Simptomi metaboličkog sindroma kod djece

Poremećaji objedinjeni u okviru metaboličkog sindroma dugo su asimptomatski, često se počinju formirati u adolescenciji i mladosti, mnogo prije kliničke manifestacije dijabetesa melitusa tipa 2, arterijske hipertenzije i aterosklerotskih vaskularnih lezija. Najranije manifestacije metaboličkog sindroma su dislipidemija i arterijska hipertenzija. Često se ne javljaju sve komponente ovog sindroma istovremeno. Fenotip u kojem će se manifestirati ovisi o interakciji genetskih i okolišnih čimbenika u ontogenezi.

Metabolički sindrom objedinjuje skupinu metaboličkih i kliničkih znakova (markera) koji se mogu razmatrati u njegovom okviru samo u prisutnosti inzulinske rezistencije. Gotovo sve komponente ovog sindroma utvrđeni su čimbenici rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti:

• abdominalna pretilost (taloženje masti u trbušnoj šupljini, na prednjoj trbušnoj stijenci, trupu, vratu i licu - androidni tip pretilosti);
• inzulinska rezistencija (niska osjetljivost stanica na inzulin);
• hiperinzulinemija;
• poremećena tolerancija glukoze ili dijabetes melitus tipa 2;
• arterijska hipertenzija;
• dislipidemija;
• hiperandrogenizam kod djevojčica;
• kršenje hemostaze (smanjenje fibrinolitičke aktivnosti krvi);
• hiperurikemija;
• mikroalbuminurija.

U pedijatrijskoj praksi, predkliničke i kliničke manifestacije metaboličkog sindroma često mogu biti skrivene pod krinkom dijagnoze hipotalamičkog sindroma puberteta (juvenilni dispituitarizam, juvenilni bazofilizam itd.).

Hipotalamički sindrom puberteta je neuroendokrini sindrom restrukturiranja tijela povezanog sa starenjem s disfunkcijom hipotalamusa, hipofize i drugih endokrinih žlijezda. Ova se bolest može razviti i primarno (kod osoba s početno normalnom tjelesnom težinom) i sekundarno (kod djece i adolescenata koji već imaju primarnu, leptinsku pretilost). Bolest se najčešće opaža u dobi od 10 do 18 godina.

Kliničke manifestacije hipotalamičkog sindroma puberteta: pretilost, ružičaste strije na koži, ubrzani fizički razvoj, visok rast, poremećaji puberteta, abnormalni rast dlaka na licu i tijelu, menstrualna disfunkcija, labilnost krvnog tlaka, razni vegetativni poremećaji. Ujednačenost kliničkih manifestacija hipotalamičkog sindroma puberteta omogućila je identificiranje kliničke trijade karakteristične za ovu bolest, koja uključuje:

• pretilost s ružičastim strijama;
• visina;
• arterijska hipertenzija.

Kod djece i adolescenata s hipotalamičkim sindromom puberteta (obično sekundarnim), često se bilježi abdominalna pretilost, visoki krvni tlak, teška inzulinska rezistencija i hiperinzulinemija, dijabetički poremećaji metabolizma ugljikohidrata i aterogeni poremećaji metabolizma lipida, što ukazuje na formiranje juvenilnog metaboličkog kardiovaskularnog sindroma već u djetinjstvu i adolescenciji.

Pretilost

Pretilost je vodeći klinički marker metaboličkog sindroma.

Najjednostavnije i najpouzdanije metode (kriterije) za dijagnosticiranje pretilosti na temelju distribucije masti uključuju:

• mjerenje opsega struka (OB), cm;
• Izračun omjera struka i bokova (WHR).

Kod djece su sada razvijeni normativni podaci (nomogrami). Kod adolescenata mogu se koristiti kriteriji za odrasle. U slučaju abdominalne pretilosti:

• OT/OB za dječake je veći od 0,81; za djevojčice - veći od 1,0;
• Opseg struka za dječake je veći od 94 cm, za djevojčice - veći od 80 cm.

U pedijatrijskoj praksi, pretilost se najčešće dijeli na stupnjeve ovisno o prekomjernoj tjelesnoj težini. Njena dijagnoza temelji se na mjerenju tjelesne težine, usporedbi s maksimalnim tabličnim pokazateljem za dijete određene dobi, spola i visine, te izračunavanju (u %) njenog viška. U ovom slučaju, razlikuju se stupnjevi pretilosti: I stupanj - prekomjerna tjelesna težina od 10-25%, II stupanj - 26-49%, III stupanj - 50-99%, IV stupanj - 100% i više.

