Simptomi bronhopneumonije

Simptomi i ishodi fokalne pneumonije razlikuju se od kliničkih manifestacija gore opisane lobarne (krupne) pneumonije, što je uglavnom zbog osobitosti patogeneze i morfoloških promjena i kliničkih i morfoloških varijanti pneumonije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kliničke značajke

Prvo, kod fokalne pneumonije, upalni proces je obično ograničen na režanj ili segment pluća. Često se pneumonični žarišta mogu spojiti, zahvativši značajniji dio plućnog režnja ili čak cijeli režanj. U tim slučajevima govore o konfluentnoj fokalnoj pneumoniji. Karakteristično je da je, za razliku od lobarne (krupne) pneumonije, pleura uključena u upalni proces samo kod površinske lokalizacije ili konfluentne fokalne pneumonije.

Drugo, za razliku od lobarne (krupne) pneumonije, fokalna pneumonija obično nije popraćena neposrednom preosjetljivošću; tipičnije su normergične i hiperergične reakcije tijela. Ova značajka vjerojatno određuje manje nasilno, postupno stvaranje upalnog fokusa i znatno manje kršenje vaskularne propusnosti nego kod lobarne upale.

Treće, zbog manje težine poremećaja vaskularne propusnosti u žarištu upale, eksudat kod fokalne pneumonije sadrži samo malu količinu fibrina i u većini slučajeva ima karakter seroznog ili mukopurulentnog eksudata. Iz istog razloga ne postoje uvjeti za masovno oslobađanje eritrocita u lumen alveola.

Četvrto, fokalna pneumonija gotovo uvijek ima karakter bronhopneumonije, kod koje upalni proces u početku zahvaća bronhijalnu sluznicu (bronhitis), tek nakon čega upala prelazi na plućni parenhim i nastaje pneumonija. Stoga proizlazi još jedna važna značajka: kod fokalne pneumonije značajna količina seroznog ili mukopurulentnog eksudata nalazi se izravno u lumenu dišnih putova, što doprinosi manje ili više izraženim poremećajima bronhijalne prohodnosti i na razini respiratornih bronhiola i na razini većih bronha.

Konačno, peto, relativno sporo širenje upale unutar zahvaćenog segmenta rezultira time da se njegova pojedinačna područja nalaze u različitim fazama upalnog procesa. Dok jedna skupina alveola pokazuje samo hiperemiju i edem interalveolarnih stijenki (stadij hiperemije), druge skupine alveola već su potpuno ispunjene eksudatom (stadij hepatizacije). Takvu šaroliku morfološku sliku upalnog žarišta s neravnomjernim zbijanjem plućnog tkiva, što je vrlo karakteristično za bronhopneumoniju, nadopunjuje prisutnost područja mikroatelektaze uzrokovane začepljenjem uglavnom malih bronha. Dakle, fokalna pneumonija u cjelini nije karakterizirana stadijem upale koji se nalazi kod nekih pacijenata s lobarnom (krupoznom) pneumonijom.

Klinička i morfološka varijanta fokalne pneumonije odlikuje se sljedećim patogenetskim i morfološkim značajkama:

1. Relativno mali opseg upalnog fokusa, koji zahvaća 1 ili nekoliko režnjeva ili segment pluća. Iznimka je konfluentna pneumonija, koja zahvaća značajne dijelove plućnog režnja ili čak cijeli režanj.
2. Fokalna pneumonija popraćena je normergičnom ili hiperergičnom reakcijom tijela, što određuje sporije stvaranje upalnog fokusa i umjereno kršenje vaskularne propusnosti.
3. Serozna ili mukopurulentna priroda eksudata.
4. Uključenost bronha u upalni proces (bronhitis), koji je popraćen začepljenjem i malih i (rjeđe) većih bronha.
5. Odsutnost jasnog stadija upalnog procesa, karakterističnog za lobarnu pneumoniju.

