Simptomi kroničnog tonzilitisa

Jedan od najpouzdanijih znakova bolesti je prisutnost tonzilitisa u anamnezi. U tom slučaju potrebno je od pacijenta saznati kakvo povišenje tjelesne temperature prati grlobolju i koliko dugo traje.

Bol u grlu kod kroničnog tonzilitisa može biti izražena (jaka bol u grlu pri gutanju, značajna hiperemija sluznice ždrijela, s gnojnim atributima na tonzilama prema oblicima, febrilna tjelesna temperatura itd.), ali kod odraslih takvi klasični simptomi upale grla često izostaju. U takvim slučajevima, egzacerbacije kroničnog tonzilitisa javljaju se bez izražene težine svih simptoma: temperatura odgovara malim subfebrilnim vrijednostima (37,2-37,4 °C), bol u grlu pri gutanju je neznatna, opaža se umjereno pogoršanje općeg zdravstvenog stanja. Trajanje bolesti obično je 3-4 dana. Takva slika upale grla tipična je za pacijente s reumom. U drugim slučajevima pacijent primjećuje samo blagu bol u grlu s pogoršanjem zdravstvenog stanja tijekom nekoliko dana. Međutim, neizražena manifestacija egzacerbacija kroničnog tonzilitisa ne smanjuje agresivnost patološkog procesa u odnosu na pojavu toksično-alergijskih komplikacija. Nakon takvog "mekog" tonzilitisa, broj pogoršanja reume se povećava nekoliko puta, a često dolazi i do ponovljene deformacije mitralne valvule.

Klinička slika kroničnog tonzilitisa karakterizira se ponavljanjem upale grla, obično 2-3 puta godišnje, često jednom u nekoliko godina, a samo 3-4% pacijenata uopće nema upalu grla. Upalu grla drugih etiologija (ne kao pogoršanje kroničnog tonzilitisa) karakterizira odsutnost njihovog ponavljanja.

Kod kroničnog tonzilitisa opažaju se umjereni simptomi opće intoksikacije, poput periodične ili stalne subfebrilne tjelesne temperature, znojenja, povećanog umora, uključujući mentalni umor, poremećaja spavanja, umjerene vrtoglavice i glavobolje, gubitka apetita itd.

Kronični tonzilitis često uzrokuje razvoj drugih bolesti ili pogoršava njihov tijek. Brojne studije provedene tijekom proteklih desetljeća potvrđuju povezanost kroničnog tonzilitisa i reume, poliartritisa, akutnog i kroničnog glomerulonefritisa, sepse, sistemskih bolesti, disfunkcije hipofize i kore nadbubrežne žlijezde, neuroloških bolesti, akutnih i kroničnih bolesti bronhopulmonalnog sustava itd.

Glavna značajka simptoma kroničnog tonzilitisa je nespecifičnost nekih od njih. Dakle, subjektivni simptomi uvelike se podudaraju s onima kod različitih oblika kroničnog faringitisa. Prema svojoj veličini, nepčani tonzili se klasificiraju u tri stupnja, ali veličina i izgled tonzila također ne odražavaju njihovo pravo stanje: postoje tonzile apsolutno normalnog izgleda, a ipak mogu sadržavati izvor kronične infekcije, uzrokujući različite metatonzilarne komplikacije. Uklanjanje takvih tonzila često potvrđuje ovaj stav. Ipak, u većini slučajeva kroničnog tonzilitisa otkriva se niz subjektivnih (iz anamneze) i objektivnih simptoma, koji daju osnovu za postavljanje dijagnoze kroničnog tonzilitisa i razlikovanje u dva klinička oblika - kompenzirani i dekompenzirani kronični tonzilitis te, ovisno o tome, određivanje taktike i strategije liječenja pacijenta.

