Simptomi tularemije kod odraslih

Simptomi tularemije pojavljuju se nakon inkubacijskog razdoblja, koje traje od nekoliko sati do 3 tjedna (u prosjeku 3-7 dana).

Prema klasifikaciji G. P. Rudneva (1960.), razlikuje se nekoliko oblika tularemije.

Oblici tularemije i mehanizam infekcije

Klinički oblik	Mehanizam infekcije
Bubonski (žljezdani)	Kontakt
Ulcerozno-bubonski (ulceroglandularni)	Prenosivo
Okulo-bubonski (okuloglandularni)	Aerosol
Anginozno-bubonični (anginozno-glandularni)	Fekalno-oralni
Abdominalni (gastrointestinalni)	Fekalno-oralni
Plućna s bronhitisom i pneumonijskim varijantama (torakalna)	Aerosol
Generalizirana ili primarna septika	-

Ovisno o težini zaraznog procesa, razlikuju se blagi, umjereni i teški oblici tularemije.

Prema trajanju tijeka, razlikuju se akutna (do 3 mjeseca), produljena (do 6 mjeseci), rekurentna tularemija i, osim toga, inaparantna (kada su simptomi tularemije odsutni), koja se otkriva uglavnom tijekom epidemija tijekom laboratorijskih ispitivanja.

Tularemija se javlja ciklički. Razlikuju se sljedeća razdoblja bolesti: inkubacija, početno, vrhunac i oporavak.

Simptomi tularemije u početnom razdoblju isti su za sve kliničke oblike. Tipično, početak je akutan: s drhtavicom, vrućicom i simptomima intoksikacije. Temperatura raste na 38-40 °C i više unutar nekoliko sati. Istodobno se javljaju glavobolja, vrtoglavica, slabost, umor, bolovi u mišićima (osobito u lumbalnom području i mišićima potkoljenice), gubitak apetita, poremećaji spavanja i pojačano znojenje. Moguća je bradikardija, hipotenzija i hepatosplenomegalija.

Početno razdoblje traje 2-3 dana. Kasnije se pojavljuju znakovi karakteristični za određeni klinički oblik, ali zajednički simptomi za sve oblike su vrućica, karakterističan izgled pacijenta i intoksikacija.

Trajanje febrilnog razdoblja je 2-3 tjedna (od 5-7 do 30 dana), ali ponekad, s rekurentnim tijekom ili dodavanjem komplikacija, može se produžiti na nekoliko mjeseci. Priroda temperaturne krivulje može biti različita: remitentna (uglavnom), nepravilno intermitentna, konstantna, valovita. Razdoblje oporavka može biti popraćeno produljenim subfebrilnim stanjem.

Izgled pacijenata je karakterističan: lice je natečeno i hiperemično, u težim slučajevima - plavkasto-ljubičasto (osobito oko očiju, usana, ušnih resica). Često se primjećuje blijedi trokut oko brade, znakovi konjunktivitisa, injekcija skleralnih žila, točkasta krvarenja na sluznici usne šupljine. Moguća su krvarenja iz nosa. Pacijenti su euforični.

Na koži se od trećeg dana bolesti može pojaviti osip eritematozne, papularne ili petehijalne prirode, koji se povlači lamelarnim i/ili pityriasis sličnim ljuštenjem, pigmentacijom. Kod starijih osoba može se javiti nodularni eritem.

Najkarakterističniji simptomi tularemije su limfadenitis različitih lokalizacija, koji se opaža u svim oblicima bolesti.

Bubonski (žljezdani) oblik nastaje kao posljedica kontaktne ili transmisijske infekcije. Bubo je obično lokaliziran u području ingvinalnih, femoralnih, lakatnih i aksilarnih limfnih čvorova. Limfadenitis se otkriva 2-3 dana nakon početka bolesti. Postupno se povećavajući, limfni čvorovi dosežu svoju maksimalnu veličinu do 5.-8. dana bolesti. Ako je u proces zahvaćena skupina regionalnih limfnih čvorova, može se formirati konglomerat sa znakovima periadenitisa. Veličina bubona može varirati od veličine lješnjaka do 10 cm. Boja kože iznad bubona u početku je nepromijenjena; pokretljivost je ograničena, bol je slaba. Evolucija bubona je različita. Najčešće dolazi do potpune resorpcije (od kraja 2. tjedna) ili skleroze. Rjeđe su gnojenje (od kraja drugog - početka trećeg tjedna) i spontano otvaranje bubona s naknadnim ožiljcima. U tom slučaju, koža iznad njega pocrveni, limfni čvor se spaja s kožom i postaje bolniji, te dolazi do fluktuacije. Nakon toga se formira fistula kroz koju se oslobađa gusti kremasti gnoj. U tom slučaju, zacjeljivanje ili resorpcija bubona događa se vrlo sporo, valovito, često s ožiljavanjem i sklerozom limfnog čvora. U tom smislu, u slučaju gnojenja i jasne fluktuacije, preporučuje se otvaranje čvora: to ubrzava zacjeljivanje.