Kod djece u dobi od 2 godine i starije, stupanj pretilosti može se odrediti pomoću Queteletovog indeksa za određenu dob i spol: BMI = težina (kg)/visina (m) ². Na primjer, visina je 1,5 m, tjelesna težina je 48 kg; BMI = 48 kg/(1,5 m) ² = 21,3 kg/m2 ^. Tjelesna težina unutar 85.-95. percentila BMI procjenjuje se kao prekomjerna težina, a iznad 95. percentila kao pretilost. Procjena pretilosti pomoću BMI može biti pogrešna kod atletski građenih adolescenata.

Klasifikacija pretilosti na temelju indeksa tjelesne mase (WHO, 1997.)

Klasifikacija pretilosti	BMI, kg/ m2
Normalna tjelesna težina	18,5-24,9
Predgojaznost	25,0-29,9
Pretilost I. stupnja	30,0-34,9
Pretilost II. stupnja	35,0-39,9
Pretilost trećeg stupnja	>40,0

Centralna (abdominalno-visceralna) pretilost otkriva se indirektnim parametrom - mjerenjem opsega struka, neovisno je povezana sa svakom od ostalih komponenti metaboličkog sindroma, uključujući inzulinsku rezistenciju, te bi trebala biti glavni kriterij za dijagnozu metaboličkog sindroma. Prilikom određivanja standardnih parametara opsega struka za djecu i adolescente mogu se koristiti preporuke IDF-a (2007.). Za adolescente (10-16 godina) mogu se koristiti standardi opsega struka za odrasle (Europljane), za djecu (6-10 godina) - parametri koji prelaze 90. percentil. Zbog činjenice da BMI u manjoj mjeri korelira s visceralnom masnoćom i inzulinskom rezistencijom od opsega struka, ovaj parametar je preporučljivo koristiti samo za određivanje stupnja pretilosti (kod djece i adolescenata standardi BMI određuju se pomoću nomograma ovisno o spolu i dobi). S obzirom na to da je opseg struka još uvijek indirektni parametar za procjenu visceralne pretilosti (izravna metoda je određivanje površine visceralne masti pomoću CT-a), identificiranje opsega struka i HOMA-R indeksa kao obveznih kriterija omogućuje izbjegavanje pogrešaka u dijagnosticiranju metaboličkog sindroma (i prekomjerne i poddijagnostike) kod djece i adolescenata.

Inzulinska rezistencija

Postoje indirektne i izravne metode za procjenu inzulinske rezistencije. Indirektni pokazatelji koji karakteriziraju inzulinsku rezistenciju uključuju: OGTT, razinu bazalne inzulinemije i model male homeostaze s HOMA-R parametrom.

HOMA-R se izračunava pomoću formule:

Razina glukoze u krvi natašte, mmol/lx; razina inzulina natašte, μU/ml/22,5.

Vrijednosti HOMA-R od 3-4 smatraju se graničnim (normalan HOMA-R je do 2). Inzulinska rezistencija određuje se pri HOMA-R jednakom 4 ili više. Izravne metode za procjenu inzulinske rezistencije uključuju test tolerancije inzulina i euglikemijski hiperinzulinemijski clamp test.

Arterijska hipertenzija

Patogeneza arterijske hipertenzije u metaboličkom sindromu temelji se na inzulinskoj rezistenciji i kompenzacijskoj hiperinzulinemiji koju ona uzrokuje, a koja služi kao glavni mehanizam koji pokreće niz patoloških veza - bubrežnih, kardiovaskularnih, endokrinih. Odnos između hiperinzulinemije i arterijske hipertenzije toliko je očit da je uvijek moguće predvidjeti brzi razvoj arterijske hipertenzije kod osoba s neliječenom hiperinzulinemijom. Potonja dovodi do razvoja arterijske hipertenzije putem mehanizama navedenih u nastavku.

• Inzulin povećava reapsorpciju natrija u proksimalnim tubulima bubrega, što dovodi do hipervolemije i povećanja sadržaja natrija i kalcija u stijenkama krvnih žila, uzrokujući njihovo sužavanje i povećanje ukupnog perifernog vaskularnog otpora.
• Inzulin povećava aktivnost simpatičkog živčanog sustava, čime se povećava srčani minutni volumen, uzrokujući vazokonstrikciju i povećanje ukupnog perifernog vaskularnog otpora.
• Inzulin, kao mitogeni faktor, pojačava proliferaciju glatkih mišićnih stanica krvnih žila, sužavajući njihov lumen i povećavajući OPSS.

