Šivanje perikardija

Šivanje perikarda odnosi se na kirurški zahvat usmjeren na šivanje rubova poderanog ili oštećenog perikarda. Najčešće je ovaj postupak nužan u slučaju traumatskog oštećenja ili rupture perikardijalne šupljine. Indikacija za postupak šivanja perikarda je kršenje anatomskog integriteta perikardijalne membrane koja okružuje srce. Ovo je jedno od najozbiljnijih stanja kod kojeg pacijenta treba što prije liječiti. Žrtvu treba što prije odvesti na traumatološki ili kirurški odjel radi daljnjeg šivanja, jer će u suprotnom ishod biti fatalan.

Glavni uzrok rupture je trauma perikarda. Može biti uzrokovana i poremećajem prehrane mišićnog tkiva, što je posljedica ishemije, infarkta, nekroze okolnog tkiva. Nakon mehaničke rupture tkiva, dolazi do njegovog oštećenja, nekroze tkiva. Upravo on je vodeća karika u patogenezi. Često je ruptura perikarda posljedica infarkta. Nakon srčanog udara, ruptura se opaža prilično često. Istovremeno, može se dogoditi i izravno tijekom napada, i neposredno nakon njega, pa čak i nakon određenog vremenskog razdoblja (tzv. odgođena ruptura). Stoga bi pacijenti nakon infarkta trebali ostati najmanje tjedan dana na odjelu pod nadzorom specijalista, čak i ako im se zdravlje normaliziralo.

Šivanje perikarda može biti potrebno i kod razvoja distrofičnih procesa, na čijoj pozadini dolazi do iscrpljivanja perikardijalnih stijenki. Ovo stanje nastaje kao posljedica nedostatka određenih tvari, uz kršenje trofičkih procesa. U rijetkim slučajevima, ruptura može biti posljedica nedavno prenesenih infektivnih i upalnih procesa.

Trenutno je pitanje potrebe za punkcijom prije postupka šivanja vrlo akutno. Dakle, poznato je da se ruptura često razvija na pozadini akutne srčane tamponade, koja je popraćena intenzivnim nakupljanjem velike količine tekućine u perikardijalnoj šupljini. Stoga se u ovom slučaju mišljenja stručnjaka razlikuju. Neki tvrde da je prije početka šivanja preporučljivo izvršiti punkciju i ispumpati nakupljenu tekućinu. Drugi su u korist činjenice da se šivanje može izvesti bez prethodne drenaže šupljine ili punkcije. Kao što praksa pokazuje, odlučujući faktor u odabiru taktike liječenja nije toliko činjenica stvaranja eksudata u šupljini koliko brzina njegovog nakupljanja. Dakle, uz brzo nakupljanje tekućine (najmanje 300-400 ml), smrt nastupa gotovo odmah. Stoga je prirodno da je u ovom slučaju potrebno prvo ispumpati tekućinu, nakon čega se sam perikard može zašiti. Kod sporog nakupljanja tekućine, na primjer, kod ubodnih rana perikarda, atrija, oštra tamponada se ne razvija. Stoga je u ovom slučaju moguće izvesti šivanje bez prethodne drenaže šupljine. Također treba napomenuti da je u slučaju nestabilne hemostaze i razvoja tamponade preporučljivo prvo drenirati perikardijalnu šupljinu. Moguće je izvesti perikardijalno šivanje bez prethodne drenaže šupljine ako kirurg nije često izvodio ovaj postupak i nije siguran da ga može točno i precizno izvesti. Gubitak vremena može imati ogroman trošak, sve do trenutka kada pacijent umire. Također treba uzeti u obzir da se punkcija izvodi u lokalnoj anesteziji, što će negativno utjecati na daljnje šivanje. Također se ne isplati pribjegavati punkciji ako pacijent ima problema s krvnim tlakom i zgrušavanjem. U perikardiju se mogu stvoriti ugrušci. Oni mogu blokirati iglu tijekom punkcije. A traženje tekuće krvi bez ugrušaka u perikardijalnoj šupljini može biti opasno jer može dovesti do razvoja jatrogenog oštećenja perikardija.

