Simptomi lezija cervikalnog pleksusa i njegovih grana

Za preciznu i diferenciranu kontrolu pokreta glave, brojni mišići vrata zahtijevaju zasebnu inervaciju. Stoga značajan dio vlakana iz spinalnih korijena i živaca, bez ispreplitanja, prelazi izravno u mišiće ili kožu vrata i glave.

Prvi vratni živac (n. cervicalis primus) izlazi iz spinalnog kanala kroz procjep između okcipitalne kosti i atlasa duž sulcus a. vertebralis i dijeli se na prednju i stražnju granu.

Prednja grana CI izlazi na anterolateralnoj površini kralježnice između lateralnog rectus capitis i prednjeg rectus capitis te ih inervira. Kontrakcija lateralnog rectus capitis s jedne strane uzrokuje naginjanje glave na istu stranu, dok kontrakcija s obje strane uzrokuje naginjanje glave prema naprijed. Prednji rectus capitis naginje glavu na stranu.

Stražnja grana okcipitalnog živca naziva se suboccipitalni živac (n. suboccipitalis) i opskrbljuje veliki stražnji i mali stražnji ravni mišić glave, gornji i donji kosi mišić glave. Kada se kontrahiraju jednostrano, svi ovi mišići naginju glavu unatrag i u stranu, a kada se kontrahiraju bilateralno, unatrag.

Izolirano oštećenje prvog vratnog spinalnog živca je rijetko i opaža se u patološkim stanjima u gornjim vratnim kralješcima. Kada su vlakna ovog živca iritirana, dolazi do konvulzivnih kontrakcija donjeg kosog mišića glave. Kod jednostranog kloničnog spazma ovog mišića, glava se ritmički okreće na zahvaćenu stranu; kod toničkog spazma, glava se okreće sporo i taj je okret dulji. U slučaju bilateralnog spazma, glava se prvo okreće na jednu, a zatim na drugu stranu - rotacijski spazm (tic rotatore).

Drugi vratni živac (n. cervicalis secundus), koji izlazi iz intervertebralnog foramena CII, dijeli se na prednju i stražnju granu. Prednja grana sudjeluje u formiranju vratnog pleksusa. Stražnja grana prolazi straga između atlasa i aksialnog kralješka, savija se oko donjeg ruba donjeg kosog mišića glave i dijeli se na tri glavne grane: uzlaznu, silaznu i veliki okcipitalni živac (n. occipitalis major). Dvije grane inerviraju dio donjeg kosog mišića glave i splenius mišić. Jednostranom kontrakcijom ovih mišića glava se rotira u odgovarajućem smjeru, a bilateralnom kontrakcijom glava se naginje unatrag s ekstenzijom vrata.

Test za određivanje snage stražnje skupine mišića glave: pacijenta se zamoli da nagne glavu unatrag, ispitivač se opire tom pokretu.

Veliki okcipitalni živac izlazi ispod donjeg ruba donjeg kosog mišića glave i usmjeren je prema gore u luku. Zajedno s okcipitalnom arterijom, ovaj živac probija tetivu trapeznog mišića u blizini vanjske okcipitalne izbočine, prodire ispod kože i inervira kožu okcipitalne i parijetalne regije. Kada je ovaj živac oštećen (gripa, spondiloartritis, ozljede, tumori, refleksni grč donjeg kosog mišića glave), javlja se oštra bol u stražnjem dijelu glave. Bol je paroksizmalna i pojačava se naglim pokretima glave. Pacijenti drže glavu mirno, lagano je naginjući unatrag ili u stranu. Kod neuralgije velikog okcipitalnog živca, točka boli lokalizirana je na unutarnjoj trećini linije koja spaja mastoidni nastavak i vanjsku okcipitalnu izbočinu (izlazno mjesto ovog živca). Ponekad se primjećuje hipo- ili hiperestezija u okcipitalnoj regiji i gubitak kose.

Cervikalni pleksus (plexus cervicalis). Tvore ga prednje grane CI - CIV spinalnih živaca i nalazi se lateralno od poprečnih nastavaka na prednjoj površini srednjeg skalenskog mišića i mišića koji podiže lopaticu; sprijeda ga pokriva sternokleidomastoidni mišić. Od pleksusa se granaju senzorni, motorni i mješoviti živci. Uz tok ovih živaca postoje područja perforacije kroz fasciju ili sam mišić, gdje se mogu stvoriti uvjeti za kompresijsko-ishemijske lezije živčanog debla.