Povećani OPSS dovodi do smanjenog protoka krvi kroz bubrege, što uzrokuje aktivaciju renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. Prekomjerno lučenje renina bubrezima održava trajni porast sistemskog arterijskog tlaka i formira arterijsku hipertenziju.

Osim toga, nedavno se raspravlja o mehanizmima patogeneze arterijske hipertenzije u pretilosti povezanoj s hiperleptinemijom. Dugotrajnom perzistencijom dislipidemije razvijaju se aterosklerotske promjene u bubrežnim žilama, što također može dovesti do razvoja renovaskularne arterijske hipertenzije.

Razina krvnog tlaka kod djece i adolescenata procjenjuje se pomoću percentilnih tablica ovisno o spolu, dobi i visini. Krvni tlak (sistolički ili dijastolički) > 95. percentila za dijete određene dobi, spola i visine smatra se povišenim.

Dislipidemija

U uvjetima inzulinske rezistencije kod abdominalno-visceralne pretilosti, zbog promjena u aktivnosti lipoproteinske lipaze i jetrene trigliceridne lipaze, usporava se razgradnja lipoproteina bogatih trigliceridima. Razvija se hipertrigliceridemija, što dovodi do obogaćivanja lipoproteina visoke gustoće (HDL) i LDL trigliceridima. To dovodi do povećanja koncentracije malih gustih LDL čestica i smanjenja razine HDL-a u plazmi. Prekomjerni unos slobodnih masnih kiselina u jetru potiče povećanu sintezu triglicerida i lučenje lipoproteina vrlo niske gustoće i apolipoproteina B.

Dislipidemiju kod abdominalno-visceralne pretilosti karakterizira:

• povećane razine slobodnih masnih kiselina;
• hipertrigliceridemija;
• smanjeni HDL;
• povećani LDL;
• povećanje sadržaja malih gustih LDL čestica;
• povećane razine apolipoproteina B;
• povećanje omjera LDL/HDL;
• izražen postprandijalni porast lipoproteina bogatih trigliceridima.

Najčešća varijanta dislipidemije u metaboličkom sindromu je lipidna trijada: kombinacija hipertrigliceridemije, niske razine HDL-a i povećanja udjela malih gustih LDL čestica.

Pacijente s visceralnom pretilošću karakterizira i kombinacija hiperinzulinemije, povećanog apolipoproteina B i udjela malih gustih LDL čestica, što je poznato kao aterogena metabolička trijada.

Posljednjih godina mnogi istraživači pridaju veliku važnost hipertrigliceridemiji, posebno u postprandijalnom razdoblju, kao faktoru koji ubrzava razvoj kardiovaskularnih bolesti.

Poremećaji metabolizma ugljikohidrata

Potrebno je redovito pratiti glikemiju kod djece i adolescenata s metaboličkim sindromom i rano prepoznati poremećaje metabolizma ugljikohidrata. Sljedeće razine glukoze u plazmi natašte imaju dijagnostičku vrijednost:

• do 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - normalno;
• >6,1 (>110 mg/dl), ali <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) - poremećena glukoza natašte;
• >7,0 (>126 mg/dL) - preliminarna dijagnoza šećerne bolesti, koju treba potvrditi ponovljenim određivanjem razine glukoze u krvi ostalim danima.

Prilikom provođenja oralnog testa tolerancije glukoze, sljedeće vrijednosti koncentracije glukoze u plazmi 2 sata nakon opterećenja glukozom služe kao početne točke:

• <7,8 mmol/L (<140 mg/dL) - normalna tolerancija glukoze;
• >7,8 mmol/L (>140 mg/dL), ali <11,1 mmol/L (<200 mg/dL) - poremećena tolerancija glukoze;
• >11,1 mmol/L (>200 mg/dL) - preliminarna dijagnoza šećerne bolesti, koju treba potvrditi naknadnim studijama.

Šećerna bolest tipa 2

Dijabetes melitus tipa 2 sada se često nalazi kod mladih ljudi. Ako je ranije registracija ove bolesti kod djece i adolescenata bila izuzetno rijetka, onda danas manifestacija dijabetesa melitusa tipa 2 u dobi od 10-14 godina više nikoga ne iznenađuje. Međutim, zbog izbrisane kliničke slike bolesti u ovoj dobi, dijagnoza se često provodi kasno.

