Simptomi infarkta miokarda

Simptomi infarkta miokarda temelje se na tri glavna znaka:

• karakteristična jaka bol koja traje više od 20-30 minuta i ne jenjava nakon uzimanja nitroglicerina;
• specifični elektrokardiografski podaci;
• laboratorijski parametri.

Infarkt miokarda, čiji simptomi imaju atipičan tijek, može dovesti do dijagnostičkih pogrešaka.

Razlikuju se sljedeće glavne kliničke varijante tijeka infarkta miokarda:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bolna varijanta (status anginosus)

Bol je jedan od glavnih simptoma razvoja infarkta miokarda. Bolna varijanta opažena je kod 70-95% pacijenata u akutnom razdoblju infarkta miokarda. Ozbiljnost sindroma boli može varirati od nepodnošljive boli do relativno blage boli. Ali u svakom slučaju, sindrom boli tijekom infarkta miokarda premašuje po jačini i trajanju uobičajenu bol za određenog pacijenta, koja prati napad angine. Bol je obično pritiskajuća, stežuća, pekuća, režuća. Sublingvalna primjena nitroglicerina i drugih antianginalnih lijekova je neučinkovita. Čak i primjena narkotičkih analgetika često daje nepotpun i kratkotrajan učinak.

Najčešće je bol lokalizirana iza sternuma, u području srca, u epigastričnoj regiji. Bol se može širiti u lijevu ruku, lijevo rame, lopaticu, vrat, interskapularni prostor. U literaturi su opisani simptomi infarkta miokarda s iradijacijom boli u desnu ruku, rame, obje ruke, donju čeljust, noge.

Bol traje od 10-20 minuta do 1-2 dana. Može prestati na nekoliko sati, a zatim se vratiti.

Pacijenti su najčešće nemirni, stenju, ne mogu ostati u jednom položaju. Sindrom boli kod pacijenata s infarktom miokarda može biti popraćen osjećajem straha, strahom od smrti. Ponekad bol postaje nepodnošljiva i refraktorna na terapiju lijekovima od samog početka. Takvi slučajevi najčešće su komplicirani kardiogenim šokom.

Postoji određena korelacija između težine anginalnog statusa, veličine nekroze miokarda i njezine lokalizacije. Veliki fokalni ekstenzivni infarkti obično su popraćeni intenzivnim sindromom boli. Napad boli tijekom malog fokalnog infarkta obično je manje izražen.

Sindrom intenzivnih anginoznih bolova u osnovi odgovara klasičnom opisu anginoznog statusa. Uzrokuje ga akutna ishemija miokarda. Pojavom nekroze, u pravilu, prestaju simptomi infarkta miokarda i bol, a u kliničkoj slici bolesti u prvi plan dolaze znakovi resorpcijsko-nekrotskog sindroma.

Preostali bolovi su tupe, bolne prirode i ne uzrokuju nikakve poremećaje u dobrobiti ili stanju pacijenata.

Perikardijalna bol je obično probadajuća, osjeća se tijekom dubokog udisaja i pri promjeni položaja tijela, a povezana je s uključenošću perikarda u upalni proces.

Kod atipičnog sindroma boli, bol se osjeća samo na mjestima zračenja - bol samo u desnoj ili lijevoj ruci, donjoj čeljusti itd.

Tijekom fizikalnog pregleda pacijenata s nekompliciranim infarktom miokarda u prvim satima nakon razvoja sindroma boli otkriva se bljedilo, cijanoza usana i povećana vlažnost kože. Sindrom boli u pravilu prati razvoj tahikardije (do 100-120 otkucaja/min), rjeđe bradikardije. Nakon toga, broj otkucaja srca u većini slučajeva vraća se na vrijednosti uobičajene za određenog pacijenta (u prvim satima ili danima). Čak i za nekomplicirani infarkt miokarda karakteristična je prisutnost različitih aritmija (najčešće ekstrasistola). Mnogi poremećaji srčanog ritma javljaju se bez subjektivnih osjeta. Mogu nastati i završiti nezapaženo od strane pacijenta. Mogu se smatrati ne komplikacijom infarkta miokarda, već karakterističnim simptomima infarkta miokarda.

Krvni tlak u prvim satima bolesti na vrhuncu sindroma boli često je povišen. Kasnije se vraća na uobičajenu razinu pacijenta ili, češće, blago se smanjuje (uglavnom zbog sistoličkog). Ako se sindrom boli ne ublaži, može se razviti kardiogeni šok.

