Simptomi lezija ulnarnog živca i njegovih grana

Ulnarni živac (n. ulnaris). Ulnarni živac nastaje od vlakana CVIII - T: spinalnih živaca, koji prolaze supraklavikularno kao dio primarnog donjeg debla brahijalnog pleksusa i subklavijski - kao dio njegove sekundarne medijalne vrpce. Rjeđe, ulnarni živac dodatno uključuje vlakna iz korijena CVII.

Živac se u početku nalazi medijalno od aksilarnog i gornjeg dijela brahijalne arterije. Zatim, na razini srednje trećine ruke, ulnarni živac odlazi od brahijalne arterije. Ispod sredine ruke, živac prolazi posteriorno kroz otvor u medijalnom intermuskularnom septumu ruke i, smješten između njega i medijalne glave tricepsa brachii, pomiče se prema dolje, dosežući prostor između medijalnog epikondila humerusa i olekranon nastavka ulne. Dio fascije bačen između ove dvije formacije naziva se suprakondilarni ligament, a u donjem koštano-fibroznom kanalu - suprakondilarno-ulnarni žlijeb. Debljina i konzistencija dijela fascije na ovom mjestu variraju od tankog i mrežastog do gustog i ligamentastog. U ovom tunelu, živac obično leži uz periost medijalnog epikondila u žlijebu ulnarnog živca i prati ga rekurentna ulnarna arterija. Ovdje se nalazi gornja razina moguće kompresije živca u ulnarnoj regiji. Nastavak suprakondilo-ulnarnog žlijeba je pukotina fleksora karpi ulnarisa. Postoji na razini gornjeg mjesta pričvršćivanja ovog mišića. Ovo drugo moguće mjesto kompresije ulnarnog živca naziva se kubitalni tunel. Stijenke ovog kanala izvana su ograničene olekranonskim nastavkom i lakatnim zglobom, iznutra medijalnim epikondilom i ulnarnim kolateralnim ligamentom, djelomično uz unutarnji labrum trohleje humerusa. Krov kubitalnog tunela tvori fascijalna traka koja se proteže od olekranonskog nastavka do unutarnjeg epikondila, pokrivajući ulnarne i brahijalne snopove fleksora karpi ulnarisa i prostor između njih. Ova vlaknasta traka, koja ima oblik trokuta, naziva se aponeuroza fleksora karpi ulnarisa, a njezina posebno zadebljana proksimalna baza naziva se lučni ligament. Ulnarni živac izlazi iz kubitalnog kanala, a zatim se nalazi na podlaktici između fleksora carpi ulnarisa i fleksora digitorum profundusa. Od podlaktice do šake, živac prolazi kroz fibro-koštani kanal Guyon. Njegova duljina je 1-1,5 cm. Ovo je treći tunel u kojem se ulnarni živac može komprimirati. Krov i dno Guyonovog kanala su formacije vezivnog tkiva. Gornji se naziva dorzalni karpalni ligament, koji je nastavak površinske fascije podlaktice. Ovaj ligament je ojačan tetivnim vlaknima fleksora carpi ulnarisa i mišića palmaris brevis. Dno Guyonovog kanala uglavnom je formirano nastavkom fleksora retinakuluma, koji u svom radijalnom dijelu prekriva karpalni kanal. U distalnom dijelu Guyonovog kanala, njegovo dno uključuje, osim fleksora retinakuluma, i pisiformno-unkatni i pisiformno-metakarpalni ligament.

Sljedeća razina moguće kompresije duboke grane ulnarnog živca je kratki tunel kroz koji ova grana i ulnarna arterija prolaze iz Guyonovog kanala u duboki prostor dlana. Ovaj tunel naziva se pisiformno-uncinatni tunel. Krov ulaza u ovaj kanal tvori vezivno tkivo smješteno između pisiformne kosti i kuke hamatne kosti. Ovaj gusti konveksni tetivni luk je ishodište mišića - kratkog fleksora malog prsta. Dno ulaza u ovaj tunel je pisiformno-uncinatni ligament. Prolazeći između ove dvije formacije, ulnarni živac se zatim okreće prema van oko kuke hamatne kosti i prolazi ispod ishodišta kratkog fleksora malog prsta i mišića koji se suprotstavlja malom prstu. U razini pisiformno-uncinatnog kanala i distalno od njega, vlakna polaze iz duboke grane do svih pravih mišića šake koje opskrbljuje ulnarni živac, osim mišića koji abducira mali prst. Grana do njega obično odlazi od zajedničkog debla ulnarnog živca.

