Simptomi meningokokne infekcije kod odraslih

Meningokokna infekcija ima inkubacijsko razdoblje koje u generaliziranim oblicima traje od 1 do 10 dana, češće 2-4 dana. Simptomi meningokokne infekcije su raznoliki. Razvijena je domaća klasifikacija, bliska međunarodnoj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oblici meningokokne infekcije

Simptomi meningokokne infekcije omogućuju nam klasifikaciju ove bolesti. Razlikuju se sljedeći oblici meningokokne infekcije:

Lokalizirani oblici:

• kočija;
• meningokokni nazofaringitis.

Generalizirani oblici:

• meningokokemija:
  • akutni nekomplicirani,
  • akutno komplicirano infektivnim toksičnim šokom (Waterhouse-Friderichsenov sindrom),
  • kronični;
• meningokokni meningitis:
  • jednostavan,
  • komplicirani ONGM s dislokacijom,
  • meningoencefalitis;
• kombinirani (mješoviti oblik):
  • jednostavan.
  • komplicirani ITSH,
  • komplicirani ONGM s dislokacijom:
• drugi oblici:
  • artritis,
  • iridociklitis,
  • upala pluća.
  • endokarditis.

[ 5 ], [ 6 ]

Nosilac meningokoka

Meningokokni nosilac nema nikakve simptome meningokokne infekcije, ali pregledom se može otkriti slika akutnog folikularnog faringitisa.

Meningokokni nazofaringitis

Meningokokni nazofaringitis je najčešća manifestacija meningokokne infekcije. Može prethoditi generaliziranom obliku meningokokne infekcije, ali u većini slučajeva je neovisan oblik bolesti.

Pacijenti se žale na sljedeće simptome meningokokne infekcije: otežano disanje kroz nos, oskudan iscjedak iz nosa, blagi kašalj, grlobolju, glavobolju. Polovica pacijenata prijavljuje vrućicu (obično subfebrilnu) koja traje do četiri dana. U težim slučajevima temperatura doseže 38,5-39,5 °C, uz zimicu, bolove u mišićima i zglobovima. Pregledom je koža blijeda, vaskularna injekcija bjeloočnice i konjunktive. Sluznica prednjeg ždrijela je bez patoloških promjena. Sluznica stražnje stijenke ždrijela je hiperemična, edematozna, često su vidljive naslage sluzi. 2.-3. dana pojavljuje se hiperplazija limfoidnih folikula. Upalne promjene u nazofarinksu su posebno izražene, šire se na stražnji dio nosnih prolaza i hoane, što dovodi do otežanog disanja na nos. Nakon nekoliko dana upalne promjene se smiruju, ali folikularna hiperplazija perzistira do 2 tjedna. Kod djece mlađe od 3 godine izraženi su curenje iz nosa i kašalj, a upalne promjene šire se na tonzile, nepčane lukove i meko nepce.

Promjene u krvnoj slici nisu karakteristične za nazofaringitis; u težim slučajevima postoji neutrofilna leukocitoza s pomakom formule ulijevo i povećanjem ESR-a.

Meningokokemija

Meningokokemija je karakterizirana kombinacijom febrilno-intoksikacijskog sindroma s kožnim lezijama i širokim rasponom težine. U tipičnim slučajevima, početak je nagao ili na pozadini nazofaringitisa. Pojavljuju se sljedeći simptomi meningokokne infekcije: zimica, bol u donjem dijelu leđa, zglobovima, mišićima, glavobolja, ponekad povraćanje, jaka slabost, temperatura raste unutar nekoliko sati na 39 °C i više. 6-24 sata nakon početka zimice pojavljuje se kardinalni simptom meningokokemije - polimorfni hemoragični osip. Elementi osipa imaju nepravilan, često zvjezdast oblik, veličina varira od petehija do velikih ekhimoza promjera 2-3 cm ili više. Veliki elementi su gusti na dodir, osjetljivi na palpaciju, uzdižu se iznad površine kože. Osip je lokaliziran uglavnom u distalnim dijelovima ekstremiteta, na bočnoj površini bedara i stražnjice. Tijekom dana može postati obilniji: kasnije se ne pojavljuju novi elementi. Mali elementi postaju pigmentirani i nestaju nakon nekoliko dana; Veliki podliježu nekrozi, prekrivaju se krastom, nakon čega ostaju erozivno-ulcerativni defekti s naknadnim stvaranjem ožiljaka. Što se ranije pojavi osip i što su elementi veći, to je bolest teža. Prije pojave hemoragičnih elemenata mogu se pojaviti manji papularni ili roseolozni osipi koji brzo nestaju ili se pretvaraju u hemoragije. Moguća su i krvarenja na konjunktivi i sluznici orofarinksa, krvarenje iz nosa.