Pri utvrđivanju odlučujućeg doprinosa gena razvoju dijabetesa tipa 2 potrebno je razlikovati dijabetogene gene od nespecifičnih ili olakšavajućih gena (geni koji reguliraju apetit, potrošnju energije, nakupljanje intraabdominalne masti itd.), koji se mogu uvrstiti u čimbenike rizika za razvoj dijabetesa tipa 2. Postoji bliska veza između genetskih i okolišnih čimbenika (neracionalna prehrana, niska tjelesna aktivnost, bolesti itd.) u patogenezi dijabetesa tipa 2. Oko 90% pacijenata s dijabetesom tipa 2 ima prekomjernu težinu ili je pretilo. Pretilost je najvažniji promjenjivi čimbenik rizika za ovu bolest, zbog čega se čak pojavio i poseban termin „DiObesity“.

Trenutno su brojne studije utvrdile da kod većine pacijenata s dijabetesom tipa 2 inzulinska rezistencija igra vodeću ulogu u patogenezi bolesti. U tom smislu, od 90-ih godina 20. stoljeća dijabetes tipa 2 klasificiran je kao skupina kliničkih markera metaboličkog sindroma.

Dijagnostičke kriterije za dijabetes melitus tipa 2, kao i za dijabetes melitus tipa 1, predložila je WHO (1999.). Kod djece s dijabetesom melitusom tipa 2 bolest se obično razvija sporo, tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci. Često se prvi put dijagnosticira tijekom preventivnih pregleda u školi ili prilikom posjeta liječniku zbog svrbeža kože, furunkuloze i drugih bolesti. Ponekad se dijabetes melitus dijagnosticira tek kada bolesno dijete prvi put posjeti liječnika zbog svojih komplikacija. Retrospektivno se kod mnogih pacijenata može utvrditi da su dugo imali latentne kliničke manifestacije dijabetesa melitusa: umjerena polidipsija i poliurija s pretežito noću, povećan umor, smanjeni učinak i akademski uspjeh u školi, povećanje ili neobjašnjivo smanjenje (kod djece s prekomjernom težinom) tjelesne težine uz očuvan apetit, osjetljivost na razne prehlade i kožne bolesti itd.

Istodobno, 6-9% djece i adolescenata s dijabetesom tipa 2 ima slučajeve s jakim manifestacijama hiperglikemije (slabost, žeđ, svrbež) i ketoacidoze. U tim slučajevima, klinički simptomi bolesti ne dopuštaju provjeru tipa dijabetesa, a prisutnost dijabetičke ketoacidoze u trenutku manifestacije ne isključuje dijabetes tipa 2. Međutim, najčešće je debi dijabetesa tipa 2 u djetinjstvu karakteriziran umjereno izraženim poremećajima metabolizma ugljikohidrata na pozadini normalnog bazalnog i povećanog stimuliranog lučenja inzulina. Najznačajniji čimbenici rizika za razvoj dijabetesa tipa 2 su nasljednost, pretilost i pripadnost ženskom spolu.

Poremećaji metabolizma ugljikohidrata kod dijabetesa melitusa tipa 2 karakterizirani su različitim stupnjevima kompenzacije. Uobičajeno se mogu razlikovati tri stupnja težine dijabetesa melitusa tipa 2. Blagi stupanj (stupanj I) uključuje slučajeve dijabetesa melitusa kod kojih se kompenzacija bolesti (normoglikemija i aglukozurija) postiže samo dijetom. Umjereni dijabetes melitus (stupanj II) karakterizira se mogućnošću postizanja kompenzacije metabolizma ugljikohidrata primjenom samo oralnih hipoglikemijskih sredstava ili potonjih u kombinaciji s inzulinom. Teški dijabetes melitus (stupanj III) razmatra se u prisutnosti izraženih vaskularnih komplikacija: mikroangiopatije (proliferativna retinopatija, nefropatija stadija II i III), neuropatije. Važno je napomenuti da mnogi liječnici dijabetes melitus tipa 2 doživljavaju kao blagu bolest ili blagi oblik dijabetesa melitusa. To je često zbog pretpostavke o manje strogim kriterijima za kompenzaciju ove bolesti, što nije točno.

