Selektivni nedostatak imunoglobulina A: simptomi, dijagnoza, liječenje

Među poznatim imunodeficijencijskim stanjima, najčešći u populaciji je selektivni nedostatak imunoglobulina A (IgA). U Europi je njegova učestalost 1/400-1/600 ljudi, u azijskim i afričkim zemljama učestalost je nešto niža.

Selektivni nedostatak smatra se stanjem u kojem je razina serumskog IgA manja od 0,05 g/l uz normalne kvantitativne pokazatelje ostalih dijelova imunološkog sustava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza nedostatka selektivnog imunoglobulina A

Molekularno genetska osnova nedostatka IgA još uvijek je nepoznata. Pretpostavlja se da je patogeneza defekta posljedica funkcionalnog defekta B stanica, što se posebno vidi iz smanjenja broja B stanica koje eksprimiraju IgA kod pacijenata s ovim sindromom. Pokazalo se da kod ovih pacijenata mnogi IgA-pozitivni B limfociti imaju nezreli fenotip, eksprimirajući i IgA i IgD. To je vjerojatno posljedica defekta u čimbenicima koji utječu na funkcionalne aspekte prebacivanja ekspresije i sinteze IgA od strane B stanica. Defekti u proizvodnji citokina i poremećaji u odgovoru B stanica na različite medijatore imunološkog sustava mogu doprinijeti tome. Razmatra se uloga citokina poput TGF-β1, IL-5, IL-10, kao i sustava CD40-CD40 liganda.

Većina slučajeva nedostatka IgA je sporadična, ali zabilježeni su i obiteljski slučajevi, gdje se defekt može pratiti kroz mnogo generacija. Tako je u literaturi opisano 88 obiteljskih slučajeva nedostatka IgA. Zabilježeni su autosomno recesivni i autosomno dominantni oblici nasljeđivanja defekta, kao i autosomno dominantni oblik s nepotpunom ekspresijom osobine. U 20 obitelji istovremeno su uočeni selektivni nedostatak IgA i zajednički varijabilni nedostatak (CVID) kod različitih članova, što sugerira zajednički molekularni defekt u ova dva stanja imunodeficijencije. Nedavno su istraživači sve više uvjereni da su selektivni nedostatak IgA i CVID fenotipske manifestacije istog, još neidentificiranog, genetskog defekta. Budući da gen na koji utječe nedostatak IgA nije poznat, proučava se nekoliko kromosoma koji bi mogli biti uključeni u proces.

Glavna pozornost posvećena je kromosomu 6, gdje se nalaze geni glavnog kompleksa histokompatibilnosti. Neki radovi ukazuju na uključenost gena MHC klase III u patogenezu nedostatka IgA.

Delecije kratkog kraka kromosoma 18 javljaju se u polovici slučajeva nedostatka IgA, ali točna lokacija defekta kod većine pacijenata nije opisana. U drugim slučajevima, studije su pokazale da lokacija delecije kraka kromosoma 18 ne korelira s fenotipskom težinom imunodeficijencije.

Simptomi nedostatka selektivnog imunoglobulina A

Unatoč visokoj prevalenciji imunodeficijencije kao što je selektivni nedostatak IgA, osobe s ovim defektom često nemaju kliničkih manifestacija. To je vjerojatno zbog različitih kompenzacijskih sposobnosti imunološkog sustava, iako to pitanje ostaje otvoreno i danas. Kod klinički izraženog selektivnog nedostatka IgA, glavne manifestacije su bronhopulmonalne, alergijske, gastrointestinalne i autoimune bolesti.

Zarazni simptomi

Neke studije su primijetile da su infekcije dišnih putova češće kod pacijenata s nedostatkom IgA i smanjenim ili odsutnim sekretornim IgM. Moguće je da samo kombinacija nedostatka IgA i jedne ili više podklasa IgG, koja se javlja u 25% slučajeva kod pacijenata s nedostatkom IgA, dovodi do ozbiljnih bronhopulmonalnih bolesti.

Najčešće bolesti povezane s nedostatkom IgA su infekcije gornjih i donjih dišnih putova. U takvim slučajevima uzročnici infekcija su uglavnom niskopatogene bakterije: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, koje kod ovih pacijenata često uzrokuju otitis, sinusitis, konjunktivitis, bronhitis i upalu pluća. Postoje izvješća da je za kliničku manifestaciju nedostatka IgA potreban nedostatak jedne ili više podklasa IgG, što se javlja u 25% slučajeva nedostatka IgA. Takav defekt dovodi do ozbiljnih bronhopulmonalnih bolesti, poput čestih upala pluća, kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti, kroničnog bronhitisa, bronhiektazija. Najnepovoljnijim se smatra kombinirani nedostatak IgA i podklase IgG2, koji se, nažalost, najčešće susreće.

Pacijenti sa selektivnim nedostatkom IgA često pate od raznih gastrointestinalnih bolesti infektivne i neinfektivne geneze. Tako je infekcija Gardia Lamblia (giardijaza) česta među tim pacijentima. Česte su i druge crijevne infekcije. Vjerojatno smanjenje sekretornog IgA, koji je dio lokalnog imuniteta, dovodi do češće infekcije i proliferacije mikroorganizama u crijevnom epitelu, kao i do česte reinfekcije nakon adekvatnog liječenja. Posljedica kronične crijevne infekcije često je limfoidna hiperplazija, praćena sindromom malapsorpcije.