Blagi oblici meningokokemije često se ne dijagnosticiraju ili se dijagnosticiraju tek kada se razviju komplikacije (artritis, iridociklitis). Karakterizira ih kratkotrajna vrućica koja traje od nekoliko sati do jednog dana, tipičan, ali mali i neobilan osip ili samo rozeolozni i papularni elementi.

Fulminantna meningokokemija odvija se potpuno drugačije. Početak je burno, s zapanjujućom hladnoćom. Karakterizira je izražena toksikoza od prvih sati bolesti, koja se manifestira intenzivnom glavoboljom i povraćanjem, vrtoglavicom, bolovima u donjem dijelu leđa, udovima, zglobovima, tahikardijom, nedostatkom daha. Temperatura unutar nekoliko sati doseže 40 ^: C i više. Osip se pojavljuje, u pravilu, unutar prvih 12 sati nakon pojave groznice. Elementi su veliki, brzo nekrotiziraju i poprimaju ljubičasto-plavičastu boju, lokalizirani su ne samo na tipičnim mjestima, već i na licu, vratu, trbuhu, prednjoj površini prsnog koša, a na tim mjestima često su obilniji. Moguća je hemoragijska nekroza vrha nosa, ušnih resica, gangrena nokatnih falangi, pa čak i ruku i stopala. Pojavi osipa prethode obilna krvarenja u konjunktivi i bjeloočnici oka, te sluznici orofarinksa.

U tom kontekstu razvijaju se simptomi infektivnog toksičnog šoka.

Simptomi prve faze šoka: motorički nemir, anksioznost, smanjen kritički stav prema vlastitom stanju; hiperestezija, blijeda koža, hladni ekstremiteti, cijanoza usana i nokatnih falangi, kratkoća daha. U ovom trenutku krvni tlak je još uvijek unutar normale, ponekad čak i povišen. Druga faza šoka razvija se nakon nekoliko sati. Na pozadini novopojavljenih elemenata osipa, tjelesna temperatura se smanjuje, krvni tlak pada na 50% normale (osobito dijastolički), srčani tonovi postaju prigušeni, kratkoća daha se povećava, diureza se smanjuje, cijanoza se povećava. Prijelaz u treću fazu šoka karakterizira pad krvnog tlaka na manje od 50% normale. Često se tlak na ulnarnoj arteriji ne može utvrditi, iako pulsiranje karotidne i femoralne arterije ostaje. Tjelesna temperatura pada na 35-36 °C, cijanoza postaje difuzna. Na koži se pojavljuju ljubičasto-plave mrlje. Razvijaju se nazalna, gastrointestinalna, bubrežna, maternična krvarenja, oligurija. Pacijenti često zadržavaju svijest, ali su u stanju prostracije, ravnodušni, osjećaju hladnoću; hiperesteziju zamjenjuje anestezija. Neki pacijenti mogu izgubiti svijest, imati konvulzije. Srčani tonovi su prigušeni, aritmija. Disanje u plućima je oslabljeno, posebno u donjim dijelovima. Prognostički su najteži slučajevi kada se osip pojavi u prvih 6 sati bolesti ili se simptomi šoka pojave prije kožnog osipa, kao i slučajevi s teškim dispeptičkim poremećajima.

Pacijenti umiru od srčanog zastoja, rjeđe od respiratornog zatajenja (uz istodobni cerebralni edem).

Tijekom liječenja, neki pacijenti doživljavaju pretežno trombohemoragijski sindrom tijekom šoka, dok drugi doživljavaju šokno zatajenje pluća ili akutno zatajenje bubrega. Kod starijih pacijenata uzrok smrti u kasnijim fazama je progresivno zatajenje srca (smanjena kontraktilnost miokarda prema ultrazvučnim podacima), cerebralni edem s dislokacijom i sekundarna bakterijska pneumonija.

Krvna slika u bolesnika s meningokokemijom karakterizirana je izraženom neutrofilnom leukocitozom do 30-40 tisuća stanica u 1 μl, pomakom leukocitne formule ulijevo, pojavom mijelocita i promijelocita u krvi, a često se primjećuje i umjerena trombocitopenija. U teškim oblicima meningokokemije kompliciranim šokom, leukocitoza je često odsutna, moguće su leukopenija i neutropenija, kao i trombocitopenija do 40-50 tisuća i manje. Trombocitopenija je kombinirana s naglim smanjenjem funkcionalne aktivnosti trombocita. Leukopenija i trombocitopenija su nepovoljni prognostički znakovi.

