Spinalna mišićna atrofija

Spinalna mišićna atrofija nije jedna nosološka jedinica, već čitava skupina klinički i genetski heterogenih nasljednih patologija izazvanih povećanjem procesa degeneracije motoneurona prednjih kralježnih rogova. Izraz obuhvaća različite varijante genetski određene periferne pareze i mišićne atrofije koja je posljedica degeneracije kralježnice motornih neurona i/ili mozga. Najčešći uzrok problema je autosomno recesivna mutacija na dugom Q-ramena petog kromosoma. Liječenje je nespecifično, usmjereno na poboljšanje trofičnosti živčanog tkiva i pružanje palijativne podrške za poboljšanje kvalitete života. [1]

Epidemiologija

Spinalna mišićna atrofija javlja se u jednom slučaju na 6.000 do 10.000 novorođenčadi (prema American Journal of Medical Genetics 2002).

Prevalencija nosača brisanja SMN Gene Exon 7 je 1:50 ljudi.

Bulbo-spinalna mišićna atrofija (Kennedy sindrom) javlja se kod jednog djeteta u 50 000 i najčešća je vrsta amotrofije spinalne odrasle osobe.

Primjećuje se da polovica djece s ovom bolešću ne prevladava dvogodišnje razdoblje preživljavanja.

Patologija se nasljeđuje prema autosomno recesivnom principu. Najčešće je svaki roditelj bolesnog djeteta prijevoznik jedne kopije mutiranog gena. Budući da se mutacija nadoknađuje prisutnošću druge "normalne" genske kopije, roditelji nemaju manifestacije atrofije kralježnice. Patologija tipa 2 obično ne nasljeđuje dodatnu kopiju roditelja. Problem nastaje zbog slučajnog neuspjeha tijekom stvaranja klijavih stanica ili izravno u vrijeme gnojidbe. S mišićnom atrofijom kralježnice prve vrste, spontani razvoj bolesti javlja se u samo 2% slučajeva (u ovoj situaciji, nosač je samo jedan od roditelja). [2]

Uzroci spinalna mišićna atrofija

Glavni uzrok atrofije kralježnice je mutacija gena odgovornog za proizvodnju SMN proteina lokaliziranog na kromosomu 5q. Ovaj poremećaj dalje uzrokuje postupnu smrt stanica motoričkih živaca u prednjim rogovima leđne moždine i mozga. Kao rezultat ovih procesa, razvija se ton mišića mišića, atrofija respiratornih, faringealnih, lica i skeletnih mišića. Prevladavajuća vrsta nasljeđivanja pedijatrijskih oblika spinalne mišićne atrofije je autosomno recesivno, što podrazumijeva istovremeno nošenje neispravnih gena od strane oba roditelja. Što se tiče patologije tipa IV (oblik odraslih), postoji veza s X kromosomom, tako da su pogođeni samo muškarci.

Razvoj atrofije spinalne mišića temelji se na povećanju procesa degeneracije i smrti motornih neurona prednjih rogova kralježnice, oštećenja jezgara stabljike mozga. Patološke promjene su najintenzivnije u zonama grlića maternice i lumbalnog zadebljanja. Stanični broj se smanjuje na minimum, a zamjena je vezivnim tkivom, što je posljedica neuspjeha programa stanične smrti - takozvane apoptoze. Promjena utječe na strukture motornih jezgara kranijalnih živaca, prednjeg korijena, motornih živaca. Postoji klinika neurogene fascikularne atrofije. S dugotrajnim tijekom bolesti u kasnoj fazi rasta vezivnog tkiva.

Pojava odgovarajuće kliničke slike povezana je s nedostatkom SMN proteina, koji utječe na uspješnu funkciju stanica motoričkih živaca u prednjim kralježničnim rogovima. Manjak proteina kao jedna od veza u razvoju atrofije kralježnice mišića otkriven je na kraju XX stoljeća. U pozadini oštećenja motoneurona, oštećena je inervacija skeletnih mišića (uglavnom proksimalnih dijelova). [3]

Faktori rizika

Raznolikost kliničkih oblika kralježnice mišićne atrofije 5Q objašnjava se prisutnošću određenih modificirajućih čimbenika koji se mogu podijeliti u dvije kategorije: onih koji utječu i onih koji ne utječu na rezultat proteina SMN.

• Trenutno se SMN2 gen smatra osnovnim faktorom u razvoju atrofije kralježnice mišića: što je više kopija gena SMN2, to je niži intenzitet simptoma bolesti. Drugi faktor, koji je izravno povezan sa centromernom kopijom SMN gena, je supstitucija 1-nukleotida c.859g & g; c u egzonu 7 gena SMN2, što dovodi do stvaranja novog mjesta spajanja koji veže pojačalo: rezultat je uključivanje eksona 7 u transkriptu iz SMN2 gena. Ova varijacija povezana je s povećanjem razine SMN proteina pune duljine u bolesnika s amiotrofijom kralježnice drugog ili trećeg tipa.

Ostali čimbenici koji utječu na broj SMNS-a:

• Čimbenici koji reguliraju spajanje (TRA2β - inducira preskakanje egzona 7, SF2/ASF - povećava uključivanje egzona 7, HNRNPA1 - suzbija egzon 7 Uključivanje SMN2 gena).
• Regulatorni čimbenici transkripcije (CREB1 - povećava SMN transkripciju, STAT3 - favorizira rast aksona, IRF1 - povećava SMN broj, PRL - povećava vijek trajanja u teškim fazama).
• Faktori stabilizacije mRNA (U1A-Reduces SMN, HUR/P38).
• Čimbenici koji utječu na post-translacijsku modifikaciju (RCA - suzbija razgradnju SMN-a, GSK3 - povećava preživljavanje).
• Egzogeni čimbenici (gladovanje, hipoksija, oksidativni stres).

Učinci gornjih čimbenika utvrđeni su pretežno in vitro.

• Čimbenici koji nisu povezani sa SMN genom-posebno proteinima koji optimiziraju endocitozu u sinapsama (laminin 3, koronin, delta neurokalcina, protein sličan kalcijem-neuurinu).

