Sindrom produljenog zgnječenja: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Sindrom zgnječenja (sinonimi: traumatna toksikoza, sindrom zgnječenja, miorenalni sindrom, sindrom "oslobađanja", Bywatersov sindrom) je specifična vrsta ozljede povezana s masivnim produljenim zgnječenjem mekih tkiva ili kompresijom glavnih vaskularnih debla ekstremiteta, karakterizirana teškim kliničkim tijekom i visokom smrtnošću.

ICD-10 kod

• T79.5. Traumatska anurija.
• T79.6. Traumatska mišićna ishemija.

Epidemiologija sindroma zgnječenja

Javljaju se u 20-30% slučajeva hitnog uništenja zgrada, tijekom potresa, odrona stijena i u rudnicima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje sindrom zgnječenja?

Glavni čimbenici u patogenezi sindroma zgnječenja su traumatske toksemije, gubitak plazme i iritacija bolom. Prvi čimbenik nastaje kao rezultat ulaska produkata razgradnje oštećenih stanica u krvotok, uzrokujući intravaskularnu koagulaciju krvi. Gubitak plazme posljedica je značajnog oticanja ekstremiteta. Čimbenik boli remeti koordinaciju procesa uzbuđenja i inhibicije u središnjem živčanom sustavu.

Dugotrajna kompresija dovodi do ishemije i venske kongestije cijelog uda ili njegovog segmenta. Ozlijeđena su živčana debla. Dolazi do mehaničkog uništavanja tkiva uz stvaranje velikog broja toksičnih produkata staničnog metabolizma, prvenstveno mioglobina. Metabolička acidoza u kombinaciji s mioglobinom dovodi do intravaskularne koagulacije krvi, dok je filtracijski kapacitet bubrega blokiran. Završna faza ovog procesa je akutno zatajenje bubrega, koje se različito izražava u različitim razdobljima bolesti. Toksemiju pogoršava hiperkalemija (do 7-12 mmol/l), kao i histamin, produkti razgradnje proteina, kreatinin, fosfor, adenilna kiselina itd. koji dolaze iz oštećenih mišića.

Kao posljedica gubitka plazme razvija se zgušnjavanje krvi, pojavljuju se masivni edemi oštećenih tkiva. Gubitak plazme može doseći 30% volumena cirkulirajuće krvi.

Simptomi sindroma zgrušavanja

Tijek sindroma zgnječenja može se podijeliti u tri razdoblja.

Razdoblje I (početno ili rano), prva 2 dana nakon oslobađanja od kompresije. Ovo vrijeme karakterizira se kao razdoblje lokalnih promjena i endogene intoksikacije. Kliničku sliku dominiraju manifestacije traumatskog šoka: jaki bolni sindrom, psihoemocionalni stres, hemodinamska nestabilnost, hemokoncentracija, kreatinemija; u mokraći - proteinurija i cilindrurija. Nakon konzervativnog i kirurškog liječenja, stanje pacijenta se stabilizira u obliku kratkog bistrog intervala,
nakon čega se stanje pacijenta pogoršava - razvija se sljedeće razdoblje.

Razdoblje II je razdoblje akutnog zatajenja bubrega. Traje od 3. do 8-12. dana. Edem oštećenog uda se povećava, na koži se pojavljuju mjehuri i krvarenja. Hemokoncentracija se zamjenjuje hemodilucijom, anemija se povećava, diureza naglo pada do anurije. Najviša hiperkalemija i hiperkreatinemija. Unatoč intenzivnoj terapiji, smrtnost doseže 35%.

Razdoblje III - oporavak, počinje od 3.-4. tjedna. Funkcija bubrega, sadržaj proteina i elektroliti u krvi se normaliziraju. Do izražaja dolaze infektivne komplikacije, može se razviti sepsa.

Sumirajući iskustvo promatranja žrtava potresa u Armeniji, kliničari su došli do zaključka da težina kliničkih manifestacija produljenog sindroma zgnječenja prvenstveno ovisi o stupnju kompresije, području oštećenja i prisutnosti istodobnih ozljeda. Kombinacija kratkotrajne kompresije uda s prijelomima kostiju, kraniocerebralnom traumom i oštećenjem unutarnjih organa oštro pogoršava tijek traumatske bolesti i pogoršava prognozu.

