Senzorne neuropatije

Oštećenje perifernog živčanog sustava, što dovodi do razvoja polineuropatije, uzrokuje ograničenu radnu sposobnost, invaliditet kod ove kategorije pacijenata. Prilikom uzimanja u obzir kliničkih simptoma kod pacijenata s neuropatijom, procjenjuje se simetrija, distribucija neuropatskih poremećaja, nasljednost, oštećenje i tankih i debelih (Aa i AP) živčanih vlakana te prisutnost odgovarajućih kliničkih simptoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci senzorne neuropatije

Gangliozidi igraju važnu ulogu u razvoju niza neuropatija. Gangliozidi tvore obitelj kiselih sijaliliranih glikolipida koji se sastoje od ugljikohidratnih i lipidnih komponenti. Uglavnom se nalaze u vanjskom sloju plazma membrane. Vanjski položaj ugljikohidratnih ostataka sugerira da takvi ugljikohidrati djeluju kao antigenske mete u autoimunim neurološkim poremećajima. Molekularna mimikrija između gangliozida i bakterijskih ugljikohidratnih antigena (osobito s bakterijskim lipopolisaharidom) može biti ključni čimbenik u razvoju niza bolesti (Miller-Fisherov sindrom, Bickerstaffov encefalitis, neuropatija s anti-MAG antitijelima).

Antigangliozidna antitijela mogu unakrsno reagirati s drugim glikolipidima i glikoproteinima (HNK1 epitop), uključujući mijelinski glikoprotein P0, PMP-22, sulfglukuronil paraglobazidin glikolipide i sulfglukuronil laktosaminil paraglobazidin glikolipide. Nedavno je opisana povezanost između infekcije citomegalovirusom i anti-GM2 antitijela. Antitijela koja se vežu na ugljikohidratne antigene poput anti-gangliozida ili anti-MAG (mijelinski povezani glikoprotein) pronađena su u raznim perifernim neuropatijama. Pacijenti sa senzornim neuropatijama mogu imati znakove autonomne i motoričke zahvaćenosti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

S gledišta patofiziologije, trenutno se razlikuju nociceptivna i neuropatska bol. Nociceptivna bol je bol uzrokovana djelovanjem štetnog faktora na receptore boli, uz očuvanje drugih dijelova živčanog sustava. Neuropatska bol je bol koja se javlja kod organskog oštećenja ili disfunkcije različitih dijelova živčanog sustava.

Pri procjeni i dijagnosticiranju neuropatske boli u bolesnika s polineuropatijom uzima se u obzir distribucija neuropatske boli (zona inervacije odgovarajućih živaca, pleksusa i korijena), utvrđuje se odnos između povijesti bolesti koja je uzrokovala neuropatsku bol te lokalizacije i neuroanatomske distribucije same boli i senzornih poremećaja te se procjenjuje prisutnost pozitivnih i negativnih senzornih simptoma.

Patofiziologija manifestacija boli kod polineuropatija

Zbog činjenice da je dijabetička polineuropatija najčešća i najteža komplikacija šećerne bolesti, patogeneza neuropatske boli najbolje je proučena u ovoj nozologiji.

Za proučavanje patofiziologije neuropatske boli obično se koriste eksperimentalni modeli. Oštećenje živaca pokreće patološke promjene u zahvaćenim neuronima, ali još uvijek nije sasvim jasno koji od identificiranih poremećaja određuje nastanak i dugotrajno postojanje neuropatske boli. Kod pacijenata s polineuropatijom nisu svi neuroni u perifernom živcu oštećeni istovremeno. Utvrđeno je da patološke interakcije perifernih senzornih vlakana igraju važnu ulogu u održavanju postojanja neuropatske boli: tijekom degeneracije eferentnih živčanih vlakana, spontana ektopična neuronska aktivnost, senzibilizacija neurona na pozadini ekspresije citokina i neurotrofičnih čimbenika opaža se u susjednim intaktnim C-vlaknima. Sve to može ukazivati na značaj oštećenja debelih živčanih vlakana u patogenezi poremećaja boli.