Gastrointestinalne lezije

Intolerancija na laktozu također je češća kod selektivnog nedostatka IgA nego u općoj populaciji. Različiti proljevi povezani s nedostatkom IgA, nodularna limfoidna hiperplazija i malapsorpcija obično se teško liječe.

Značajna je česta povezanost celijakije i nedostatka IgA. Otprilike 1 od 200 pacijenata s celijakijom ima ovaj imunološki defekt (14,26). Ova povezanost je jedinstvena jer do sada nije utvrđena povezanost glutenske enteropatije s bilo kojom drugom imunodeficijencijom. Opisana je kombinacija nedostatka IgA s autoimunim bolestima gastrointestinalnog trakta. Česta su stanja poput kroničnog hepatitisa, bilijarne ciroze, perniciozne anemije, ulceroznog kolitisa i enteritisa.

Alergijske bolesti

Većina kliničara smatra da nedostatak IgA prati povećana učestalost gotovo cijelog spektra alergijskih manifestacija. To su alergijski rinitis, konjunktivitis, urtikarija, atopijski dermatitis i bronhijalna astma. Mnogi stručnjaci tvrde da bronhijalna astma kod ovih pacijenata ima refraktorniji tijek, što može biti posljedica razvoja čestih zaraznih bolesti koje pogoršavaju simptome astme. Međutim, na tu temu nisu provedene kontrolirane studije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimuna patologija

Autoimuna patologija ne utječe samo na gastrointestinalni trakt pacijenata s nedostatkom IgA. Često ovi pacijenti pate od reumatoidnog artritisa, sistemskog eritemskog lupusa, autoimunih citopenija.

Anti-IgA antitijela nalaze se kod pacijenata s nedostatkom IgA u više od 60% slučajeva. Etiologija ovog imunološkog procesa nije u potpunosti razjašnjena. Prisutnost ovih antitijela može uzrokovati anafilaktičke reakcije kada se tim pacijentima transfuziraju krvni pripravci koji sadrže IgA, ali u praksi je učestalost takvih reakcija prilično niska i iznosi oko 1 na 1.000.000 primijenjenih krvnih pripravaka.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dijagnoza nedostatka selektivnog imunoglobulina A

Prilikom proučavanja humoralnog imuniteta kod djece, prilično je uobičajeno susresti se sa smanjenom razinom IgA na pozadini normalnih pokazatelja IgM i IgG. Moguć je prolazni nedostatak IgA, kod kojeg su razine serumskog IgA obično unutar 0,05-0,3 g/l. Ovo stanje se najčešće opaža kod djece mlađe od 5 godina i povezano je s nezrelošću sustava sinteze imunoglobulina.

Kod parcijalnog nedostatka IgA, razina serumskog IgA, iako niža od fluktuacija povezanih sa starenjem (manje od dva sigma odstupanja od norme), ipak ne pada ispod 0,05 g/l. Mnogi pacijenti s parcijalnim nedostatkom IgA imaju normalne razine sekretornog IgA u slini i klinički su zdravi.

Kao što je gore navedeno, selektivni nedostatak IgA definiran je kao razina IgA u serumu ispod 0,05 g/l. U takvim slučajevima gotovo se uvijek utvrđuje smanjenje sekretornog IgA. Sadržaj IgM i IgG može biti normalan ili, rjeđe, povišen. Često je i smanjenje pojedinačnih podklasa IgG, posebno IgG2 i IgG4.

[ 14 ]

Liječenje nedostatka selektivnog imunoglobulina A

Ne postoji specifičan tretman za nedostatak IgA, budući da ne postoje lijekovi koji aktiviraju B stanice koje proizvode IgA. Teoretski, infuzija serumskog IgA ili plazme koja sadrži IgA može privremeno ispraviti nedostatak IgA, ali potrebno je uzeti u obzir visok rizik od razvoja anafilaktičkih reakcija kod senzibiliziranih pacijenata s anti-IgA antitijelima. Pacijentima s teškom infektivnom patologijom na pozadini nedostatka IgA povezanog s nedostatkom IgG podklasa ili sa smanjenjem specifičnog odgovora antitijela na bakterijske i cjepivne antigene indicirana je intravenska primjena imunoglobulina s minimalnim sadržajem IgA ili njegovom potpunom odsutnošću u lijeku.

Neinfektivne bolesti kod pacijenata s nedostatkom IgA liječe se na isti način kao i kod zdravih pacijenata. Na primjer, pacijenti sa sistemskim eritemskim lupusom i nedostatkom IgA dobro reagiraju na imunosupresivnu terapiju. Pacijenti s nedostatkom IgA i bronhijalnom astmom liječe se prema standardnim shemama. Međutim, otpornost na terapiju je češća kod takvih pacijenata, moguće zbog razvoja istodobnih infekcija.

Prognoza

Općenito, prognoza bolesti je povoljna; komplikacije opasne po život se rijetko razvijaju.

[ 15 ]