Dodatna pažnja posvećuje se metilaciji DNA, najstabilnije modifikacije koja utječe na prirodu ekspresije gena. Otkriveno je da je metilacija skupine gena koji su možda uključeni u patogenetskim procesima povezana s težinom spinalne mišićne atrofije. [4]

Patogeneza

Spinalna mišićna atrofija genetska je patologija za koju je bilo koja vrsta nasljeđivanja - i autosomno dominantna i autosomno recesivna ili X-vezana - svojstvena. Najčešće govorimo o autosomno recesivnoj patologiji ranog djetinjstva. Odgovornost za formiranje takve spinalne amiotrofije je SMN gen, lokaliziran u lokusu 5q13. Brisanje egzona 7 u genu SMN rezultira patologijom s mogućim uključenjima obližnjih gena P44 i NAIP.

SNM genom kodira protein koji uključuje 294 aminokiseline i ima mm od ~ 38 kDa. Protein ima sljedeće funkcije:

• Dio je RNA-proteinskog kompleksa;
• Sudjeluje u stvaranju mjesta spliceosome koji katalizira prije RNA spajanja;
• Uključeni u procese koji kontroliraju proizvodnju proteina i izoforme proteina;
• Pruža aksonski transport mRNA;
• Pogoduje rastu živčanih stanica i pruža neuromuskularnu komunikaciju.

Poznato je nekoliko vrsta SMN gena:

• Telomerni SMNT (SMN1);
• Centromerni SMNC (SMN2).

Ogromna većina slučajeva atrofije kralježnice je posljedica promjena u genu SMN1.

Kennedy spinalna mišićna atrofija ima povezanost s XQ12 lokusom koji sadrži gen NR3C3, koji kodira protein receptora androgena. Ima varijantu nasljeđivanja povezane s X. Kad se broj CAG ponavlja u jednom genskom egzonu, patologija se razvija.

Suzbijanje proizvodnje SNM proteina prati sljedeće promjene:

• Zbog oštećene koordinacije aksona, dolazi do pretjeranog razgranavanja aksona;
• Rast aksona usporava i njihova se veličina smanjuje;
• U konusu rasta postoji nepravilno grupiranje kalcijevih kanala;
• Formiraju se nepravilni presimatični terminali aksona motoričkih živaca.

Leđna moždina počinje aktivno gubiti motoričke neurone u prednjim rogovima, što objašnjava razvoj atrofije mišića proksimalnih udova. [5]

Simptomi spinalna mišićna atrofija

Simptomatologija mišićne atrofije kralježnice Werdnig-Hoffman najčešće debitira u razdoblju novorođenčeta i do šest mjeseci, što se očituje sindromom "sporog" bebe. Primjećuju se škrinja u obliku zvona, intenzivna hipotonija, nedostatak refleksa, trzanje mišića na jeziku i dišne tegobe. Bolesna dojenčad češće umire prije nego što dosegne dvije godine: smrtonosni ishod nastaje zbog povećanja respiratornog zatajenja u odnosu na pozadinu pridržavanja zaraznih procesa.

Srednji oblik mišićne atrofije kralježnice drugog tipa otkriven je od šest mjeseci. Pored sindroma "sporog" djeteta, postoji nizak krvni tlak, nedostatak refleksa, respiratorne poremećaje i trzanje jezika. Čak i ako su djeca u stanju sjesti, razvijaju se višestruke kontrakcije velikih zglobova.

Kugelberg-Wielander Spinal Miscular Atrophy također počinje u ranom djetinjstvu, a djeca su se mogla samostalno kretati. Postoji slabljenje iliaka, kvadricepsa i mišića adduktora, niskog krvnog tlaka, smanjenih refleksa i trzanja jezika. Mnogi pacijenti gube sposobnost da se tijekom godina samostalno kreću (hodaju).

Spinalna mišićna atrofija Tip 4 započinje starije dobi. Karakterizira ga sporo napredovanje i relativno benigna prognoza. [6]

Kennedy atrofija se najčešće očituje u srednjoj dobi (uglavnom može debitirati u bolesnika u dobi od 15 do 60 godina). Simptomatologija uključuje bol u mišićima i slabost, ginekomastiju, distalnu slabost, letargiju, trzanje jezika i atrofiju. Prisutni su znakovi disfunkcije bulbara:

• Poteškoće gutanje;
• Aspiracija;
• Slabljenje mišića za masti;
• Disartrija;
• Posturalno i motoričko drhtanje u rukama.

Prvi znakovi nedostatka androgena:

• Ginekomastija (u oko 60% bolesnika), često asimetrična;
• Propadanje seksualne funkcije (oligospermija, atrofija testisa, erektilna disfunkcija).

Prvi znakovi

Spinalna amiotrofija očituje se slabošću mišića i općom impotencijom. Na sve senzorne i intelektualne sposobnosti ne utječu.

Glavni indeksi neuromuskularne patologije:

• Primjećuju se muskulatura "lijena", oslabljena, laganost i laganost mišića;
• Mišićni ton je nizak, refleksi tetiva su minimizirani ili odsutni;
• Normalni ili odsutni plantarni refleksi;
• Primjećuju se kratki trzaji pojedinih mišićnih skupina (mogu se vidjeti ispod kože, na jeziku);
• Postoje znakovi atrofije mišića.

Werdnig-Hoffmanov sindrom očituje se izraženom hipotonijom mišića, općom letargijom, nemogućnošću djeteta da drži glavu, okrene i sjedne. Kada pokušava podržati dijete u trbušnom području u suspendiranom stanju, čini se da tijelo "propada". Kašalj, gutanje i sisanje refleksa je nezadovoljavajuće, hrana često ulazi u respiratorni trakt, disanje je problematično. Može postojati izobličenje zglobova povezano s intrauterinom hipotonijom. Anamnestičke informacije prikupljene tijekom trudnoće često ukazuju na nisku aktivnost fetusa.

Osnovni znakovi spinalne mišićne atrofije tipa I:

• Ozbiljna retardacija u motoričkom razvoju;
• Brz početak zajedničkih kontrakcija i torakalna zakrivljenost;
• Povećavanje respiratornih i bulbarskih poremećaja, problemi s gutanjem (i hranom i slinom) i iskašljavanjem sputuma;
• Povećani rizik od upale težnje;
• Infekcija, progresivni respiratorni zastoj.

Spinalna mišićna atrofija tipa II očituje se jasnom inhibicijom motoričkog razvoja. Iako mnogi pacijenti mogu sjediti bez pomoći, a ponekad čak i puzati i stajati, te se sposobnosti s vremenom često gube. Primjećuju se drhtavi prstiju, izobličenja mišića i zgloba (kosti) i respiratorni problemi. Moguća pseudohypertrofija teleća.