Mali okcipitalni živac (n. occipitalis minor) grana se od cervikalnog pleksusa i sastoji se od vlakana spinalnih živaca CI – CIII. Prolazi kroz fascijalnu ovojnicu gornjeg kosog mišića glave i grana se u koži vanjskog dijela okcipitalne regije. Klinička slika lezije predstavljena je pritužbama na paresteziju (utrnulost, trnci, puzanje) u vanjskoj okcipitalnoj regiji. Javljaju se noću i nakon spavanja. Hipoestezija se otkriva u zoni grananja malog okcipitalnog živca i bol pri palpaciji točke na stražnjem rubu sternokleidomastoidnog mišića na mjestu njegovog pričvršćivanja na mastoidni nastavak.

Slične senzacije mogu se pojaviti u temporookcipitalnoj regiji, ušnoj školjci i vanjskom slušnom kanalu. U takvim slučajevima, diferencijalna dijagnostika se provodi s oštećenjem velikog aurikularnog živca, koji se sastoji od vlakana CIII spinalnog živca. Ako su parestezija i bol lokalizirane duž vanjske površine vrata od brade do ključne kosti, može se pomisliti na oštećenje transverzalnog živca vrata (n. transversus colli) - grane CII - CIII spinalnih živaca.

Supraklavikularni živci (nn. supraclavicularis) nastaju od prednjih grana spinalnih živaca CIII i CIV. Izlaze ispod stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića i idu koso prema dolje u supraklavikularnu jamu. Ovdje su podijeljeni u tri skupine:

• prednji supraklavikularni živci granaju se u koži iznad sternalnog dijela ključne kosti;
• Srednji supraklavikularni živci prelaze ključnu kost i opskrbljuju kožu od područja prsnog koša do četvrtog rebra;
• Stražnji supraklavikularni živci prolaze duž vanjskog ruba trapeznog mišića i završavaju u koži gornje skapularne regije iznad deltoidnog mišića.

Oštećenje ovih živaca prati bol u području vrata, koja se pojačava pri naginjanju glave u stranu. Kod intenzivne boli moguća je tonička napetost okcipitalnih mišića, što dovodi do prisilnog položaja glave (nagnuta u stranu i nepomično fiksirana). U takvim slučajevima potrebno je razlikovati od meningealnog simptoma (ukočenost okcipitalnih mišića). Opažaju se poremećaji površinske osjetljivosti (hiperestezija, hipo- ili anestezija). Bolne točke se otkrivaju pritiskom na stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića.

Mišićne grane cervikalnog pleksusa inerviraju: intertransverzalne mišiće, koji jednostranom kontrakcijom sudjeluju u naginjanju vrata u stranu (inerviraju ih CI - CII segment); dugi mišić glave - naginje vratnu kralježnicu i glavu prema naprijed (inerviraju ih CI-CII segment); donje hioidne mišiće (mm. omohyoideus, stenohyoideus, sternothyroideus), koji povlače hioidnu kost tijekom gutanja (inerviraju ih CI - CII segment); sternokleidomastoidni mišić - jednostranom kontrakcijom naginje glavu u smjeru kontrakcije, a lice se okreće u suprotnom smjeru; bilateralnom kontrakcijom - glava se zabacuje unatrag (inerviraju ih CII -CIII segment i n. accessorius).

Testovi za određivanje snage sternokleidomastoidnog mišića:

1. od ispitanika se traži da nagne glavu na stranu i okrene lice u smjeru suprotnom od nagiba glave; ispitivač se opire tom pokretu;
2. Pacijenta se zamoli da zabaci glavu unatrag; ispitivač se opire tom pokretu i palpira zgrčeni mišić.

Mišićne grane cervikalnog pleksusa također inerviraju trapezni mišić, koji približava lopaticu kralježnici ako se cijeli mišić kontrahira, podiže lopaticu kada se gornji snopovi kontrahiraju i spušta lopaticu kada se donji dio kontrahira (inervira ga segment CII - CIV, n. accessorius).

