Spinalna anestezija

Spinalna anestezija može biti metoda izbora za mnoge operacije ispod pupka, kao što su popravak hernije, ginekološke i urološke operacije, perinealne ili genitalne intervencije. Bilo koja operacija na donjim udovima može se izvesti pod spinalnom anestezijom. Jedina iznimka može biti amputacija, budući da se prisutnost pacijenta na takvoj operaciji smatra teškom psihološkom traumom. U takvoj situaciji moguća je kombinacija spinalne anestezije i površinske anestezije. Spinalna anestezija je posebno korisna kod starijih pacijenata s kroničnim bronhoopstruktivnim bolestima, dijabetesom melitusom, poremećajima jetre, bubrega i endokrinim poremećajima. Vazodilatacija koja prati anesteziju može imati povoljan učinak kod mnogih pacijenata s umjerenim zatajenjem srca, s izuzetkom pacijenata s pretežnom stenozom srčanih zalistaka ili koji pate od teške arterijske hipertenzije. Spinalna anestezija može se koristiti kod pacijenata s traumom, pod uvjetom da je volumen cirkulirajuće krvi adekvatno obnovljen. U opstetriciji je idealno sredstvo anestetičke potpore za ručno uklanjanje ostataka posteljice, pod uvjetom da nema hipovolemije. Postoje određene prednosti u njezinoj upotrebi za ublažavanje boli tijekom carskog reza, kako za majku tako i za dijete.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spinalna anestezija: indikacije

Spinalna anestezija je indicirana za operacije ispod razine pupka (na primjer, popravak kile), ginekološke i urološke operacije, bilo kakve intervencije na međici, genitalijama i donjim ekstremitetima.

Razina probijanja

Spinalna anestezija uključuje injekciju male doze lokalnog anestetika izravno u cerebrospinalnu tekućinu. Punkcija se izvodi na razini lumbalne kralježnice ispod kraja leđne moždine L2.

Orijentir:

Linija koja spaja vrhove ilijačnih grebena odgovara granici L3-L4. Razina spinalne anestezije ovisi o dozi, specifičnoj težini otopine i položaju pacijenta.

Anatomija

Leđna moždina obično završava na razini L2 kod odraslih i L3 kod djece. Punkcija dura mater iznad ove razine povezana je s malim rizikom od ozljede leđne moždine. Važna orijentacijska točka je linija koja spaja vrhove ilijačnih grebena, a prolazi na razini L4 - L5. Anatomske strukture kroz koje igla prolazi prije uzimanja cerebrospinalne tekućine su koža, potkožno tkivo, supraspinalni ligament, interspinozni ligament, žuti ligament, dura mater i arahnoidea mater. Lokalni anestetik ubrizgan u subarahnoidalni prostor miješa se s cerebrospinalnom tekućinom i brzo uzrokuje blokadu korijena živaca do kojih može doći. Na širenje lokalnog anestetika unutar spinalnog prostora utječe niz čimbenika - specifična težina ili baričnost lokalnog anestetika, položaj pacijenta, koncentracija i volumen ubrizgane otopine, razina punkcije i brzina injekcije.

Predoperativna priprema. Visoka spinalna anestezija uzrokuje značajne fiziološke promjene, prvenstveno u krvožilnom sustavu, zbog čega je potrebno osigurati pravilno praćenje i predoperativnu pripremu. Pacijenta treba unaprijed upoznati s tehnikom nadolazeće spinalne anestezije. Važno je objasniti da spinalna anestezija blokira provođenje boli, a istovremeno je moguće održati određenu razinu taktilne osjetljivosti u odgovarajućem području, što ne bi smjelo uzrokovati nelagodu. Pacijenta treba pripremiti na manifestacije motoričke i senzorne blokade u donjim ekstremitetima. Ako se pojavi osjećaj boli, moguć je prijelaz na opću anesteziju. Primjena specifične premedikacije obično nije potrebna.

Ako je pacijent anksiozan, može biti dovoljno propisati benzodiazepinske lijekove (diazepam u dozi od 5-10 mg per os) uoči operacije. Moguće je koristiti lijekove drugih farmakoloških skupina, posebno narkotike; obično nema potrebe za propisivanjem antikolinergika (atropin, skopolamin).