Glavne značajke patologije tipa II:

• Kašnjenja u razvoju, uključujući zaustavljanje i preokret razvoja već stečenih vještina i sposobnosti;
• Povećanje slabosti interkostalnih mišića;
• Površnost dijafragmatičnog disanja, oslabljeni refleks kašlja, postupno pogoršanje respiratornog zatajenja;
• Zakrivljenost kolumna i kralježnica, kontrakcije.

U sindromu Kugelberg-Wielandera manifestacije su blaže, polako napreduju. Pacijent se može kretati, ali postoje problemi s trčanjem ili penjanjem stepenicama. Odgođeni simptomi često uključuju poteškoće gutanja i žvakanja.

Spinalna mišićna atrofija tipa IV otkriva se već u starijoj (odrasloj) dobi, a karakterizira ga najviše "blagi" i povoljniji tijek. Glavni znakovi: postupni gubitak sposobnosti kretanja. [7]

Obrasci

Spinalna mišićna atrofija dio je skupine nasljednih patologija koje su karakterizirane degenerativnim promjenama, smrt stanica motoričkih živaca prednjih kralježnica i, često, motoričkih jezgara mozga. Proces može biti poznat u različitim životnim razdobljima, klinička slika nije uvijek ista. Vrste nasljeđivanja i tečaja također se mogu razlikovati.

Pedijatrijska mišićna atrofija kralježnice prvi je put opisana već krajem 19. stoljeća. Oko sredine 20. stoljeća identificirani su glavni oblici bolesti:

• Kongenitalan (očituje se gotovo odmah nakon rođenja novorođenčadi);
• Rani infantilni oblik (javlja se u pozadini prethodnog normalnog razvoja bebe);
• Kasni infantilni oblik (otkriva se počevši od 2 i više godina).

Neki stručnjaci kombiniraju drugi i treći oblik u jednu pedijatrijsku vrstu amiotrofije kralježnice.

Općenito je prihvaćeno podijeliti patologiju na pedijatrijsku i odrasle. Spinalna mišićna atrofija kod djece klasificirana je u rano (s debitom u prvih nekoliko mjeseci nakon djetetovog rođenja), kasni i adolescent (adolescent ili maloljetnik). Sindromi koji su najčešće uključeni su:

• Werdnig-Hoffman atrofija;
• Obrazac Kugelberg-Wielander;
• Kronična infantilna mišićna atrofija kralježnice;
• Siletto-Van Lare sindrom (bulbospinalni tip s odsutnošću sluha);
• Fazio-londe sindrom.

Odrasli mišićna atrofija kralježnice debitira u dobi od 16 godina i do otprilike 60 godina, odlikovana relativno benignom klinikom i prognozom. Patologije odraslih uključuju:

• Kennedyjeva bulbospinalna atrofija;
• Scapuloperoneal atrofija;
• Oblici na licu-krug i okulo-satingealni oblici;
• Distalna atrofija kralježnice;
• Monomelna atrofija kralježnice.

Odvojeno odvojena izolirana i kombinirana atrofija kralježnice. Izoliranu patologiju karakterizira prevladavanje oštećenja motornih neurona kralježnice (što je često jedini znak problema). Kombinirana patologija je rijetka i predstavlja kompleks neuroloških i somatskih poremećaja. Postoje opisi slučajeva kombiniranog sindroma s urođenim koronarnim malformacijama, nedostatkom slušne funkcije, oligofrenije, cerebelarne hipoplazije.

Spinalna mišićna atrofija u starijih osoba najčešće predstavlja Kennedy Bulbospinal amiotrofiju. Ova se patologija nasljeđuje recesivno X-Linked. Tik bolesti je spor, relativno benign. Započinje atrofijom proksimalne muskulature donjih ekstremiteta. Mogući drhtanje ruku, glava. Istodobno, otkrivaju se i endokrini problemi: atrofija testisa, ginekomastija, dijabetes melitus. Unatoč tome, kod odraslih, patologija odvija u blažem obliku nego kod djece.

Varijanta kralježnice mišićne atrofije.	Debi patologije	Otkriveni problem	Doba smrti	Karakteristična simptomatologija
Spinalna mišićna atrofija Tip 1 (ostalo ime Verding-Hoffman Spinal Mišićna atrofija)	Od rođenja do šest mjeseci	Beba ne može sjesti	Do dvije godine	Jaka mišićna slabost, hipotonija, problemi sa držanjem glave, oštećenim plačom i kašljem, progutavanjem i progutavanjem salivacije, razvojem respiratornog zatajenja i aspiracije pneumonija
Spinalna mišićna atrofija tipa 2	Šest mjeseci do jednog i pol godine	Beba ne može podnijeti	Više od dvije godine	Motorička retardacija, nedostatak težine, slabost kašlja, drhtanje ruku, zakrivljenost kralježnice, kontrakcije
Spinalna mišićna atrofija Tip 3 (ostalo ime Kugelberg-Welander Spinal Mišićna atrofija)	Nakon godinu i pol.	Može u početku stajati i hodati, ali u određenoj dobi ta se sposobnost može izgubiti	U odrasloj dobi.	Oslabljeni mišići, kontrakcije, zglobna hipermobilnost
Spinalna mišićna atrofija tipa 4.	Adolescencija ili odrasla dob	Može u početku stajati i hodati, ali u određenoj dobi ta se sposobnost može izgubiti	U odrasloj dobi.	Povećavanje slabosti proksimalnih mišića, smanjeni refleksi tetiva, trzanje mišića (fascikulacije)

O distalnoj atrofiji kralježnice govori se u slučaju lezija motoričkih živčanih stanica leđne moždine, koje inerviraju donji dio tijela. Karakteristični znakovi takve patologije su:

• Atrofija mišića bedara;
• Slabost u koljenima, ekstenzorima stopala i mišićima aduktora kuka.

Nema promjene u refleksima tetiva.

Distalna mišićna atrofija kralježnice predstavljena je s dvije alelne varijacije s preklapajućim fenotipom:

• Scapulo-perinealna mišićna atrofija kralježnice;
• Nasljedna motorička senzorna neuropatija Charcot-Marie-TOOT tipa 2C.