Test za određivanje snage gornjeg trapeznog mišića: od ispitanika se traži da slegne ramenima; ispitivač se opire tom pokretu. Kada se gornji dio m. trapezii kontrahira, lopatica se podiže prema gore, a njezin donji kut rotira prema van. Kada je ovaj mišić paraliziran, rame se spušta, donji kut lopatice rotira medijalno.

Test za određivanje snage srednjeg dijela trapeznog mišića: od ispitanika se traži da pomakne rame unatrag, ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani dio mišića. Normalno, kada djeluje srednji dio m. trapezii, lopatica se dovodi do kralježnice; kod paralize, lopatica je abducirana i malo iza prsnog koša.

Test za određivanje slabosti donjeg dijela trapeznog mišića: od ispitanika se traži da pomakne podignuti gornji ud unatrag, ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani donji dio mišića. Normalno je lopatica blago spuštena i približava se kralježnici. Kada je ovaj mišić paraliziran, lopatica je blago podignuta i odvojena od kralježnice.

Frenični živac (n. phrenicus) je mješoviti živac cervikalnog pleksusa - sastoji se od vlakana spinalnih živaca CIII-CV, kao i simpatičkih vlakana iz srednjih i donjih cervikalnih ganglija simpatičkog trunkusa. Živac se nalazi duž prednjeg skalenskog mišića prema dolje i prodire u prsnu šupljinu, prolazeći između subklavijske arterije i vene. Lijevi frenični živac ide duž prednje površine aortnog luka, ispred korijena lijevog plućnog krila i duž lijeve lateralne površine perikarda do dijafragme. Desni se nalazi ispred korijena desnog plućnog krila i prolazi duž lateralne površine perikarda do dijafragme. Motorna vlakna živca opskrbljuju dijafragmu, senzorna vlakna inerviraju pleuru, perikard, jetru i njezine ligamente, a djelomično i peritoneum. Ovaj živac anastomozira s celijakalnim pleksusom i simpatičkim pleksusom dijafragme.

Prilikom kontrakcije, kupola dijafragme se izravnava, što povećava volumen prsnog koša i olakšava čin udisanja.

Test za određivanje djelovanja dijafragme: od ispitanika se traži da duboko udahne u ležećem položaju, ispitivač palpira napetu trbušnu stijenku. U slučaju jednostrane paralize dijafragme, primjećuje se slabljenje napetosti odgovarajuće polovice trbušne stijenke.

Paraliza dijafragme dovodi do ograničene pokretljivosti pluća i određenih respiratornih problema. Pri udisaju, dijafragmu pasivno podižu mišići prednje trbušne stijenke. Vrsta respiratornih pokreta postaje paradoksalna: pri udisaju, epigastrična regija tone, a pri izdisaju, izbočuje se (normalno, suprotno); pokreti kašljanja su otežani. Pokretljivost dijafragme dobro se procjenjuje rendgenskim pregledom.

Kada je frenični živac iritiran, dolazi do grča dijafragme, koji se manifestira kao štucanje, bol koja se širi u rameni pojas, rameni zglob, vrat i prsa.

Frenični živac je pogođen zaraznim bolestima (difterija, šarlah, gripa), intoksikacijom, traumom, metastazama malignih tumora u vratnim kralješcima itd.

Simultano oštećenje cijelog cervikalnog pleksusa je rijetko (kod infekcije, intoksikacije, traume, tumora). Kod bilateralne paralize mišića vrata, glava se naginje prema naprijed, pacijent je ne može podići. Iritacija debla cervikalnog pleksusa dovodi do grča koji se širi na kose mišiće glave, splenius mišić vrata i dijafragmu. Kod toničnog grča splenius mišić vrata, glava se naginje unatrag i na zahvaćenu stranu, kod bilateralnog grča, zabačena je unatrag, što stvara dojam ukočenosti mišića stražnjeg dijela glave.

Neuralgični sindrom oštećenja cervikalnog pleksusa izražava se bolom u okcipitalnoj regiji, posterolateralnoj površini vrata i u ušnoj resici. U ovom području mogući su poremećaji osjetljivosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]