Sekundarna imunodeficijencija

Značajna prevalencija kroničnih zaraznih i upalnih bolesti u populaciji, sporo reagirajući na konvencionalno liječenje i prateći mnoge somatske bolesti; teški tijek akutnih zaraznih bolesti, koji ponekad završava smrtonosno; septičke komplikacije nakon kirurških zahvata, teških ozljeda, stresa, opeklina; zarazne komplikacije na pozadini kemoradijacijske terapije; visoka prevalencija često i dugotrajno bolesnih osoba, što uzrokuje do 40% svih gubitaka na radu; pojava zarazne bolesti imunološkog sustava kao što je AIDS, odredila je pojavu termina sekundarna imunodeficijencija.

Sekundarna imunodeficijencija predstavljena je poremećajima imunološkog sustava koji se razvijaju u kasnom postnatalnom razdoblju kod odraslih i djece i nisu posljedica nikakvog genetskog defekta. Imaju heterogeni mehanizam nastanka, što dovodi do povećanog infektivnog morbiditeta; atipičan tijek infektivnog i upalnog procesa različitih lokalizacija i etiologija, torpidan na adekvatno odabrano etiotropno liječenje. Sekundarna imunodeficijencija karakterizira se obaveznom prisutnošću infekcije gnojno-upalnog procesa. Treba napomenuti da sama infekcija može biti i manifestacija i uzrok kršenja imunološkog odgovora.

Pod utjecajem različitih čimbenika (infekcije, farmakoterapija, radioterapija, razne stresne situacije, ozljede itd.) može doći do zatajenja imunološkog odgovora, što dovodi do razvoja prolaznih i nepovratnih promjena u imunološkom odgovoru. Te promjene mogu biti uzrok slabljenja antiinfektivne obrane.

[ 1 ]

Što uzrokuje sekundarnu imunodeficijenciju?

Najrašireniju i najprihvaćeniju klasifikaciju sekundarnih imunodeficijencija predložio je RM Khaiton. Oni razlikuju tri oblika sekundarnih imunodeficijencija.

1. stečena sekundarna imunodeficijencija (AIDS);
2. inducirano;
3. spontano.

Inducirana sekundarna imunodeficijencija nastaje kao posljedica vanjskih uzroka koji su uzrokovali njezinu pojavu: infekcija, rendgenskih zraka, citostatskog liječenja, upotrebe glukokortikoida, ozljeda i kirurških zahvata. Također, inducirani oblik uključuje imunološke poremećaje koji se razvijaju sekundarno u odnosu na glavnu bolest (dijabetes, bolest jetre, bolest bubrega, maligne neoplazme). U prisutnosti specifičnog uzroka koji dovodi do nepovratnog defekta u imunološkom sustavu, formira se sekundarna imunodeficijencija s karakterističnim kliničkim manifestacijama i principima liječenja. Na primjer, na pozadini radioterapije i kemoterapije moguće je nepovratno oštećenje skupa stanica odgovornih za sintezu imunoglobulina, te tada ovi pacijenti po svom kliničkom tijeku i principima liječenja nalikuju pacijentima s PID-om s oštećenjem humoralne veze imuniteta. U 20. stoljeću čovječanstvo se prvi put susrelo s HIV virusnom infekcijom, u kojoj virus nepovratno oštećuje stanice imunološkog sustava, što rezultira razvojem teške zarazne bolesti AIDS-a. Ovu bolest karakterizira visoka stopa smrtnosti, vlastite epidemiološke značajke, vlastiti skup kliničkih manifestacija i principa liječenja. U ovom slučaju, induktor razvoja imunodeficijencije je imunotropni virus koji nepovratno oštećuje limfocite, uzrokujući sekundarnu imunodeficijenciju. S obzirom na izravno nepovratno oštećenje imunokompetentnih stanica (T-limfocita) virusom, kao i težinu i epidemijske značajke tijeka ove bolesti, izolirana je u zasebnu skupinu genetski neodređenih imunodeficijencija, i to sekundarno stečene imunodeficijencije - AIDS.