Svi pacijenti koji se podvrgavaju spinalnoj anesteziji moraju imati dobar intravenski pristup. Koriste se intravenski kateteri velikog promjera kako bi se osiguralo davanje dovoljne količine tekućine prije indukcije anestezije. Volumen korištene tekućine ovisi o dobi i opsegu bloka. Infuzija od najmanje 1000 ml može se koristiti kod svih pacijenata koji se podvrgavaju visokoj spinalnoj anesteziji. Za carski rez potrebno je približno 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kako se izvodi spinalna anestezija?

Lumbalnu punkciju je lakše izvesti s maksimalnom fleksijom lumbalne kralježnice, smještajući pacijenta na operacijski stol i stavljajući stolac potrebne visine pod njegova stopala. Oslanjajući se podlakticama na bedra, pacijent može dugo održavati taj položaj bez naprezanja. Za dodatnu udobnost, na koljena se može postaviti podupirač ili jastuk odgovarajuće veličine. Lumbalna punkcija se može izvesti i u bočnom ležećem položaju s maksimalnom fleksijom nogu u zglobovima koljena i kuka ("glava prema koljenima"), što osigurava maksimalno odstupanje spinoznih nastavaka i olakšava pristup mjestu uboda. Radi udobnosti pacijenta i anesteziologa, može biti potrebna pomoć asistenta. Sjedeći položaj je poželjniji za pretile pacijente, ležeći položaj je poželjniji za pacijente s mentalnim poremećajima ili dubokom sedacijom. Osim toga, treba uzeti u obzir posljedice brzog razvoja hipotenzije ili kardiodepresivnih vagalnih refleksa kod pacijenta u sjedećem položaju. Anesteziolog koji izvodi blokadu zauzima sjedeći položaj kako bi osigurao stabilan položaj tijekom blokade.

Koja se oprema koristi za spinalnu anesteziju?

• set sterilnih pelena i gazastih salveta;
• igla za lumbalnu punkciju promjera 24-29 gauge;
• Štrcaljka od 5 ml za anestetik ubrizgan u spinalni kanal;
• Štrcaljka od 2 ml za infiltraciju kože na mjestu uvođenja igle;
• set igala za prikupljanje anestetika i infiltraciju kože;
• skup antiseptičkih otopina za liječenje kože (klorheksidin, alkohol);
• sterilne gaze za tretman kože;
• ljepljivi flaster za fiksiranje zavoja na mjestu uvođenja igle;
• Lokalna anestetička otopina za intratekalnu primjenu.

Preduvjet je da je lokalna anestetička otopina prikladna za intratekalnu primjenu pakirana u spremnike za jednu dozu. U bočice koje sadrže nekoliko doza dodaju se konzervansi koji mogu uzrokovati oštećenje leđne moždine kada se ubrizgaju u cerebrospinalnu tekućinu.

• sigurnosni komplet opreme i lijekova za opću anesteziju;
• set opreme i lijekova za provođenje kardiopulmonalne reanimacije.

Tehnika lumbalne punkcije

Koža pacijentovih leđa tretira se antiseptikom (etanolom). Postupak se ponavlja nekoliko puta, mijenjajući gazu, kako bi se tretirala dovoljno velika površina.

Nakon što se antiseptik osuši, lokalizira se prikladan interspinalni prostor. Kod pacijenta s izraženim slojem masnog tkiva, za njegovu palpaciju može biti potreban značajan napor. Na mjestu predložene injekcije, potkožno se ubrizgava mala količina lokalnog anestetika pomoću štrcaljke od 2 ml i tanke igle za ublažavanje boli. Zatim se iglom sa stiletom za anesteziju ubode infiltrirana koža i igla se uvodi strogo duž srednje linije između spinalnih nastavaka s blagim nagibom prema dolje (5-10°); u srednjetorakalnom području kut igle može biti 50-60°. Igla se uvodi do žutog ligamenta, tijekom čijeg prolaska se osjeća povećanje otpora; nakon dolaska u epiduralni prostor javlja se osjećaj propuštanja, koji se može ponoviti u trenutku prolaska kroz duru mater. Ako je vrh igle u ispravnom položaju, nakon uklanjanja stileta trebala bi se pojaviti cerebrospinalna tekućina. Ako igla nasloni na kost, povucite je 1 cm prema gore, pazeći da je na srednjoj liniji i pokušajte je provući povećavajući kut nagiba u vertikalnoj ravnini. Prilikom korištenja tanke igle (24-25 gauge), potrebno je pričekati 20-30 sekundi dok se ne pojavi cerebrospinalna tekućina. Ako se cerebrospinalna tekućina ne dobije, umetnite mandrin na njegovo prvobitno mjesto i provucite iglu malo dublje.