Serotonin igra važnu ulogu u senzibilizaciji živčanih vlakana i pojavi termalne hiperalgezije kod neuropatske boli, čije djelovanje posreduju 5-hidroksitriptamin 3 receptori. Provođenje boli povezano je s četiri glavna tipa natrijevih kanala: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 i Nav1.9. Povećanje broja Na kanala stvara uvjete za razvoj neurogene upale i sekundarne centralne senzibilizacije. Pokazalo se da se Nav1.7, Nav1.8, Nav1.9 kanali eksprimiraju na tankim nociceptivnim vlaknima i sudjeluju u provođenju aferentacije boli.

Povećana ekspresija i Nav1.3, koji je normalno samo neznatno prisutan u perifernom živčanom sustavu kod odraslih, i Nav 1.6 može igrati važnu ulogu u povećanju neuronske podražljivosti i razvoju neuropatske boli kod ozljede perifernih živaca i leđne moždine. Ove promjene se opažaju 1-8 tjedana nakon početka mehaničke alodinije. Osim toga, smanjena propusnost kalija u mijelinskim vlaknima može doprinijeti povećanoj neuronskoj podražljivosti.

Kod neuropatske boli otkriven je niži prag aktivacije Ap i A5 vlakana na mehaničku stimulaciju. Povećana spontana aktivnost pronađena je u C vlaknima. Hiperalgezija na podražaje boli kod pacijenata s polineuropatijom može biti povezana s porastom razine ciklooksigenaze-2, PG2 u oba neurona dorzalnog ganglija i stražnjim rogovima leđne moždine, aktivacijom sorbitola i nakupljanjem fruktoze, što ukazuje na važnost provodnih puteva leđne moždine u nastanku i provođenju neuropatske boli.

U spinotalamičkom traktu štakora zabilježena je visoka spontana aktivnost, povećanje receptorskih polja, kao i niži prag neuronskog odgovora na mehaničku stimulaciju. Neurogena upala kod eksperimentalne dijabetičke polineuropatije u slučaju manifestacija boli izražena je u većoj mjeri u usporedbi s nedijabetičkim neuropatskim poremećajima boli. Utvrđeno je da je alodinija koja se javlja kod dijabetičke polineuropatije posljedica smrti C-vlakana s naknadnom centralnom senzibilizacijom, oštećenje Ab-vlakana koja percipiraju hladne podražaje dovodi do hladne hiperalgezije. Naponski ovisni kalcijevi N-kanali smješteni u stražnjem rogu leđne moždine sudjeluju u nastanku neuropatske boli.

Postoje dokazi o povećanom oslobađanju neurotransmitera nakon aktivacije naponski ovisnih kalcijevih kanala. Pretpostavlja se da je a2D-1 podjedinica, koja je dio svih naponski ovisnih kalcijevih kanala, meta antialodinijskog djelovanja gabapentina. Gustoća kalcijevih kanala s a2D-1 podjedinicom povećana je kod induciranog dijabetesa melitusa, ali ne i kod vinkristinske polineuropatije, što ukazuje na različite mehanizme alodinije kod različitih vrsta polineuropatija.

Signalizacija ovisna o ERK-u (ekstracelularna signalno regulirana proteinska kinaza) igra važnu ulogu u reakcijama proliferacije induciranim faktorima rasta, diferencijaciji stanica i citotransformacijskim promjenama. U eksperimentalnim modelima dijabetesa melitusa detektirana je brza aktivacija i MARK kinaze (mitogenom aktivirana proteinska kinaza) i ekstracelularne signalno regulirane kinaze (ERK 1 i 2), komponente ERK kaskade, što je u korelaciji s pojavom hiperalgezije inducirane streptosicinom.