Sindrom hiperandrogenizma

Relativno nedavno - krajem 20. stoljeća - predložen je i temeljito argumentiran koncept da su u patogenezi sindroma policističnih jajnika uključene dvije međusobno povezane komponente:

• povećana aktivnost citokroma P450 C17-a, koja određuje prekomjernu proizvodnju androgena u jajnicima/nadbubrežnim žlijezdama;
• hiperinzulinemijska inzulinska rezistencija koja dovodi do višestrukih defekata u regulaciji metabolizma ugljikohidrata, masti, purina i drugih vrsta metabolizma.

Postoje mnogi uvjerljivi dokazi da postoji jedna univerzalna abnormalnost kod sindroma policističnih jajnika koja određuje prekomjernu fosforilaciju serina (umjesto tirozina) i u steroidogenim enzimima (17beta-hidroksilaza i C17,20-lijaza) i u supstratima beta podjedinice inzulinskog receptora (IRS-1 i IRS-2). Međutim, konačni učinci takvog patološkog fenomena razlikuju se: aktivnost enzima steroidogeneze u prosjeku se udvostručuje, što podrazumijeva hiperandrogenizam, dok se osjetljivost na inzulin na postreceptoskoj razini u perifernim tkivima smanjuje gotovo dvostruko, što negativno utječe na stanje metabolizma u cjelini. Štoviše, reaktivni hiperinzulinizam, koji nastaje kompenzatorno kao odgovor na patološku otpornost ciljnih stanica na inzulin, dodatno doprinosi prekomjernoj aktivaciji stanica koje sintetiziraju androgene u jajničko-nadbubrežnom kompleksu, što dodatno potencira hidrogenaciju tijela djevojčice i žene, počevši od djetinjstva.

S gledišta klasične terminologije, sindrom policističnih jajnika karakteriziraju dva obavezna znaka:

• kronična anovulatorna disfunkcija jajnika, koja određuje nastanak primarne neplodnosti;
• simptomski kompleks hiperandrogenizma, koji ima različite kliničke (najčešće) i/ili hormonske manifestacije.

Sindrom policističnih jajnika uključuje niz metaboličkih poremećaja uzrokovanih hiperinzulinizmom.

Hirzutizam nije samo simptom sindroma policističnih jajnika, najupečatljiviji i najprivlačniji kada je u pitanju medicinska dijagnoza, već i faktor koji je najtraumatičniji za psihu djevojčica.

Androgena alopecija je pouzdan dijagnostički marker virilnih varijanti AGA. Poput drugih vrsta endokrine alopecije, ona je difuzna, a ne fokalna (gniježđena). Međutim, za razliku od alopecije kod drugih bolesti endokrinih žlijezda (primarni hipotireoidizam, poliglandularna insuficijencija, panhipopituitarizam itd.), androgenetska alopecija karakterizira se određenom dinamikom. U pravilu se manifestira gubitkom kose u temporalnoj regiji (bitemporalna alopecija s formiranjem simptoma temporalnih ćelavih mrlja ili "ćelave mrlje tajnog vijećnika" i "udovičkog vrha"), a zatim se širi na parijetalnu regiju (parijetalna alopecija, ćelavost).

Dijagnoza sindroma policističnih jajnika je dijagnoza isključenja. Za njegovu provjeru, uz prisutnost dvaju gore navedenih kliničkih kriterija uključivanja (anovulacija + hiperandrogenizam), potreban je i treći - odsutnost drugih endokrinih bolesti (kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde, virilizirajući tumori, Itsenko-Cushingova bolest, primarna hiperprolaktinemija, patologija štitnjače). U tom smislu, dijagnoza sindroma policističnih jajnika mora se upotpuniti s tri dodatna pregleda (ovo je izuzetno važno ne samo i ne toliko za potvrdu dijagnoze, već za daljnju upotrebu kao kriterij pri odabiru diferencirane terapije na individualnoj osnovi):

• 7.-10. dana menstrualnog ciklusa - gonadotropni indeks (LH/FSH) >2, prolaktin je normalan ili blago povišen (u otprilike 20% slučajeva);
• 7.-10. dana menstrualnog ciklusa ultrazvukom se otkrivaju karakteristični znakovi;
  • bilateralno povećanje volumena jajnika (više od 6 ml/m2 ^tjelesne površine, tj. uzimajući u obzir individualne parametre tjelesnog razvoja prema visini i tjelesnoj težini u trenutku ultrazvuka zdjelice);
  • tkivo jajnika je policističnog tipa, tj. vizualizira se 10 malih nezrelih folikula ili više promjera do 8 mm s obje strane, kao i povećanje površine hiperehogene strome srži oba jajnika;
  • jajničko-materni indeks (prosječni volumen jajnika/debljina maternice) >3,5;
  • zadebljanje (skleroza) kapsule oba jajnika.