Kod reverzibilnog defekta imunološkog sustava ne dolazi do samostalne bolesti, ali dolazi do porasta infektivnog morbiditeta na pozadini osnovne bolesti (dijabetes melitus, bolest bubrega, bolest jetre, maligne neoplazme itd.) ili na pozadini induktorskog učinka (infekcije, stres, farmakoterapija itd.). Takva sekundarna imunodeficijencija često se može eliminirati uklanjanjem uzroka koji ju je uzrokovao i adekvatno odabranim osnovnim liječenjem osnovne bolesti. Liječenje takvih pacijenata prvenstveno se temelji na ispravnoj dijagnozi, na korekciji popratne patologije, uzimajući u obzir nuspojave farmakoterapije usmjerene na uklanjanje onih koje dovode do imunodeficijencije.

Spontana sekundarna imunodeficijencija karakterizira se odsutnošću očiglednog uzroka koji je uzrokovao poremećaj u imunološkom sustavu. Klinička manifestacija ovog oblika su kronične, često ponavljajuće zarazne i upalne bolesti bronhopulmonalnog aparata, paranazalnih sinusa, genitourinarnog i probavnog sustava, očiju, kože, mekih tkiva, uzrokovane oportunističkim ili uzročnim mikroorganizmima. Pacijenti sa spontanim sekundarnim imunodeficijencijama su heterogena skupina i mnogi smatraju da se te bolesti moraju temeljiti na nekim uzrocima koje još nismo utvrdili. Može se pretpostaviti da je uzrok sekundarnih imunodeficijencija kongenitalni nedostatak neke komponente imunološkog sustava, kompenziran određeno vrijeme zbog normalne visoke funkcionalne aktivnosti drugih karika ovog sustava. Takav nedostatak ne može se identificirati iz različitih razloga: neadekvatnog metodološkog pristupa, korištenja neprikladnog materijala za istraživanje ili nemogućnosti identificiranja poremećaja u ovoj fazi znanstvenog razvoja. Kada se identificira defekt u imunološkom sustavu, neki pacijenti kasnije mogu završiti u skupini s PID-om. Dakle, granica između pojmova primarne i sekundarne imunodeficijencije (osobito u spontanom obliku) može biti uvjetna. Nasljedni čimbenici i inducirani učinci igraju odlučujuću ulogu u određivanju oblika imunodeficijencije. S druge strane, vrlo često se pacijentima ne daje dovoljno istraživanja, pa stoga uzrok imunodeficijencije ostaje neodređen. Što se temeljitije provodi pregled pacijenata sa spontanom sekundarnom imunodeficijencijom, to ova skupina postaje manja.

U kvantitativnom smislu, dominira inducirana sekundarna imunodeficijencija. Potrebno je izbjeći glavnu pogrešku u liječenju pacijenata i praktičnoj zdravstvenoj skrbi, kada teški i tromi tijek zarazne upalne bolesti nije uzrokovan defektom u imunološkom sustavu, već pogrešno postavljenim naglascima uzroka i posljedica, kao i pogreškom u dijagnozi.

Budući da u sadašnjoj fazi, s obzirom na stanje dijagnostičke baze kliničke imunologije, nije uvijek moguće odrediti laboratorijske markere imunodeficijencija, dijagnoza "sekundarne imunodeficijencije" prvenstveno je klinički koncept. Glavni klinički znak sekundarne imunodeficijencije je atipičan tijek akutnih i kroničnih infektivnih upalnih procesa koji su otporni na adekvatno liječenje.

Kada se može posumnjati na sekundarnu imunodeficijenciju?

Najčešće bolesti koje mogu pratiti i kongenitalne i stečene oblike imunodeficijencije i koje zahtijevaju obavezni imunološki pregled:

• generalizirane infekcije: sepsa, gnojni meningitis itd.;
• kronični bronhitis s čestim recidivima i anamnezom upale pluća te kombinacijom s ORL bolestima (gnojni sinusitis, otitis, limfadenitis), otporan na standardnu terapiju;
• često ponavljajuća pneumonija i bronhopleuropneumonija;
• bronhiektazije;
• kronične bakterijske infekcije kože i potkožnog tkiva (pioderma, furunkuloza, apscesi, flegmoni, septički granulomi, rekurentni paraproktitis u odraslih);
• kronične gljivične infekcije kože i sluznica, kandidijaza, parazitske bolesti;
• rekurentni aftozni stomatitis u kombinaciji s povećanom učestalošću akutnih respiratornih virusnih infekcija;
• rekurentna infekcija herpes virusom različitih lokalizacija;
• gastroenteropatija s kroničnim proljevom nepoznate etiologije, crijevna disbakterioza;
• limfadenopatija, rekurentni limfadenitis;
• produljena subfebrilna temperatura, LNG.