Nakon uzimanja cerebrospinalne tekućine, bez pomicanja igle, pričvrstite štrcaljku s lokalnim anestetikom. Najbolje je fiksirati iglu tako da držite njezin paviljon između palca i kažiprsta slobodne ruke, čvrsto oslanjajući nadlanicu na pacijentova leđa. Čvrsto spojite paviljon igle na štrcaljku; hiperbarična otopina ima visoku viskoznost i potreban je visoki tlak za ubrizgavanje kroz tanku iglu. Aspirirajte malu količinu cerebrospinalne tekućine kako biste bili sigurni da je igla u ispravnom položaju, a zatim polako ubrizgajte otopinu lokalnog anestetika. Nakon što je injekcija završena, uklonite iglu, vodilicu i štrcaljku kao jednu cjelinu te pričvrstite sterilni zavoj na mjesto ubrizgavanja ljepljivom trakom.

Lumbalna punkcija se može izvesti iz dva pristupa: medijalnog i paramedijalnog.

Gore opisani medijalni pristup je tehnika izbora, budući da uključuje procjenu projekcije igle u samo dvije anatomske ravnine. U ovom slučaju, na njenom putu leže relativno slabo vaskularizirane anatomske strukture. U slučajevima kada je napredovanje igle duž srednje linije teško, moguća alternativa je paramedijalni pristup. Ne zahtijeva istu razinu suradnje s pacijentom i duboku fleksiju kralježnice u lumbalnom području.

Paramedijalni pristup uključuje umetanje igle u točki približno 1 cm lateralno od srednje linije i 1 cm ispod palpabilnog donjeg ruba vrha spinoznog nastavka gornjeg kralješka. Prije umetanja igle ili vodilice, koža i podložna tkiva anesteziraju se infiltracijom. Igla se ubacuje pod kutom od približno 10-15° u odnosu na sagitalnu i horizontalnu ravninu kao što je prikazano na slici 17. Najčešće pogreške su umetanje igle predaleko od srednje linije i pretjerano kranijalno naginjanje. Međutim, kada se naiđe na kost, preporučljivo je lagano povući iglu unatrag i lagano povećati njezin kut u kranijalnom smjeru. Ako se kost ponovno dodirne na dubljoj razini, kut igle se ponovno lagano povećava kako bi se zaobišao gornji rub luka podložnog kralješka.

Kao i kod medijalnog pristupa, može se osjetiti karakterističan osjećaj dok igla prolazi kroz ligamentum flavum i dura mater. Međutim, zbog kosog položaja igle, javljaju se na većoj dubini. Nakon uzimanja cerebrospinalne tekućine, spinalna blokada se izvodi slično kao i kod medijalnog pristupa.

Odabir lokalnog anestetika

Teoretski, za izvođenje postupka poput spinalne anestezije može se koristiti bilo koji lokalni anestetik. Prema trajanju djelovanja nakon primjene u spinalni kanal, svi anestetici mogu se podijeliti u dvije skupine: s kratkim 1-1,5 sati (lidokain, mepivakain, kloroprokain) i srednjim 1,5-3 sata trajanja djelovanja (bupivakain, ropivakain). Trajanje djelovanja ovisi o ukupnoj dozi. Osim toga, lijekovi koji se koriste u spinalnoj anesteziji dijele se ovisno o njihovoj specifičnoj gustoći u odnosu na cerebrospinalnu tekućinu. Mogu biti hiperbarični, tj. imaju veću specifičnu gustoću od cerebrospinalne tekućine, izobarični ili hipobarični. Budući da specifična gustoća cerebrospinalne tekućine nije visoka - oko 1,003 na 37°C, nemoguće je pripremiti otopinu koja bi bila znatno lakša od nje. Stoga se u praksi češće koriste izo- i hiperbarične otopine. Hiperbarične otopine pripremaju se dodavanjem 5-9% glukoze, što daje specifičnu težinu od 1,020-1,030. Podložne su gravitaciji i slabije se miješaju s cerebrospinalnom tekućinom. Izobarne i hiperbarične otopine sposobne su proizvesti pouzdan, ponovljiv blok. Upotreba hiperbarične otopine nakon koje slijedi promjena položaja pacijenta čini spinalnu anesteziju kontroliranijom. U praksi se najčešće koriste sljedeći lijekovi:

Lidokain je dostupan kao 5%-tna otopina, hiperbarična otopina se priprema u 7,5%-tnoj glukozi, njezina doza je 1-3 ml. Koristi se i 2/4 izobarična otopina u volumenu od 3-6 ml. Dodatak 0,2 ml adrenalina 1:1000 lidokainu može povećati trajanje njegovog djelovanja. Nedavno se pojavila zabrinutost u vezi sa sigurnošću 5% lidokaina, posebno njegove neurotoksičnosti. Bupivakain se koristi kao 0,5% hiperbarična otopina u 8%-tnoj glukozi (doza 2-4 ml) i 0,5% izobarična otopina, kao i 0,75% hiperbarična otopina u 8,25%-tnoj glukozi (doza 1-3 ml).

Budući da se anestetik tijekom spinalne anestezije primjenjuje samo na lumbalnoj razini, širenje blokade određeno je količinom ubrizgane otopine, njezinom koncentracijom, specifičnom težinom i položajem pacijenta nakon injekcije u većoj mjeri nego razinom intervertebralnog prostora na kojoj se izvodi punkcija. Veliki volumeni koncentriranog anestetika uzrokovat će duboku blokadu na velikom području. Nakon uvođenja male količine hiperbarične otopine, pod uvjetom da pacijent neko vrijeme ostane u sjedećem položaju, moguće je dobiti klasični "ishijadični blok" koji se širi samo na sakralne segmente kralježnice.

Brzina injekcije ima mali utjecaj na konačnu distribuciju bloka. Spora injekcija povezana je s predvidljivijim širenjem anestetika, dok brza injekcija stvara dodatne struje u cerebrospinalnoj tekućini koje mogu uzrokovati nepredvidive rezultate. Osim toga, povećani intraabdominalni tlak zbog bilo kojeg uzroka (trudnoća, ascites itd.) uzrokuje rastezanje epiduralnih vena, kompresiju duralne vrećice i smanjenje volumena cerebrospinalne tekućine, dok će ista količina lokalnog anestetika proizvesti višu razinu spinalne anestezije. Bez obzira na položaj pacijenta u trenutku punkcije i početnu razinu blokade, distribucija blokade može se promijeniti s položajem tijela pacijenta tijekom sljedećih 20 minuta nakon injekcije hiperbarične otopine.

[ 10 ]

Dinamika blokade

U mnogim slučajevima pacijenti ne mogu točno opisati svoje osjete, pa je razumno osloniti se na objektivne znakove. Dakle, ako pacijent ne može podići nogu s površine kreveta, blok se proteže barem do srednjih lumbalnih segmenata. Osjetljivost se ne smije ispitivati oštrom iglom, ostavljajući niz rana od krvarenja. Bolje je utvrditi gubitak temperaturne osjetljivosti štapićem navlaženim alkoholom ili eterom. Procijenite osjećaj hladnoće na ruci, površini prsa, gdje osjetljivost nije oštećena. Zatim pregledajte površinu kože noge, trbuha. Neka pacijent naznači razinu na kojoj počinje osjećati hladnoću od dodira. Ako pacijentu teško pada dati definitivan odgovor, osjetljivost na bol može se testirati laganim štipanjem kože vaskularnom stezaljkom. Ova metoda olakšava procjenu stupnja bloka. Taktilna osjetljivost se ne smije procjenjivati. Pacijenta i kirurge treba upozoriti da uz uspješan blok osjećaj dodira može ostati, ali neće biti osjetljivosti na bol.

Ako 10 minuta nakon primjene lokalne anestetičke otopine pacijent i dalje ima punu snagu mišića donjih udova i normalan osjet, blokada nije uspjela, najvjerojatnije zato što anestetička otopina nije primijenjena intratekalno. Pokušajte ponovno.

U slučaju jednostrane blokade ili nedovoljne visine blokade na jednoj strani, tijekom korištenja hiperbarične otopine, položite pacijenta na stranu s nedovoljnom blokadom nekoliko minuta i spustite uzglavlje stola. Ako je korištena izobarična otopina, položite pacijenta na stranu koja treba biti blokirana (svako okretanje pacijenta tijekom prvih 10-20 minuta nakon primjene lokalnog anestetika pomaže povećati razinu blokade).

