Simptomi disfunkcije mokraćnog sustava

Kortikalna inervacija spinalnih središta mokrenja i defekacije je bilateralna; kod jednostranog oštećenja kortikalnog središta ne opažaju se simptomi poremećaja mokrenja i defekacije, kao što je slučaj kod jednostranog oštećenja lateralnog stupca. Takozvani središnji simptomi poremećaja mokrenja i defekacije razvijaju se samo kod bilateralnog oštećenja kortikalnih središta ili lateralnih stupaca.

Bilateralne lezije kortikalnih centara mokrenja i defekacije bilo koje etiologije uzrokuju trajne simptome poremećaja mokrenja: u početnom razdoblju dolazi do kašnjenja u mokrenju i defekaciji, što se u kasnom razdoblju zamjenjuje automatskim djelovanjem. Lezije kortikalnih centara mogu uzrokovati prolazne poteškoće s mokrenjem. Defekacija ne pati. Poremećaji mjehura tipa kratkotrajnog kašnjenja opažaju se kod lezija subkortikalnih centara, posebno u hipotalamičkoj regiji. Kod cerebralnih lezija, za razliku od spinalnih lezija, izvan retencije urina, pražnjenje mjehura je gotovo potpuno, bez rezidualnog urina, zbog čega su uroseptičke komplikacije rijetke. Uzroci cerebralnih lezija: atrofični proces, tumori, trauma, moždani udar, cerebralna arterioskleroza.

Najteži simptomi poremećaja mokrenja javljaju se kada su oštećeni vodiči i jezgre leđne moždine, kada činovi mokrenja i defekacije prestanu biti voljni. U tom slučaju, ovi poremećaji kombiniraju se s drugim kliničkim sindromima oštećenja živčanog sustava odgovarajuće razine. Takvi se poremećaji javljaju kod akutnih transverzalnih lezija vratnih i torakalnih dijelova leđne moždine, obično infektivne ili traumatske geneze; rjeđe se javljaju kod intramedularnih krvarenja, tumora i leukemijskih žarišta. Kada je leđna moždina kompresirana ekstramedularnim tumorima, hematomom, apscesom ili deformiranim kralješkom, poremećaji mokrenja i defekacije javljaju se u kasnijoj fazi, s razvojem potpune kompresije leđne moždine.

Prekid veza između moždanih i spinalnih centara dovodi do teških poremećaja mokrenja i defekacije centralnog tipa. Pacijent ne može voljno utjecati na mokrenje, poriv, osjećaj prolaska urina kroz uretru nestaju. Dolazi do potpune retencije urina. U početnom razdoblju bolesti, kada je sva refleksna aktivnost leđne moždine potisnuta, nestaju i spinalne refleksne funkcije mjehura. U tom slučaju nestaje refleks pražnjenja - sfinkteri su u stanju kontrakcije, a detruzor je opušten i ne funkcionira. Urin, koji se nakuplja u mjehuru i nema izlaz, može ga rastegnuti do velikih veličina, kada se gornja granica u trbušnoj šupljini određuje na razini pupka i više. Bez kateterizacije moguća je ruptura stijenke mjehura.

Kasnije se razvija takozvana paradoksalna išurija, kada kao posljedica stalnog visokog intravezikalnog tlaka počinje pasivno istezanje vrata mjehura i sfinktera mjehura s periodičnim ispuštanjem urina u kapima ili malim porcijama. Mala količina urina se oslobađa i kada se pritisak primjenjuje kroz trbušnu stijenku na područje mjehura. Simptomi poremećaja mokrenja u obliku paradoksalnog mokrenja, posebno uz dodatak cistitisa, mogu se razviti u stalnu inkontinenciju s rezidualnim urinom u mjehuru, što doprinosi dodavanju uroseptične infekcije.

Nakon 2-3 tjedna, a ponekad i kasnije, kako se spinalni refleksni luk otpušta, zadržavanje urina zamjenjuje se inkontinencijom. U tom slučaju, urin se oslobađa u malim količinama, što se definira kao periodična (intermitentna) inkontinencija. Ovaj sindrom temelji se na automatskom pražnjenju mjehura na temelju spinalnog refleksnog luka, kada određeni stupanj punjenja uzrokuje opuštanje glatkih mišića sfinktera i kontrakciju detrusora.