Proksimalna mišićna atrofija kralježnice 5Q karakterizira se povećanjem simptomatologije lepršave paralize i mišićne atrofije, što je posljedica degenerativnih promjena u alfa motornim neuronima prednjih spinalnih rogova. Kongenitalna bolest s postporođajnom asfiksijom je najteži oblik: Od trenutka kada se dijete rodi, motorička aktivnost praktički odsutna, postoje kontrakcije, gutanja i respiratorne probleme. U većini slučajeva takvo dijete umire.

Komplikacije i posljedice

Daljnji napredak amiotrofije kralježnice dovodi do slabosti i smanjenja mišićne mase udova (posebno nogu). Beba u početku nema ili postupno gubi stečene vještine - to jest, gubi mogućnost hodanja, sjedenja bez podrške. Motorna aktivnost gornjih udova smanjuje se, zglobovi postaju ukočeni, vremenski su pričvršćeni ugovor, a kralježnični stup postaje zakrivljen.

Da bi se sačuvali motoričke sposobnosti što je duže moguće i spriječilo razvoj komplikacija, preporučuje se:

• Vježbajte ispravno držanje tijela (antigravitacijski položaj), kako u krevetu, tako i kad sjedi, hoda itd.;
• Redovita fizikalna terapija, vježbe istezanja, masaža, fizioterapija, bez obzira na vrstu atrofije kralježnice mišića;
• Koristite posebne krevete, stolice (invalidska kolica), madrace i jastuke;
• Odaberite i koristite potporne ortotike, korzete;
• Vježbajte hidroterapiju i kinezioterapiju, koja ima povoljan učinak na respiratorni, mišićno-koštani i probavni aparat, nervozni i kardiovaskularni sustav;
• Izvršite redovne dijagnostičke preglede, uključujući kliničke testove, radiografske snimke kralježnice i zdjelice;
• Sustavno se posavjetujte s fizioterapeutom i ortopedistom s iskustvom u radu sa sličnim pacijentima;
• Prilagodite korzete, ortoze, ortopedske uređaje, invalidska kolica itd. Ovisno o dinamici.

Njega pacijenta s kičmenom mišićnom atrofijom treba upoznati:

• S osnovama sigurnog ponašanja, fizioterapije, masaže, fizikalne terapije;
• S pravilima održavanja neovisne aktivnosti pacijenta, upotreba ortopedskih uređaja;
• S pravilima skrbi, higijena.

Spinalna amiotrofija često je komplicirana oslabljenim žvakanjem, gutanjem i provođenjem hrane, što prijeti aspiraciji i razvoju upale pluća ili opstrukcije respiratornog trakta, što je najkarakterističnije za patologiju prve vrste. Problemi s gutanjem svjedoče simptomima poput značajnog i trajnog produljenja razdoblja prehrane, nevoljkosti jela, hrane koja pada iz usta, redovito gašenje i pogoršanje gubitka kilograma.

Poremećaji probavne pokretljivosti otkrivaju se zatvor, slaba peristaltika, produženi boravak hrane u želucu (želučana staza), razvoj gastroezofagealnog refluksa. Da bi se spriječile takve komplikacije, potrebno je:

• Pratite ispravan položaj pacijenta dok jedete;
• Ako je potrebno, koristite želučanu cijev ili gastrostomiju kako biste osigurali odgovarajući unos tekućine i hranjivih tvari i smanjili rizik od težnje;
• Pridržavajte se pravila pripreme hrane i pića, promatrati njihovu konzistenciju i učestalost obroka;
• Ovisno o liječničkom receptu, koristite lijekove, masažu, fizioterapiju itd.

Jedna od najozbiljnijih komplikacija spinalne amiotrofije je disfunkcija dišnog sustava povezana sa slabošću respiratornih mišića. Respiratorni poremećaji mogu biti fatalni, kako u dojenčadi s patologijom tipa 1, tako i kod adolescentnih i odraslih bolesnika s bolešću tipa 2 ili 3. Ključni problemi su sljedeći:

• Refleks kašlja je poremećen, postoje problemi s iskašljavanjem ispljuvaka iz respiratornog trakta;
• Povećavajući deficit u volumenu zraka koji ulazi u pluća, oštećeno izlučivanje ugljičnog dioksida iz pluća;
• Iskrivljava prsa, komprimira i deformira pluća;
• Zarazni procesi u obliku bronhopneumonije.

Da bi se spriječile takve komplikacije, pacijentima se često preporučuje izvođenje vježbi disanja pomoću torbe Ambu. [9]

Dijagnostika spinalna mišićna atrofija

U bolesnika s sumnjom na amiotrofiju kralježnice, ispitivanja poput ovih su dijagnostičke vrijednosti:

• Kemija krvi;
• Genetska DNK analiza;
• Elektroneuromiografija.

Među dodatnim metodama moguće je imenovati biopsiju mišićnih vlakana, ultrazvuka i rezonantnog snimanja muskulature i mozga.

Krvni testovi mogu ukazivati na to da je kreatin fosfokinaza fiziološki normalna, ali u nekim slučajevima može biti povišena na oko 2,5 puta.

Elektroneuromiogram otkriva promjene zbog gubitka motoričkih spinalnih neurona. To se otkriva smanjenjem amplitude krivulje interferencije, pojavom spontanih aktivnih potencijala, koji su fibrilacije i fasciokulacija koje tvore specifični "frekvencijski ritam". Brzina impulsnog signala koji prolazi kroz periferne motoričke vlakna je normalna ili smanjena zbog sekundarnih poremećaja denervacije. [10]

Instrumentalna dijagnoza često je također predstavljena ultrazvukom ili MRI muskulature, što omogućava otkrivanje zamjene mišića masnim tkivom. MRI otkriva tipičan patološki obrazac procesa jedinstven za mišićnu atrofiju kralježnice. Međutim, to je moguće samo u kasnim fazama lezije.

Tijekom morfološke analize biopsije mišića u bolesnika, određena je nespecifična slika u obliku atrofije paketa i grupiranja mišićnih vlakana. Preveliki broj pogođenih mišićnih vlakana pripada tipu 1, imunohistološke i kemijske karakteristike su u granicama normale. Ultrastrukturna slika je nespecifična.

Najvažniji dijagnostički postupak za sumnju na atrofiju kralježnice jest testiranje koje može otkriti mutaciju gena SMN. Izravnom DNK analizom moguće je otkriti prisutnost ili odsutnost sedmih i osmih egzona SMNC i SMNT gena. Najinformativnija metoda je kvantitativna analiza koja može odrediti broj kopiranja gena i razjasniti oblik spinalne mišićne atrofije. Kvantitativna metoda je također važna u procjeni statusa pacijenta. To je nužna mjera provedena u svrhu daljnjeg medicinskog i genetskog obiteljskog savjetovanja.