U gornjoj trećini podlaktice, grane se protežu od ulnarnog živca do sljedećih mišića.

Ulnarni fleksor karpi (inerviran CIII-TX segmentom) fleksira i adducira zglob ručnog zgloba.

Test za određivanje snage: od ispitanika se traži da savije i aducira zglob; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić.

Duboki fleksor prstiju; njegov ulnarni dio (inerviran segmentom CVIII - TI) savija distalnu falangu IV - V prstiju.

Testovi za određivanje djelovanja ulnarnog dijela ovog mišića:

• ruka ispitanika se postavlja dlanom prema dolje i čvrsto pritišće uz tvrdu površinu (stol, knjigu), nakon čega se od njega traži da noktom napravi pokrete grebanja;
• Od ispitanika se traži da stisne prste u šaku; ako je ovaj mišić paraliziran, prsti se stisnu u šaku bez sudjelovanja četvrtog i petog prsta.

Test za određivanje snage ovog mišića: traži se da se distalna falanga IV-V prstiju savije; ispitivač fiksira proksimalnu i srednju falangu u ispruženom stanju i opire se savijanju distalnih falangi.

Na razini srednje trećine podlaktice od ulnarnog živca odlazi osjetljiva palmarna grana koja inervira kožu područja eminencije malog prsta i nešto više. Ispod (uz granicu s donjom trećinom podlaktice, 3-10 cm iznad ručnog zgloba) odlazi druga osjetljiva dorzalna grana šake. Ova grana nije zahvaćena patologijom u Guyonovom kanalu. Prolazi između tetive ulnarnog fleksora šake i ulne do stražnjeg dijela šake i dijeli se na pet dorzalnih živaca prstiju, koji završavaju u koži stražnjeg dijela V, IV i ulne strane III prsta. U ovom slučaju, živac V prsta je najduži i doseže do nokatne falange, ostali dosežu samo do srednjih falangi.

Nastavak glavnog debla ulnarnog živca naziva se njegova palmarna grana. Ulazi u Guyonov kanal i u njemu se, 4-20 mm ispod stiloidnog nastavka radiusa, dijeli na dvije grane: površinsku (uglavnom senzornu) i duboku (uglavnom motornu).

Površinska grana prolazi ispod transverzalnog karpalnog ligamenta i inervira mišić palmaris brevis. Ovaj mišić povlači kožu do palmarne aponeuroze (inervira je CVIII - TI segment).

Ispod ramus superficialisa dijeli se na dvije grane: stvarni digitalni palmarni živac (opskrbljuje palmarnu površinu ulnarne strane petog prsta) i zajednički digitalni palmarni živac. Potonji ide u smjeru četvrtog interdigitalnog prostora i dijeli se na još dva prava digitalna živca, koji se nastavljaju duž palmarne površine radijalne i ulnarne strane četvrtog prsta. Osim toga, ovi digitalni živci šalju grane prema stražnjoj strani nokatne falange petog prsta i ulnarnoj polovici srednje i nokatne falange četvrtog prsta.

Duboka grana prodire u dlan kroz prostor između fleksora petog prsta i mišića koji abducira mali prst. Ova grana se lučno savija prema radijalnoj strani šake i opskrbljuje sljedeće mišiće.

Mišić koji aduktira palac (inerviran segmentom CVIII).

Testovi za određivanje njegove čvrstoće:

• od ispitanika se traži da pomakne prvi prst; ispitivač se opire tom pokretu;
• Od ispitanika se traži da pritisne predmet (traku debelog papira, ljepljivu traku) proksimalnom falangom prvog prsta na metakarpalnu kost kažiprsta; ispitivač izvlači taj predmet.