Poremećaji sustava koagulacije krvi

Kod metaboličkog sindroma bilježi se porast razine fibrinogena i sadržaja inhibitora fibrinolize - faktora 7 i inhibitora aktivatora plazminogena I. To, na pozadini oštećenja vaskularne stijenke, naglo povećava vjerojatnost stvaranja tromba. U tom smislu, primjena antitrombocitnih sredstava i drugih lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju u kompleksnom liječenju ovog sindroma patogenetski je opravdana.

Hiperurikemija

Sada je pokazano da koncentracija mokraćne kiseline u krvi pouzdano korelira s težinom abdominalne pretilosti i trigliceridemije, a kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom i hiperurikemijom češće se opaža hipertrofija miokarda lijeve klijetke. Za početne stadije metaboličkog sindroma, razvoj hiperurikemije je manje tipičan. Poremećaj metabolizma purina javlja se paralelno s povećanjem tjelesne težine i Queteletovog indeksa, kao i povećanjem razine triglicerida u krvi, tj. kako se razvija poremećaj metabolizma lipida. Istodobno, pouzdan porast glikemije i aktivnosti renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava javlja se u kasnijim stadijima bolesti od pojave uricemije. U budućnosti, povećana razina mokraćne kiseline u krvi može dovesti do razvoja uratnog tubolointersticijskog nefritisa, u kojem, kao rezultat imunološkog mehanizma, dolazi do fibroblastične degeneracije intersticijskih stanica. Hiperurikemija također služi kao faktor koji dovodi do progresije kardiovaskularnog oštećenja u metaboličkom sindromu, faktor u progresiji arterijske hipertenzije. Osim toga, prisutnost povišene razine mokraćne kiseline nameće dodatne zahtjeve na terapiju arterijske hipertenzije. Posebno je poznato da tiazidni diuretici, kada se uzimaju dulje vrijeme, doprinose razvoju i progresiji hiperurikemije, stoga bi njihova primjena kod arterijske hipertenzije povezane s metaboličkim sindromom trebala biti ograničena.

Psihološki i kardiovaskularni poremećaji u djece i adolescenata s metaboličkim sindromom

Visoka učestalost registracije anksiozno-depresivnih stanja, kognitivnih oštećenja, introvertnosti i neuroticizma, poremećaja u emocionalno-voljnoj sferi i komunikacijsko-interpersonalnim interakcijama. Naglašavanje individualnih karakternih osobina (neuravnoteženi, distimični, ekscitacijski i anksiozni tipovi) kod djece i adolescenata s pretilošću i metaboličkim sindromom popraćeno je smanjenjem njihove kvalitete života.

Promjene otkrivene u kardiovaskularnom sustavu kod djece i adolescenata s metaboličkim sindromom trebale bi se objediniti u jedan kardiovaskularni sindrom. Preporučljivo je ne izdvajati arterijsku hipertenziju zasebno u strukturi markera metaboličkog sindroma, već je uključiti kao jedan od kriterija jednog kardiovaskularnog sindroma. Ova definicija je opravdana i točnija u svojoj biti, budući da, s jedne strane, postoji pouzdano potvrđena veza između metaboličkog sindroma i patologije srca i krvnih žila, a s druge strane, takva veza nije ograničena samo na arterijsku hipertenziju. Posebno treba naglasiti da u patološki proces kod metaboličkog sindroma nisu uključene samo srce, već i krvne žile svih razina, tj. govorimo o kardiovaskularnoj patologiji. Dakle, kardiovaskularni sindrom, uz arterijsku hipertenziju, predstavljen je sindromom autonomne disfunkcije (koja se, između ostalog, manifestira poremećajima varijabilnosti srčanog ritma), endotelnom disfunkcijom i sistoličko-dijastoličkom disfunkcijom miokarda. Istodobno, stupanj izraženosti gore opisanih poremećaja kardiovaskularnog sustava kod djece i adolescenata s metaboličkim sindromom može varirati individualno i ovisi o stupnju izraženosti inzulinske rezistencije.