Ove bolesti mogu se pojaviti na pozadini postojećih somatskih patologija, čiji tijek i liječenje predisponiraju stvaranje imunodeficijencije sa smanjenjem tolerancije na infekcije (dijabetes melitus; autoimune, onkološke bolesti itd.).

Kako se manifestira sekundarna imunodeficijencija?

Simptomi sekundarne imunodeficijencije su nespecifični i višestruki. ICD-10 nema dijagnozu "sekundarne imunodeficijencije" osim stečene imunodeficijencije (AIDS). U ovoj klasifikaciji odrasli nemaju dijagnozu PID-a (za razliku od pedijatrijske klasifikacije bolesti). Stoga se postavlja legitimno pitanje o usklađivanju dijagnoze "sekundarne imunodeficijencije" s ICD-10. Neki predlažu sljedeće rješenje ovog problema: kada su promjene u imunološkom statusu nepovratne i dovode do nastanka bolesti, tada treba postaviti dijagnozu utvrđenog imunološkog defekta, budući da to podrazumijeva određeni i trajni kompleks terapijskih mjera, na primjer, AIDS; AO s kršenjem sustava komplementa; glavna dijagnoza je tumor mozga; stanje nakon terapije zračenjem i kemoterapije je hipogamaglobulinemija; kronični gnojni sinusitis

Kada su promjene imunološkog statusa reverzibilne i prate somatske bolesti ili mogu biti rezultat farmakoloških ili drugih metoda liječenja, tada utvrđene prolazne laboratorijske abnormalnosti nisu uključene u dijagnozu. Dijagnoza se postavlja na temelju osnovne bolesti i popratne patologije, na primjer: glavna dijagnoza je dijabetes melitus tipa II, težak tijek, inzulin-ovisna varijanta, faza dekompenzacije; komplikacije su kronična rekurentna furunkuloza, egzacerbacija.

Kako prepoznati sekundarnu imunodeficijenciju?

Probirni imunološki laboratorijski testovi (razina 1) dostupni su, prikladni su i mogu se provesti u mnogim bolnicama i klinikama gdje je dostupan klinički dijagnostički laboratorij. Takvi testovi uključuju studije sljedećih pokazatelja:

• apsolutni broj leukocita, neutrofila, limfocita i trombocita;
• razine proteina i y-frakcije;
• razina serumskih imunoglobulina IgG, IgA, IgM, IgE;
• hemolitička aktivnost komplementa;
• odgođena preosjetljivost (kožni testovi).

Dubinska analiza može se provesti samo u specijaliziranoj medicinsko-preventivnoj ustanovi s modernim kliničkim imunološkim laboratorijem.

Studije imunološkog statusa kod imunodeficijencija trebale bi uključivati proučavanje količine i funkcionalne aktivnosti glavnih komponenti imunološkog sustava koje igraju glavnu ulogu u antiinfektivnoj obrani tijela. To uključuje fagocitni sustav, sustav komplementa i subpopulacije T- i B-limfocita. Metode koje se koriste za procjenu funkcioniranja imunološkog sustava uvjetno su podijelili RV Petrov i suradnici još 1984. godine na testove 1. i 2. razine. Testovi 1. razine su indikativni; usmjereni su na identificiranje grubih nedostataka u imunološkom sustavu koji određuju smanjenje antiinfektivne obrane.

Testovi 2. razine su dodatni testovi usmjereni na identifikaciju specifičnog poremećaja u imunološkom sustavu. Oni značajno nadopunjuju informacije o funkcioniranju odgovarajućeg imunološkog sustava.

Testovi razine 1 za procjenu fagocitne veze:

• određivanje apsolutnog broja neutrofila i monocita;
• određivanje intenziteta neutralizacije mikroorganizama neutrofilima i monocitima;
• određivanje sadržaja aktivnih oblika kisika.

Testovi razine 1 za procjenu B-sustava imuniteta:

• određivanje razine IgG, IgA, IgM i IgE u krvnom serumu;
• određivanje postotka i apsolutnog broja B-limfocita (CD19, CD20) u perifernoj krvi.

Određivanje razine imunoglobulina važna je i pouzdana metoda za procjenu funkcija B-sustava imuniteta. Može se smatrati glavnom metodom za dijagnosticiranje svih oblika imunodeficijencija povezanih s oštećenom sintezom antitijela. Ova vrsta poremećaja se najčešće primjećuje. Može pratiti mnoge somatske bolesti i akutna stanja povezana s povećanim katabolizmom ili oštećenom sintezom imunoglobulina.