U eksperimentalnim modelima otkriveno je da upotreba faktora tumorske nekroze TNF-a povezana s aktivacijom MAPK (p38 mitogenom aktivirane proteinske kinaze) kod polineuropatije dovodi do povećanja hiperalgezije ne samo u zahvaćenim vlaknima, već i u intaktnim neuronima, što može odrediti različite značajke sindroma boli. Kod hiperalgezije, aktivacija kinaze A igra važnu ulogu u patogenezi sindroma boli. Također, u patogenezi boli u eksperimentalnim modelima dijabetičke polineuropatije otkriven je značaj lokalne hiperglikemije u izazivanju mehaničke hiperalgezije.

Najčešće kliničke varijante senzornih polineuropatija su: distalna simetrična polineuropatija (DSP), distalna senzorna polineuropatija malih vlakana (DSSP), senzorna neuronopatija (SN).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi senzorne neuropatije

Senzorne neuropatije otkrivaju negativne simptome oštećenja osjetljivosti: hipoestezija/hipalgezija u obliku rukavica i čarapa, donjeg dijela trbuha. Slični simptomi najčešće se javljaju kod kroničnih upalnih demijelinizirajućih polineuropatija, kod nedostatka vitamina B12 i E, intoksikacije vitaminom B6 i paraneoplastičnih polineuropatija. Oštećena periferna osjetljivost povezana je sa smrću ili prestankom funkcioniranja najmanje polovice aferentnih vlakana. Ove promjene su izražene u različitom stupnju ovisno o tome koliko brzo su senzorna vlakna oštećena.

Ako je proces kroničan i odvija se sporo, gubitak površinske osjetljivosti teško je otkriti tijekom pregleda kada funkcionira čak i mali broj senzornih neurona. U slučaju brzo razvijajućeg oštećenja živčanih vlakana, češće se bilježe pozitivni simptomi koje pacijenti dobro prepoznaju, u usporedbi s kliničkim neuropatskim manifestacijama koje se razvijaju kao rezultat sporo napredujuće deaferentacije. Poremećaji osjetljivosti u predkliničkoj fazi, koji se ne otkrivaju tijekom pregleda, mogu se otkriti proučavanjem provođenja duž senzornih živaca ili somatosenzornih evociranih potencijala.

Pozitivni senzorni simptomi uključuju:

• sindrom boli kod dijabetičkih, alkoholnih, amiloidnih, paraneoplastičnih, toksičnih polineuropatija, vaskulitisa, neuroborelioze, trovanja metronidazolom;
• parestezija (osjećaj utrnulosti ili puzanja bez izazivanja iritacije);
• osjećaj peckanja;
• hiperestezija;
• hiperalgezija;
• disestezija;
• hiperpatija;
• alodinija.

Pojava pozitivnih simptoma povezana je s regeneracijom aksonskih nastavaka. Kada su vlakna koja provode duboku osjetljivost oštećena, razvija se senzorna ataksija, koju karakterizira nestabilnost pri hodu, što se pojačava u mraku i sa zatvorenim očima. Motorički poremećaji karakterizirani su perifernom parezom, počevši od distalnih dijelova donjih ekstremiteta. Ponekad su u proces uključeni mišići trupa, vrata, kraniobulbarni mišići (kod porfirije, olova, amiloida, CIDP-a, paraneoplastične polineuropatije, Guillain-Barréovog sindroma). Maksimalni razvoj hipotrofije opaža se do kraja 3-4. mjeseca.

U prisutnosti spontanog ektopičnog generiranja živčanih impulsa, kao posljedica regeneracije javljaju se neuromiotonija, miokimija, grčevi i sindrom nemirnih nogu. Vegetativni simptomi koji se javljaju kao posljedica oštećenja vegetativnih vlakana mogu se podijeliti na visceralne, vegetativno-vozomotorne i vegetativno-trofične. Visceralni simptomi javljaju se kao posljedica razvoja autonomne polineuropatije (dijabetičke, porfirne, amiloidne, alkoholne i druge toksične polineuropatije, kao i Guillain-Barréov sindrom).

Obrasci

Klasifikacija neuropatija na temelju vrsta zahvaćenih senzornih živčanih vlakana (Levin S., 2005., Mendell JR, SahenkZ., 2003.).