Razlikuju se primarni (zbog limfogenog širenja patogena) i sekundarni (zbog hematogenog širenja patogena) buboni. Sekundarni buboni nisu povezani s ulaznim vratima, manji su od primarnih, ne gnoje se i potpuno se povlače.

Ishod i trajanje bubonskog oblika tularemije ovise o pravovremenosti specifične terapije. Bez potpunog liječenja, simptomi tularemije mogu trajati 3-4 mjeseca ili više.

Kod ulcero-bubonskog (ulceroglandularnog) oblika tularemije, za razliku od bubonskog, primarni afekt se formira na mjestu prodiranja patogena. Obično se razvija transmisivno, rjeđe - kontaktno. Lokalni proces prolazi kroz faze mrlje, papule, vezikule i pustule, koja se, otvaranjem, transformira u bezbolan mali (5-7 mm) ulkus. Rubovi su mu podignuti, iscjedak je serozno-gnojni, oskudan. U 15% slučajeva ulkus ostaje nezapažen. Uobičajena lokalizacija primarnog afekta su otvoreni dijelovi tijela (vrat, podlaktice, potkoljenice).

Lokalni proces na koži prati povećanje, bolnost regionalnih limfnih čvorova i stvaranje bubona, karakteristični su tipični simptomi tularemije. Limfangitis nije karakterističan za ulcerozno-bubonski oblik tularemije. Čir cijeli ispod kore prilično sporo - unutar 2-3 tjedna ili dulje. Nakon odbacivanja kore ostaje depigmentirana mrlja ili ožiljak.

Angina-bubonski (angina-glandularni) oblik javlja se kada je kontaminiran hranom ili vodom, posebno kada se jede nedovoljno termički obrađeno meso (obično zeč). Primarni afekt se nalazi na tonzilama (obično na jednoj od njih) ili na sluznici stražnje stijenke ždrijela, nepca. Specifična angina karakterizira se hiperemijom s plavkastom nijansom i oticanjem tonzila, sivkastobijelim otočnim ili filmskim premazom. Premaz se teško uklanja i podsjeća na difteriju, ali se ne širi izvan tonzila. Ispod premaza, nakon nekoliko dana, pojavljuju se jedan ili više sporo zacjeljujućih, često ožiljnih ulkusa. U nekim slučajevima, patološki proces na sluznici ždrijela ograničen je na simptome kataralne angine. Često se javljaju petehije. Istodobno s razvojem angine opaža se cervikalni (obično submandibularni) limfadenitis sa svim znakovima tularemijskog bubona (veličine - od oraha do pilećeg jajeta). Ponekad se formiranje bubona ne podudara vremenski s razvojem procesa na tonzilama, limfadenitis se razvija kasnije. Kod masivne infekcije moguća je kombinacija angino-bubonskog i abdominalnog oblika tularemije, posebno kod osoba s niskom kiselošću želučanog soka. Bolest se javlja s visokom temperaturom i intoksikacijom.

Trajanje tularemičke angine je od 8 do 24 dana. U teškim slučajevima specifična antitijela se otkrivaju kasno, što komplicira dijagnozu bolesti.

Abdominalni (gastrointestinalni) oblik, kao i bubonska angina, javlja se kod alimentarne infekcije. Ovo je jedan od rijetkih, ali vrlo teških oblika bolesti. Karakterizira ga visoka temperatura i teška intoksikacija. Tipični simptomi tularemije javljaju se: intenzivna bol ili grčevi, difuzna ili lokalizirana na određenom području bol u trbuhu, često imitirajući sliku akutnog abdomena. Jezik je obložen sivo-bijelim premazom, suh. Moguća je mučnina, povraćanje, nadutost, povećanje jetre i slezene. Od samog početka bolesti opaža se zadržavanje stolice ili rijetka stolica bez patoloških nečistoća.

Opisani su slučajevi ulcerativnih lezija sluznice ileuma i tankog crijeva, piloričnog dijela želuca i dvanaesnika. Ponekad je moguće palpirati povećane i guste mezenterične limfne čvorove ili njihove konglomerate. Limfadenitis može biti popraćen simptomima peritonealne iritacije, a uz gnojenje i otvaranje limfnih čvorova mogu se razviti peritonitis i crijevno krvarenje.

