Uzroci niske razine natrija u krvi (hiponatremija)

Hiponatremija je smanjenje koncentracije natrija u krvnoj plazmi na manje od 135 mmol/l. Postoje četiri vrste hiponatremije.

• Euvolemijska hiponatremija (volumeni cirkulirajuće krvi i plazme unutar normalnih granica, volumen izvanstanične tekućine i ukupni sadržaj natrija unutar normalnih granica).
• Hipovolemijska hiponatremija (deficit volumena cirkulirajuće krvi; smanjenje sadržaja natrija i izvanstanične tekućine, pri čemu deficit natrija premašuje deficit vode).
• Hipervolemijska hiponatremija (povećan volumen cirkulirajuće krvi; ukupni sadržaj natrija i volumen izvanstanične tekućine su povećani, ali voda u većoj mjeri nego natrij).
• Lažna (izosmolarna hiponatremija) ili pseudohiponatremija (lažni rezultati laboratorijskih testova).

Kod euvolemijske hiponatremije, pacijenti nemaju znakove nedostatka izvanstanične tekućine i volumena cirkulirajuće krvi, niti periferne edeme, tj. znakove zadržavanja vode u intersticijskom prostoru, ali je ukupna količina vode u tijelu obično povećana za 3-5 litara. Ovo je najčešći tip disnatremije kod hospitaliziranih pacijenata.

Glavni uzrok euvolemijske hiponatremije je sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona (ADH), tj. stanje karakterizirano stalnim autonomnim oslobađanjem antidiuretskog hormona ili povećanim bubrežnim odgovorom na antidiuretski hormon u krvi. Višak vode u tijelu nikada ne nastaje kao posljedica njezine prekomjerne konzumacije sve dok se ne poremeti regulacija ravnoteže vode. Antidiuretski hormon igra vodeću ulogu u regulaciji metabolizma natrija. Normalno se antidiuretski hormon luči pri visokoj osmolarnosti plazme. Njegovo lučenje dovodi do povećanja tubularne reapsorpcije vode, uslijed čega se smanjuje osmolarnost plazme i inhibira lučenje antidiuretskog hormona. Lučenje antidiuretskog hormona smatra se neadekvatnim kada se ne zaustavlja unatoč niskoj osmolarnosti plazme (280 mosm/l).

Kod euvolemijske hiponatremije, kao rezultat djelovanja antidiuretskog hormona na stanice sabirnih kanalića, osmolarnost konačnog urina se povećava i koncentracija natrija u njemu postaje veća od 20 mmol/l.

Hipotireoza može biti popraćena hiponatremijom. Kao posljedica nedostatka hormona štitnjače (T4 _, T3 ₎, smanjuje se srčani minutni volumen i glomerularna filtracija. Smanjenje srčanog minutnog volumena dovodi do neosmotske stimulacije lučenja antidiuretskog hormona i slabljenja glomerularne filtracije. Kao rezultat toga, smanjuje se izlučivanje slobodne vode i razvija se hiponatremija. Primjena pripravaka T4 _dovodi do uklanjanja hiponatremije.

Slični mehanizmi su uključeni u primarnu ili sekundarnu insuficijenciju nadbubrežnih glukokortikoida.

Primjena analoga antidiuretskog hormona ili lijekova koji stimuliraju lučenje ili potenciraju djelovanje vazopresina u terapijske svrhe također može dovesti do razvoja hiponatremije.

Hipovolemijska hiponatremija može se pojaviti u bolesnika sa značajnim gubitkom vode i elektrolita ili s infuzijom hipotoničnih otopina. Patogenetski mehanizmi hipovolemijske hiponatremije povezani su s neosmotskom stimulacijom lučenja antidiuretskog hormona. Smanjenje volumena krvi u cirkulaciji zbog gubitka vode percipiraju baroreceptori aortnog luka, karotidnih sinusa i lijevog atrija te održava lučenje antidiuretskog hormona na visokoj razini, unatoč hipoosmolarnom stanju krvne plazme.

Hipovolemijska hiponatremija može se podijeliti u dvije vrste: s prekomjernim gubitkom natrija u urinu i ekstrarenalni gubitak natrija. Među glavnim uzrocima hiponatremije iscrpljenosti povezane s gubitkom putem bubrega su sljedeći.