Ako razina blokade nije dovoljno visoka (pri korištenju hipertonične otopine), položite pacijenta na leđa i spustite uzglavlje stola tako da anestetička otopina može zaobići lumbalnu krivinu kralježnice. Lumbalnu lordozu možete učiniti ravnijom tako da zamolite pacijenta da savije noge u koljenima. Pri korištenju izobarne otopine, okrenite pacijenta za 360 stupnjeva (na bok, zatim na trbuh, na drugu stranu i ponovno na leđa).

Ako je blok previsok, pacijent se može žaliti na otežano disanje i/ili trnce u rukama. Nemojte podizati uzglavlje stola.

Ako se pojavi mučnina ili povraćanje, što može biti jedna od manifestacija visokog krvnog tlaka ili arterijske hipotenzije, izmjerite krvni tlak i postupite prema rezultatu.

Disanje, puls i krvni tlak moraju se pažljivo pratiti. Nakon što se blokada razvije, krvni tlak može pasti na kritičnu razinu, posebno kod starijih bolesnika i onih koji pate od hipovolemije.

Klinički znakovi hipotenzije su bljedilo, hladan znoj, mučnina, povraćanje, anksioznost i opća slabost. Blaga hipotenzija je sasvim prihvatljiva kada sistolički krvni tlak padne na 80-90 mm Hg kod mladih, fit osoba, 100 mm Hg kod starijih osoba, te ako pacijent izgleda i osjeća se dobro te adekvatno diše. Može se javiti i bradikardija, posebno kada kirurg radi na crijevima ili maternici. Ako se pacijent osjeća dobro - krvni tlak se održava unutar prihvatljivih granica, nema potrebe za primjenom atropina. Kada broj otkucaja srca padne ispod 50 otkucaja u minuti ili se razvije hipotenzija, intravenozno se daje 300-600 mcg atropina. Ako to nije dovoljno, može se primijeniti efedrin.

U nekim slučajevima može se javiti drhtanje, u kojem slučaju umirite pacijenta i dajte kisik putem maske. Inhalacija kisika putem maske za lice brzinom od 2-4 L/min uobičajena je praksa za spinalnu anesteziju, posebno ako se koristi sedacija.

Operacija uvijek izaziva stresnu reakciju kod pacijenta, čak i ako su bolni osjećaji potpuno blokirani uspješnom spinalnom anestezijom. Većini pacijenata potrebna je dodatna sedacija. Optimalnu razinu nije lako odrediti, budući da preduboka sedacija može uzrokovati hipoventilaciju, hipoksiju ili neotkrivenu regurgitaciju želučanog sadržaja. U pravilu, sedirani pacijent trebao bi se lako probuditi i zadržati sposobnost održavanja verbalne komunikacije. U slučajevima kada je spinalna anestezija neadekvatna, puno je bolje selektivno koristiti opće anestetike i pratiti dišne putove nego pribjegavati visokim dozama benzodiazepina i opijata.

U ranom postoperativnom razdoblju, kao i u slučaju opće anestezije, pacijentu je potrebno stalno pažljivo praćenje vitalnih funkcija. Treba ga premjestiti na odjel gdje je dostupan monitoring i gdje je stalno prisutno obučeno medicinsko osoblje za pružanje hitne pomoći u slučaju komplikacija. To može biti soba za oporavak ili jedinica intenzivne njege. U slučaju hipotenzije, medicinska sestra treba podići podnožje kreveta, dati kisik, povećati brzinu intravenske infuzije i pozvati odgovornog liječnika. Može biti potrebno dodatno uvođenje vazoopruga i povećanje volumena primijenjene tekućine. Pacijenta treba upoznati s trajanjem blokade i treba ga jasno uputiti da ne pokušava ustati dok mu se mišićna snaga potpuno ne oporavi.