Algoritam postupaka tijekom šivanja perikardija je otprilike sljedeći: prvo se otvara srčana vrećica, a zatim se šivaju rubovi perikardijalne rane. Odmah nakon otvaranja srčane vrećice, liječnik primjenjuje ekspandere za ranu, što omogućuje jednostavnu manipulaciju rubovima rane. Također je važno evakuirati krv i drugu tekućinu iz pleuralne šupljine. U tu svrhu koristi se električna usisna pumpa. U većini slučajeva krv se kasnije koristi za reinfuziju. S oprezom je potrebno izvoditi manipulacije u slučaju cijanoze (ako su tkiva poprimila plavu nijansu), jer je u takvom stanju u njima poremećen trofizam, razvijaju se hipoksija i hiperkapnija. Stoga se tkiva lako oštećuju. Prilikom ranjivanja srca, kirurg i njegov tim moraju sve manipulacije izvoditi s krajnjim oprezom, jer postoji visok rizik od oštećenja stabla dijafragmalnog živca. Ponekad se primjenjuju posebni držači s križanjem kako bi se zaštitio živac. Često je tijekom operacije potrebno suočiti se s razvojem tromba u perikardijalnoj šupljini. U tom slučaju, mora se ukloniti i provjeriti prisutnost drugih stranih tijela, ostataka krvi. Također treba uzeti u obzir da prilikom uklanjanja tromba ili stranog tijela dolazi do oštrog krvarenja, stoga se mora zaustaviti i za taj tok događaja treba se unaprijed pripremiti. Također je vrijedno napomenuti da se tijekom šivanja neka strana tijela ne podliježu uklanjanju. Tako, na primjer, mali fragmenti noža, meci fiksirani u perikardu ne smiju se uklanjati, jer ne uzrokuju štetu. Štoviše, ako se uklone, mogu uzrokovati ozbiljno krvarenje. Mala strana tijela koja slobodno leže u debljini perikarda podložna su odgođenom uklanjanju. U većini slučajeva koristi se umjetna cirkulacija. Za zaustavljanje krvarenja često se koristi tehnika poput stezanja vene. Međutim, ova tehnika zahtijeva proširenje pristupa transverzalnom sternotomijom. Ponekad se koristi desna torakotomija. Postoji zasebna tehnika za šivanje miokarda. U ovom slučaju koriste se posebni jastučići. Jedan od šavova postavlja se okomito u blizini koronarne arterije. Za šivanje rane koristi se čvorasti šav. Koriste se šavovi u obliku slova U. Šivanje se vrši sintetičkim šavovima koji se ne apsorbiraju 3/0. Za šivanje se koristi okrugla atraumatička igla. U ovom slučaju, ubod se vrši na dubini od približno 0,6-0,8 cm od ruba rane. Perikard se šiva kroz cijelu njegovu debljinu. Ligature se zatežu sve dok se curenje krvi potpuno ne zaustavi. Istovremeno se ne dopušta rezanje šavova. Često se nakon šivanja niti ne režu, već se koriste kao držači. Prilikom sljedećih injekcija i uboda, ovi šavovi se povlače prema gore. Treba koristiti fini materijal za šivanje. Preporučuje se korištenje cikatelarnog šava. Završna Luerova stezaljka se postavlja na ranjeno uho, a ne apsorbirajući šav se postavlja izravno ispod uha.