• Senzorne neuropatije s pretežno oštećenjem debelih živčanih vlakana:
  • Difterijska neuropatija;
  • Dijabetička neuropatija;
  • Akutna senzorna ataksična neuropatija;
  • Disproteinemijska neuropatija;
  • Kronična upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija;
  • Neuropatija kod bilijarne ciroze jetre;
  • Neuropatija u kritičnim bolestima.
• Senzorne neuropatije s pretežno oštećenjem tankih živčanih vlakana:
  • Idiopatska neuropatija malih vlakana;
  • Dijabetička periferna neuropatija;
  • MGUS neuropatije;
  • Neuropatije kod bolesti vezivnog tkiva;
  • Neuropatije kod vaskulitisa;
  • Nasljedne neuropatije;
  • Paraneoplastične senzorne neuropatije;
  • Nasljedna amiloidna neuropatija;
  • Stečena amiloidna neuropatija;
  • Neuropatija kod zatajenja bubrega;
  • Kongenitalna senzorna autonomna polineuropatija;
  • Polineuropatija kod sarkoidoze;
  • Polineuropatija kod trovanja arsenom;
  • Polineuropatija kod Fabryjeve bolesti;
  • Polineuropatija kod celijakije;
  • Polineuropatija kod HIV infekcije.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dijagnostika senzorne neuropatije

Metode kliničke dijagnostike

Potrebno je testirati različita senzorna vlakna, budući da je moguće selektivno zahvaćanje tankih i/ili debelih živčanih vlakana. Potrebno je uzeti u obzir da osjetljivost opada s godinama i ovisi o individualnim karakteristikama pacijenta (sposobnost koncentracije i razumijevanja zadatka). Relativno jednostavna i brza metoda je korištenje najlonskih monofilamenata, običnih igala ili pribadača.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Studija osjetljivosti na bol

Pregled započinje određivanjem osjetljivosti na bol. Prag boli (nemijelinizirana C-vlakna) određuje se primjenom predmeta s visokim i niskim temperaturama ili korištenjem običnih igala ili utega (prick testeri). Ispitivanje osjetljivosti na bol započinje proučavanjem pritužbi. Najčešće pritužbe uključuju bol; prilikom ispitivanja pacijenta utvrđuje se priroda boli (oštra, tupa, probadajuća, bolna, stežuća, probadajuća, žareća itd.), njezina prevalencija, je li stalna ili se javlja periodično. Ispituju se osjeti kada se primjenjuju određeni podražaji; utvrđuje se kako ih pacijent doživljava. Ubodi ne smiju biti prejaki i česti. Prvo se utvrđuje može li pacijent razlikovati ubod ili dodir u području koje se pregledava. Da bi se to učinilo, koža se naizmjenično dodiruje, ali bez ispravnog slijeda, tupim ili oštrim predmetom, a pacijent se traži da odredi "oštro" ili "tupo". Injekcije trebaju biti kratke i ne smiju uzrokovati oštru bol. Kako bi se razjasnile granice zone promijenjene osjetljivosti, istraživanja se provode i iz zdravog područja i u suprotnom smjeru.

Studija osjetljivosti na temperaturu

Oštećena diskriminacija toplog/hladnog rezultat je oštećenja tankih, slabih i nemijeliniziranih živaca odgovornih za osjetljivost na bol. Za proučavanje temperaturne osjetljivosti koriste se epruvete s vrućom (+40 °C... +50 °C) i hladnom (ne višom od +25 °C) vodom kao podražaji. Studije se provode odvojeno za osjetljivost na toplinu (koju provode A5 vlakna) i osjetljivost na hladnoću (C vlakna), budući da mogu biti oštećene u različitom stupnju.

Taktilna osjetljivost

Ovu vrstu osjetljivosti osiguravaju velika mijelinizirana Aa i Ap vlakna. Može se koristiti Freyev aparat (konjska dlaka različite debljine) i njegove moderne modifikacije.