Treba napomenuti da se već u fazi pretilosti i očuvane osjetljivosti na inzulin kod djece i adolescenata bilježe početni pomaci u metaboličkim, psihološkim i kardiovaskularnim parametrima. U budućnosti, uz produljeno očuvanje prekomjerne tjelesne težine kod djece i izostanak pravovremenih korektivnih mjera, ovi poremećaji na pozadini rastuće inzulinske rezistencije i kronične kompenzacijske hiperinzulinemije nastavljaju napredovati i dovode do stvaranja začaranog kruga.

Etiološki faktor

Prema suvremenim konceptima, ujedinjujuća osnova svih manifestacija metaboličkog sindroma je primarna inzulinska rezistencija i istodobna, najvjerojatnije genetski uvjetovana hiperinzulinemija.

Razvoj inzulinske rezistencije povezan je s "kvarovima" na razini receptora i post-receptora. Studije pokazuju da je njezina priroda poligenska i može biti povezana s mutacijama u sljedećim genima: supstrat inzulinskog receptora, glikogen sintaza, hormonski osjetljiva lipaza, beta3-adrenergički receptori (polimorfizam Trp64Arg (W/R) gena beta3-AR), TNF-a, protein za razdvajanje, kao i s molekularnim defektima u proteinima koji prenose inzulinske signale (protein Rad, unutarstanični transporteri glukoze GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Prema trenutno prevladavajućem mišljenju, važnu ulogu u razvoju i progresiji inzulinske rezistencije igra nakupljanje viška masnog tkiva u abdominalnoj regiji te neurohormonalni i regulatorni poremećaji koji prate pretilost. Hiperinzulinemija djeluje, s jedne strane, kao kompenzacijski faktor, tj. nužan za prevladavanje inzulinske rezistencije i održavanje normalnog transporta glukoze u stanice; s druge strane, kao patološki faktor koji doprinosi nastanku i razvoju metaboličkih, hemodinamskih i organskih poremećaja, što u konačnici dovodi do razvoja dijabetesa melitusa tipa 2 i dislipidemije.

Do sada nisu u potpunosti proučeni svi mogući uzroci i mehanizmi razvoja inzulinske rezistencije kod abdominalne pretilosti, ne mogu se sve komponente metaboličkog sindroma povezati i objasniti samo ovim fenomenom. Inzulinska rezistencija je smanjenje reakcije tkiva osjetljivih na inzulin na inzulin pri njegovoj dovoljnoj koncentraciji. Među egzogenim čimbenicima koji potiču pojavu i napredovanje inzulinske rezistencije smatraju se hipodinamija, prekomjerna konzumacija hrane bogate mastima (i životinjskim i biljnim) i ugljikohidratima, stres, pušenje.

Abdominalno masno tkivo dijeli se na visceralno (intraabdominalno) i potkožno. Masno tkivo ima auto-, para- i endokrine funkcije te luči veliki broj tvari s različitim biološkim učincima koji mogu, posebno, uzrokovati razvoj komplikacija povezanih s pretilošću, uključujući inzulinsku rezistenciju. Među njima su TNF-a i leptin. Mnogi smatraju da je TNF-a medijator inzulinske rezistencije kod pretilosti. Leptin, koji prvenstveno luče adipociti, djeluje na razini hipotalamusa, regulirajući prehrambene navike i aktivnost simpatičkog živčanog sustava, kao i niz neuroendokrinih funkcija. Značajno povećanje mase visceralnog masnog tkiva obično se kombinira s metaboličkim poremećajima, prvenstveno s inzulinskom rezistencijom, što dovodi do stvaranja začaranog kruga. Važnu ulogu u razvoju i progresiji inzulinske rezistencije i pridruženih metaboličkih poremećaja igra višak abdominalnog masnog tkiva, neurohormonalni poremećaji povezani s pretilošću i povećana aktivnost simpatičkog živčanog sustava.

Hormonski poremećaji u metaboličkom sindromu (povećane koncentracije kortizola, inzulina, norepinefrina, povećani testosteron i androstendiona kod djevojčica; smanjeni progesteron; smanjena koncentracija testosterona kod dječaka i mladića) doprinose taloženju masti uglavnom u visceralnoj regiji, kao i razvoju inzulinske rezistencije i metaboličkih poremećaja na staničnoj razini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]