Kada je ovaj mišić pareza, pacijent refleksno pritišće predmet nokatnom falangom prvog prsta, tj. koristi dugi fleksor prvog prsta, inerviran medijalnim živcem.

Abduktorski mišić malog prsta (inerviran segmentom CVIII - TI).

Test za određivanje njegove jačine: od ispitanika se traži da pomakne peti prst; ispitivač se opire tom pokretu.

Kratki fleksor digiti minimi brevis (inerviran segmentom CVIII) savija falangu petog prsta.

Test za određivanje snage: od ispitanika se traži da savije proksimalnu falangu petog prsta i ispravi ostale prste; ispitanik se opire tom pokretu.

Suprotni mišić malog prsta (inerviran segmentom CVII - CVIII) vuče peti prst prema srednjoj liniji šake i suprotstavlja mu se.

Test za određivanje djelovanja ovog mišića: predlažu dovođenje ispruženog V prsta do I prsta. Kada je mišić parezan, nema pokreta pete metakarpalne kosti.

Kratki flexor pollicis; njegova duboka glava (inervirana segmentom CVII - TI) opskrbljena je zajedno sa medijalnim živcem.

Lumbrski mišići (inervirani CVIII - TI segmentom) savijaju proksimalne i ekstenziraju srednje i distalne falange II - V prstiju (I i II mm. lumbicales opskrbljuje medijalni živac).

Interossealni mišići (dorzalni i palmarni) savijaju glavne falange i istovremeno ispružaju srednje falange noktiju II - V prstiju. Osim toga, dorzalni interossealni mišići abduciraju II i IV prst od III; palmarni mišići adduciraju II, IV i V prst na III prst.

Test za određivanje djelovanja lumbalnih i interossealnih mišića: traže od vas da savijete glavnu falangu II - V prstiju i istovremeno ispružite srednji i nokat.

Kada su ovi mišići paralizirani, prsti postaju poput kandži.

Testovi za određivanje snage ovih miševa:

• od ispitanika se traži da savije glavnu falangu II - III prstiju, kada su srednji i nokat ispruženi; ispitivač se opire ovom pokretu;
• isto se predlaže učiniti i za IV - V prste;
• zatim traže da isprave srednju falangu II-III prstiju kada su glavni savijeni; ispitivač se opire ovom pokretu; d) ispitanik čini isto za IV-V prste.

Test za određivanje djelovanja dorzalnih interossealnih mišića: od ispitanika se traži da raširi prste s rukom u horizontalnom položaju.

Testovi za određivanje njihove snage: traže da se drugi prst odmakne od trećeg; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić; isto se radi za četvrti prst.

Test za određivanje djelovanja palmarnih interossealnih mišića: od ispitanika se traži da spoji prste s rukom u vodoravnom položaju.

Testovi za određivanje snage palmarnih interossealnih mišića:

• Od ispitanika se traži da drži ravni predmet (vrpcu, komad papira) između drugog i trećeg prsta; ispitivač ga pokušava izvući;
• Predlažu približavanje drugog prsta trećem; ispitivač se opire tom pokretu i palpira kontrahirani mišić.

Simptomi oštećenja ulnarnog živca sastoje se od motoričkih, senzornih, vazomotornih i trofičkih poremećaja. Zbog pareze m. flexoris carpi ulnaris i pretežito djelovanja antagonističkih mišića, šaka skreće na radijalnu stranu. Zbog pareze mm. adductoris pollicis i antagonističkog djelovanja m. abductoris pollicis longus et brevis, prvi prst je abduciran prema van; držanje predmeta između prvog i drugog prsta je otežano. Peti prst je također lagano abduciran od četvrtog prsta. Pretežito djelovanje ekstenzorne funkcije dovodi do hiperekstenzije glavnog i flektiranog položaja distalnih falangi prstiju - razvija se "kandžasta šaka" tipična za oštećenje ulnarnog živca. Kandžasti karakter je izraženiji kod četvrtog i petog prsta. Addukcija i abdukcija prstiju su otežane, pacijent ne može hvatati i držati predmete između prstiju. Razvija se atrofija mišića prvog dorzalnog prostora, hipotenara i interosealnih mišića.