Refleksno mokrenje mogu uzrokovati i drugi podražaji s periferije, poput zaštitnog refleksa fleksije nogu ili produljene indukcije klonusa stopala.

Voljni utjecaj na mokrenje još uvijek je odsutan u ovoj fazi. U kasnijim fazama, s potpunim transverzalnim oštećenjem leđne moždine, refleksi, uključujući automatsko mokrenje, blijede i dolazi do potpune urinarne inkontinencije.

U slučaju djelomičnih bilateralnih lezija kralježnice na razini vratnih i torakalnih segmenata, simptomi poremećaja mokrenja sastoje se od osjećaja poriva, ali pacijent ga ne može voljno zadržati, jer se istovremeno s porivom prazni i mjehur - imperativni porivi. U biti se temelje na povećanju refleksa pražnjenja, što je kombinirano s drugim kliničkim manifestacijama dezinhibicije spinalnih refleksa (visoki tetivni refleksi s širenjem refleksogenih zona, klonus stopala, zaštitni refleksi itd.).

Poremećaji defekacije u slučaju potpune transverzalne lezije leđne moždine cervikalne i torakalne lokalizacije slični su poremećajima mokrenja. Pacijent prestaje osjećati poriv za defekacijom, punjenje rektuma i prolazak stolice. Oba sfinktera rektuma su u stanju grča. Dolazi do uporne retencije stolice. Kod značajnog nakupljanja stolice moguće je pasivno istezanje sfinktera uz prolazak beznačajne količine stolice.

Periferne disfunkcije zdjeličnih organa javljaju se kod mijelitisa lumbalne i sakralne lokalizacije, traumatskih, vaskularnih, tumorskih i drugih procesa u spinalnim centrima, kao i kod oštećenja spinalnih korijena konjskog repa i perifernih živaca koji idu u mjehur, rektum i njihove sfinktere. Kronične bolesti, poput dijabetesa melitusa, amiloidoze, mogu dovesti do oštećenja autonomnih živaca.

Kod akutnog gašenja spinalnih centara ili oštećenja korijena i živaca, u početnoj fazi javljaju se teži simptomi poremećaja mokrenja nego u subakutnom ili kroničnom razvoju bolesti. U akutnom razdoblju, zbog paralize detrusora i očuvanja elastičnosti vrata mjehura, može se uočiti potpuna retencija urina ili paradoksalno mokrenje s ispuštanjem urina u kapima ili malim porcijama. U tom slučaju, u mjehuru se otkriva velika količina rezidualnog urina. Međutim, vrat mjehura ubrzo gubi elastičnost. Budući da su kod periferne pareze oba sfinktera otvorena, javlja se prava inkontinencija s stalnim ispuštanjem urina dok ulazi u mjehur. Ponekad se mjehur prazni automatski, ali ne zbog spinalnog refleksnog luka, čiji integritet ostaje trajno narušen, već zbog očuvanja funkcije intramuralnih ganglija mjehura.

U slučaju patoloških procesa u području konjskog repa, kao i duž hipogastričnih živaca (apscesi, ozljede, ožiljci), mogu se primijetiti česti bolni porivi čak i uz nakupljanje beznačajne količine urina u mjehuru. Razlog tome je iritacija aferentnih vlakana hipogastričnih živaca i korijena.

Poremećaji defekacije s oštećenjem spinalnih centara u području konusa, spinalnih korijena konjskog repa i perifernih živaca rektuma i njegovih sfinktera imaju isti mehanizam kao i simptomi poremećaja mokrenja. S njihovim akutnim gašenjem dolazi do paralize sfinktera perifernog tipa s potpunom ili djelomičnom nemogućnošću dobrovoljne defekacije. Analni refleks ispada, refleksna peristaltika rektuma je odsutna. Kasnije se razvija prava fekalna inkontinencija s njenim prolaskom u malim porcijama pri ulasku u rektum. Unutarnji sfinkter može djelomično kompenzirati funkciju poprečno-prugastog vanjskog sfinktera. Međutim, ta kompenzacija može biti vrlo ograničena. U kasnijem razdoblju dolazi do automatskog funkcioniranja rektuma zbog intramuralnog pleksusa - dolazi do njegove lagane peristaltike. Voljna kontrola čina defekacije automatskim djelovanjem rektuma je odsutna.

