Sindrom brzog raspadanja tumora

Sindrom brze lize tumora (RTLS) ili sindrom lize tumora (TLS) nastaje kada velika masa tumorskih stanica brzo umire.

Uzroci sindroma brze lize tumora

Najčešće se SBRO opaža na početku citostatske terapije kod pacijenata:

• s akutnom i kroničnom limfoblastnom leukemijom i limfomima (Burkittov limfom),
• kod drugih tumora osjetljivih na kemoterapijsko, bioterapijsko i zračenje
• Ponekad se sindrom brze lize tumora razvije spontano, čak i prije početka antitumorskog liječenja (Burkittov limfom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mehanizam razvoja sindroma lize tumora

Teški metabolički poremećaji nastaju zbog uništavanja stanične membrane tumorskih stanica i ulaska unutarstaničnih elektrolita (kalij, fosfati) i metaboličkih produkata (posebno metabolizma purina - mokraćne kiseline) u mikrocirkulacijski sloj brzinom koja značajno premašuje njihov plazma klirens.

Simptomi sindroma brze lize tumora

Simptomi SBRO-a variraju:

• Kratkotrajni tonički napadi i pospanost uzrokovani hiperfosfatemijom i sekundarnom hipokalcemijom.
• "Subkliničke" aritmije.
• ARF je povezan s hiperuricemijom (nefropatija mokraćne kiseline ili urata) i/ili hiperfosfatemijom (fosfatna nefropatija). U oba slučaja, primarno su zahvaćeni bubrežni tubuli. Rizik od razvoja ARF-a povećan je u bolesnika s prethodnom bubrežnom disfunkcijom (nefrotoksična kemoterapija, kronična bubrežna insuficijencija bilo koje etiologije) i/ili metaboličkom acidozom i dehidracijom koje nisu korigirane prije početka kemoterapije.
• Teško respiratorno zatajenje.
• Srčani zastoj zbog fatalne aritmije ili hiperkalemije.

Liječenje sindroma brze lize tumora

Liječenje SBRO-a sastoji se od energične hidratacije i korekcije elektrolitskih poremećaja, za što se koriste aluminijev hidroksid, diuretici, HF i druge metode liječenja.

• Aluminijev hidroksid se interno koristi za vezanje fosfata.
• Konzervativno liječenje hiperkalemije sastoji se od održavanja visoke diureze, hidratacije i korekcije ne-plinske acidoze.
• Korekcija hipokalcemije (sekundarne hiperfosfatemiji) provodi se samo kada se pojave njezini simptomi i s izuzetnim oprezom. To je zbog visokog rizika od stvaranja netopljivog kalcijevog fosfata i kalcifikacije mekih tkiva s kalcij-fosfatnim produktom većim od 4,25 mmol ² /l ².
• Učinkovita i relativno brza korekcija metaboličkih poremećaja moguća je nadomjesnom bubrežnom terapijom (NBU) korištenjem standardnih recepata za dijalizat i nadomjesne lijekove. Svrha NBU je uklanjanje fosfata i mokraćne kiseline. Postupak zahtijeva odgovarajući filter i trajanje. Apsolutne indikacije za hitnu NBU (ili NBU) uključuju hiperurikemiju (razina mokraćne kiseline iznad 10 mg/dl), hiperkalemiju (serumski kalij iznad 6,5 mmol/l), hiperfosfatemiju i teško zatajenje bubrega. ARF zbog uratne nefropatije je reverzibilan kod NBU.

Kako spriječiti sindrom brze lize tumora?

Prevencija sindroma brze lize tumora dobro je razvijena i nije radno intenzivna, cilj joj je spriječiti zatajenje bubrega (smanjenje proizvodnje mokraćne kiseline, vezanje fosfata izvan bubrega) i povećati bubrežno izlučivanje kalija, fosfata i urata. Preventivne mjere su neophodne kod pacijenata s velikom masom tumorskog tkiva i predviđenom brzom citolizom. Biokemijske markere brze citolize u plazmi (kalij, fosfati, kalcij, mokraćna kiselina, laktat dehidrogenaza) kod pacijenata s visokim rizikom od razvoja RTS-a poželjno je proučavati 2-3 puta dnevno tijekom najmanje 2 dana nakon početka citostatske terapije. Za prevenciju sindroma brze lize tumora indicirana je intravenska primjena izotoničnih otopina i natrijevog karbonata, unos diuretika, alopurinola, razburikaze.

Hidracija izotoničnim ili hipotoničnim tekućinama (0,9%-tna otopina natrijevog klorida, Ringerova otopina) u dnevnom volumenu od 3000 ml/m2 ⁽ 200-250 ml/h) započinje nekoliko sati prije primjene citostatika. Obično se, kao odgovor na opterećenje vodom i soli, diureza povećava, a nakon 2-4 sata brzina diureze jednaka je brzini infuzije.

U slučaju teške retencije tekućine koriste se niske doze diuretika petlje (furosemid) ili acetazolamida (diakarb) u dozi od 5 mg/kg dnevno.

Razvoj uratne nefropatije može se spriječiti održavanjem alkalne reakcije urina (pH>7) intravenskim natrijevim bikarbonatom (obično u dozi od 100-150 mEq po litri infuzijskih otopina). Međutim, alkalna reakcija urina potiče stvaranje netopljive soli (kalcijev fosfat) u tubulima, pa nakon početka kemoterapije primjenu natrijevog bikarbonata treba ograničiti na slučajeve dekompenzirane neplinske acidoze.

Alopurinol inhibira enzim ksantin oksidazu i sprječava pretvorbu ksantina u mokraćnu kiselinu. Lijek se propisuje prije početka citostatske terapije (ako je moguće, 1-2 dana prije), a alopurinol treba nastaviti uzimati i nakon kemoterapije dok se razina mokraćne kiseline ne normalizira (500 mg/m2 ^dnevno 1-2 dana prije i tijekom prva 3 dana kemoterapije, te 200 mg/m2 ^dnevno u sljedećim danima). U rijetkim slučajevima (s bubrežnom insuficijencijom), primjena alopurinola komplicirana je razvojem hiperksantinurije i ksantinske nefropatije. Ksantin je tri puta manje topljiv od mokraćne kiseline i taloži se čak i s alkalnom reakcijom urina.

Novi lijek, rasburikaza (modificirana rekombinantna urikaza), smatra se obećavajućim u prevenciji uratne nefropatije kod RTS-a. Intravenska primjena lijeka dovodi do brzog metabolizma mokraćne kiseline u mnogo topljiviji alantoin, koji se izlučuje urinom. Pretpostavlja se da rasburikaza potiče otapanje kristala mokraćne kiseline i rješavanje već razvijenog zatajenja bubrega kod RTS-a; rezultati relevantnih studija još nisu objavljeni.