Dodatni dijagnostički testovi provode se tek nakon što se dobije negativan rezultat brisanja SMN gena. Ako je potrebno otkrivanje točkastih mutacija, može se koristiti izravno automatizirano sekvenciranje SMNT gena.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza provodi se patološkim procesima koji otkrivaju simptom kompleksa "spornog pacijenta", s urođenim mišićnim distrofijama, strukturnom ili mitohondrijskom miopatijom. Konkretno, treba isključiti prisutnost takvih patologija:

• Bolest motornih neurona;
• Primarna bočna mioskleroza;
• Mišićna distrofija;
• Kongenitalne miopatije;
• Bolesti povezane s akumulacijom glikogena;
• Polio;
• Autoimuna miasthenia gravis.

Dijagnostički algoritam razvija se ovisno o osobitosti simptomatologije kod određenog djeteta. Stoga se koristi posebna klasifikacija pacijenata, ovisno o funkcionalnom statusu (Europrotocol liječenje-NMD):

1. Nije moguće sjediti bez podrške (krevetno).
2. Sposoban je sjediti, ali nesposoban hodati (sjedeći).
3. Sposoban se kretati samostalno (hodajući pacijenti).

Sljedeći dijagnostički algoritam preporučuje se pacijentima u prvoj skupini:

• Fizikalni pregled (otkrivanje zakrivljenosti u prsima, procjena respiratorne i kašlja i stanje kože);
• Srčani i respiratorni nadzor, polisomnografija i identifikacija simptoma deficita plućne ventilacije;
• Pulsna oksimetrija za određivanje stupnja oksigenacije;
• Procjena učestalosti infektivno upalnih patologija i tečajeva antibiotika tijekom krajnjeg šestomjesečnog razdoblja;
• Rendgenski snimci prsnog koša s ponovljenim studijama dinamike;
• Procjena funkcije gutanja.

Za pacijente u drugoj skupini primjenjuje se sljedeći algoritam:

• Fizički pregled;
• Srčani i respiratorni nadzor, polisomnografija za otkrivanje deficita plućne ventilacije;
• Pulsna oksimetrija;
• Procjena učestalosti infektivno-upalnih procesa i tečaja antibiotika tijekom krajnjeg šestomjesečnog razdoblja;
• Ispitivanje kralježnice, rendgenske zrake kralježnice, procjena stupnja zakrivljenosti.

Pacijenti u trećoj skupini naznačeni su za takve studije:

• Fizički pregled;
• Ispitivanje respiratornih funkcija (uključuje spirometriju, izračun volumena pluća, procjenu funkcije dišnih mišića);
• Da biste saznali učestalost infektivno upalnih patologija i tečajeva antibiotika tijekom ekstremnog godišnjeg razdoblja.

Praksa diferencijalne dijagnoze može biti komplicirana sličnošću gena SMN1 i SMN2. Da bi se izbjegle pogreške, preporučuje se upotreba MLPA metode koja omogućava otkrivanje broja kopiranja Exon 7 u SMN1 genu.

U većini slučajeva spinalne mišićne atrofije postoji homozigotna brisanja egzona 7 i/ili 8 u genu SMN1. Međutim, drugi geni (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS, itd.) Također mogu biti "krivci", na koje bi trebalo obratiti pažnju na to ako je SMN1 test negativan.

Biomaterijal za ispitivanje može biti periferna krv ili fetalna krv, mape suhe krvi. Dijagnoza je obvezna:

• U prisutnosti pogoršane povijesti spinalne mišićne atrofije;
• Kada se otkriju sumnjivi simptomi, bez obzira na nasljednu povijest.

Pored toga, preporučuje se i istraživanje za sve parove koji su odgovorni za planiranje trudnoće.

Liječenje spinalna mišićna atrofija

Bolesnici s mišićnom atrofijom kralježnice trebaju sveobuhvatan tretman koji uključuje:

• Briga, pomoć, podrška;
• Dijetna hrana;
• Terapija lijekovima;
• Mjere rehabilitacije bez lijekova, uključujući kinezioterapiju i fizioterapiju.

Terapeutski režim koji uključuje polimodalni učinak na sve tjelesne sustave, a ne samo na mišićno-koštani sustav, standardno je.

Nažalost, nemoguće je radikalno izliječiti atrofiju kralježnice. Ali često je moguće poboljšati pacijentovu kvalitetu života kompetentnom uporabom aminokiselina i multivitaminskih kompleksa, neurotrofnih sredstava, blokatora kalcijevih kanala, vazodilatatora, kardiotrofičnih i citostatskih lijekova, inhibitora proteaze, steroidnih lijekova, antioksidanata i imunobula. Eksperimentalno je dokazano da liječenje matičnim stanicama, neuroprotektivnim spojevima i molekulama jačanja mišića može dovesti do nepredvidivih sistemskih poremećaja. Istodobno, pozitivna dinamika nakon primjene takvog liječenja do sada nije dokazana.

Budući da je problem uzrokovan nedostatkom normalnog SMN proteina, pacijenti se mogu poboljšati povećanjem razine SMN proteina za 25% ili više. Iz tog razloga se aktivno istražuju lijekovi koji mogu aktivirati proizvodnju ovog proteina, uključujući gabapentin, riluzol, hidroksiurea, albuterol, valproičnu kiselinu i natrijev fenilbutirat.

Moderna medicina također nudi kirurško liječenje atrofije kralježnice. Sastoji se od kirurškog poravnanja kralježnice - korekcije neuromuskularne zakrivljenosti. Kirurzi izvode višerazinske fiksacije kralježnice, koristeći posebne konstrukcije. Sakriv, zdjelica i kralježaci gornjeg torakalnog ili drugih kralježaka koriste se kao točke potpore. Operacija pomaže u usklađivanju kralježnice, ravnomjerno raspoređuju opterećenje na njemu, uklanjaju nelagodu pri promjeni položaja tijela, izbjegavaju štetne učinke na unutarnje organe (uključujući pluća).

Lijekovi

Trenutno ne postoji etiološki tretman za atrofiju kralježnice: Znanstvena medicina i dalje radi na ovom zadatku. Prije toga, znanstvenici su već uspjeli izolirati lijekove koji mogu poboljšati proizvodnju mRNA iz gena SMN2. Ali velika međunarodna klinička ispitivanja koja uključuju osobe s atrofijom kralježnice još nisu provedena.