Okulo-bubonski (okuloglandularni, oftalmološki) oblik nastaje kada se zarazi preko konjunktive, kada patogen uđe u oko putem kontaminiranih ruku, prašine u zraku, prilikom pranja vodom iz zaraženih izvora ili prilikom kupanja. Oftalmološki oblik tularemije je prilično težak, ali se opaža relativno rijetko (1-2% slučajeva).

Karakterističan je razvoj akutnog specifičnog, često jednostranog konjunktivitisa s jakim suzenjem i oticanjem kapaka, izraženim oticanjem prijelaznog nabora konjunktive, mukopurulentnim iscjetkom. Na sluznici donjeg kapka uočavaju se žućkasto-bijeli čvorići veličine zrna prosa, ulkusi. Vid nije oštećen. Proces je popraćen povećanjem i blagom bolnošću parotidnih, prednjih vratnih i submandibularnih limfnih čvorova. Trajanje bolesti je od 3 tjedna do 3 mjeseca ili dulje. Moguć je razvoj komplikacija poput dakriocistitisa (upala suzne vrećice), flegmona, keratitisa, perforacije rožnice.

Plućni (torakalni) oblik s primarnim upalnim procesom u plućima zabilježen je u 11-30% slučajeva tularemije. Infekcija se događa putem prašine u zraku (udisanjem zaražene prašine tijekom poljoprivrednih radova).

Postoje dvije vrste plućnog oblika: bronhitis i pneumonični.

Varijanta bronhitisa, u kojoj su zahvaćeni limfni čvorovi, relativno je blaga, sa subfebrilnom tjelesnom temperaturom, suhim kašljem, bolovima iza prsne kosti (s razvojem traheitisa). Čuju se otežano disanje i raspršeni suhi piskanje. Rendgenskim pregledom otkriva se povećanje traheobronhijalnih limfnih čvorova. Simptomi tularemije nestaju nakon 10-14 dana.

Varijanta pneumonije je teža i traje dulje (do 2 mjeseca ili više), s tendencijom recidiva i stvaranja apscesa. Otkriva se klinička slika pneumonije (fokalne, segmentne, lobarne ili diseminirane) koja nema nikakve patognomonske znakove.

Fizikalni nalazi su oskudni (tupost perkusionog zvuka, suhi i vlažni hropci različitih veličina) i pojavljuju se kasno. Pleura može biti uključena u patološki proces. Često se otkriva hepato- i splenomegalija.

Radiološki se utvrđuje povećanje plućnog uzorka (perivaskularni i peribronhijalni infiltrati), povećanje hilarnih, paratrahealnih i medijastinalnih limfnih čvorova te pleuralni izljev. Svi ovi znakovi mogu se otkriti najranije 7. dana bolesti. Kao posljedica nekroze zahvaćenih područja pluća mogu se stvoriti šupljine različitih veličina (tularemičke kaverne).

Primarni plućni oblik tularemije treba razlikovati od sekundarnog oblika, koji se razvija metastatski i može se kasnije pridružiti bilo kojem obliku bolesti.

Simptomi plućne tularemije potpuno nestaju uz pravovremeno i pravilno liječenje; smrtnost ne prelazi desetinke postotka (u prošlosti - do 5%), ali je karakterizirana dugim (do 2 mjeseca) tijekom, razvojem apscesa, bronhiektazija.

Recidivi, kao i produljeni tijek, često se javljaju s kasnim početkom ili neadekvatnom antibakterijskom terapijom. Njihov razvoj posljedica je dugotrajne perzistencije patogena. Razlikuju se rani (nakon 3-5 tjedana) i kasni (nakon nekoliko mjeseci, pa čak i godina) recidivi. Bubonska tularemija se češće ponavlja: limfadenitis lokaliziran u blizini primarnog bubona ili nedaleko od njega, blaga intoksikacija, slabost, znojenje, poremećaj spavanja. Vrućica je odsutna; ponekad se primjećuje subfebrilno stanje. Veličina zahvaćenog limfnog čvora obično je manja nego kod primarne bolesti; gnojenje se javlja mnogo rjeđe.

Komplikacije se češće opažaju kod generaliziranog oblika tularemije. Moguć je razvoj infektivnog toksičnog šoka, meningitisa, meningoencefalitisa, perikarditisa, miokardijalne distrofije, poliartritisa, autonomnih neuroza, peritonitisa (zbog gnojenja i spontanog otvaranja mezenteričnih limfnih čvorova kod abdominalnog oblika), perforacije rožnice, bronhiektazija, apscesa i gangrene pluća (kod pneumoničnog oblika). Tijek bilo kojeg oblika može biti kompliciran tularemičnom pneumonijom.