Spinalna anestezija za carski rez

Trenutno je spinalna anestezija u svijetu prepoznata kao metoda izbora za carski rez. Spinalna anestezija ima značajne prednosti u odnosu na opću anesteziju za carski rez i kombinira jednostavnost, brzinu primjene i pouzdanost. Lišena je tako ozbiljnih komplikacija, koje su glavni uzroci anesteziološke smrtnosti u opstetriciji, kao što su aspiracija želučanog sadržaja s razvojem Mendelsonovog sindroma i poteškoće u intubaciji dušnika praćene hipoksijom. Takva raširena upotreba regionalne anestezije objašnjava se i činjenicom da je izračunati omjer rizika za fatalne komplikacije s općom i regionalnom anestezijom 17:1. U Velikoj Britaniji, na pozadini povećanja učestalosti smrtnih ishoda s 20 slučajeva na milijun carskih rezova u razdoblju 1979.-1984. na 32 u razdoblju 1985.-1990., primjećuje se smanjenje među onima operiranima pod spinalnom anestezijom s 8,6 na 1,9 slučajeva. Osim toga, spinalna anestezija ima povoljniji učinak na stanje novorođenčadi u usporedbi s općom anestezijom. Djeca rođena u spinalnoj anesteziji ne primaju sedative putem posteljice i manje su podložna respiratornoj depresiji. Procjena stanja novorođenčadi na Apgar ljestvici nakon carskog reza u regionalnoj anesteziji znatno je veća nego nakon operacija u općoj anesteziji. Istodobno postoji niz objektivnih poteškoća. Spinalnu anesteziju je tehnički teže izvesti kod trudnice zbog činjenice da povećana maternica sprječava fleksiju lumbalne kralježnice. Ako je porod već započeo, žena neće moći uspravno sjediti tijekom trudova. Sve dok se u spinalnoj anesteziji nisu počele koristiti dovoljno tanke (25 gauge) igle, učestalost glavobolja nakon punkcije bila je neprihvatljivo visoka. Spinalnu anesteziju ne treba izvoditi tijekom carskog reza, osim ako anesteziolog nema dovoljno iskustva.

U odsutnosti hipovolemije zbog krvarenja, spinalna anestezija može biti jednostavna i sigurna metoda ublažavanja boli za ručno uklanjanje ostataka posteljice iz šupljine maternice bez izazivanja opuštanja maternice.

Odabir lokalnog anestetika

Iako se lokalni anestetik lidokain i dalje aktivno koristi u republici, postupno ustupa mjesto bupivakainu i ropivakainu zbog visokog stupnja diferencijacije blokade, odnosno kada se koncentracija potonjeg smanji, motorna blokada se smanjuje, a istovremeno se održava visoka razina analgezije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tehnika blokade

S tehničkog gledišta, spinalna anestezija u trudnice ne razlikuje se od one u općoj kirurškoj praksi, ali zahtijeva uzimanje u obzir niza čimbenika. Obično se kod trudnica prije ove anestezije preporučuje provođenje infuzijskog predopterećenja kristaloidnim otopinama u volumenu od najmanje 1500 ml ili 500-1000 ml pripravaka hidroksietil škroba. Nakon infuzije potonjih, volumen cirkulirajuće krvi i minutni volumen srca su veći, učestalost arterijske hipotenzije je manja, a vrijeme stvaranja predopterećenja je znatno kraće, što je važno u hitnim situacijama.

Iako spinalna anestezija nije kontraindicirana kod umjerene preeklampsije, imajte na umu da je preeklampsija često povezana s insuficijencijom koagulacijskog sustava i relativnom hipovolemijom. Osim toga, uvijek postoji rizik od iznenadnih napadaja, zbog čega je potrebno unaprijed pripremiti set antikonvulziva (diazepam, tiopental).

Najpoželjniji intervali za punkciju su L2-L3. Kako bi se osigurao carski rez, visina bloka treba doseći razinu Th6 (razina baze prsne kosti). U većini slučajeva dovoljno je primijeniti lokalne anestetike u sljedećim volumenima; poželjna je upotreba hiperbaričnih otopina: 2,0-2,5 ml 0,5% hiperbarične otopine bupivakaina, ili 2,0-2,5 ml 0,5% izobarne otopine bupivakaina, ili 1,4-1,6 ml 5% hiperbarične otopine lidokaina, ili 2,0-2,5 ml izobarne otopine lidokaina s dodatkom adrenalina (0,2 ml otopine razrijeđene 1:1000).

Obavezno praćenje sljedećih parametara: BPsys, BPdias, otkucaji srca, frekvencija disanja, SaO2, fetalna srčana aktivnost i kontrakcije maternice.

Položaj trudne pacijentice

Trudna pacijentica nikada ne smije biti u ležećem položaju, jer velika maternica, pod silom gravitacije, može komprimirati donju šuplju venu, a u manjoj mjeri i aortu, što dovodi do opasne hipotenzije. Potrebno je osigurati dovoljan lateralni nagib, što se može postići naginjanjem operacijskog stola ili postavljanjem jastuka ispod desne strane. To naginje maternicu ulijevo i ne komprimira donju šuplju venu.