Većina lijekova uključenih u standardni režim liječenja ima opće načelo djelovanja s relativno niskim dokazima o učinkovitosti.

L-karnitin

Aminokiselina koja se prirodno pojavljuje, "rođak" vitamina B-grupe. Proizvodi se u tijelu, prisutan je u jetri i poprečnim prugastim mišićima, pripada brojnim tvarima sličnim vitaminima. Sudjeluje u metaboličkim procesima, podržava COA aktivnost, koristi se za normalizaciju metabolizma. Ima anaboličku, antitiroidnu, antihipoksičnu sposobnost, stimulira metabolizam lipida i popravak tkiva, optimizira apetit. L-karnitin je propisan u iznosu od oko 1 tisuća mg dnevno. Tik liječenja može trajati do 2 mjeseca.

Koenzim Q10 (Ubikinon)

Koenzim benzokinonska skupina koja sadrži niz izoprenilnih skupina. To su koenzimi topivi u masti, uglavnom prisutni u mitohondrijama eukariotskih staničnih struktura. Ubikinon je uključen u lanac transporta elektrona, sudjeluje u oksidacijskoj fosforilaciji. Najveća prisutnost tvari nalazi se u energetski bogatim organima - posebno u jetri i srcu. Između ostalog, koenzim Q10 ima antioksidacijska svojstva, može vratiti antioksidacijski kapacitet alfa-tokoferola. Obično se propisuje od 30 do 90 mg lijeka dnevno, dvomjesečni tečaj.

Cerebrolizin

Nootropni lijek s neurotrofnim svojstvima. Često se koristi u terapijskim režimima za liječenje neuroloških patologija, uključujući vaskularnu demenciju, moždani udar. Aktivna frakcija uključuje peptide s ograničavajućom molekulskom masom od 10 tisuća daltona. Lijek se daje kao intravenska injekcija od 1-2 ml. Tik liječenja sastoji se od 10-15 injekcija.

Actovegin

Sastav lijeka predstavljen je peptidima niske molekulske mase i aminokiselinskim derivatima. Actovegin je hemoderivativ: izoliran je dijalizom s ultrafiltracijom. Zahvaljujući uporabi lijeka, povećava se apsorpcija i upotreba kisika, ubrzava se metabolizam energije. Lijek se koristi u obliku intravenskih injekcija od 1-2 ml, a tečaj je potrebno 10-15 injekcija.

Solkozeril

To je deproteinizirani hemodijalizat sposoban za optimiziranje prije precelijskog transporta kisika i glukoze, pojačavajući unutarćelijsku proizvodnju ATP-a, stimulirajući reakcije regenerativnog tkiva, aktivirajući proliferaciju fibroblasta i proizvodnju kolagena u vaskularnim zidovima. Tik liječenja sastoji se od 10-15 intra-mišićnih injekcija lijeka (1-2 ml dnevno).

Neuromultivit (vitamin B kompleks)

Multivitamin, aktivno se koristi u nedostatku vitamina B-grupe. Često je u stanju postati kvalitetna zamjena za tijek injekcija pripravaka vitamina. Aktivira metaboličke procese u mozgu, potiče obnovu tkiva živčanog sustava, ima analgetski učinak. Neuromultivit uzima 1-2 tablete dnevno, tečaj od 4 ili 8 tjedana.

Vitamin e

Poznati antioksidans, vitamin topiv u masti. Propisano je na tečajevima od 1-2 mjeseca u iznosu od 10-20 IU dnevno.

Valproat

Imaju sedativnu i opuštajuću aktivnost, pokazuju antikonvulzivnu sposobnost, povećavaju razinu GABA u CNS-u. Koristi se samo za liječenje djece starije od jedne godine, 10 do 20 mg po kg dnevno.

Salbutamol

Bronhodilatator, koji pripada skupini selektivnih agonista beta2-adrenoreceptora. Redovita upotreba lijeka uzrokuje povećanu proizvodnju mRNA i SMN proteina, što pozitivno utječe na kliničku sliku atrofije kralježnice. Salbutamol se koristi oprezno, 2-4 mg četiri puta dnevno (maksimalna količina je 32 mg dnevno).

Jedan od najnovijih lijekova koji se koristi u atrofiji kralježnice je Zolgensma genoterapijski lijek Zolgensma, što osigurava aktivnost i ispravnu funkciju transduciranih stanica motoričkog živca. Lijek se daje u kombinaciji s imunomodulacijskim lijekovima prema posebnom protokolu i primjenjuje se jednom intravenski, na temelju nominalne doze od 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴Vg/kg (ukupni volumen primjene određuje se ovisno o težini pacijenta).

Prije nego što započnete liječenje Zolgensma, obvezno je odrediti razinu antitijela na AAV9 pomoću potvrđene dijagnostičke metode, procijeniti jetrenu funkciju (ALT, AST, Total bilirubin), izvršiti opće kliničko ispitivanje krvi i test troponina I, odrediti razinu kreatinina. Ako se otkriju akutna i kronična aktivna infektivna stanja, primjena lijeka odgađa se do liječenja ili završetka faze relapsa infektivnog procesa.

Najčešća nuspojava lijeka smatra se zatajenjem jetre, što može biti fatalno.

Ostali odobreni lijekovi koji vaš liječnik može propisati za atrofiju kralježnice:

• Spinraza je priprema Nusinersen natrij, antisense oligonukleotida posebno dizajniranog za liječenje amotrofije kralježnice. Namijenjen je intratenoj primjeni lumbalnom punkcijom. Preporučena doza je 12 mg. Režim liječenja određuje liječnik koji prisustvuje.
• RISDIPLAM je lijek koji mijenja spajanje mRNA prekursora gena za preživljavanje motoričkih živčanih stanica 2. RISDIPlam se uzima usmeno, jednom dnevno. Doziranje određuje liječnik pojedinačno uzimajući u obzir dob i težinu pacijenta. Upotreba lijeka u djece mlađe od 2 mjeseca kontraindicirana je. Primjećena je toksičnost embriofetata ovog lijeka, pa bi pacijenti reproduktivne potencijale trebali poduzeti pažljive kontracepcijske mjere i tijekom i tijekom nekog razdoblja nakon liječenja.