Kod kompenziranog kroničnog tonzilitisa, makroskopski se otkrivaju neki znakovi kronične upale, ali taj je proces ograničen na područje nepčanih tonzila, ne širi se izvan njihovih granica, ne manifestira se anginoznim egzacerbacijama i, posebno, paratonzilarnim komplikacijama. Ovo stanje tonzila posljedica je postojeće ravnoteže između lokalnog imuniteta tkiva i opće reaktivnosti tijela, s jedne strane, i upalnog procesa koji se odvija u nepčanim tonzilama. Kod dekompenziranog kroničnog tonzilitisa, lokalni znakovi kroničnog tonzilitisa obično su jasno izraženi, neki od njih su tipični samo za ovaj oblik i odsutni su kod kompenziranog kroničnog tonzilitisa, u ovom obliku se često javljaju egzacerbacije u obliku tonzilitisa, peritonzilitisa, paratonzilarnih apscesa, regionalnog limfadenitisa, a u klinički uznapredovalim slučajevima - metatonzilarnih komplikacija na daljinu (prema B. S. Preobrazhenskom, neanginozalni tijek kroničnog tonzilitisa javlja se samo u 2% slučajeva ove bolesti).

Subjektivni simptomi kroničnog tonzilitisa

Subjektivne simptome kroničnog tonzilitisa karakteriziraju periodična bol u tonzilama pri gutanju i govoru, trnci u njima, peckanje, suhoća, nelagoda i osjećaj stranog tijela u grlu. U pravilu, ovi znakovi kod kompenziranog kroničnog tonzilitisa nisu popraćeni porastom tjelesne temperature, ali u nekim slučajevima, posebno kod dekompenziranih oblika, može se primijetiti stalna ili periodična subfebrilna temperatura. Tijekom tog razdoblja pojavljuju se slabost, malaksalost, povećani umor, što je često popraćeno bolovima u zglobovima i u području srca. Pojava subjektivnih simptoma na daljinu ukazuje na prijelaz kompenziranog oblika kroničnog tonzilitisa u dekompenzirani. U drugim slučajevima pacijenti osjećaju izražen osjećaj peckanja i škakljanja u grlu, što uzrokuje napade jakog kašlja (iritacija faringealnih grana vagusnog živca) - jedan od simptoma lakunarnog oblika kroničnog tonzilitisa, tijekom kojeg se iz proširenih lakuna u usnu šupljinu oslobađaju kazeozne mase. Pacijenti ih često istiskuju iz samih krajnika prstom ili žličicom. Miris ovih "gnojnih čepova" izuzetno je neugodan; njegova trula priroda ukazuje na prisutnost fusospirokhelnih mikroorganizama u kriptama nepčanih krajnika. Brojni pacijenti osjećaju simptom refleksne boli u uhu - trnce i "pucanje" u njemu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objektivni simptomi kroničnog tonzilitisa

Objektivni simptomi kroničnog tonzilitisa otkrivaju se endoskopskim pregledom ždrijela i vanjskim pregledom područja regionalnih limfnih čvorova. U tom slučaju se koristi inspekcija, palpacija, test s "iščašenjem" tonzile, test s istiskivanjem kazeoznih masa iz lakuna, sondiranje lakuna, uzimanje materijala za bakteriološki pregled, uključujući aspiracijsku punkciju tonzile.

Tijekom pregleda, pozornost se prvenstveno posvećuje veličini nepčanih tonzila, boji sluznice, stanju njezine površine i okolnih tkiva. Objektivni znakovi vlastitog HT-a utvrđuju se najranije 3-4 tjedna nakon završetka procesa pogoršanja ili angine. Prema opisima B. S. Preobrazhenskog (1963.), u folikularnom obliku parenhimskog kroničnog tonzilitisa, na površini tonzila ispod epitela nalaze se "žućkasti mjehurići", što ukazuje na degeneraciju folikula i njihovu zamjenu malim cistastim formacijama ispunjenim "mrtvim" leukocitima i mrtvim mikrobnim tijelima. U lakunarnom obliku određuju se prošireni izlazni otvori lakuna, koji sadrže kazeozne bijele mase. Pritiskom špatulom na bočni dio prednjeg nepčanog luka i na područje gornjeg pola tonzile, iz njega se oslobađaju kazeozne mase ili tekući gnoj, poput mljevenog mesa iz stroja za mljevenje mesa.

Prilikom pregleda područja nepčanih tonzila često je moguće otkriti niz znakova kroničnog tonzilitisa, što odražava uključenost okolnih anatomskih struktura u upalni proces:

1. Guiseov simptom [Guisez, 1920] - hiperemija prednjih lukova;
2. Zakov simptom [Zak VN, 1933] - oticanje sluznice iznad gornjeg pola nepčanih tonzila i gornjih dijelova nepčanih lukova;
3. Preobrazhenskijev simptom [Preobrazhensky BS, 1938] - lučna infiltracija i hiperemija gornjih polovica lukova i interkostalnog kuta.