Promjene u urinu nisu karakteristične, ali u teškim slučajevima primjećuju se proteinurija, hematurija i smanjena gustoća. Promjene u sustavu hemostaze ovise o težini bolesti. U nekompliciranim oblicima prevladava sklonost hiperkoagulaciji zbog povećanja razine fibrinogena i inhibicije fibrinolize. U teškim slučajevima razvija se koagulopatija potrošnje s naglim smanjenjem razine fibrinogena, aktivnosti faktora koagulacije trombocita i plazme te pojavom produkata razgradnje u krvi ne samo fibrina, već i fibrinogena.

Promjene u acidobaznoj ravnoteži svode se u teškim slučajevima na metaboličku acidozu (dekompenziranu razvojem šoka), hipoksemiju i smanjenje arterijsko-venskog omjera kisika zbog preusmjeravanja krvi u plućnoj cirkulaciji. U pravilu se u razvoju šoka opaža hipokalemija, koja se u razvoju akutnog zatajenja bubrega zamjenjuje hiperkalijemijom, u kombinaciji s povećanjem sadržaja kreatinina.

Prilikom pregleda krvnog razmaza često se nalaze karakteristični diplokoki, obično smješteni izvanstanično, ponekad u nakupinama.

Meningokokni meningitis

Meningitis, kao i meningokokemija, počinje akutno, ali ne tako burno. Pojavljuju se sljedeći simptomi meningokokne infekcije: zimica, glavobolja, temperatura tijekom prvog dana doseže 38,5-39,5 °C. Glavobolja se brzo pojačava i do kraja dana postaje nepodnošljiva, poprima nagli karakter. Obično je difuzna, ali se može lokalizirati uglavnom u frontalno-parijetalnoj ili okcipitalnoj regiji. Glavobolja se pojačava naglim pokretima, pod utjecajem jakog svjetla i glasnih zvukova. Mučnina se pridružuje nešto kasnije, a zatim povraćanje, često "fontana". Istodobno se javlja hiperestezija kože ekstremiteta i trbuha. U drugoj polovici dana ili drugog dana bolesti, meningealni simptomi se jasno definiraju tijekom pregleda, koji se mogu kombinirati sa simptomima napetosti (Nerijevi, Lasegueovi simptomi). Težina meningealnog sindroma napreduje kako se meningitis razvija. Od 3. do 4. dana bolesti, pacijenti (osobito djeca) zauzimaju prisilni meningealni položaj: na boku s glavom zabačenom unatrag i nogama privučenim uz tijelo (položaj "psa pokazivača"). Kod male djece prvi simptomi meningokoknog meningitisa mogu biti monoton plač, odbijanje jela, regurgitacija, ispupčenje i prestanak pulsiranja fontanele, Lesageov simptom (suspenzija), simptom "stativa". Od drugog dana pojačava se opći cerebralni sindrom: inhibicija, stupor, psihomotorna agitacija. 2. do 3. dana mogu se pojaviti i fokalni simptomi: pareza kranijalnih živaca (obično facijalnih i okulomotornih), piramidalni znakovi, ponekad pareza udova, zdjelični poremećaji. Posebno je ozbiljan razvoj gnojnog labirintitisa ili kohlearnog neuritisa VIII para kranijalnih živaca. Istodobno se pojavljuje šum u uhu (ušima), a zatim se odmah razvija gluhoća (pacijenti kažu da im je "sluh isključen"). Sa strane unutarnjih organa ne primjećuje se značajna patologija. Moguća je relativna bradikardija, povišen krvni tlak, posebno sistolički.

Krvna slika kod meningokoknog meningitisa slična je onoj kod meningokokemije, ali je leukocitoza manje izražena, unutar 15-25 tisuća u 1 μl. Nema promjena u urinu. Pri proučavanju acidobazne ravnoteže primjećuje se sklonost respiratornoj alkalozi. Najinformativnije promjene su u cerebrospinalnoj tekućini. Tijekom spinalne punkcije tekućina istječe pod povećanim tlakom od prvih sati bolesti, ali uz često povraćanje moguća je i hipotenzija cerebrospinalne tekućine. Prvo što se primjećuje je porast razine glukoze na 3,5-4,5 mmol/l. Nakon toga, ta razina pada, a 3.-4. dana glukoza se možda neće otkriti. Zatim se neutrofili pojavljuju u cerebrospinalnoj tekućini s normalnom citozom. U ovom trenutku, zapravo, prije razvoja upale, patogen se može otkriti u subarahnoidalnom prostoru svim dostupnim metodama. Zatim, unutar nekoliko sati, cerebrospinalna tekućina postaje gnojna, postaje mutna, sadrži do 3-10 tisuća neutrofila u 1 μl (a oni čine više od 90% svih stanica), količina proteina raste na 1,5-6,0 g/l i više. Sadržaj laktata raste na 10-25 mmol/l. Sedimentni testovi postaju oštro pozitivni, pH cerebrospinalne tekućine smanjuje se na 7-7,1 (acidoza). Prilikom pregleda cerebrospinalne tekućine važno je obratiti pozornost na prisutnost ksantokromije i primjese eritrocita, što ukazuje na subarahnoidno krvarenje na pozadini meningitisa.