Fizioterapeutski tretman kralježnice mišićne atrofije

Fizioterapija se koristi kao jedna od veza složene terapije i rehabilitacije bolesnika s mišićnom atrofijom kralježnice. Glavne točke takvog tretmana su:

• Upotreba istovara pomoću sustava ovjesa, aktivno prolaznog treninga, upotreba perkutane električne stimulacije leđne moždine;
• Vježbe disanja i fizikalna terapija;
• Polusatne sesije vertikalizacije;
• Tretmani translinslinualnog elektrostimulacije (20-minutne sesije, u kombinaciji s vježbama za poboljšanje finih motoričkih sposobnosti);
• Ručne tehnike;
• Parafinske aplikacije na različitim skupinama artikulacija;
• Darsonval za poboljšanje performansi mišića.

Metoda darsonvalizacije temelji se na učinku na tkiva pomoću izmjenične visokofrekventne impulsne struje visokog napona i male čvrstoće. Nakon tijeka postupaka dođe do povećanja mišićnih performansi, jačanja mikrocirkulacije, širenja arteriola i kapilara, uklanjanja ishemije, poboljšanja prehrane i opskrbe kisikom u mišiće, što ima pozitivan učinak na tijek regenerativnih i atrofičnih procesa.

Jedan od najznačajnijih problema u bolesnika s amiotrofijom kralježnice je slabost respiratornog mišića, što često dovodi do respiratorne disfunkcije i smrti pacijenta.

U spinalnoj amiotrofiji, cijela skeletna muskulatura, uključujući i odgovornu za disanje, slabije. Slabost i postupna atrofija mišića negativno utječu na kvalitetu Zakona o respiratoru, dovodi do razvoja komplikacija i povećanja respiratornog zatajenja. Stoga je potrebno poduzeti mjere za jačanje mišića, prevenciju respiratornih komplikacija i infekcija respiratornog trakta. Posebna uloga u tome igra gimnastiku s torbom Ambu, koja se provodi u kombinaciji s fizikalnom terapijom, vježbom istezanja, masažom. Upotreba torbe Ambu omogućava vam da "proširite" volumen prsnog koša i pluća. Za dječje aktivnosti je prikladna torba s volumenom od najmanje jedne i pol litre, opremljena ventilom za oslobađanje prekomjernog tlaka (kako bi se spriječilo barotraumu).

Vježbe se ne treba izvoditi na punom želucu. Položaj tijela - sjedenje, polu sjedanje, ležanje na bočnoj ili leđima (ako nema problema s flegmom): optimalno je svaki put obavljati postupke u različitim položajima. Važno je da se pacijentova leđa ispravljaju. Ako je potrebno, koristi se korzet. Prije nego što započnete postupak, provjerite je li dišni put bez sputuma.

Masaža za spinalnu mišićnu atrofiju

Masaža za liječenje amiotrofije kralježnice trebala bi biti lagana i nježna. U područjima mišićne otpornosti primjenjuju opće učinke, uključujući tapkanje, a u područjima sačuvane inervacije koriste duboko milovanje (uzdužno, poprečno), miješanje.

Općenito, prakticiranje različitih vrsta masaže, ovisno o pojedinačnim karakteristikama tijeka bolesti, starosti pacijenta. To mogu biti:

• Miješanje da stimulira duboke mišiće;
• Trljaju za optimizaciju krvi i limfne cirkulacije;
• Spot tretman okidača;
• Udaranja vlakana.

Važno je da se učinak proširi na cijelo problematično područje.

Kontraindikacije za masažu za spinalnu mišićnu atrofiju:

• Akutna upala, povišena tjelesna temperatura;
• Krvni poremećaji, tendencije krvarenja;
• Purulentni procesi;
• Zarazne, gljivične dermatološke bolesti;
• Vaskularne aneurizme, trombangiitis, endarteritis, limfadenitis;
• Benigne i zloćudne neoplazme.

Tečaj bilo koje masaže za pacijenta s atrofijom kralježnice mišića propisan je strogo pojedinačno. Nepravilno provođenje postupka, pretjerano grubi i netočan utjecaj može naštetiti pacijentovom stanju.

Prevencija

Izravna i neizravna dijagnoza DNK i prenatalna dijagnoza DNK se aktivno provodi. To značajno smanjuje vjerojatnost da se bolesna beba rodi, što je posebno važno za parove koji su već doživjeli rođenje djece s mišićnom atrofijom kralježnice.

Preventivne mjere predstavljaju važan medicinski trend i kategorizirane su u primarne, sekundarne i tercijarne mjere.

Primarne mjere usmjerene su na izravno sprječavanje utjecaja nepovoljnog faktora i sprečavanja razvoja bolesti. Takva se prevencija sastoji u ispravljanju prehrane i dnevnog režima, što vodi zdrav način života.

Sekundarna prevencija sastoji se u uklanjanju očiglednih čimbenika rizika i uključuje ranu dijagnozu patologija, uspostavljanje nadzora u dinamici, usmjereno liječenje.

Prevencija tercijara provodi se u odnosu na bolesnu osobu koja je lišena određenih motoričkih sposobnosti. U ovoj situaciji govorimo o lijekovima, psihološkoj, socijalnoj i radnoj rehabilitaciji.

Prema informacijama Svjetske zdravstvene organizacije, više od 2% beba na svijetu rođeno je s nekom vrstom razvojnog poremećaja. Istodobno, 0,5-1% takvih poremećaja je genetskog podrijetla. Prevencija takvih problema svedena je na medicinsko genetsko savjetovanje i kvalitetnu prenatalnu dijagnozu, što omogućava minimiziranje rizika od poroda bebe s genetskom patologijom.

Osobin rizik da dobije mišićnu atrofiju kralježnice ili drugu genetsku bolest ovisi o genima naslijeđenim od njegove majke i oca. Rana identifikacija nasljednih čimbenika, izračunavanje pojedinačnih rizika od genetski određene patologije može se nazvati načinom ciljane prevencije.

Prenatalne dijagnostičke mjere uključuju izravne i neizravne istraživačke metode. U početku su identificirane žene kojima je potrebna neizravna prenatalna dijagnoza. To može uključivati:

• Trudnice 35 godina i starije;
• Koji su imali 2 ili više prethodnih spontanih pobačaja;
• Koji imaju djecu s genetskim razvojnim nedostacima;
• S nepovoljnom nasljednom poviješću;
• Koji su imali virusne infekcije ili izloženost zračenju (uključujući tijekom faze planiranja trudnoće).

