzv. bioloških sredstava. Biološka sredstva (ne treba ih miješati s biološki aktivnim aditivima) su proteinske molekule koje selektivno utječu na pojedinačne tvari ili skupine stanica uključenih u proces kronične upale. Biološki lijekovi uključuju infliksimab, rituksimab, adalimumab.

Liječenje reumatoidnog artritisa obično započinje metotreksatom ili leflunomidom. Biološki agensi (infliksimab, adalimumab i rituksimab) obično se dodaju ovim lijekovima kada je ionoterapija neučinkovita. GC-i mogu pružiti brz protuupalni učinak. NSAID-i su važna komponenta liječenja RA, jer mogu smanjiti bol i ukočenost u zglobovima. Najčešće korišteni su diklofenak, nimesulid, meloksikam, ketoprofen, celekoksib.

Liječenje reumatoidnog artritisa lijekovima može dati vrlo dobre rezultate, ali zahtijeva pažljivo praćenje. Praćenje treba provoditi kvalificirani reumatolog i sam pacijent. Pacijent mora posjetiti liječnika barem jednom svaka 3 mjeseca na početku liječenja. Osim pregleda, propisuju se krvne pretrage, a rendgenski pregled zglobova provodi se godišnje kako bi se procijenio tijek bolesti. Potrebno je zapamtiti ograničenja povezana s liječenjem uz terapiju metotreksatom i leflunomidom koja nisu

Približna razdoblja nesposobnosti za rad

Privremena invalidnost može se pojaviti kod RA s umjerenom i visokom aktivnošću i trajati tijekom razdoblja razvoja kliničkog učinka liječenja lijekovima. Pacijenti gube sposobnost za rad i postaju invalidi zbog disfunkcije zglobova tijekom prvih 5 godina bolesti u 50% slučajeva. S trajanjem bolesti duljim od 15 godina, 80% pacijenata prepoznaje se kao invalid u skupini I i II.

Rano aktivno liječenje reumatoidnog artritisa, uključujući upotrebu bioloških lijekova, može značajno smanjiti razdoblje privremene invalidnosti i broj pacijenata s invaliditetom.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognoza

I krajem 20. stoljeća, u prosjeku je oko polovica pacijenata izgubila radnu sposobnost tijekom prvih 10 godina; do 15. godine bolesti, otprilike 80% pacijenata postalo je invalidno 1. i 2. skupine. Kod pacijenata s RA uočeno je smanjenje očekivanog životnog vijeka u usporedbi s općom populacijom za 5-10 godina. Najčešći uzroci smrti bile su kardiovaskularne bolesti (moždani udar, akutni infarkt miokarda), čija je pojava povezana s intenzivnim razvojem ateroskleroze i sklonošću trombozi zbog kronične imunološke upale. Često su uočeni smrtni ishodi zbog sekundarne amiloidoze. Istodobne infekcije (upala pluća, gnojenje mekih tkiva itd.).

Suvremeno aktivno liječenje, posebno u ranoj fazi reumatoidnog artritisa, omogućuje značajno poboljšanje rezultata u održavanju radne sposobnosti, postizanje kliničke remisije kod 40-50% pacijenata i dovođenje očekivanog životnog vijeka na razinu populacije.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]