Najčešća komplikacija meningokoknog meningitisa je cerebralni edem različitog stupnja. Teški, životno opasni cerebralni edem s dislokacijskim sindromom i uklještenjem moždanog debla opažen je u 10-20% bolesnika s generaliziranom meningokoknom infekcijom. Cerebralni edem može se razviti od prvih sati bolesti (fulminantni meningitis), kada se gnojni eksudat još nije stvorio u moždanim ovojnicama, a u bolesnika starijih od 70 godina s početno smanjenim cerebralnim protokom krvi - do 3.-5. dana liječenja.

Simptomi teškog progresivnog cerebralnog edema-oticanja uključuju konfuziju, psihomotornu agitaciju s brzim razvojem kome, generalizirane kloničko-toničke napadaje.

Respiratorni poremećaji imaju odlučujuću dijagnostičku važnost: tahipneja, aritmija (i u učestalosti i u dubini respiratornih pokreta), pojava bučnog paralitičkog disanja uz sudjelovanje pomoćnih mišića s malim pomicanjem dijafragme. Ovu vrstu disanja prati povećanje hipoksemije i hipokapnije. Doprinosi supresiji respiratornog centra, hipoventilaciji donjih dijelova pluća, a potom i razvoju upale pluća. Kod nekih pacijenata bilježi se Cheyne-Stokesovo disanje. Tada se javlja apneja (srčana aktivnost, u pravilu, nastavlja još nekoliko minuta). Promjene u kardiovaskularnom sustavu su prilično indikativne. Bradikardija se rijetko opaža, češće tahiaritmija s brzom promjenom otkucaja srca unutar 120-160 u minuti (dvostruko češće od dobne norme). Krvni tlak je povišen zbog sistoličkog na 140-180 mm Hg, nestabilan. Kod nekih pacijenata, posebno djece, naprotiv, opaža se izražena hipotenzija. Karakteristični su vegetativni poremećaji: ljubičasto-plava (s hipotenzijom - pepeljasto-siva) obojenost lica, pojačano znojenje i lučenje sebuma. Krvne pretrage pokazuju hiperglikemiju, sklonost hiponatremiji, hipoksemiju, hipokapniju sa smanjenjem pCO2 _na 25 mm i niže, dekompenziranu respiratornu alkalozu.

Mješani oblik meningokokne infekcije

Najčešći oblik meningokokne infekcije je kombinirani (mješoviti) oblik. Meningokokemija uvijek prethodi razvoju meningokoknog meningitisa, koji se može razviti nakon kratkotrajne (nekoliko sati) remisije nakon pojave osipa. Ponovno se povisuje temperatura, pojačava se glavobolja i pojavljuju se meningealni simptomi. Kombiniranom obliku, kao i meningokokemiji, često prethodi meningokokni nazofaringitis.

Meningokokna pneumonija se obično klinički ne razlikuje od pneumokokne pneumonije, stoga nema pouzdanih podataka o njezinoj učestalosti. Meningokokni artritis i iridociklitis obično su posljedica nedijagnosticirane meningokokemije.

Kronična meningokokemija javlja se s periodičnim porastom temperature, praćena kožnim osipom, artritisom ili poliartritisom. Nakon nekoliko napadaja pojavljuje se sistolički šum u području srca, što ukazuje na razvoj endokarditisa. Pacijenti se obično javljaju liječniku kao posljedica razvoja meningokoknog meningitisa.

Uz gore opisane, najčešća komplikacija generaliziranog oblika meningokokne infekcije je poliartritis. Obično se razvija kod pacijenata s meningokokemijom i kombiniranim oblikom bolesti, a vrlo rijetko s meningokoknim meningitisom. Poliartritis se može razviti u prvim danima bolesti. U tim slučajevima zahvaćeni su uglavnom mali zglobovi šake. U 2.-3. tjednu češće se opaža artritis i poliartritis s oštećenjem velikih i srednjih zglobova (koljeno, gležanj, rame, lakat). S kasnim artritisom, serozni ili gnojni eksudat nakuplja se u zglobnoj šupljini. Moguć je i miokarditis ili mioperikarditis, koji se javlja kao infektivno-alergijski tip. U teškim oblicima bolesti, kompliciranim šokom ili cerebralnim edemom, često se razvija upala pluća uzrokovana stafilokokom, pseudomonas aeruginosa, klebsiellom. Mogu biti destruktivni i značajno pogoršati prognozu. Nakon šoka, posebno uz primjenu masivnih doza glukokortikoida, može se razviti sepsa.