Ove značajke patogeneze uvelike određuju kliničke manifestacije fokalne pneumonije (bronhopneumonije). Međutim, treba imati na umu da biološka svojstva uzročnika pneumonije i neki drugi čimbenici također imaju značajan utjecaj na kliničku sliku ove bolesti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ispitivanje

Za razliku od lobarne pneumonije, početak bronhopneumonije je postupniji i dugotrajniji. Često se fokalna pneumonija javlja kao komplikacija akutne respiratorne virusne infekcije, akutnog ili pogoršanja kroničnog bronhitisa. Tijekom nekoliko dana pacijent primjećuje porast tjelesne temperature na 38,0-38,5°C, curenje iz nosa, suzenje, kašalj sa sluzavim ili mukopurulentnim sputumom, malaksalost i opću slabost, što se smatra manifestacijom akutnog traheobronhitisa ili akutne respiratorne virusne infekcije.

U tom kontekstu, vrlo je teško utvrditi početak bronhopneumonije. Međutim, neučinkovitost terapije provedene tijekom nekoliko dana, porast intoksikacije, pojava kratkoće daha i tahikardije ili novi "val" povišene tjelesne temperature navode nas na pretpostavku pojave fokalne pneumonije.

Pacijentu se pojačava kašalj i izlučivanje mukopurulentnog ili gnojnog sputuma, tjelesna temperatura raste na 38,0-39,0°C (rijetko viša), povećava se slabost, pogoršavaju se glavobolje i pogoršava se apetit.

Bol u prsima povezana s uključenošću pleure u upalni proces (suhi pleuritis) javlja se samo kod nekih pacijenata s površinskim položajem lezije ili prisutnošću konfluentne fokalne pneumonije. Međutim, čak i u tim slučajevima, pleuralna bol obično ne doseže intenzitet koji se opaža kod lobarne (krupozne) pneumonije. Bol se pojačava ili pojavljuje dubokim disanjem; njezina lokalizacija odgovara leziji određenih područja parijetalne pleure. U nekim slučajevima (s oštećenjem dijafragmalne pleure) može se javiti bol u trbuhu povezana s disanjem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fizikalni pregled

Tijekom pregleda utvrđuje se hiperemija obraza, eventualno blaga cijanoza usana i povećana vlažnost kože. Ponekad se primjećuje značajna bljedilo kože, što se objašnjava teškom intoksikacijom i refleksnim povećanjem tonusa perifernih žila.

Pri pregledu prsnog koša, kašnjenje disanja na zahvaćenoj strani otkriva se samo kod nekih pacijenata, uglavnom kod onih s konfluentnom fokalnom pneumonijom.

Perkusija preko lezije otkriva tup perkusijski zvuk, iako ako je upalni fokus male veličine ili duboko smješten, perkusija pluća je neinformativna.

Auskultacija pluća ima najveću dijagnostičku vrijednost. Najčešće se nad zahvaćenim područjem utvrđuje izraženo slabljenje disanja, uzrokovano kršenjem bronhijalne prohodnosti i prisutnošću više mikroatelektaza u žarištu upale. Kao rezultat toga, zvučne vibracije nastale pri prolasku zraka kroz glotis, duž dušnika i (djelomično) glavnih bronha, ne dopiru do površine prsnog koša, stvarajući učinak slabljenja disanja. Prisutnost poremećaja bronhijalne prohodnosti objašnjava činjenicu da se čak i kod konfluentne fokalne bronhopneumonije patološko bronhijalno disanje ne čuje tako često kao kod lobarne (krupozne) pneumonije.

U rijetkim slučajevima, kada se bronhopneumonija razvila na pozadini kroničnog opstruktivnog bronhitisa, a mjesto upale se nalazi duboko, tijekom auskultacije se može čuti oštro disanje, uzrokovano sužavanjem bronha smještenih izvan pneumoničnog mjesta.

Najupečatljiviji i najpouzdaniji auskultatorni znak fokalne bronhopneumonije je otkrivanje fino-mjehurićastog vlažnog sonornog (konsonantnog) zviždanja. Čuju se lokalno iznad područja upale i uzrokovane su prisutnošću upalnog eksudata u dišnim putovima. Fino-mjehurićasto vlažno sonorno zviždanje čuje se uglavnom tijekom cijelog udisaja.

