Smanjenje volumena izvanstanične tekućine

Smanjenje volumena izvanstanične tekućine je smanjenje volumena izvanstanične tekućine uzrokovano gubitkom vode i ukupnog natrija u tijelu. Mogući uzroci uključuju povraćanje, pojačano znojenje, proljev, opekline, upotrebu diuretika i zatajenje bubrega. Kliničke manifestacije uključuju smanjeni turgor kože, suhe sluznice, tahikardiju i ortostatsku hipotenziju. Dijagnoza se temelji na kliničkim nalazima. Liječenje uključuje nadoknadu vode i natrija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci smanjenje volumena izvanstanične tekućine

Smanjenje volumena izvanstanične tekućine (hipovolemija) ne odgovara smanjenju volumena plazme. Smanjenje volumena plazme može se primijetiti sa smanjenim volumenom izvanstanične tekućine, ali se javlja i s povećanjem volumena izvanstanične tekućine (npr. kod zatajenja srca, hipoalbuminemije, sindroma kapilarnog curenja). Sa smanjenjem volumena izvanstanične tekućine obično se opaža gubitak natrija; gubitak natrija uvijek uzrokuje gubitak vode. Ovisno o mnogim čimbenicima, koncentracija natrija u plazmi može biti visoka, niska ili normalna unatoč smanjenju ukupnog natrija u tijelu.

Ekstrarenalni uzroci

• Krvarenje.
• Dijaliza: hemodijaliza, peritonealna dijaliza.
• Gastrointestinalni: povraćanje, proljev, nazogastrična aspiracija.
• Koža: pojačano znojenje, opekline, piling kože.
• Zadržavanje tekućine u prostorima: crijevni lumen, intraperitonealni, retroperitonealni.

Uzroci bubrežnih/nadbubrežnih bolesti

• Akutno zatajenje bubrega: faza diureze tijekom oporavka.
• Bolesti nadbubrežne žlijezde: Addisonova bolest (nedostatak glukokortikoida), hipoaldosteronizam.
• Bartterov sindrom.
• Dijabetes melitus s ketoacidozom ili visokom glukozurijom.
• Uzimanje diuretika.
• Bolesti bubrega koje uzrokuju gubitak soli (juvenilna nefronoftiza, intersticijski nefritis, neki slučajevi pijelonefritisa i mijeloma)

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi smanjenje volumena izvanstanične tekućine

Na smanjenje volumena izvanstanične tekućine treba posumnjati kod pacijenata s anamnezom nedovoljnog unosa tekućine (osobito kod komatoznih ili dezorijentiranih pacijenata); povećanim gubitkom tekućine; diuretičkom terapijom; ili bolešću bubrega ili nadbubrežne žlijezde.

Uz blago smanjenje volumena izvanstanične tekućine (5%), jedini znak može biti smanjeni turgor kože. Pacijent se može žaliti na žeđ. Suhe sluznice nisu uvijek povezane sa smanjenjem volumena izvanstanične tekućine, posebno kod starijih osoba ili kod pacijenata koji dišu prvenstveno na usta. Oligurija je tipična. Uz smanjenje volumena izvanstanične tekućine za 5-10% obično se opaža ortostatska tahikardija, hipotenzija ili kombinacija oboje, iako se ortostatske promjene mogu opažati i kod pacijenata bez smanjenja volumena izvanstanične tekućine, posebno kod oslabljenih i nepokretnih pacijenata. Turgor kože (najbolje se procjenjuje na gornjem dijelu tijela) može biti smanjen. Ako dehidracija prelazi 10%, mogu se uočiti znakovi šoka (tahipneja, tahikardija, hipotenzija, oštećena svijest, slabo kapilarno punjenje).

Dijagnostika smanjenje volumena izvanstanične tekućine

Dijagnoza se obično temelji na kliničkoj slici. Ako je uzrok očit i lako se ispravlja (npr. akutni gastroenteritis u inače zdravog pacijenta), laboratorijsko testiranje nije potrebno; inače treba izmjeriti serumske elektrolite, ureu u krvi i kreatinin. Osmolalnost plazme, natrij u urinu, kreatinin i osmolalnost urina mjere se kada se sumnja na klinički značajne neravnoteže elektrolita koje se ne otkrivaju analizom seruma, te u bolesnika sa srčanim ili bubrežnim bolestima. Invazivni monitoring je potreban u bolesnika s već postojećim nestabilnim zatajenjem srca ili aritmijama.

Smanjenjem volumena izvanstanične tekućine obično se smanjuju centralni venski tlak i tlak okluzije plućne arterije, ali se rijetko mjere.

Kada se smanji volumen izvanstanične tekućine, normalno funkcionirajući bubrezi zadržavaju natrij, tako da je koncentracija natrija u urinu obično manja od 15 mEq/L; frakcijsko izlučivanje natrija (Na u urinu/Na u serumu podijeljeno s kreatininom u urinu/kreatininom u serumu) obično je manje od 1%; a osmolalnost urina često je veća od 450 mOsm/kg. Ako je smanjenje volumena izvanstanične tekućine povezano s metaboličkom alkalozom, koncentracija natrija u urinu može biti visoka; u takvim slučajevima, koncentracija klorida u urinu manja od 10 mEq/L pouzdanije ukazuje na smanjenje volumena izvanstanične tekućine. Međutim, visoka koncentracija natrija u urinu (obično >20 mEq/L) ili niska osmolalnost urina mogu biti posljedica gubitka natrija putem bubrega zbog bolesti bubrega, terapije diureticima ili insuficijencije nadbubrežne žlijezde. Kako se volumen izvanstanične tekućine smanjuje, razine dušika uree u krvi i kreatinina u plazmi često se povećavaju, s omjerom dušika uree u krvi i kreatinina većim od 20:1. Hematokrit je često povišen kako se smanjuje volumen izvanstanične tekućine, ali ga je teško analizirati bez bazalnih vrijednosti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liječenje smanjenje volumena izvanstanične tekućine

Nužno je ispravljanje uzroka smanjenja volumena izvanstanične tekućine, kao i davanje tekućine kako bi se nadoknadio postojeći deficit tekućine, kontinuirani gubitak tekućine i osigurale dnevne tjelesne potrebe. U slučajevima blagog do umjerenog deficita tekućine, mogu se dati oralna voda i natrij ako je pacijent pri svijesti i ne pati od jakog povraćanja. Ako postoji značajan deficit tekućine ili je oralna hidratacija neučinkovita, provodi se intravenska primjena 0,9%-tne fiziološke otopine.