U težim slučajevima koristi se Beckova tehnika, u kojoj se rubovi perikarda zašivaju za veliki prsni mišić, dijafragmu. U ovom postupku se ne koristi sintetički materijal, jer se rizik od gnojno-upalnog, pa čak i septičkog procesa značajno povećava. Također u takvom slučaju postoji rizik od razvoja arotičnog krvarenja. Dakle, krvarenje završava smrtonosnim ishodom, budući da ga je nemoguće zaustaviti. Treba uzeti u obzir i da se ponekad koristi tehnika šivanja s premošćavanjem koronarne arterije. To značajno smanjuje rizik od razvoja atelektaze pluća. U tom slučaju, prohodnost lijevog bronha je oštro narušena. Postoji rizik od pada pluća u ranu, u vezi s čime postaje nedostupno za operaciju. Potrebna je dovoljna razina anestezije, a potrebno je i pažljivo pratiti hemodinamiku. Ako se rana stražnje površine perikarda zašiva, potrebno je operaciju izvesti pažljivo, snažno bez everzije srca. To je zbog činjenice da njegova everzija može uzrokovati razvoj fatalne komplikacije - asistole. U takvom slučaju, ako se pojavi ova komplikacija, potrebno je što prije završiti šivanje i primijeniti izravnu masažu srca. Po potrebi se primjenjuje defibrilacija. Rizik od fatalnog ishoda povećava se u prisutnosti prethodnog krvarenja.

Vrijedi napomenuti da izbor tehnike ovisi o vrsti patološkog procesa koji se razvija. Izbor donosi kirurg i često izravno tijekom operacije, budući da se stupanj lezije i rizik od komplikacija uvelike mogu razlikovati i otkriti samo tijekom operacije. Ovisno o vrsti i težini patološkog procesa, razvijaju se 3 vrste rupture.

Prvu vrstu rupture karakterizira nekroza mišićnog sloja, koja se javlja unutar 24 sata. U ovom slučaju, obavezno je uklanjanje nekrotiziranih područja tijekom operacije. Ovo je jedna od najranijih komplikacija infarkta miokarda, koja se često opaža kod osoba s izraženim distrofičnim procesima, opsežnim lezijama srčanog mišića. Kirurške manipulacije treba izvesti u prvih 3-6 sati od manifestacije prvih kliničkih simptoma.

Drugu vrstu rupture karakterizira kršenje anatomskog integriteta perikarda, pri čemu se težina patoloških procesa postupno povećava. U tom slučaju potrebna je hitna operacija. Kod traume se operacija provodi odmah, u prvih 24 sata, jer će u budućnosti doći do razvoja nekroze i smrtnog ishoda. Ako se ruptura dogodila kao komplikacija infarkta miokarda ili drugog reumatskog i upalnog procesa, u tom slučaju liječenje je moguće, ali treba ga započeti najkasnije 7 dana nakon pojave prvih simptoma. Ako se pojave prvi znakovi rupture, liječenje treba započeti odmah.

Treća vrsta uključuje takve oblike rupture, koje su popraćene lezijama aorte. Ovo stanje je najopasnije i praktički ne ostavlja šanse za oporavak. Ovo stanje je apsolutno fatalno. U ovom slučaju, operacija je moguća (teoretski), ali zapravo je operacija nemoguća zbog činjenice da jednostavno nema vremena za provođenje. Smrtonosni ishod nastupa brže.

Međutim, vrijedi napomenuti da bez obzira na vrstu patologije kojoj stanje pripada, potrebno je izvršiti hitno šivanje perikarda. U ovom slučaju potrebno je djelovati što je brže moguće, nema vremena za razvoj taktike liječenja.

Perikardijalna fenestracija

Perikardijalna fenestracija odnosi se na složenu operaciju šivanja perikarda, njegovih ruptura. Ova kirurška tehnika se široko koristi u liječenju rana srca i glavnih krvnih žila. Indikacije za postupak - stvaranje eksudata, životno opasna stanja, tamponada, nakupljanje tekućine, zrak u perikardijalnoj šupljini. Jedna od glavnih indikacija za postupak perikardijalne fenestracije je stvaranje gnojnog eksudata. Perikardijalna fenestracija se koristi kod bolesti koje su popraćene općim poremećajima cirkulacije, krvarenjima i nekrotičnim procesima.

Perikardijalna fenestracija se također izvodi u slučaju srčane tamponade. Perikardijalna tamponada je patološko stanje praćeno povećanim sadržajem tekućine u perikardijalnoj šupljini.