Istraživanje duboke osjetljivosti

Procjenjuju se samo funkcije debelih mijeliniziranih vlakana.

Osjetljivost na vibracije: prag osjetljivosti na vibracije obično se procjenjuje na vrhu palca i na lateralnom maleolusu. Koristi se kalibrirana glazbena vilica čiji se dršak postavlja na glavu prve tarzalne kosti. Pacijent prvo mora osjetiti vibraciju, a zatim reći kada prestane. U tom trenutku istraživač očitava vrijednosti od 1/8 oktave na jednoj od skala primijenjenih na glazbenu vilicu. Vrijednosti manje od 1/4 oktave su patološke. Test se ponavlja najmanje tri puta. Amplituda vibracije postupno se povećava. Obično se koristi glazbena vilica dizajnirana za frekvenciju od 128 Hz (ako glazbena vilica nije kalibrirana, vibracija se normalno osjeća 9-11 sekundi). Oštećenje osjetljivosti na vibracije ukazuje na oštećenje duboke osjetljivosti.

Zglobno-mišićni osjećaj povezan s aktivacijom u zglobnoj kapsuli i tetivnim završecima mišićnih vretena tijekom kretanja, procjenjuje se tijekom pasivnog kretanja u zglobovima ekstremiteta. Instrumentalne metode za proučavanje senzornih neuropatija. Elektromiografija kao metoda za funkcionalnu dijagnostiku senzornih neuropatija.

Ključ za dijagnosticiranje karakteristika oštećenja živčanih vlakana je elektromiografija (EMG), koja proučava funkcionalno stanje živaca i mišića. Predmet proučavanja je motorna jedinica (MJ) kao funkcionalno ključna karika u neuromuskularnom sustavu. MJ je kompleks koji se sastoji od motorne stanice (motornog neurona prednjeg roga leđne moždine), njezinog aksona i skupine mišićnih vlakana inerviranih tim aksonom. MJ ima funkcionalni integritet, a oštećenje jednog dijela dovodi do kompenzacijskih ili patoloških promjena u preostalim dijelovima MJ. Glavni zadaci koji se rješavaju tijekom EMG-a: procjena stanja i funkcioniranja mišića, živčanog sustava, otkrivanje promjena na razini neuromuskularnog prijenosa.

Prilikom provođenja EMG-a koriste se sljedeće metode ispitivanja:

EMG iglom:

1. Proučavanje potencijala pojedinačnih motornih jedinica (IMP) skeletnih mišića;
2. Studija krivulje interferencije s Willisonovom analizom;
3. Ukupni (interferencijski) EMG;

Stimulacijski EMG:

1. Proučavanje M-odgovora i brzine širenja pobude duž motornih vlakana (VEPm);
2. Proučavanje akcijskog potencijala živca i brzine širenja uzbuđenja duž senzornih vlakana (SRV);
3. Proučavanje kasnih neurografskih fenomena (F-val, H-refleks, A-val);
4. Ritmička stimulacija i određivanje pouzdanosti neuromuskularnog prijenosa.

Dijagnostička vrijednost metoda varira i često se konačna dijagnoza postavlja na temelju analize mnogih pokazatelja.

EMG iglom

Spontana aktivnost se također proučava pri minimalnoj mišićnoj napetosti, kada se generiraju i analiziraju potencijali pojedinačnih motornih jedinica. Nekoliko fenomena spontane aktivnosti otkriveno je u stanju mirovanja tijekom patoloških promjena u mišićima.

Pozitivni oštri valovi (PSW) opažaju se kod ireverzibilne degeneracije mišićnih vlakana i pokazatelj su ireverzibilnih promjena u odumiranju mišićnih vlakana. Veći PSW-ovi, s povećanom amplitudom i trajanjem, ukazuju na odumiranje cijelih kompleksa mišićnih vlakana.