Kada su korijeni kralježnice i periferni živci iritirani zbog kompresije, mogu se uočiti tenezemi rektuma, što je za pacijenta vrlo bolno; obično se kombiniraju s tenezemima mjehura u jednom paroksizmu ili se javljaju odvojeno.

Simptomi psihogenih poremećaja mokrenja

Posebna uloga psihe u provedbi funkcije mokrenja, barem zbog svoje očitosti, nikada nije bila osporavana ni od koga. Međutim, u praksi se ne uzima uvijek u obzir mogućnost disfunkcije mokrenja psihogene prirode.

Često je nevoljno istjecanje urina uzrokovano pretežno ili čak isključivo psihogenim razlozima. Mogućnost stresne urinarne inkontinencije kao akutne spastične reakcije na vrhuncu afekta dobro je poznata i nije slučajno da se „mokre hlače“ od pamtivijeka u folkloru prikazuju kao najočitiji dokaz ekstremnih stupnjeva straha.

Refleksna urinarna inkontinencija može biti i čisto psihogena. Slični simptomi poremećaja mokrenja susreću se u svakodnevnoj praksi ne samo u slučajevima teških poremećaja svijesti ili senilne demencije, već i u klinici afektivne patologije. Psihogena urinarna inkontinencija može se temeljiti na istom mehanizmu kao i kod patologije koja se razvija u djetinjstvu, a opisana je kao smanjena osjetljivost mjehura.

Oštro povećano mokrenje dugo se smatra jednim od najvažnijih kliničkih znakova "iritabilnog mjehura" u klinici neurotskih poremećaja. Specifičan uzrok ove disfunkcije je "nestabilni detrusor", koji stvara povećani tlak u mjehuru između činova mokrenja kao odgovor na bilo kakve (čak i vrlo slabe) nadražujuće čimbenike, što se klinički izražava polakiurijom, nokturijom i urinarnom inkontinencijom.

Patološko samopromatranje i hipohondrijske ideje o, na primjer, navodnom dijabetesu melitusu mogu dovesti do povećanog mokrenja i do 20-50 puta dnevno, ali bez povećanja dnevnog volumena urina. Simptomi poremećaja mokrenja kod neurotičnih poremećaja sastoje se od razvoja pretežno (kao kod kamenaca u mjehuru) dnevne polakiurije, iako se u mokraćnom sustavu ovih pacijenata ne nalaze kamenci. Često mokrenje (do 5-10 puta) noću (osjećaj imperativnih poriva zbog istih specifičnih briga i tjeskoba koje ne ostavljaju pacijenta ni budnim ni uspavanim) uz normalan dnevni volumen urina može biti i čisto psihogene prirode (bez ikakve veze s adenomom prostate).

Takvi simptomi poremećaja mokrenja kao što je prava retencija urina u klinici neurotičnih stanja, u pravilu, izazivaju opravdane sumnje kod kliničara. Takozvana histerična anurija se čak smatra "fikcijom, simulacijom mitomana, koja nestaje čim se ispitanik nađe pod promatranjem". Ipak, spastična retencija urina (do 24-36 sati) može se pojaviti nakon histeričnog napadaja ili "živčanog šoka" na pozadini izražene astenije pacijenta i vrlo često je u kombinaciji sa strahovima, hipohondrijskim idejama i sumnjama. Psihogena poliurija karakteristična je za vegetativne krize.

Osnova diferencijalno-dijagnostičkih testova koji se koriste za utvrđivanje geneze poliurije je stav da pacijent koji je u stanju koncentrirati urin tako da njegova gustoća prelazi 1,009 ne pati od dijabetesa insipidusa. U takvim slučajevima ruski kliničari preporučuju "deprivaciju vode" - test suhog jedenja ili "test žeđi", kada pacijent ne konzumira nikakvu tekućinu 6-8 sati. Pacijenti s psihogenom polidipsijom relativno lako podnose ovaj test; volumen izlučenog urina se smanjuje, a njegova gustoća raste na 1,012 i više.

Do danas ne postoje izravne metode istraživanja koje bi mogle izravno procijeniti stanje živčanog aparata mokraćnog mjehura i rektuma. Međutim, razvijene su i široko se koriste neke urološke tehnike koje nam, iako neizravno, omogućuju analizu simptoma poremećaja mokrenja, određivanje vrste poremećaja i stupnja oštećenja živčanog sustava te potvrdu ili isključivanje urološke patologije.