Tularemija

Tularemija (latinski: tularemia; bolest slična kugi, zečja groznica, mala kuga, mišja bolest, groznica jelenje muhe, epidemijski limfadenitis) je akutna zoonotska bakterijska prirodna žarišna zarazna bolest s različitim mehanizmima prijenosa uzročnika.

Tularemija je febrilna bolest koju uzrokuje Francisella tularensis, a koja podsjeća na tifus. Simptomi tularemije uključuju primarne ulcerativne lezije, regionalnu limfadenopatiju, progresivne simptome sistemske bolesti i, u nekim slučajevima, atipičnu upalu pluća. Dijagnoza tularemije prvenstveno se temelji na epidemiološkim podacima i kliničkoj slici. Liječenje tularemije provodi se streptomicinom, gentamicinom, kloramfenikolom i doksiciklinom.

ICD-10 kod

• A21.0. Ulceroglandularna tularemija.
• A21.1. Okuloglandularna tularemija.
• A21.2. Plućna tularemija.
• A21.3. Gastrointestinalna tularemija.
• A21.8. Drugi oblici tularemije.
• A21.9. Tularemija, nespecificirana.

Što uzrokuje tularemiju?

Tularemiju uzrokuje Francisella tularensis, mali, pleomorfni, nepokretni aerobni bacil koji ne stvara spore, a koji se može dobiti gutanjem, inokulacijom, udisanjem ili kontaminacijom. Francisella tularensis može prodrijeti kroz naizgled neoštećenu kožu, ali zapravo ulazi kroz mikrolezije. Tip A patogena, koji je vrlo virulentan za ljude, nalazi se kod zečeva i glodavaca. Tip B patogena obično uzrokuje blagu okuloglandularnu infekciju. Ovaj tip se nalazi u vodi i vodenim životinjama. Među životinjama se obično širi krpeljima i kanibalizmom. Lovci, mesari, poljoprivrednici i radnici s vunom najčešće se zaraze. Tijekom zimskih mjeseci većina slučajeva posljedica je kontakta sa zaraženim divljim zečevima (osobito tijekom skidanja kože). Tijekom ljetnih mjeseci infekciji obično prethodi klanje zaraženih životinja ili ptica ili kontakt sa zaraženim krpeljima. Rijetko se bolest može pojaviti konzumiranjem nedovoljno termički obrađenog zaraženog mesa, pijenjem kontaminirane vode ili košnjom polja u područjima gdje je patogen endemski. U zapadnom dijelu Sjedinjenih Država, alternativni izvori zaraze uključuju ugrize konjskih ili losovih buha i izravan kontakt s domaćinima ovih parazita. Prijenos s čovjeka na čovjeka nije utvrđen. Laboratorijski radnici imaju visok rizik od zaraze, jer se bolest može prenijeti tijekom normalnog rukovanja zaraženim uzorcima. Tularemija se smatra mogućim uzročnikom bioterorizma.

U slučajevima diseminirane infekcije, karakteristične nekrotične lezije u različitim fazama evolucije nalaze se raspršene po cijelom tijelu. Ove lezije mogu biti veličine od 1 mm do 8 cm, imaju blijedožutu boju i vizualno se određuju kao primarne lezije na prstima, očima i ustima. Često se mogu naći u limfnim čvorovima, slezeni, jetri, bubrezima i plućima. Razvojem upale pluća, nekrotična žarišta se nalaze u plućima. Iako se može razviti akutna sistemska intoksikacija, toksini kod ove bolesti nisu identificirani.

Koji su simptomi tularemije?

Tularemija počinje iznenada. Razvija se unutar 1-10 dana (obično 2-4 dana) nakon kontakta. Javljaju se nespecifični simptomi tularemije: glavobolja, zimica, mučnina, povraćanje, vrućica od 39,5-40 C i akutna prostracija. Javljaju se ekstremna slabost, ponovljena zimica s obilnim znojenjem. Unutar 24-48 sati na mjestu infekcije (prst, ruka, oko, nepce usne šupljine) pojavljuje se upalna papula. Upalna papula se ne pojavljuje u slučaju žljezdane i tifusne tularemije. Papula se brzo pretvara u pustulu i ulcerira, što rezultira stvaranjem čistog ulceroznog kratera s oskudnim, tankim, bezbojnim eksudatom. Ulceri su obično pojedinačni na rukama, a višestruki na očima i u ustima. Obično je zahvaćeno samo jedno oko. Regionalni limfni čvorovi se povećavaju i mogu se zagnojiti s obilnom drenažom. Stanje slično tifusu razvija se do 5. dana bolesti, a pacijent može razviti atipičnu pneumoniju, ponekad praćenu delirijem. Iako su obično prisutni znakovi konsolidacije, smanjeni zvukovi disanja i povremeno piskanje mogu biti jedini fizički nalazi kod tularemičke pneumonije. Razvija se suhi, neproduktivni kašalj povezan s peckanjem i retrosternalnom boli. Nespecifični osip sličan rozeoli može se pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti. Mogu se pojaviti splenomegalija i perisplenitis. Ako se ne liječi, tjelesna temperatura ostaje povišena 3 do 4 tjedna i postupno se smanjuje. Medijastinitis, plućni apsces i meningitis su rijetke komplikacije tularemije.