Klasifikacija sindroma zgnječenja

Prema vrstama kompresije razlikuje se kompresija (pozicijska ili izravna) i drobljenje.

Prema lokalizaciji lezije: glava (prsa, trbuh, zdjelica, udovi).

Kombinacijom oštećenja mekog tkiva:

• s oštećenjem unutarnjih organa;
• s oštećenjem kostiju i zglobova;
• s oštećenjem glavnih krvnih žila i živčanih debla.

Prema težini stanja:

• blagi stupanj - kompresija do 4 sata;
• umjereni stupanj - razvija se s kompresijom do 6 sati;
• teški oblik - javlja se kada je cijeli ud komprimiran 7-8 sati; karakteristični su znakovi akutnog zatajenja bubrega i hemodinamskih poremećaja;
• izuzetno težak oblik - kompresija jednog ili oba uda s izloženošću duljom od 8 sati.

Po razdobljima kliničkog tijeka:

• razdoblje kompresije;
• postkompresijsko razdoblje: rano (1-3 dana), srednje (4-18 dana) i kasno.

Kombinacijom:

• s opeklinama, ozeblinama;
• s akutnom radijacijskom bolešću;
• s oštećenjima od kemijskih ratnih otrova.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikacije sindroma zgnječenja

Najčešće komplikacije koje se razvijaju su:

• iz organa i sustava tijela - infarkt miokarda, upala pluća, plućni edem, peritonitis, neuritis, psihopatološke reakcije itd.;
• nepovratna ishemija udova;
• gnojno-septičke komplikacije;
• tromboembolijske komplikacije.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dijagnoza sindroma zgnječenja

Anamneza

U početnom razdoblju - pritužbe na bol u području ozljede, slabost, mučnina. U težim slučajevima - povraćanje, jaka glavobolja, moguća depresija, euforija, poremećaji percepcije itd.

Toksično razdoblje. Pritužbe ostaju iste, dodaje se bol u lumbalnoj regiji.

Razdoblje kasnih komplikacija. Pritužbe ovise o komplikacijama koje su se razvile.

Inspekcija i fizički pregled

U početnom razdoblju koža je blijeda, u težim slučajevima - siva. Krvni tlak i centralni venski tlak obično su sniženi, ponekad značajno (krvni tlak - 60/30 mm Hg, pokazatelji centralnog venskog tlaka su negativni). Otkrivaju se tahikardija, aritmija, može se razviti asistolija. Ako se ozlijeđeni ud oslobodi bez prethodne primjene podveza, stanje pacijenta se naglo pogoršava, krvni tlak pada, gubi se svijest, dolazi do nevoljnog mokrenja i defekacije. Na koži su lokalno vidljive ogrebotine i mjehuri sa seroznim i hemoragičnim sadržajem. Ud je hladan i plavkast.

Toksično razdoblje. Pacijent je inhibiran, u težim slučajevima dolazi do gubitka svijesti. Razvijaju se izraženi edemi i anasarka. Tjelesna temperatura raste do 40 °C, s razvojem endotoksinskog šoka može se smanjiti na 35 °C. Hemodinamika je nestabilna, krvni tlak je često snižen, centralni venski tlak je značajno povišen (do 20 cm H2O), karakteristična je tahikardija (do 140 u minuti). Razvijaju se aritmije (zbog teške hiperkalemije), toksični miokarditis i plućni edem. Proljev ili paralitički ileus. Zbog nekroze bubrežnih tubula - izražena oligurija, do anurije. Lokalno - žarišta nekroze na mjestima kompresije, gnojenje rana i erodiranih površina.

Razdoblje kasnih komplikacija. Uz adekvatno i pravovremeno liječenje, intoksikacija, simptomi akutnog zatajenja bubrega, kardiovaskularno zatajenje značajno se smanjuju. Glavni problemi su različite komplikacije (npr. imunodeficijencija, sepsa itd.) i lokalne promjene (npr. gnojenje rane, atrofija održivih mišića udova, kontrakture).