Veličina srca u nekompliciranim slučajevima obično se ne mijenja. Povećanje srca obično se opaža kod komplikacija poput ruptura interventrikularnog septuma i papilarnog mišića, srčanih aneurizmi, dilatacije lijeve klijetke. Povećanje srca može biti uzrokovano i arterijskom hipertenzijom, aterosklerotskom i postinfarktnom kardiosklerozom itd.

Prilikom palpacije područja srca kod pacijenata s transmuralnim i netransmuralnim infarktom miokarda često se otkriva atrijska pulsacija, povećanje apikalne impulsne zone i paradoksalna pulsacija lijevo od sternuma.

Tijekom auskultacije, već u prvim satima od razvoja infarkta miokarda, primjećuje se slabljenje prvog tona, zbog čega se drugi ton čuje kao glasan. U slučaju opsežnog infarkta čuju se prigušeni tonovi. Moguća je pojava sistoličkog šuma iznad vrha, što se obično smatra lošim prognostičkim znakom.

Tihi sistolički šum iznad vrha srca koji se javlja drugog i sljedećih dana smatra se znakom relativne insuficijencije bikuspidalne valvule s dilatacijom lijeve klijetke ili oštećenjem papilarnih mišića lijeve klijetke. Galopni ritam čuje se u otprilike 25% pacijenata. Atrijski galop (IV zvuk) je češći od ventrikularnog galopa (III zvuk). Ponekad se III i IV dodatni zvuk spajaju (sumacijski galop). Ventrikularni galop se češće opaža kod insuficijencije lijeve klijetke sa ili bez dilatacije srca. Atrijski galop se može čuti bez zatajenja srca. Galopni ritam najčešće se javlja prvog ili drugog dana i prestaje s poboljšanjem srčane aktivnosti. Kod dovoljno opsežnog infarkta prednje stijenke lijeve klijetke, može se čuti kratkotrajni perikardijalni šum u ograničenom području.

Velikofokalni infarkt miokarda karakterizira porast temperature na 38 °C u prvim danima nakon razvoja infarkta miokarda. Ovaj porast temperature posljedica je razvoja resorpcijsko-nekrotskog sindroma.

Aseptična nekroza miokarda također je popraćena promjenama u morfološkoj slici krvi (leukocitoza) i ubrzanom sedimentacijom eritrocita. Temperaturna reakcija traje nekoliko dana i prestaje unutar tjedan dana. Povećanje temperature može biti uzrokovano ne samo nekrotičnim promjenama srčanog mišića, već i perikarditisom, parijetalnim endokarditisom i komplikacijama od strane drugih organa i sustava. Infarkt miokarda, posebno mali fokalni, može se pojaviti na pozadini normalne temperature.

Aritmijska varijanta i simptomi infarkta miokarda

Poremećaji srčanog ritma prisutni su u različitom stupnju kod gotovo svih pacijenata s infarktom miokarda. Njihova prisutnost nije osnova za dijagnosticiranje aritmičkog infarkta miokarda. Aritmički infarkt miokarda karakterizira prevalencija poremećaja srčanog ritma i popratnih simptoma.

Razvoj poremećaja ritma tijekom infarkta miokarda temelji se na električnoj nestabilnosti srca, koja se razvija kao posljedica poremećaja metaboličkih procesa srčanog mišića, mikrocirkulacije i promjena u ravnoteži vode i elektrolita.

U pravilu, aritmijska varijanta se javlja u obliku paroksizama gastrične ili supraventrikularne tahikardije, razdoblja ventrikularne fibrilacije, atrijske tahiaritmije, transverzalnog bloka ili visokostupanjskog atrioventrikularnog bloka s bradisistolom. Bol se možda neće izraziti ili će nestati nakon prestanka srčane aritmije.

Kod ove varijante često se razvija aritmogeni kardiogeni šok, a smrtnost je visoka.

Aritmijska varijanta može dovesti do značajnog pogoršanja opskrbe krvlju i cerebralne ishemije. Često se takvi simptomi smatraju cerebralnom varijantom infarkta miokarda (na primjer, kod Morgagni-Adams-Stokesovog sindroma). Ali u ovom slučaju, cerebralne simptome treba smatrati simptomima infarkta miokarda aritmijske varijante.