Kod kroničnog tonzilitisa, u pravilu se razvija regionalni limfadenitis, koji se određuje palpacijom iza kuta donje čeljusti i duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Limfni čvorovi mogu biti bolni pri palpaciji, a pri palpaciji retromandibularnih čvorova bol se širi u odgovarajuće uho.

Palpacija i dislokacija nepčanih krajnika imaju veliku dijagnostičku važnost. Tijekom digitalne palpacije (postoji i palpacija instrumentom) procjenjuje se elastičnost, podložnost (mekoća) krajnika ili, naprotiv, njegova gustoća, krutost i sadržaj parenhima. Osim toga, digitalnom palpacijom može se utvrditi prisutnost velike pulsirajuće arterijske žile u parenhimu krajnika ili u neposrednoj blizini njegove niše, što se mora uzeti u obzir kao faktor rizika za krvarenje tijekom tonzilotomije i tonzilektomije. Ako se pri snažnom pritisku špatulom na lateralni dio prednjeg nepčanog luka krajnik ne izboči iz svoje niše, a ispod špatule se osjeti gusto tkivo, tada to ukazuje na prianjanje krajnika na tkiva njegovog ležišta, tj. kronični sklerotični tonzilitis, kao i na poteškoće ekstirpacije krajnika s njegovim ekstrakapsularnim uklanjanjem.

Sondiranje kripti, provedeno pomoću posebne zakrivljene gumbaste sonde G. G. Kulikovskog (s drškom ili zasebnom, umetnutom u poseban držač koji fiksira sondu vijkom), omogućuje određivanje dubine kripti, njihovog sadržaja, prisutnosti striktura itd.

Dakle, osnova kliničke slike kroničnog tonzilitisa smatra se simptomskim kompleksom povezanim s formiranjem žarišta kronične infekcije u nepčanim tonzilama. Ovaj proces ima određene obrasce lokalnog razvoja i širenja u tijelu. Žarište kronične infekcije u tonzilama utječe na rad svih organa i funkcionalnih sustava, remeteći njihovu vitalnu aktivnost, s jedne strane, a s druge strane često postaje etiološki faktor nove, obično teške bolesti i u svim slučajevima pogoršava bilo koje bolesti koje se javljaju u tijelu.

[ 4 ], [ 5 ]

Klasifikacija kroničnog tonzilitisa

Mnogi autori nude različite mogućnosti klasifikacije kroničnog tonzilitisa. Prema tim klasifikacijama, bolest se uglavnom razmatra s gledišta stupnja zaštite tijela od tonzilarne intoksikacije, koristeći pojmove "kompenzirani" i "dekompenzirani" upalni infektivni proces u tonzilama u odnosu na cijelo tijelo. Na temelju prethodnih klasifikacija i novih podataka stvorena je klasifikacija K. S. Preobraženskog i V. T. Palčuna, prema kojoj se diferenciraju klinički oblici bolesti i sa suvremenih znanstvenih i praktičnih stajališta određuju taktike liječenja.

U većini slučajeva pacijent ima sve znakove kroničnog tonzilitisa, karakteristične za određeni oblik, ali u nekim slučajevima otkriva se samo nekoliko ili čak jedan znak. Prema ovoj klasifikaciji, dijagnostička vrijednost je procjena jednog ili drugog znaka ili znakova infektivnog fokusa u tonzilama i u općem stanju tijela.

Postoje dva klinička oblika kroničnog tonzilitisa: jednostavni i toksično-alergijski, dva stupnja težine.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jednostavni oblik kroničnog tonzilitisa

Karakteriziraju ga samo lokalni simptomi, a 96% pacijenata ima u anamnezi tonzilitis.