Uz liječenje, stopa smrtnosti je gotovo 0. Bez liječenja, stopa smrtnosti je 6%. Smrt kod tularemije obično je posljedica superponirane infekcije, upale pluća, meningitisa ili peritonitisa. U slučajevima neadekvatnog liječenja mogu se pojaviti recidivi bolesti.

Vrste tularemije

1. Ulceroglandularni (87%) - Primarne lezije nalaze se na rukama i prstima.
2. Tifus (8%) - Sistemska bolest koju karakteriziraju bolovi u trbuhu i vrućica.
3. Okuloglandularni (3%) - Upala limfnih čvorova na jednoj strani, najvjerojatnije uzrokovana inokulacijom patogena u oko, iz zaraženih prstiju ili ruke.
4. Žljezni (2%) - Regionalni limfadenitis u odsutnosti primarne lezije. Često cervikalna adenopatija, što ukazuje na oralnu infekciju.

Dijagnoza tularemije

Na dijagnozu tularemije treba posumnjati kod pacijenata s anamnezom izloženosti kunićima ili divljim glodavcima ili ubodima krpelja. Akutni početak simptoma i karakteristična primarna lezija važna su razmatranja. Pacijentima bi trebalo uzeti hemokulture i dijagnostičke uzorke (npr. sputum, tekućinu iz lezije) te titre antitijela u intervalima od 2 tjedna tijekom akutnog i rekonvalescentnog razdoblja. Četverostruko povećanje ili titar veći od 1/128 su dijagnostički pokazatelji. Serum pacijenata s brucelozom može unakrsno reagirati s antigenima Francisella tularensis, ali titri su obično mnogo niži. U nekim laboratorijima koristi se fluorescentno bojenje antitijelima. Leukocitoza je česta, ali broj bijelih krvnih stanica može biti normalan, s povećanjem samo udjela polimorfonuklearnih neutrofila.

Budući da je Francisella tularensis vrlo zarazna, uzorke i podloge za uzgoj za koje se sumnja da imaju tularemiju treba pregledati s krajnjim oprezom i, ako je moguće, u laboratoriju klase B ili C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kako se liječi tularemija?

Tularemija se liječi streptomicinom 0,5 g intramuskularno svakih 12 sati (u slučaju bioterorizma - 1 g svakih 12 sati) dok se temperatura ne normalizira. Zatim 0,5 g jednom dnevno tijekom 5 dana. Kod djece je doza 10-15 mg/kg intramuskularno svakih 12 sati tijekom 10 dana. Gentamicin u dozi od 1-2 mg/kg intramuskularno ili intravenski 3 puta dnevno također je učinkovit. Kloramfenikol (u SAD-u ne postoji oralni oblik) ili doksiciklin 100 mg oralno svakih 12 sati mogu se propisati dok se temperatura ne normalizira, ali uz ove lijekove mogu se pojaviti recidivi bolesti, a ovi lijekovi ne sprječavaju uvijek gnojenje limfnih čvorova.

Vlažni fiziološki zavoji dobri su za liječenje primarnih kožnih lezija, a mogu ublažiti i težinu limfangitisa i limfadenitisa. Kirurška drenaža velikih apscesa rijetko se koristi u slučajevima kada je antibiotsko liječenje tularemije odgođeno. Kod očne tularemije, topli fiziološki oblozi i tamne naočale mogu pružiti određeno olakšanje. U akutnim slučajevima, 2% homatropina 1-2 kapi svaka 4 sata može ublažiti simptome tularemije. Jaka glavobolja obično reagira na oralne opioide (npr. oksikodon ili hidroksikodon s acetaminofenom).

Kako se sprječava tularemija?

Tularemija se sprječava nošenjem odjeće otporne na krpelje i sredstava protiv insekata. Nakon povratka iz endemskih područja treba provesti temeljit pregled na krpelje. Krpelje treba odmah ukloniti. Pri rukovanju kunićima i glodavcima treba koristiti zaštitnu odjeću poput gumenih rukavica i maski za lice, posebno u endemskim područjima, jer Francisella tularensis može biti prisutna u izmetu životinja i krpelja te u krznu životinja. Divlju perad treba temeljito skuhati prije konzumacije. Vodu koja može biti kontaminirana treba dekontaminirati prije konzumacije. Koristi se cijepljenje protiv tularemije.

Kakva je prognoza za tularemiju?

Tularemija ima povoljnu prognozu kod uobičajenih oblika bolesti, ali ozbiljnu prognozu kod plućnih i generaliziranih oblika. Mortalitet ne prelazi 0,5-1% (prema američkim autorima, 5-10%).

Tijekom razdoblja oporavka tipični su produljeni subfebrilni uvjeti i astenični sindrom; mogu perzistirati rezidualne pojave (povećani limfni čvorovi, promjene na plućima). Kod određenog broja pacijenata radna sposobnost se sporo vraća, što zahtijeva liječnički i porodnički pregled.