Unatoč činjenici da u aritmičkoj varijanti poremećaji ritma u početku dolaze do izražaja, opći obrasci razvoja i tijeka infarkta miokarda naknadno se ponavljaju.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Astmatična varijanta

Astmatična varijanta (status asthmaticus) manifestira se kao napad gušenja kao posljedica razvoja akutnog zatajenja lijeve klijetke. Pacijent se žali na kratkoću daha, osjećaj nedostatka zraka (slika srčane astme). Sindrom boli u ovom slučaju pada u drugi plan ili je potpuno odsutan. Odsutnost boli može biti posljedica pojave žarišta nekroze u zoni siromašnoj receptorskim aparatom.

Ova varijanta se često razvija s ponovljenim infarktima miokarda, kroničnom aneurizmom lijeve klijetke i infarktom papilarnog mišića. Astmatična varijanta infarkta miokarda karakterizira značajna težina i visoka smrtnost.

[ 18 ], [ 19 ]

Gastralgična varijanta i simptomi infarkta miokarda (status abdominalis)

Ova varijanta infarkta miokarda "simulira" kliničku sliku akutnog abdomena ili akutnog gastritisa. Karakterizira je kombinacija boli u gornjem dijelu trbuha s raznim vrstama dispeptičkih poremećaja. Pacijenti mogu osjetiti napetost trbušne stijenke, nadutost, mučninu, povraćanje, štucanje, akutnu atoniju želuca, parezu crijeva. Proces bolesti može započeti povraćanjem, bolovima u želucu, a ponekad i proljevom.

Objektivnim pregledom otkriva se visok položaj dijafragme, povećanje Traubeovog prostora, izražen timpanitis u području želuca, nedostatak peristaltike i zvuk prskanja u želucu. U nekim slučajevima, atonija želuca komplicirana je razvojem akutnih želučanih ulkusa i pojavom gastrointestinalnog krvarenja.

Razvoj boli u gornjem dijelu trbuha najvjerojatnije je posljedica širenja impulsa boli na susjedne dijelove stražnjih rogova leđne moždine. Najčešće se ova klinička varijanta opaža kod donjih infarkta miokarda. Ponekad slične kliničke simptome uzrokuje kombinacija infarkta miokarda i akutnog pankreatitisa.

Cerebrovaskularna varijanta

Relativno je rijetka, češća kod starijih bolesnika s izraženom generaliziranom aterosklerozom. Kliničkom slikom dominiraju simptomi prolaznog cerebrovaskularnog inzulta. Najčešće se cerebrovaskularna varijanta infarkta miokarda manifestira nesvjesticom, mučninom, povraćanjem, fokalnim neurološkim simptomima. Bol u srcu kod takvih bolesnika obično je slabo izražena ili potpuno odsutna. Poremećaji cerebralne cirkulacije povezani su sa smanjenjem srčanog minutnog volumena, što povlači za sobom hipoksiju i edem moždanog tkiva.

U slučaju tromboze i embolije moždanih žila razvija se slika akutnog cerebrovaskularnog inzulta, koji ne predstavlja posebne dijagnostičke poteškoće.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Asimptomatska varijanta

Ponekad infarkt miokarda može biti asimptomatski ili s minimalnim manifestacijama oštećenja srčanog mišića. Pacijent ne obraća pažnju na blagu dispneju, laganu bol u području srca ili njihovu povećanu učestalost. Možda je takav tijek posljedica smanjene osjetljivosti živčanog sustava, niza konstitucijskih čimbenika, osobitosti koronarne cirkulacije i poremećaja metabolizma u srčanom mišiću. Asimptomatski infarkt miokarda treba razlikovati od bezbolnog, budući da, iako bol izostaje u oba oblika, drugi simptomi (poremećaji srčanog ritma, cirkulacije krvi itd.) također su odsutni kod asimptomatskog.

Učestalost tihih oblika infarkta miokarda kreće se od 4 do 25% svih slučajeva infarkta miokarda.

Ovi oblici infarkta miokarda najčešće se dijagnosticiraju slučajno kada pacijent potraži liječničku pomoć zbog neke druge bolesti.

Većina autora smatra bolnu varijantu tipičnim tijekom infarkta miokarda. Ostali oblici (astmatična, aritmijska, cerebrovaskularna i abdominalna varijanta) klasificiraju se kao atipični infarkt miokarda. Atipične varijante (osim asimptomatskih) ne mogu se klasificirati kao nekomplicirani oblici infarkta miokarda.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]