Fibrilacijski potencijali (FP) su potencijali pojedinačnog mišićnog vlakna koji nastaju kao posljedica denervacije tijekom traumatskog ili drugog oštećenja bilo kojeg dijela motorne jedinice. Najčešće se javljaju 11.-18. dana od trenutka denervacije. Rana pojava FP-a (3.-4. dana) nepovoljan je prognostički znak koji ukazuje na značajno oštećenje živčanih vlakana.

Fascikulacijski potencijali (FP) su spontana aktivnost cijele motorne jedinice. Javljaju se u različitim varijantama oštećenja MU, FP su karakteristični za neuronski proces. Neki fenomeni spontane aktivnosti su nozološki specifični (miotonična pražnjenja u miotoniji).

Tijekom mišićne napetosti bilježe se potencijali motornih jedinica (MUP). Glavni parametri MU su amplituda, trajanje i stupanj polifazije, koji se mijenjaju tijekom MU patologije u obliku funkcionalnog i histološkog restrukturiranja. To se odražava u EMG fazama procesa denervacije-reinervacije (DRP). Faze se razlikuju po prirodi raspodjele histograma trajanja MU, promjenama prosječnog, minimalnog i maksimalnog trajanja MU u odnosu na norme navedene u tablicama. Sveobuhvatna analiza električne aktivnosti mišića omogućuje nam da identificiramo prirodu kompenzacijskih promjena u mišiću kao rezultat patološkog procesa.

Restrukturiranje DE točno odražava razinu oštećenja DE dijelova: mišićnog, aksonskog, neuronskog.

Proučavanje M-odgovora i brzine širenja uzbuđenja duž motornih živaca.

Omogućuje proučavanje funkcioniranja motornih vlakana perifernog živca i, neizravno, procjenu stanja mišića. Metoda omogućuje određivanje stupnja oštećenja živčanog vlakna, prirode oštećenja (aksonsko ili demijelinizirajuće), stupnja oštećenja, prevalencije procesa. Neizravnom stimulacijom perifernog živca dolazi do električnog odgovora (M-odgovora) iz mišića koji inervira ovaj živac. Aksonski proces karakterizira značajno smanjenje (ispod normalnih vrijednosti) amplitude M-odgovora dobivenog distalnom stimulacijom (distalni M-odgovor), kao i na drugim točkama stimulacije, pokazatelji brzine pate u manjoj mjeri.

Demijelinizirajuće lezije karakterizira smanjenje SRVM-a za 2-3 puta (ponekad i za red veličine). Veličina amplitude distalnog M-odgovora pati u manjoj mjeri. U proučavanju M-odgovora važno je odrediti rezidualnu latenciju (RL) koja odražava vodljivost duž najterminalnijih grana živca, čije povećanje ukazuje na patologiju terminalnih grana aksona.

Kasni neurografski fenomeni F-vala i H-refleksa

F-val je mišićni odgovor na impuls koji šalje motorni neuron kao rezultat njegove pobude antidromskim valom koji nastaje tijekom distalne indirektne stimulacije živca strujom supramaksimalne magnitude (u odnosu na M-odgovor). Po svojoj prirodi, F-val nije refleks, a impuls prolazi dva puta duž najproksimalnijih dijelova živca, motornih korijena. Stoga, analizom parametara vremenskog kašnjenja (latencije) i brzine širenja F-vala možemo procijeniti vodljivost duž najproksimalnijih dijelova. Budući da je sekundarni odgovor uzrokovan antidromskom stimulacijom motornog neurona, tada analizom stupnja varijabilnosti amplitude i latencije F-vala možemo procijeniti podražljivost i funkcionalno stanje motornih neurona.

H-refleks je monosinaptički refleks. Kod odraslih se normalno izaziva u mišićima potkoljenice stimulacijom tibijalnog živca strujom submaksimalne (u odnosu na M-odgovor) magnitude. Impuls prolazi duž senzornih vlakana, zatim duž stražnjih korijena i prelazi na motorne neurone. Pobuđivanje motornih neurona dovodi do kontrakcije mišića. Budući da impuls prolazi gore duž senzornih i dolje duž motornih aksona, moguće je procijeniti vodljivost duž proksimalnih dijelova senzornih i motornih putova. Analizom omjera amplitude H-refleksa i M-odgovora s povećanjem jačine podražaja proučava se stupanj pobuđenosti refleksnog luka i integritet njegovih elemenata. Izračunavanjem latencije H-refleksa i F-vala, pri stimulaciji iz jedne točke, moguće je s dovoljnom točnošću odrediti leziju senzornog ili motornog dijela refleksnog luka.