Kao i u svakom drugom slučaju, tijekom operacije pod spinalnom anestezijom, pacijentu treba dati inhalaciju kisika putem maske za lice. Ako se unatoč prethodnom opterećenju infuzijom razvije hipotenzija, mogu se koristiti vazopresori, među kojima je efedrin lijek izbora, budući da ne uzrokuje spazam krvnih žila maternice. Ako nije dostupan, mogu se koristiti drugi vazopresori, budući da hipotenzija može ozbiljno naštetiti fetusu. Nakon poroda, syntocinon je poželjniji među oksitocinskim lijekovima, jer uzrokuje manje povraćanja od ergometrina.

Komplikacije nakon spinalne anestezije

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infekcija

Javlja se izuzetno rijetko, pod uvjetom da se strogo poštuju pravila asepse.

Hipotenzija

To je rezultat vazodilatacije i funkcionalnog smanjenja efektivnog volumena cirkulirajuće krvi. Majčina hipotenzija može dovesti do pogoršanja opskrbe krvlju miometrija, slabljenja porođajne aktivnosti i intrauterine hipoksije fetusa, što zahtijeva hitnu provedbu niza mjera:

1. Provjerite adekvatnost pomaka maternice ulijevo (lateralni nagib operacijskog stola ulijevo ili jastuk ispod desne stražnjice, minimalni lateralni nagib trebao bi biti najmanje 12-15°).
2. Svim pacijentima koji razviju hipotenziju treba davati kisik putem maske za lice dok se krvni tlak ne vrati. Podignite noge kako biste povećali venski povratak podizanjem donjeg dijela operacijskog stola. Naginjanje cijelog operacijskog stola također može povećati venski povratak, ali to će uzrokovati širenje hiperbaričnog lokalnog anestetika kroz spinalni kanal, povećavajući razinu bloka i pogoršavajući hipotenziju. Ako je korištena izobarna otopina, naginjanje stola neće značajno utjecati na visinu bloka.
3. Povećajte brzinu intravenske primjene tekućine do maksimuma dok se krvni tlak ne vrati na prihvatljivu razinu.
4. Ako dođe do naglog pada krvnog tlaka i nema odgovora na infuzijsko opterećenje, intravenski primijeniti efedrin koji uzrokuje suženje perifernih žila i povećava minutni volumen srca zbog učestalosti i sile kontrakcije miokarda, bez smanjenja protoka krvi kroz posteljicu. Sadržaj ampule (25 mg) razrijediti na 10 ml fiziološkom otopinom i davati frakcionalno po 1-2 ml (2,5-5 mg), usredotočujući se na učinak na krvni tlak. Može se dodati u bočicu s infuzijskim medijem, dok je njegov učinak reguliran brzinom infuzije, ili primijeniti intramuskularno, ali to usporava razvoj i-učinka. Moguća je frakcionalna primjena adrenalina (50 mcg) ili infuzija norepinefrina u odgovarajućim dozama. Ako hipotenzija potraje, odmah treba primijeniti vazopresore; u slučaju bradikardije treba primijeniti atropin.

Glavobolja nakon spinalne anestezije

Jedna od tipičnih komplikacija spinalne anestezije su glavobolje nakon punkcije. Razvijaju se unutar nekoliko sati nakon operacije i mogu trajati dulje od tjedan dana, obično su lokalizirane u okcipitalnom području i mogu biti popraćene ukočenošću mišića vrata. Često su povezane s mučninom, povraćanjem, vrtoglavicom i fotofobijom. Smatra se da je njihov uzrok povezan s curenjem cerebrospinalne tekućine kroz otvor za ubod u duri mater, što rezultira napetošću moždanih ovojnica i boli. Smatra se da igle malog promjera (25 ili više G) i oblika vrha sličnog naoštrenoj olovci stvaraju otvor u duri mater manjeg promjera i sposobne su smanjiti učestalost glavobolja u usporedbi s konvencionalnim iglama s reznim vrhom.

Pacijenti koji pate od glavobolja nakon postupka poput spinalne anestezije radije ostaju ležeći. Prije se vjerovalo da bi pacijent, kako bi se spriječile glavobolje, trebao ostati u krevetu 24 sata nakon spinalne anestezije. Nedavno se smatra da to nije potrebno, pacijent može ustati ako nema kirurških prepreka.