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika sindroma zgnječenja

Rezultati laboratorijskih pretraga ovise o trajanju sindroma zgnječenja.

• Početno razdoblje - hiperkalemija, metabolička acidoza.
• Toksično razdoblje. Krv pokazuje anemiju, leukocitozom sa značajnim pomakom leukocitne formule ulijevo, hipoproteinemiju, hiperkalemiju (do 20 mmol/l), kreatinin do 800 μmol/l, ureu do 40 mmol/l, bilirubin do 65 μmol/l, aktivnost transferaza povećana 3 puta ili više, mioglobin, bakterijski toksini (iz zahvaćenog područja i crijeva), poremećaj zgrušavanja krvi (do razvoja DIC-a). Urin je lakocrvene ili smeđe boje (visok sadržaj mioglobina i Hb), izražen albumin i kreatinurija.
• Razdoblje kasnih komplikacija. Podaci laboratorijskih i instrumentalnih studija ovise o vrsti komplikacija koje su se razvile.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liječenje sindroma zgnječenja

Indikacije za hospitalizaciju

Sve žrtve podliježu hospitalizaciji.

Prva pomoć

Nakon uklanjanja kompresije, ud se previja, imobilizira, primjenjuje se hladnoća te se propisuju lijekovi protiv bolova i sedativi. Ako je ud komprimiran dulje od 10 sati i postoji sumnja u njegovu održivost, treba primijeniti podvez na razini kompresije.

Prva pomoć

Prva pomoć sastoji se od korekcije ili manipulacija koje nisu provedene u prvoj fazi i uspostavljanja infuzijske terapije (bez obzira na hemodinamske parametre). Za infuziju su poželjni dekstran [mol. masa 30 000-40 000], 5%-tna otopina dekstroze i 4%-tna otopina natrijevog bikarbonata.

Konzervativno liječenje sindroma zgrušavanja

Liječenje sindroma produljenog zgnječenja je složeno. Njegove značajke ovise o razdoblju bolesti. Međutim, moguće je istaknuti opće principe konzervativnog liječenja.

• Infuzijska terapija s infuzijom svježe smrznute plazme do 1 l/dan, dekstran [mol. masa 30 000-40 000], detoksikacijski agensi (natrijev bikarbonat, natrijev acetat + natrijev klorid). Plazmafereza s ekstrakcijom do 1,5 l plazme u jednom postupku.
• Hiperbarična oksigenoterapija za smanjenje hipoksije perifernih tkiva.
• Rana primjena arteriovenskog šanta, hemodijaliza, hemofiltracija - svakodnevno tijekom akutnog zatajenja bubrega.
• Sorpcijska terapija - povidon oralno, lokalno nakon operacije - ugljen tkanina AUG-M.
• Strogo pridržavanje asepse i antisepse.
• Dijeta - ograničenje vode i isključivanje voća tijekom akutnog zatajenja bubrega.

Specifičan tretman sindroma zgnječenja za svakog pacijenta ovisi o fazi liječenja i kliničkom razdoblju sindroma zgnječenja.

I. menstruacija.

Kateterizacija velike vene, određivanje krvne grupe i Rh faktora. Infuzijsko-transfuzijska terapija od najmanje 2000 ml/dan: svježe smrznuta plazma 500-700 ml, 5%-tna otopina dekstroze do 1000 ml s askorbinskom kiselinom, vitamini B skupine, 5-10% albumin - 200 ml, 4%-tna otopina natrijevog bikarbonata - 400 ml, smjesa dekstrozeprokaina - 400 ml. Količina i vrsta transfuzijskih sredstava određuju se stanjem pacijenta, laboratorijskim parametrima i diurezom. Obavezno je strogo vođenje evidencije o izlučenoj mokraći.

HBO terapijske sesije - 1-2 puta dnevno.

Plazmafereza je indicirana u slučaju očitih znakova intoksikacije, izloženosti kompresiji dulje od 4 sata i izraženih lokalnih promjena na ozlijeđenom udu.