Lokalni znakovi:

• tekući gnoj ili kazeozno-gnojni čepovi u prazninama tonzila (mogu imati miris);
• Kod odraslih, krajnici su često mali i mogu biti glatki ili imati labavu površinu;
• uporna hiperemija rubova nepčanih lukova (Hiezeov znak);
• oticanje rubova gornjih dijelova nepčanih lukova (Zakov znak);
• grebenasto zadebljanje rubova prednjih nepčanih lukova (Preobrazhenskyjev znak);
• fuzija i priraslice tonzila s lukovima i trokutastim naborom;
• povećanje pojedinačnih regionalnih limfnih čvorova, ponekad bolno pri palpaciji (u odsutnosti drugih žarišta infekcije u regiji).

Istodobne bolesti uključuju one koje nemaju zajedničku infektivnu osnovu s kroničnim tonzilitisom, patogenetsku povezanost značajki opće i lokalne reaktivnosti.

Liječenje je konzervativno. Prisutnost gnojnog sadržaja u lakunama nakon 2-3 ciklusa liječenja indikacija je za tonzilektomiju.

[ 12 ]

Toksično-alergijski oblik 1. stupnja

Karakteriziraju ga lokalni znakovi jednostavnog oblika i opće toksično-alergijske reakcije.

Znakovi:

• periodične epizode subfebrilne tjelesne temperature;
• epizode slabosti, umora, malaksalosti;
• brzi umor, smanjene performanse, loše zdravlje;
• periodična bol u zglobovima;
• povećanje i bol pri palpaciji regionalnih limfnih čvorova (u odsutnosti drugih žarišta infekcije);
• funkcionalni poremećaji srčane aktivnosti su nestalni i mogu se manifestirati pod stresom i u mirovanju, tijekom razdoblja pogoršanja kroničnog tonzilitisa;
• Laboratorijske abnormalnosti mogu biti povremene i nekonzistentne.

Povezane bolesti su iste kao i kod jednostavnog oblika. Nemaju jednu infektivnu osnovu s kroničnim tonzilitisom.

Liječenje je konzervativno. Nedostatak poboljšanja (gnoj u lakunama, toksično-alergijske reakcije) nakon 1-2 ciklusa liječenja indikacija je za tonzilektomiju.

Toksično-alergijski oblik II stupnja

Karakteriziraju ga lokalni znakovi jednostavnog oblika i opće toksično-alergijske reakcije.

Znakovi:

• periodični funkcionalni poremećaji srčane aktivnosti (pacijent se žali, poremećaji se bilježe na EKG-u);
• palpitacije, poremećaji srčanog ritma;
• bol u području srca ili zglobova javlja se i tijekom tonzilitisa i izvan pogoršanja kroničnog tonzilitisa;
• subfebrilna tjelesna temperatura (može biti produžena);
• funkcionalni poremećaji infektivnog podrijetla u radu bubrega, srca, krvožilnog sustava, zglobova, jetre i drugih organa i sustava, zabilježeni klinički i laboratorijskim metodama.

Povezane bolesti mogu biti iste kao i kod jednostavnog oblika (nisu povezane s infekcijom).

Povezane bolesti imaju zajedničke infektivne uzroke s kroničnim tonzilitisom.

Lokalne bolesti:

• peritonzilarni apsces;
• parafaringitis.

Uobičajene bolesti:

• akutna i kronična (često s prikrivenim simptomima) tonzilogena sepsa;
• reumatizam:
• artritis;
• stečene srčane mane:
• zarazne i alergijske prirode bolesti mokraćnog sustava, zglobova i drugih organa i sustava.

Liječenje je kirurško (tonzilektomija).

Faringoskopski znakovi javljaju se sekundarno: gnojni sadržaj koji se oslobađa iz kripti na površinu tonzile, budući da je jak iritant, uzrokuje lokalnu upalu, pa su rubovi nepčanih lukova hiperemični, infiltrirani i edematozni. Iz istog razloga, kronični tonzilitis obično uzrokuje kataralni ili granularni faringitis. Regionalni limfadenitis u obliku povećanih limfnih čvorova na kutovima donje čeljusti i duž sternokleidomastoidnog mišića također ukazuje na infekciju u prekrivajućim područjima, najčešće u tonzilama. Naravno, u svim tim slučajevima infekcija može doći ne samo iz nepčanih tonzila, već i iz oboljelih zuba, desni, ždrijela itd. U tom smislu, potrebno je u diferencijalnoj dijagnozi uzeti u obzir sve moguće uzroke faringoskopskih znakova upale.