Studije akcijskog potencijala živaca i senzorne vodljivosti

Metoda omogućuje prepoznavanje oštećenja senzornih vlakana, što je posebno važno kod disocirane polineuropatije.

Somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP)

Somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) koji se koriste u dijagnostici distalne neuropatije tankih vlakana univerzalna su metoda za dijagnostiku aferentnih senzornih sustava. Međutim, budući da se SSEP-ovi snimaju neselektivnom stimulacijom živaca, snimljeni odgovor odražava ekscitaciju debelih živčanih vlakana. Za procjenu funkcije tankih A-6 i C vlakana, kao i putova boli i temperaturne osjetljivosti, koriste se metode stimulacije nemijeliniziranih C vlakana izlaganjem boli i temperaturi, te slabo mijeliniziranih A-6 vlakana toplinskom stimulacijom. Ovisno o vrsti stimulatora, ove se metode dijele na laserske i kontaktne toplinski evocirane potencijale (Contact Heat-Evoked Potential-CH EP). Kod pacijenata s neuropatskom boli u početnoj fazi polineuropatije, unatoč normalnoj gustoći epidermalnih živaca, primjećuje se smanjenje amplitude CHEP odgovora, što omogućuje korištenje ove metode za ranu dijagnostiku distalne senzorne polineuropatije tankih vlakana.

Korištenje ove istraživačke metode ograničeno je fluktuacijama rezultata na pozadini analgetske terapije i nediferencirane stimulacije središnjeg ili perifernog senzornog sustava.

Biopsija živaca, mišića, kože

Biopsija živaca i mišića neophodna je za diferencijalnu dijagnozu aksonskih i demijelinizirajućih neuropatija (u prvom slučaju određuje se aksonska degeneracija neurona, skupine mišićnih vlakana tipa I i II, u drugom - "glavice luka" u biopsiji živaca, u biopsiji mišića - skupine mišićnih vlakana tipa I i II).

Biopsija kože se izvodi kod senzorne neuropatije s pretežno oštećenjem finih vlakana (otkriva se smanjena gustoća nemijeliniziranih i slabo mijeliniziranih živčanih stanica u koži).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Konfokalna mikroskopija

Konfokalna mikroskopija je moderna neinvazivna metoda koja omogućuje dobivanje informacija o gustoći, duljini i morfologiji nemijeliniziranih C-vlakana u rožnici. Njena upotreba je prikladna za praćenje procesa oštećenja finih vlakana kod Fabryjeve bolesti, dijabetičke neuropatije, u potonjem slučaju uočava se korelacija između težine dijabetičke polineuropatije, smanjenja gustoće epidermalnih vlakana s procesima denervacije-regeneracije u rožnici.

Za dijagnosticiranje senzornih polineuropatija potrebno je: prikupljanje anamneze s pažljivom identifikacijom istodobnih somatskih nozologija, prehrambenih karakteristika, obiteljske anamneze, zaraznih bolesti koje prethode neuropatskim manifestacijama, rada pacijenta s otrovnim tvarima, činjenice uzimanja lijekova, temeljit neurološki i fizički pregled kako bi se identificirala zadebljanja karakteristična za amiloidozu, Refsumovu bolest, demijelinizirajuću varijantu Charcot-Marie-Tootha, izvođenje ENMG-a, biopsije kožnih živaca (kako bi se isključila amiloidoza, sarkoidoza, CIDP), pregled cerebrospinalne tekućine, krvi (kliničke i biokemijske pretrage krvi), rendgen prsnog koša, ultrazvuk unutarnjih organa.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]