Testovi 1. razine za procjenu T-sustava imuniteta:

• određivanje ukupnog broja limfocita;
• određivanje postotka i apsolutnog broja zrelih T-limfocita (CD3 i njihove dvije glavne subpopulacije: pomagači (CD4) i ubojice (CD8));
• detekcija proliferativnog odgovora T-limfocita na mitogene (fitohemaglutinan i konkanavalin A).

Testovi 2. razine usmjereni su na dubinsko proučavanje imunološkog statusa, identifikaciju uzroka poremećaja i defekata imunološkog sustava na staničnoj, molekularnoj i molekularno-genetskoj razini.

Testovi 2. razine za procjenu fagocitoze:

• određivanje intenziteta kemotaksije fagocita:
• uspostavljanje ekspresije adhezijskih molekula (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) na površinskoj membrani neutrofila;
• određivanje završetka fagocitoze zasijavanjem ili protočnom citometrijom.

Testovi 2. razine za procjenu B-sustava imuniteta:

• određivanje sadržaja podklasa imunoglobulina (posebno IgG):
• određivanje sadržaja sekretornog IgA;
• utvrđivanje omjera kappa i lambda lanaca:
• određivanje sadržaja specifičnih antitijela na proteinske i polisaharidne antigene;
• Određivanje sposobnosti limfocita da reagiraju na mitogene proliferacijom: B stanice - stafilokok, lipopolisaharid enterobakterija; T i B stanice - mitogen pokeweeda.

Određivanje IgG podklasa ima određenu dijagnostičku vrijednost, budući da se nedostatak imunoglobulinskih podklasa može javiti uz normalnu razinu IgG. U nekim slučajevima, takve osobe imaju sekundarnu imunodeficijenciju u obliku oslabljene antiinfektivne zaštite IgG2 - podklase IgG, koja uglavnom sadrži antitijela protiv polisaharida inkapsuliranih bakterija (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae). Važne informacije o stanju humoralnog imuniteta pružaju se određivanjem razine antitijela na bakterijske proteine i polisaharidne antigene, budući da stupanj zaštite tijela od određene infekcije ovisi o općoj razini imunoglobulina i o broju antitijela na njezin patogen. Stoga je odsutnost specifičnih IgG antitijela na prošlu infekciju uvijek prognostički povoljan znak. Vrijedni podaci o stanju humoralnog imuniteta mogu se dobiti i proučavanjem njihovih funkcionalnih svojstava. Prije svega, to uključuje svojstvo antitijela kao što je afinitet, o kojem uvelike ovisi snaga interakcije antitijela s antigenom. Proizvodnja antitijela niskog afiniteta može dovesti do nedovoljne zaštite od infekcije.

B-imunološki sustav može se procijeniti razinom i kvalitetom funkcionalne aktivnosti imunoglobulina, budući da su oni glavni krajnji produkt tih stanica. Takav pristup je još uvijek teško provesti u odnosu na T-imunološki sustav, budući da su glavni krajnji produkt aktivacije T-limfocita citokini, a sustavi za njihovo određivanje još su slabo dostupni u praktičnoj zdravstvenoj zaštiti. Ipak, procjena funkcionalne aktivnosti T-imunološkog sustava izuzetno je važan zadatak, budući da se ta aktivnost može značajno smanjiti uz normalan broj T-stanica i omjer njihovih subpopulacija. Metode za procjenu funkcionalne aktivnosti T-limfocita prilično su složene. Najjednostavnija od njih je reakcija blastne transformacije korištenjem dva glavna T-mitogena: fitohemaglutinina i konkanavalina A. Proliferativni odgovor T-limfocita na mitogene smanjen je kod gotovo svih kroničnih infektivnih upalnih procesa, malignih bolesti (posebno hematopoetskog sustava); kod svih vrsta imunosupresivnog liječenja, AIDS-a i svih vrsta primarne imunodeficijencije T-stanica.

Određivanje produkcije citokina limfocitima i makrofagima i dalje je od velike važnosti. Određivanje citokina poput TNF-a, IL-1 i IF-γ igra veliku ulogu u etiopatogenezi različitih akutnih i kroničnih upalnih procesa ne samo infektivne već i autoimune prirode. Njihovo povećano stvaranje glavni je uzrok septičkog šoka.