U preventivne svrhe koriste se takve metode kao što su ultrazvuk, koriste se hormonalni testovi (biokemijski probir). Ponekad se koriste i invazivni postupci poput korionbiopsije, amniocenteze, placentocenteze, kordocenteze. Pouzdane informacije o genetskim rizicima omogućuju vam prilagođavanje načina života i trudnoće kako biste spriječili rođenje bolesnog djeteta.

Cjepivo cjepivo spinalne mišićne atrofije

Naravno, svi roditelji djece s amiotrofijom kralježnice željeli bi ih u potpunosti izliječiti od bolesti. Međutim, ne postoji cjepivo koje može iskorijeniti problem. Iako je u tijeku istraživanje optimizacije liječenja.

Američki znanstvenici posebno su u 2016. odobrili jedinstvenu drogu Spinraza (Nusinersen), koji je naknadno odobren za upotrebu u europskim zemljama.

Specijalisti istražuju problem liječenja mišićne atrofije kralježnice na ove načine:

• Popravljanje ili zamjena "pogrešnog" gena SMN1;
• Potenciranje funkcije normalnog SMN2 gena;
• Zaštita stanica motoričkih živaca zahvaćenih zbog nedostatka SMN proteina;
• Zaštita mišića od atrofičnih promjena kako bi se spriječilo ili vratilo izgubljenu funkciju u pozadini razvoja patologije.

Genska terapija uključuje ciljanje oštećenog gena pomoću virusnih vektora koji prolaze kroz krvno-moždanu membranu i dostižu odgovarajuće područje u leđnoj moždini. Tada virus "zarazi" pogođenu stanicu zdravim DNK dijelom, kao da "šiva" defekt gena. Stoga se ispravlja funkcija motoričkih živaca.

Drugi smjer je terapija male molekule, čija je suština poboljšati funkciju gena SMN2. Dojenčad s dijagnosticiranom mišićnom atrofijom kralježnice ima najmanje jedan primjerak gena SMN2. Američki znanstvenici aktivno su istraživali taj smjer, a u ovom trenutku nekoliko lijekova usmjerenih na poboljšanje sinteze kompletnog proteina iz gena SMN2 prolazi klinička ispitivanja.

Drugi put moguće terapijske intervencije je istraživanje neuroprotekcije kako bi se smanjila smrt motornog neurona, povećala njihov adaptivni kapacitet i poboljšao funkcionalnost.

Treći smjer uključuje zaštitu mišića od atrofičnih procesa. Budući da nedostatak SMN proteina negativno utječe na stanice motoričkih živaca i funkciju mišića, cilj ovog tretmana trebao bi biti zaštititi mišiće od atrofije, povećati mišićnu masu i obnavljati funkciju mišića. Ova vrsta terapije neće utjecati na genetski aparat, ali može usporiti ili čak blokirati pogoršanje kralježnice mišićne atrofije.

Pregled za spinalnu mišićnu atrofiju

Probir novorođenčadi sve se više koristi u medicinskoj praksi i često igra odlučujuću ulogu. Otkrivanje mišićne atrofije kralježnice što je ranije može značajno poboljšati prognozu bolesnog djeteta. Screening Dijagnoza uključuje sljedeće točke navedene u tablici:

Oblik kralježnice mišićne atrofije	Simptomatologija
Spinalna mišićna atrofija tipa I (dijete ne može sjesti, prosječni životni vijek - do 2 godine)	Manifestira se od rođenja do dobi od šest mjeseci. Otkriva se nedovoljni mišićni ton, plač je slab, mišićna slabost (uključujući žvakanje i gutanje mišića) povećava se. Postoje problemi s zadržavanjem glave, dijete pretpostavlja držanje "žabe" prilikom leženja.
Spinalna mišićna atrofija tipa II (dijete je u stanju sjesti, životni vijek je obično više od 2 godine, a više od polovice pacijenata živi od 20-25 godina)	Debituje počevši od 7 mjeseci u dobi od 7 i do dvije godine. Problemi s gutanjem, respiratorom i kašljem ponekad se primjećuju. Stalni znakovi uključuju mišićne grčeve, ograničenu pokretljivost zglobova, zakrivljenost kralježnice, niski krvni tlak i slabost mišića.
Spinalna mišićna atrofija tipa III (dijete može sjediti i kretati se, ali gornje se sposobnosti postupno gube, životni vijek je normalan)	Debiju u dobi od jedne i pol godine. Zakrivljena je zakrivljenost kralježnice i grudnog koša, mišićna atrofija zdjelice i proksimalne noge, te povećana pokretljivost zglobova. Gutanje je teško.
Spinalna mišićna atrofija tipa IV	Odnosi se na obrazac za odrasle. Simptomatologija ima mnogo toga zajedničkog s siresom spinalne mišićne atrofije tipa III. Slabost se postupno povećava, drhtavi i fasciokulacija mišića pojavljuju se s debitom u dobi od 16-25 godina.

Prognoza

U Werdnig-Hoffmanovom sindromu prosječni životni vijek je 1,5-2 godine. Fatalni ishod u većini slučajeva nastaje zbog povećanja respiratornog zatajenja i razvoja upale u plućima. S pravovremenom respiratornom potporom u obliku umjetne ventilacije, moguće je malo povećati životni vijek djeteta. Postoji posebna potreba za kontinuiranom palijativnom skrbi, koja je također potrebna u spinalnoj amiotrofiji tipa II. Patologije trećeg i četvrtog tipa karakteriziraju povoljnija prognoza.

Bilo koja vrsta spinalne mišićne atrofije ozbiljna je bolest. Svi članovi obitelji pacijenta zahtijevaju stalnu psihološku, informacijsku i socijalnu podršku. Za pacijenta je važno osigurati odgovarajuću dijagnozu i profesionalnu podršku stručnjaka poput pedijatra, neurologa, neurologa, pulmologa, kardiologa, ortopedista, fizioterapeuta, itd. Unatoč nedostatku specifične terapije za bolest, provodi se simptomatsko liječenje, posebna prehrana i u skladu s mjerenjem), različitim rehabilacijom.

Mnogi su pacijenti dobili invaliditet, a sastavljena je pojedinačna shema rehabilitacije.

Prirodno se pojavljuje mišićna atrofija kralježnice bez upotrebe posebne opreme za podršku disanju i hranjenju u otprilike polovici slučajeva završava smrću bolesnog djeteta prije dvije godine (uglavnom bolest tipa I).