• Forsirana diureza:
  • uzimanje diuretika;
  • osmotska diureza;
  • dijabetes melitus s glukozurijom;
  • hiperkalciurija;
  • uvođenje kontrastnih sredstava tijekom rendgenskih pregleda.
• Bolesti bubrega:
  • kronično zatajenje bubrega;
  • akutni i kronični pijelonefritis;
  • opstrukcija mokraćnog sustava;
  • policistična bolest bubrega;
  • tubularna acidoza;
  • upotreba antibiotika aminoglikozidne skupine (gentamicin).
• Insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde (Addisonova bolest).

Ekstrarenalni gubici natrija povezani su s gastrointestinalnim bolestima (povraćanje, fistula tankog crijeva, ileostomija, bilijarna fistula, kronični proljev itd.). Prekomjerni gubici natrija kroz kožu mogući su kod obilnog znojenja, na primjer, pri radu u vrućim prostorijama, u vrućoj klimi, kod sporog zacjeljivanja opeklina. U takvim uvjetima koncentracija natrija u mokraći je manja od 20 mmol/l.

S niskom sekrecijom aldosterona i kortizola, koji ima mineralokortikoidna svojstva, zbog smanjene reapsorpcije natrija u nefronima, osmotski klirens se povećava, a diureza vode se smanjuje. To dovodi do smanjenja koncentracije natrija u tijelu, što uzrokuje deficit volumena intersticijske tekućine i cirkulirajuće krvi. Istovremeno smanjenje diureze vode uzrokuje hiponatremiju. Hipovolemija i smanjenje minutnog volumena cirkulacije krvi smanjuju SCF, što također dovodi do hiponatremije zbog stimulacije sekrecije antidiuretskog hormona.

Kod nekontroliranog dijabetesa melitusa, osmolarnost krvne plazme se povećava (zbog povećanja koncentracije glukoze), što dovodi do prijelaza vode iz stanične tekućine u izvanstaničnu tekućinu (krv) i, sukladno tome, do hiponatremije. Sadržaj natrija u krvi smanjuje se za 1,6 mmol/l s povećanjem koncentracije glukoze za 5,6 mmol/l (za 2 mmol/l u bolesnika s hipovolemijom).

Hipervolemijska hiponatremija nastaje kao posljedica patološkog "preplavljivanja" intersticijskog prostora, što je uzrokovano kongestivnim zatajenjem srca, nefrotskim sindromom, cirozom jetre i drugim stanjima. Ukupni sadržaj vode u tijelu povećava se u većoj mjeri od sadržaja natrija. Kao rezultat toga, razvija se hipervolemijska hiponatremija.

Lažna ili pseudohiponatremija moguća je kada koncentracija natrija u plazmi nije smanjena, već je tijekom istraživanja napravljena pogreška. To se može dogoditi kod visoke hiperlipidemije, hiperproteinemije (ukupni protein iznad 100 g/l) i hiperglikemije. U takvim situacijama povećava se nevodeni, natrijem bezvodni udio plazme (normalno 5-7% njegovog volumena). Stoga je za ispravno određivanje koncentracije natrija u plazmi bolje koristiti ionsko-selektivne analizatore koji točnije odražavaju stvarnu koncentraciju natrija. Osmolarnost plazme kod pseudohiponatremije je unutar normalnih vrijednosti. Takva hiponatremija ne zahtijeva korekciju.

Smanjenje sadržaja natrija u plazmi zbog hiperlipidemije i hiperproteinemije može se izračunati na sljedeći način: smanjenje Na (mmol/L) = koncentracija TG u plazmi (g/L) × 0,002; smanjenje Na (mmol/L) = ukupni protein u serumu iznad 80 g/L × 0,025.

Većina pacijenata s razinom natrija u serumu iznad 135 mmol/L nema kliničkih simptoma. Kada je koncentracija natrija u rasponu od 125-130 mmol/L, predominantni simptomi uključuju apatiju, gubitak apetita, mučninu i povraćanje. Simptomi živčanog sustava prevladavaju kada koncentracija natrija padne ispod 125 mmol/L, uglavnom zbog cerebralnog edema. Uključuju glavobolju, pospanost, reverzibilnu ataksiju, psihozu, napadaje, refleksne poremećaje i komu. Žeđ se obično ne opaža kod takvih pacijenata. Kada je koncentracija natrija u serumu 115 mmol/L i niže, pacijent pokazuje znakove konfuzije, žali se na umor, glavobolju, mučninu, povraćanje i anoreksiju. Pri koncentraciji od 110 mmol/L, pogoršava se svijest i pacijent pada u komu. Ako se ovo stanje ne zaustavi na vrijeme, razvija se hipovolemijski šok i nastupa smrt.