Treba napomenuti da su citokini medijatori staničnih interakcija; oni određuju samo težinu infektivne i neinfektivne upale.

Proučavanje ekspresije aktivacijskih molekula i adhezijskih molekula na površini limfocita pruža važne informacije o stupnju njihove aktivacije. Oštećena ekspresija IL-2 receptora opaža se kod mnogih malignih bolesti krvi (leukemija T-stanica, leukemija dlakavih stanica, limfogranulomatoza itd.) i autoimunih procesa (reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus, aplastična anemija, skleroderma, Crohnova bolest, sarkoidoza, dijabetes melitus itd.).

Prema preporukama stranih stručnjaka i u skladu s preporukama stručnjaka WHO-a, kožni testovi u dijagnostici imunodeficijencija T-stanica koriste se kao probirni testovi ili testovi 1. razine. Kožni testovi su najjednostavniji i istovremeno informativni testovi koji omogućuju procjenu funkcionalne aktivnosti T-limfocita. Pozitivni kožni testovi s nekim mikrobnim antigenima s velikom vjerojatnošću omogućuju isključivanje prisutnosti imunodeficijencije T-stanica kod pacijenta. Brojne zapadne tvrtke razvile su standardizirane sustave za postavljanje kožnih testova koji uključuju glavne antigene za određivanje imuniteta T-stanica. To omogućuje procjenu funkcionalne aktivnosti T-sustava imuniteta u strogo kontroliranim uvjetima. Nažalost, sustavi kožnih testova za procjenu T-sustava imuniteta nedostaju u Rusiji i stoga se praktički ne koriste.

Shema ispitivanja različitih karika imunološkog sustava

Humoralni imunitet:

• glavne klase i podklase imunoglobulina: IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) IgA, IgM, IgE; antigen-specifični IgA, IgM, IgG, IgE; cirkulirajući imunološki kompleksi;
• sustav komplementa: inhibitor C3, C4, C5, C1;
• afinitet antitijela.

Fagocitoza:

• fagocitni indeks neutrofila i monocita;
• opsonski indeks;
• unutarstanična baktericidna i fungicidna aktivnost fagocita;
• stvaranje reaktivnih kisikovih vrsta u spontanoj i induciranoj kemiluminescenciji ovisnoj o luminolu i lucentininu.

Imunofenotipizacija:

• CD19, CD3, CD3 CD4, CD3 CD8, CD3-HLA-DR, CD3-HLA-DR;
• CD3 CD16/56. CD4 CD25.

Funkcionalna aktivnost limfocita:

• Proliferativni odgovor na T- i B-mitogene;
• Citotoksična aktivnost RL stanica;
• Određivanje citokinskog profila (IL I, IL-2, IL-4, IL-6 itd.).

Profil interferona:

• određivanje IF-a u krvnom serumu i u supernatantu suspenzija leukocita aktiviranih virusom newcastleske bolesti;
• određivanje IF-γ u krvnom serumu i u supernatantu suspenzija limfocita aktiviranih fitohemaglutininom.

Na temelju prirode promjena utvrđenih tijekom imunološkog pregleda, pacijenti sa sekundarnom imunodeficijencijom mogu se podijeliti u tri skupine:

• pacijenti s kliničkim znakovima imunodeficijencije i utvrđenim promjenama parametara imunološkog statusa;
• pacijenti sa samo kliničkim znakovima imunodeficijencije i normalnim pokazateljima imunološkog statusa;
• pacijenti bez kliničkih manifestacija imunodeficijencije, ali s utvrđenim promjenama u parametrima imunološkog statusa.

Za skupine 1 i 2 potrebno je odabrati imunotropno liječenje. Skupina 3 zahtijeva promatranje i kontrolni pregled imunologa kako bi se isključili artefakti istraživanja, kao i dubinski klinički pregled kako bi se razjasnili uzroci koji su doveli do imunoloških promjena.

Liječenje sekundarne imunodeficijencije

Glavni alat za liječenje pacijenata sa sekundarnom imunodeficijencijom je imunotropni tretman. Ima tri smjera:

1. aktivna imunizacija (cijepljenje);
2. nadomjesna terapija (krvni pripravci: plazma, imunoglobulini, leukocitna masa itd.);
3. imunotropni lijekovi (imunostimulansi, faktori stimulacije kolonija granulocita i makrofaga; imunomodulatori egzogenog i endogenog podrijetla, kemijski čisti i sintetizirani)

Izbor imunotropnog liječenja ovisi o težini infektivnog i upalnog procesa te utvrđenom imunološkom defektu.