Konačno, u nekim slučajevima, kada su pleuralni listovi uključeni u upalni proces, može se čuti šum pleuralnog trenja.

Najznačajnije razlike između dvije kliničke i morfološke varijante pneumonije: lobarna (krupozna) i fokalna pneumonija (bronhopneumonija).

Komparativne karakteristike lobarne (krupne) i fokalne pneumonije

Znakovi	Lobarna (krupozna) pneumonija	Fokalna bronhopneumonija
Značajke patogeneze
Opseg lezije	Dijeli, segmentiraj	Jedan ili više lobula, segment; mogući su višestruki žarišta upale
Širenje upale	Izravno duž alveolarnog tkiva (Kohnove pore)	Upala bronha "širi se" na plućni parenhim
Trenutna reakcija preosjetljivosti u respiratornoj zoni pluća	Karakteristično	Nije tipično
Uključenost bronha u upalni proces	Nije tipično	Tipično
Prohodnost dišnih putova	Nije prekršeno	Povređeno, može se pojaviti mikroatelektaza
Uključenost pleure u upalni proces	Uvijek	Samo s površinskom lokalizacijom upalnog žarišta ili s konfluentnom pneumonijom
Faze razvoja morfoloških promjena	Karakteristično	Nije tipično
Priroda eksudata	Fibrinozan	Mukopurulentni, serozni
Kliničke značajke
Početak bolesti	Akutna, iznenadna pojava zimice, vrućice i bolova u prsima	Postupno, nakon razdoblja akutne respiratorne virusne infekcije, akutnog traheobronhitisa ili pogoršanja kroničnog bronhitisa
Bol u prsima ("pleuralni")	Karakteristično	Rijetko, samo s površinskom lokalizacijom upalnog žarišta ili s konfluentnom pneumonijom
Kašalj	Isprva suho, zatim s odvajanjem "zarđalog" sputuma	Od samog početka, produktivno, s odvajanjem mukopurulentnog sputuma
Simptomi opijenosti	Izraženo	Manje uobičajeno i manje izraženo
Dispneja	Karakteristično	Moguće, ali rjeđe
Tupost udarnog zvuka	U fazi hepatizacije postoji izražena tupost zvuka	Izraženo u manjoj mjeri, ponekad odsutno
Uzorak disanja tijekom auskultacije	U fazi priljeva i fazi razrješenja - oslabljena vezikularna, u fazi hepatizacije - bronhijalna	Često oslabljeno disanje tijekom cijele bolesti
Neželjeni respiratorni zvukovi	U fazi priljeva i fazi razrješenja - krepitacija, u fazi hepatizacije - šum pleuralnog trenja	Vlažno, fino mjehurićasto, zvučno piskanje
Pojava bronhofonije	Tipično	Nije tipično

Najznačajniji klinički znakovi koji omogućuju razlikovanje fokalne bronhopneumonije od lobarne (krupne) pneumonije su:

• postupni početak bolesti, koji se, u pravilu, razvija na pozadini akutnih respiratornih virusnih infekcija, akutnog traheobronhitisa ili pogoršanja kroničnog bronhitisa;
• odsutnost u većini slučajeva akutne "pleuralne" boli u prsima;
• kašalj s odvajanjem mukopurulentnog sputuma;
• odsutnost bronhijalnog disanja u većini slučajeva;
• prisutnost vlažnog, fino mjehurićastog, zvučnog piskanja.

Treba dodati da se znakovi navedeni u tablici, koji nam omogućuju razlikovanje dvije kliničke i morfološke varijante upale pluća, odnose na tipičan klasični tijek ovih bolesti, koji se trenutno ne opaža uvijek. To se posebno odnosi na slučajeve teške bolničke upale pluća ili upale pluća koja se razvila kod oslabljenih pacijenata te starijih i senilnih osoba.

[ 13 ], [ 14 ]