Sindrom konjskog repa

Među ozbiljnim patološkim stanjima neurološke prirode ističe se akutni vertebrogeni bolni sindrom u području lumbalnog pleksusa korijena živaca spinalnog kanala - sindrom cauda equina (šifra G83.4 prema ICD-10).

Što je cauda equina? Leđna moždina je kraća od kralježnice, a liječnici cauda equina nazivaju živčane korijene koji izlaze iz donjeg kraja leđne moždine - lumbalnog (LI-LV) i sakralnog (SI-SV). Živčani korijeni lumbalnog pleksusa, koji se razilaze u konus, osiguravaju inervaciju donjih udova i zdjeličnih organa.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Najveći rizik od hernije diska (i, sukladno tome, razvoja akutnog bilateralnog radikularnog sindroma) imaju osobe u dobi od 40 do 50 godina; nešto se češće javlja kod muškaraca nego kod žena. Procjenjuje se da 10–25% prijeloma kralježnice rezultira ozljedom leđne moždine i akutnim sindromima boli.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci sindrom cauda equina

Budući da je kompleks niza simptoma, sindrom cauda equina (koji se može nazvati kaudalnim sindromom ili akutnim bilateralnim radikularnim sindromom) ima različite etiologije.

Neurolozi, vertebrolozi i spinalni kirurzi navode sljedeće moguće uzroke sindroma cauda equina:

• medijalni prolaps (hernijacija) intervertebralnog diska u lumbalnoj regiji (obično na razini LIII-LV);
• traumatske ozljede leđne moždine smještene ispod lumbalne regije;
• pomak kralježaka (spondilolisteza) uzrokovan osteohondrozom intervertebralnih diskova ili spondiloartrozom (deformirajuća artroza fasetnih zglobova koji spajaju kralješke);
• neoplazme leđne moždine (sarkom, schwannom) ili metastaze malignih tumora različitih lokalizacija na kralješcima;
• stenoza (sužavanje) spinalnog kanala (spinalna stenoza), koja se razvija kao posljedica degenerativno-distrofičnih promjena u kralježnici;
• upala leđne moždine (Pagetova bolest, Bechterewova bolest, spondilodiscitis, neurosarkoidoza, kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije);
• demijelinizacija živčanih završetaka kod progresivne multiple skleroze;
• komplikacije neurokirurških operacija na lumbalnoj kralježnici;
• posljedice regionalne epiduralne anestezije ili jatrogenih lumbalnih punkcija.

Kao što stručnjaci primjećuju, najčešće se sindrom cauda equina javlja kada su živčani pleksusi komprimirani zbog pomicanja intervertebralnih diskova, što je rezultat njihovog prolapsa.

[ 6 ]

Patogeneza

Patogeneza kaudalnog sindroma povezana je s kompresijom (teškim stiskanjem ili uštipkanjem) dorzalnih i ventralnih korijena leđne moždine u području lumbalnog pleksusa i oštećenjem motornih i senzornih spinalnih neurona i njihovih nastavaka. U ovom slučaju zahvaćeni su sljedeći korijeni: LI-SII, koji inerviraju donje udove; SI-SIII korijeni, koji inerviraju mokraćni mjehur; SII-SV korijeni sakralne regije, koji prenose živčane impulse do međice i anusa.

Glavni čimbenici rizika za razvoj sindroma cauda equina su ozljede kralježnice, prekomjerna mehanička ili dugotrajna ortostatska opterećenja na kralješke, degenerativne promjene u strukturama spinalnog kanala povezane sa starenjem, kao i onkološke bolesti u metastatskoj fazi.

Ozbiljnost ovog sindroma boli je u tome što kompresija živčanih korijena konjskog repa i njihovo oštećenje mogu imati nepovratne posljedice i komplikacije: parezu ili paralizu donjih udova, urinarnu i fekalnu inkontinenciju, erektilnu disfunkciju. Hiperaktivnost detrusora (glatki mišići stijenke mjehura) može uzrokovati refluks urina u bubrege, što je prepuno njihovog oštećenja. U posebno teškim slučajevima može biti potrebno koristiti štake ili invalidska kolica.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi sindrom cauda equina

Prvi znakovi ovog sindroma su iznenadna intenzivna bol u nogama (osobito u bedrima) i donjem dijelu leđa, koja se širi u stražnjicu i međicu.

I na pozadini sve veće boli, primjećuju se takvi karakteristični klinički simptomi sindroma cauda equina kao:

• gubitak mišićne snage u nogama (jednoj ili obje);
• trnci (pastezija) ili utrnulost (hipestezija) u međici i na unutarnjim površinama bedara i potkoljenica zbog poremećaja površinske osjetljivosti kože;
• periodične nevoljne kontrakcije pojedinačnih mišićnih vlakana (fascikulacije);
• slabljenje ili odsutnost refleksa - biceps femoris, patelarni (koljeno), Ahilova tetiva i perinealni mišići (analni i bulbokavernozni);
• oštećenje ili gubitak funkcije nogu i zdjeličnih organa (paraplegija);
• problemi s mokrenjem (retencija urina ili inkontinencija);
• gubitak kontrole nad procesom defekacije (disfunkcija sfinktera rektuma i povezana fekalna inkontinencija);
• seksualna disfunkcija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dijagnostika sindrom cauda equina

Činjenica da se kaudalni sindrom može manifestirati ne samo u akutnom obliku, već i u postupno rastućem obliku, dovodi do određenih poteškoća u postavljanju dijagnoze.