Ne treba ih ograničavati u tekućini, ako je potrebno, može se dodati intravenozno kako bi se održala adekvatna hidratacija. Jednostavni analgetici poput paracetamola, aspirina ili kodeina mogu biti korisni, kao i sve mjere koje povećavaju intraabdominalni, a s njim i epiduralni tlak (okretanje prema želucu). Lijekovi za migrenu mogu biti učinkoviti, kao i napitci koji sadrže kofein (kava, kola itd.).

Do retencije urina može doći jer su sakralna autonomna živčana vlakna među posljednjima koja se oporavljaju od funkcije nakon spinalne anestezije. Prepunjenost i bolno rastezanje mjehura mogu zahtijevati kateterizaciju mjehura.

Totalni blok se razvija brzo i može dovesti do smrti ako se ne prepozna na vrijeme i ne započnu mjere oživljavanja. Spinalna anestezija je relativno rijetko komplicirana ovim stanjem, a češće je rezultat pogrešne intratekalne primjene anestetika. Kliničke manifestacije totalnog bloka uključuju gubitak osjeta ili slabost u rukama, otežano disanje i gubitak svijesti. Algoritam za pružanje hitne pomoći uključuje:

1. Mjere kardiopulmonalne reanimacije.
2. Trahealna intubacija i mehanička ventilacija sa 100%-tnim kisikom.
3. Liječenje hipotenzije i bradikardije intravenskim punjenjem tekućinom, atropinom i vazopresorima. Ako se liječenje ne provede pravovremeno, kombinacija hipoksije, bradikardije i hipotenzije može brzo dovesti do srčanog zastoja.
4. Umjetna ventilacija, koju treba nastaviti dok se blokada ne povuče i pacijent ne bude mogao osigurati potreban minutni volumen ventilacije bez pomoći. Vrijeme potrebno za to ovisit će o tome koji je lokalni anestetik primijenjen i njegovoj dozi.

Spinalna anestezija: posljedice

Igla se čini u ispravnom položaju, ali se ne pojavljuje likvor. Pričekajte barem 30 sekundi, a zatim pokušajte okrenuti iglu za 90 stupnjeva i vratiti je na mjesto. Ako se likvor ne pojavljuje, pričvrstite praznu štrcaljku od 2 ml i ubrizgajte 0,5-1 ml zraka kako biste bili sigurni da igla nije blokirana, a zatim polako povucite iglu natrag dok kontinuirano aspirirate sadržaj štrcaljkom. Prestanite čim se likvor pojavi u štrcaljki.

Iz igle se uzima krv. Pričekajte malo, ako se krv razrijedi i pojavi se cerebrospinalna tekućina - sve je u redu. Ako se ispušta čista krv, najvjerojatnije je vrh igle u epiduralnoj veni i treba je malo dalje pomaknuti da bi se došlo do dure mater.

Pacijent se žali na oštru probadajuću bol u nozi. Vrh igle naslanja se na korijen živca zbog lateralnog pomaka igle.

Izvucite iglu i promijenite joj smjer medijalnije u odnosu na oštećenu stranu.

Gdje god je igla usmjerena, ona pogađa kost. Provjerite je li pacijent u ispravnom položaju, kralježnica mu je maksimalno savijena u lumbalnom području i je li točka uvođenja igle u srednjoj liniji. Ako niste sigurni u ispravan položaj igle, pitajte pacijenta na kojoj strani osjeća ubod. Ako imate posla sa starijim pacijentom koji ne može dovoljno saviti leđa ili čiji je interspinozni ligament jako kalcificiran, kao alternativa može se koristiti paramedijalni pristup. Da biste to učinili, umetnite iglu 0,5-1 cm lateralno od srednje linije u razini gornjeg ruba podložnog spinoznog nastavka i usmjerite je kranijalno i medijalno. Ako, dok pomičete iglu, pogodi kost, najvjerojatnije se radi o luku kralješka. Pokušajte doći do epiduralnog prostora, krećući se korak po korak duž kosti, i probušite duru mater kroz nju. Prilikom korištenja ove tehnike preporučuje se prvo anestezirati mišiće kroz koje se igla uvodi.

Pacijent se žali na bol nakon spinalne anestezije i tijekom uvođenja igle. Najvjerojatnije igla prolazi kroz mišiće s jedne strane interspinoznog ligamenta. Izvucite iglu i promijenite joj smjer medijalnije u odnosu na stranu na kojoj se osjećala bol tako da igla bude u srednjoj liniji ili ubrizgajte malu količinu lokalnog anestetika za ublažavanje boli.