Senzorni poremećaji protežu se na ulnarni dio šake na palmarnoj strani, područje V i ulnarne strane IV prstiju, a na stražnjoj strani - na područje V, IV i polovice III prstiju. Duboka osjetljivost je oštećena u zglobovima V prsta.

Često se opaža cijanoza, hladnoća unutarnjeg ruba ruke i posebno malog prsta, stanjivanje i suhoća kože.

Kada je ulnarni živac oštećen na različitim razinama, javljaju se sljedeći sindromi.

Kubitalni sindrom ulnarnog živca razvija se kod reumatoidnog artritisa, kod osteofita distalnog kraja humerusa, kod prijeloma epikondila humerusa i kostiju koje tvore lakatni zglob. U tom slučaju se povećava kut kretanja ulnarnog živca i produžuje mu se put na ramenu i podlaktici, što je primjetno pri savijanju podlaktice. Dolazi do mikrotraumatizacije ulnarnog živca, a na njega djeluje kompresijsko-ishemijski mehanizam (tunelski sindrom).

Povremeno dolazi do habitualnog pomaka ulnarnog živca (iščašenje), što je olakšano kongenitalnim čimbenicima (stražnji položaj medijalnog epikondila, uski i plitki suprakondilo-ulnarni žlijeb, slabost duboke fascije i ligamentarnih formacija iznad ovog žlijeba) i stečenim (slabost nakon ozljede). Prilikom fleksije podlaktice, ulnarni živac se pomiče na prednju površinu medijalnog epikondila i vraća se natrag na stražnju površinu epikondila tijekom ekstenzije. Vanjska kompresija živca javlja se kod osoba koje dugo ostaju u jednom položaju (za stolom, pisaćim stolom).

Subjektivni senzorni simptomi obično se javljaju prije motoričkih simptoma. Parestezija i utrnulost lokalizirane su u zoni opskrbe ulnarnog živca. Nakon nekoliko mjeseci ili godina pridružuju se slabost i hipotrofija odgovarajućih mišića šake. Kod akutnog kubitalnog sindroma uzrokovanog kompresijom živca tijekom operacije, utrnulost se javlja odmah nakon oporavka od anestezije. Pareza dugih mišića (npr. ulnarnog fleksora zapešća) otkriva se rjeđe nego pareza mišića šake. Hipestezija je lokalizirana na palmarnim i dorzalnim površinama šake, petom prstu i ulnarnoj strani četvrtog prsta.

Oštećenje ulnarnog živca u ruci javlja se u sljedećim varijantama:

1. s osjetljivim prolapsima i slabošću vlastitih mišića ruke;
2. bez gubitka osjeta, ali s parezom svih mišića šake koje opskrbljuje ulnarni živac;
3. bez gubitka osjetljivosti, ali sa slabošću mišića koje inervira ulnarni živac, isključujući mišiće hipotenara;
4. samo s osjetljivim gubitkom, u odsutnosti gubitka motora.

Postoje tri vrste sindroma, koje kombiniraju izolirane lezije duboke motorne grane u jednu skupinu. Prva vrsta sindroma uključuje parezu svih mišića šake koje opskrbljuje ulnarni živac, kao i gubitak osjetljivosti duž palmarne površine hipotenara, četvrtog i petog prsta. Ove simptome može uzrokovati kompresija živca malo iznad Guyonovog kanala ili u samom kanalu. Kod druge vrste sindroma javlja se slabost mišića koje inervira duboka grana ulnarnog živca. Površinska osjetljivost u šaci nije oštećena. Živac može biti pritisnut u području kuke šupave kosti između pripoja abduktora i fleksora malog prsta, kada ulnarni živac prolazi kroz suprotni mišić malog prsta i, rjeđe, u slučajevima kada živac prelazi dlan iza tetiva fleksora prstiju i ispred metakarpalnih kostiju. Broj zahvaćenih mišića ovisi o mjestu kompresije duž duboke grane ulnarnog živca. Kod prijeloma kostiju podlaktice mogu se istovremeno pojaviti tunelski sindromi i kompresija medijalnog i ulnarnog živca u području ručnog zgloba - treća vrsta sindroma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]