Dijagnoza sindroma cauda equina započinje proučavanjem anamneze i kliničkih manifestacija. Za objektivnu procjenu oštećenja živaca lumbosakralnog pleksusa, osjetljivost se provjerava na kontrolnim točkama u područjima inerviranim nastavcima svakog korijena živca (na prednjoj i unutarnjoj površini bedra, ispod koljenskih zglobova, na gležnju i dorzumu stopala, na Ahilovom pleksusu itd.). Odsutnost osjetljivosti u tim područjima siguran je dijagnostički znak oštećenja lumbalnih i sakralnih korijena konjskog repa.

Obavezne krvne pretrage su opće i biokemijske. A instrumentalna dijagnostika ovog sindroma uključuje rendgensko snimanje kralježnice, kontrastnu mijelografiju, kompjuteriziranu tomografiju (CT) i magnetsku rezonancu (MRI).

[ 13 ], [ 14 ]

Diferencijalna dijagnoza

U slučaju sindroma cauda equina, diferencijalna dijagnostika je posebno važna kako bi se ovaj kompleks simptoma boli kompresijske etiologije razlikovao od refleksnog sindroma boli povezanog s iritacijom živčanih debla kod bolesti kralježnice kao što su lumbalna osteohondroza, spondiloartroza, primarna deformirajuća osteoartroza itd.

Liječenje sindrom cauda equina

Sindrom Cauda equina smatra se medicinskim hitnim stanjem koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć kako bi se spriječilo nepovratno oštećenje živaca i paraliza.

Stoga se danas liječenje sindroma cauda equina uzrokovanog hernijom diska provodi ranom kirurškom dekompresijom (potreba za kojom se mora potvrditi postavljanjem odgovarajuće dijagnoze). U takvim slučajevima, kirurško liječenje unutar 6-48 sati od pojave simptoma omogućuje uklanjanje pritiska na korijene živaca pomoću laminektomije ili discektomije. Prema spinalnim kirurzima, kirurško liječenje sindroma cauda equina unutar navedenog vremenskog okvira značajno povećava šansu za izbjegavanje trajnih neuroloških poremećaja.

Osim toga, operacija može biti potrebna za uklanjanje tumora kralježnice, a kada to nije moguće, koristi se radioterapija ili kemoterapija. Ako je sindrom uzrokovan upalnim procesom, poput ankilozantnog spondilitisa, koriste se protuupalni lijekovi, uključujući steroide (intravenski metilprednizolon).

Kronični sindrom cauda equina mnogo je teže liječiti. Za ublažavanje boli potrebni su jaki lijekovi protiv bolova, a liječnici u tu svrhu preporučuju korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), na primjer, Lornoksikam (Xefocam) - 4-8 mg (1-2 tablete) dva ili tri puta dnevno. U slučaju vrlo jake boli i ozljeda, lijek se primjenjuje parenteralno; maksimalna dopuštena dnevna doza je 16 mg. Kontraindikacije za Lornoksikam uključuju alergiju na NSAID-e, bronhijalnu astmu, loše zgrušavanje krvi, ulcerozne gastrointestinalne patologije, zatajenje jetre i bubrega. A moguće nuspojave lijeka uključuju alergijske reakcije, glavobolju, poremećaje spavanja, smanjenje sluha i vida, povišen krvni tlak i puls, kratkoću daha, bol u trbuhu, suha usta itd.

Indicirana je primjena antikonvulzivnih lijekova s gama-aminomaslačnom kiselinom (neurotransmiter GABA). Takvi lijekovi uključuju Gabapentin (Gabagama, Gabantin, Lamitril, Neurontin itd.), koji se preporučuje uzimati jednu kapsulu (300 mg) dva puta dnevno. Lijek može uzrokovati nuspojave: glavobolju, tahikardiju, povišen krvni tlak, povećan umor, mučninu, povraćanje itd. Ovaj lijek je kontraindiciran kod bolesti jetre i dijabetesa.

Ako je nemoguće isprazniti mjehur, koristi se kateterizacija, a potrebni su antikolinergički lijekovi poput Oksibutinina (Sibutin) za kontrolu mjehura u uvjetima njegove neurogene disfunkcije. Lijek smanjuje broj poriva za mokrenjem i propisuje se odraslima jedna tableta (5 mg) do tri puta dnevno. Lijek se ne koristi kod pacijenata s ulceroznim kolitisom, crijevnom opstrukcijom i Crohnovom bolešću. Uzimanje Oksibutinina može uzrokovati suha usta, zatvor ili proljev, kao i glavobolju i mučninu.

Vitamini skupine B pozitivno utječu na hipoesteziju koja prati sindrom cauda equina.

Fizioterapijsko liječenje je jednostavno nemoguće kod akutnih manifestacija sindroma, ali u kroničnim slučajevima može biti korisno pod uvjetom da nema upalne komponente. Na primjer, provode se sesije hardverske električne stimulacije kako bi se povećao tonus mišića. Fizioterapija se također koristi za obnovu pacijenta nakon operacije.

Prevencija

Stručnjaci vjeruju da prevencija razvoja ovog sindroma sastoji se od rane dijagnoze bolesti i patologija kralježnice te njihovog pravovremenog liječenja.

[ 15 ]

Prognoza

Prognoza za oporavak ovisit će o trajanju kompresijskog učinka na korijene živaca i stupnju njihovog oštećenja. Dakle, što je dulje razdoblje prije nego što se ukloni kompresija koja uzrokuje oštećenje živca, to je veća šteta i dulji je proces oporavka. A s upalnom etiologijom ili gubitkom mijelinskih ovojnica, sindrom caude equine može biti kroničan i progresivan.

[ 16 ]