Terapija cjepivom

Terapija cjepivom koristi se u profilaktičke svrhe samo tijekom razdoblja remisije i zaraznih i somatskih bolesti. Svaki od korištenih lijekova ima svoje indikacije, kontraindikacije i sheme primjene.

Nadomjesna terapija za sekundarnu imunodeficijenciju

Može se koristiti u bilo kojoj fazi infektivnog i upalnog procesa. Lijekovi za supstitucijsku terapiju su lijekovi izbora u akutnoj situaciji. Najčešće se koriste intravenski imunoglobulini. Glavne aktivne komponente ovih lijekova su specifična antitijela, koja se dobivaju od velikog broja donora. Trenutno se intravenski imunoglobulinski lijekovi koriste za sprječavanje infektivnih procesa i liječenje bolesti u čijoj patogenezi postoje defekti humoralnog imuniteta. Supstitucijska terapija provodi se kako bi se nadoknadio nedostatak antitijela kod niza akutnih i kroničnih bolesti sa sekundarnom imunodeficijencijom, praćenom hipogamaglobulinemijom, koja je uzrokovana ili povećanim katabolizmom imunoglobulina ili kršenjem njihove sinteze.

Povećani katabolizam imunoglobulina opažen je kod nefrotskog sindroma, enteropatija različitih etiologija, opeklinske bolesti, gladovanja, paraproteinemije, sepse i drugih stanja. Poremećaj sinteze imunoglobulina javlja se kod primarnih tumora limfoidnog tkiva na pozadini liječenja citostaticima, glukokortikoidima i radioterapije, kao i kod bolesti praćenih toksikozom (zatajenje bubrega, tireotoksikoza, teške generalizirane infekcije različitih etiologija).

Učestalost primjene i doze intravenskih imunoglobulina ovise o kliničkoj situaciji, početnoj razini IgG, težini i prevalenciji infektivnog i upalnog procesa. Najčešće korišteni intravenski imunoglobulinski pripravci sadrže samo IgG: gabriglobin (normalni ljudski imunoglobulin), oktagam (normalni ljudski imunoglobulin), intraglobin (normalni ljudski imunoglobulin). Intravenski imunoglobulin koji sadrži sve tri klase imunoglobulina (IgA, IgM, IgG) slične plazmi - pentaglobin (normalni ljudski imunoglobulin |lgG+IgA+IgM]) uključen je u standarde za liječenje septičkih bolesnika. Imunoglobulini s povećanim titrom IgG na specifične antigene, kao što su cytotec (imunoglobulin protiv citomegalovirusa) s povećanim titrom antitijela na infekciju citomegalovirusom i neohepatec (imunoglobulin protiv ljudskog hepatitisa B) na hepatitis B, koriste se mnogo rjeđe. Potrebno je zapamtiti da su pripravci koji sadrže IgA (pentaglobin, plazma) kontraindicirani za pacijente sa selektivnom imunodeficijencijom A.

Imunotropno liječenje sekundarne imunodeficijencije

I trenutno nema sumnje da upotreba imunomodulatora različitog podrijetla u kompleksnom liječenju infektivnih i upalnih procesa povećava učinkovitost antimikrobnog liječenja. Imunomodulatori se široko koriste kod pacijenata sa sekundarnom imunodeficijencijom.

Opći principi korištenja imunomodulatora u bolesnika s nedovoljnom antiinfektivnom zaštitom.

• Imunomodulatori se propisuju u kombinaciji s etiotropnim liječenjem infektivnog procesa. Monoterapija je dopuštena samo u fazi remisije infektivnog procesa,
• Izbor imunomodulatora i shema njegove upotrebe određuju se ovisno o težini infektivnog upalnog procesa, njegovom uzroku, utvrđenom imunološkom defektu, uzimajući u obzir somatske bolesti i induktivne učinke.
• Glavni kriteriji za propisivanje imunomodulatornih lijekova su kliničke manifestacije imunodeficijencije (prisutnost infektivnog upalnog procesa koji je otporan na adekvatan etiotropni tretman).
• Doze, režimi i trajanje liječenja trebaju biti u skladu s uputama za lijek; prilagodbu režima upotrebe lijekova treba provoditi samo iskusni klinički imunolog.
• Ako određena medicinska i preventivna ustanova ima odgovarajuću materijalno-tehničku bazu, preporučljivo je koristiti imunomodulatore uz imunološki monitoring, koji treba provoditi bez obzira na početno utvrđene promjene imunoloških parametara.
• Prisutnost bilo kojeg parametra imuniteta otkrivenog tijekom imunodijagnostičke studije kod praktički zdrave osobe ne može biti osnova za propisivanje imunomodulatornog liječenja. Takvi pacijenti trebaju se podvrgnuti dodatnom pregledu i biti pod nadzorom imunologa.

