Ruptura rotatorne manžete ramena: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

ICD-10 kod

S46.0. Ozljeda tetive rotatorne manšete.

Što uzrokuje puknuće rotatorne manžete?

Ruptura tetiva koje čine rotatornu manšetu obično je komplikacija iščašenja ramena. Najčešće su tetive sva tri mišića oštećene istovremeno, ali moguće su i izolirane rupture tetiva supraspinatusa ili samo mišića infraspinatusa i teres minor.

Anatomija rotatorne manžete

Rotatorna manšeta je anterolateralni dio kapsule ramenskog zgloba, u koji su utkane tetive mišića supraspinatusa, infraspinatusa i teres minor. Potonji su pričvršćeni za susjedne fasete velikog tuberkula nadlaktične kosti. Takva anatomska blizina fiksacije mišića omogućila je traumatolozima da ih spoje u jednu skupinu (rotatorna manšeta), iako se razlikuju po funkciji: mišić supraspinatus abducira rame prema naprijed i prema van, a mišići infraspinatus i teres minor rotiraju rame prema van.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi puknuća rotatorne manžete

Teško je otkriti rupturu rotatorne manšete u ranoj fazi, budući da je klinička slika prikrivena simptomima iščašenja ramena i naknadnom imobilizacijom gipsanim zavojem. Pacijenti obično traže pomoć nakon dugotrajnog rehabilitacijskog liječenja koje nije bilo uspješno.

Pacijenti se žale na disfunkciju ramenskog zgloba, bol, umor i osjećaj nelagode u njemu.

Dijagnoza rupture rotatorne manžete

Anamneza

Anamneza: iščašenje ramena nakon čega slijedi dugotrajno neuspješno liječenje.

Inspekcija i fizički pregled

Palpacija otkriva bol u području velikog tuberkula. Posebno su karakteristični poremećaji pokreta - rame se ne može abducirati. Pri pokušaju izvođenja ovog pokreta, ruka se aktivno abducira od tijela za 20-30°, a zatim povlači prema gore zajedno s ramenim pojasom (Leclercqov simptom). Raspon pasivnih pokreta je pun, ali ako se rame abducira i ne drži, ruka pada (simptom padajuće ruke). Osim toga, kod pasivne abdukcije ramena pojavljuje se simptom bolne opstrukcije ramena pri prelasku horizontalne razine, koji nastaje zbog smanjenja subakromijalnog prostora.

Treba napomenuti da kada je tijelo nagnuto prema naprijed, pacijent aktivno abducira rame prema naprijed i prema van do 90° ili više. Normalno, kada je ljudsko tijelo u vertikalnom položaju, rame se abducira na sljedeći način: kontrakcijom, supraspinatus mišić pritišće glavu humerusa na glenoidnu šupljinu, stvarajući potporu, a zatim deltoidni mišić djeluje na dugu polugu humerusa. Kada pukne tetiva infraspinatusa, rameni zglob se ne zatvara, kontrakcija deltoidnog mišića dovodi do pomaka glave humerusa prema gore, tj. do subluksacijskog položaja, budući da se osi humerusa i glenoidne šupljine ne podudaraju. Kada je tijelo nagnuto, ove osi su poravnate, kontrakcija deltoidnog mišića može zatvoriti rameni zglob i držati ud u horizontalnom položaju.

U kasnijim fazama ozljede može se pojaviti simptom "smrznutog ramena", kada čak i pasivna abdukcija postaje nemoguća zbog obliteracije Riedelovog džepa.

AF Krasnov i VF Miroshnichenko (1990.) identificirali su i patogenetski potkrijepili novi simptom karakterističan za rupturu rotatorne manšete - simptom "padajuće zastavice šahovskog sata". Testira se na sljedeći način: pacijenta se zamoli da aktivno ili pasivno (podupirući lakat zdravom rukom) pomakne ruku prema naprijed u horizontalnu razinu, zauzimajući međupoložaj između supinacije i pronacije. Zatim mu se ruka savije u laktu pod kutom od 90°. U tom položaju podlaktica nije poduprta i pada na medijalnu stranu (poput zastavice šahovskog sata u vremenskim problemima), rotirajući rame prema unutra. Razlog je nedostatak antagonista unutarnjih rotatora i nemogućnost držanja ramena, opterećenog savijenom podlakticom, u međupoložaju između supinacije i pronacije.

Laboratorijske i instrumentalne studije

Kod kontrastne artrografije ramenskog zgloba, ruptura manžete karakterizirana je punjenjem subakromijalne burze, koja normalno ne komunicira sa zglobom, kontrastnim sredstvom, te smanjenjem ili nestankom subakromijalnog prostora.

Diferencijalna dijagnoza rupture rotatorne manžete

Puknuće rotatorne manšete treba razlikovati od ozljede aksilarnog živca, na koju ukazuje atonija i atrofija deltoidnog mišića te gubitak kožne osjetljivosti na vanjskoj površini gornje trećine ruke.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liječenje rupture rotatorne manžete

Kirurško liječenje rupture rotatorne manžete

Jedini tretman za ovu patologiju je operacija. Najčešće korištena metoda je "sabljski" rez koji je predložio Codman, a koji se proteže od sredine skapularne kralježnice i paralelno s njom kroz akromion prema dolje za 5-6 cm. Trapezni mišić i akromion se križaju, deltoidni mišić se disecira, fibroznu ploču koja pokriva supraspinatus mišić i subakromijalnu burzu se disecira, dosežući rotatornu manšetu ramena. U novijim slučajevima, rame se abducira, a krajevi tetiva koje su se spojile šivaju se jakim materijalom za šivanje. Rana se šiva sloj po sloj, uključujući akromion, koji se pričvršćuje s dva svilena šava. Ud se fiksira gipsanim torakobrahijalnim zavojem 4-6 tjedana u funkcionalno povoljnom položaju.

Treba napomenuti da su kirurške intervencije za rupture rotatorne manšete varijabilne i ovise o vrsti ozljede, njezinom trajanju i sekundarnim promjenama u području ozljede.

U ranim fazama ozljede, posebno kada su tetive pocijepane od tuberkula, intervencija se može izvesti iz anterolateralnog pristupa bez disekcije ili resekcije akromiona. U kasnijim fazama, kada tetive degeneriraju, skraćuju se i srastaju s grubim ožiljcima s okolnim tkivima, nije ih moguće šivati. Pribjegava se plastičnim operacijama Debeyre (pomicanje pripoja supraspinatusa) i Pat-Goutaliera (istovremeno pomicanje supraspinatusa, infraspinatusa i teres minor mišića), koje omogućuju uklanjanje defekta rotatorne manšete.

Približno razdoblje nesposobnosti

Radna sposobnost se obično vraća 3-4 mjeseca nakon operacije.