Liječenje sindroma zgrušavanja lijekovima:

• furosemid do 80 mg/dan, aminofilin 2,4% 10 ml (stimulacija diureze);
• heparin natrij 2,5 tisuće injekcija pod kožu trbuha 4 puta dnevno;
• dipiridamol ili pentoksifilin, nandrolon jednom svaka 4 dana;
• kardiovaskularni lijekovi, antibiotici (nakon kulture mikroflore na osjetljivost na antibiotike).

Nakon kirurškog liječenja sindroma zgnječenja (ako se provodi), volumen infuzijske terapije dnevno se povećava na 3000-4000 ml, uključuje do 1000 ml svježe smrznute plazme, 500 ml 10% albumina. HBO terapija - 2-3 puta dnevno. Detoksikacija - infuzija natrijevog bikarbonata do 400 ml, unos povidona i aktivnog ugljena. Lokalno se koristi AUG-M ugljična tkanina.

II. razdoblje. Unos tekućine je ograničen. Hemodijaliza je indicirana kada se diureza smanji na 600 ml/dan. Hitne indikacije za nju uključuju anuriju, hiperkalemiju preko 6 mmol/l, plućni ili cerebralni edem. U slučaju teške hiperhidracije indicirana je hemofiltracija tijekom 4-5 sati s deficitom tekućine od 1-2 l.

Tijekom interdijaliznog razdoblja, infuzijska terapija se provodi istim lijekovima kao i u prvom razdoblju, ukupnog volumena od 1,2-1,5 l/dan, a u prisutnosti kirurških intervencija - do 2 l/dan.

Pravovremenim i adekvatnim liječenjem, zatajenje bubrega se ublažava do 10.-12. dana.

III. razdoblje. Liječenje se sastoji od terapije lokalnih manifestacija produljenog sindroma zgnječenja, gnojnih komplikacija i prevencije sepse. Liječenje infektivnih komplikacija provodi se prema općim zakonima gnojne kirurgije.

Kirurško liječenje sindroma zgrušavanja

Opći principi kirurškog liječenja su strogo pridržavanje asepse i antisepse, fasciotomija („lampas rezovi“), nekrektomija, amputacija (prema strogim indikacijama).

Kirurško liječenje sindroma zgnječenja ovisi o stanju i stupnju ishemije ozlijeđenog uda.

• Stupanj I - blagi indurativni edem. Koža je blijeda, podignuta iznad zdrave kože na granici kompresije. Konzervativno liječenje je učinkovito, pa nema potrebe za kirurškom intervencijom.
• II stupanj - umjereno oticanje i napetost tkiva. Koža je blijeda, s područjima cijanoze. Mogu se pojaviti mjehurići s prozirno-žućkastim sadržajem, s vlažnom ružičastom površinom ispod.
• III. stupanj - izražen indurativni edem i napetost tkiva. Koža je cijanotična ili "mramorna", temperatura joj je snižena. Nakon 12-24 sata pojavljuju se mjehuri s hemoragičnim sadržajem, ispod njih - vlažna tamnocrvena površina. Znakovi poremećaja mikrocirkulacije progresivno se povećavaju. Konzervativna terapija je neučinkovita, dovodi do nekroze. Indicirani su Lampasovi rezovi s disekcijom fascijalnih ovojnica.
• IV stupanj - umjereni edem, tkiva su oštro napeta. Koža je plavkasto-ljubičasta, hladna. Mjehuri s hemoragičnim sadržajem, ispod njih - plavkasto-crna suha površina. Nakon toga, edem se ne povećava, što ukazuje na duboke poremećaje cirkulacije. Konzervativno liječenje je neučinkovito. Široka fasciotomija osigurava maksimalno moguću obnovu cirkulacije krvi, omogućuje ograničavanje nekrotičnog procesa u distalnijim dijelovima, smanjuje intenzitet apsorpcije toksičnih produkata. U slučaju naknadne amputacije, njezina razina bit će znatno niža.

Procijenjeno razdoblje invalidnosti i prognoza

Razdoblje invaliditeta i prognoza ovise o pravovremenosti pružene pomoći, opsegu lezije, karakteristikama tijeka sindroma drobljenja i individualnim karakteristikama (na primjer, dobi, prisutnosti teških kroničnih bolesti) svakog pojedinog pacijenta.