Unatoč činjenici da je djelovanje imunomodulatornih lijekova višesmjerno, svaki od njih ima svoje prednosti. U slučaju oštećenja stanica monocitno-makrofagnog sustava koriste se polioksidonij (azoksimer), galavit (natrijev aminodihidroftalazindion), bronhomunal, ribomunil. U slučaju defekata stanične veze imuniteta, preporučljivo je propisati polioksidonij (azoksimer), taktivin (timus

Ekstrakt), timoten (alfa-glutamil-triptofan), timalin (ekstrakt timusa), imunofan (arginil-alfa-aspartil-lizil-valil-tirozil-arginin). U slučaju poremećene sinteze antitijela B-limfocitima i poremećenog afiniteta antitijela prema zajedničkoj antigenskoj determinanti, indicirani su galavit (natrijev aminodihidroftalazindion) i mijelopid. Promjene pokazatelja statusa interferona korigiraju se primjenom lijekova koji induciraju interferon ili nadomjesnom terapijom korištenjem prirodnog ili rekombinantnog IF-a.

Prilikom propisivanja imunomodulatora u akutnoj fazi infektivnog procesa potreban je oprez. Na primjer, pripravci mikrobnog podrijetla ne preporučuju se za upotrebu u tom razdoblju zbog mogućeg razvoja poliklonske aktivacije stanica imunološkog sustava. Prilikom korištenja citokina potrebno je imati na umu da su indikacije za njihovu upotrebu leukopenija, limfopenija i niska spontana aktivacija neutrofila; u suprotnom mogu izazvati teški sistemski upalni odgovor, što može dovesti do septičkog šoka. Najsigurniji imunomodulator u takvim slučajevima je polioksidonij, koji, osim imunomodulatornog učinka, ima i detoksikacijska, antioksidativna i kelirajuća svojstva.

Imunostimulansi

Preparati faktora stimulacije kolonija granulocita-makrofaga koriste se samo u slučajevima teške leukopenije i agranudocitoze uz svakodnevno praćenje kliničkih krvnih pretraga.

Dakle, zbog multifaktorijalne prirode etioloških čimbenika uključenih u nastanak bolesti kao što je sekundarna imunodeficijencija, uspjeh liječenja takvih pacijenata ovisi o profesionalnosti imunologa, koji će ispravno staviti naglasak na uzročno-posljedične odnose, adekvatno procijeniti rezultate imunološke studije i odabrati imunotropni tretman, što će smanjiti trajanje hospitalizacije, produžiti remisiju kod kroničnih infektivnih i upalnih procesa, a u nekim slučajevima i spasiti život pacijenta.

Među sistemskim imunomodulatorima, pozornost zaslužuje primjena lijekova koji induciraju interferon, među kojima su Lavomaks, filmom obložene tablete (aktivna tvar tiloron 0,125 g). Lavomaks uzrokuje sintezu sve tri vrste interferona od strane samog organa, aktivira stanične imunološke mehanizme koji zajedno prekidaju reprodukciju virusa i drugih unutarstaničnih agensa u zaraženim stanicama ili uzrokuju smrt te potiču eliminaciju virusa. Sinteza interferona u krvi nakon primjene Lavomaksa određuje se 20-24 sata nakon uzimanja lijeka. Posebnost Lavomaksa kao induktora interferona je sposobnost izazivanja dugotrajne cirkulacije terapijskih doza IFN-a u krvi, koje sprječavaju infekciju nezaraženih stanica i stvaraju barijerno antivirusno stanje, potiskuju sintezu proteina specifičnih za virus i unutarstaničnu reprodukciju HPV-a. Štoviše, indukcija endogenog IFN-a može se smatrati fiziološkim mehanizmom nastanka IFN-a. Shema primjene: 1 tableta prva dva dana, zatim 1 tableta svaki drugi dan. Doza za tečaj je 10-20 tableta.