Stenoza bubrežne arterije - Dijagnoza

Dijagnoza stenoze bubrežne arterije zahtijeva ciljano traženje aterosklerotske stenoze i ovisi o karakteristikama arterijske hipertenzije, kroničnog zatajenja bubrega i znakovima raširene ateroskleroze. Fizičkim pregledom mogu se otkriti periferni edem, manifestacije kroničnog zatajenja srca (hepatomegalija, bilateralne krepitacije ili vlažni hropci u bazalnim područjima pluća), kao i šumovi na aorti i velikim krvnim žilama, uključujući bubrežne žile. Osjetljivost i specifičnost ovih simptoma izuzetno su niske.

Promjene u mokraći kod aterosklerotske stenoze bubrežne arterije ograničene su na proteinuriju u "tragovima", često prolaznu; hematurija i leukociturija nisu tipične (osim embolije intrarenalnih arterija i arteriola kristalima kolesterola). U većine bolesnika s aterosklerotskom renovaskularnom hipertenzijom, mikroalbuminurija se može otkriti odgovarajućim kvalitativnim (test trake) ili kvantitativnim (imunonefelometrija) metodama; međutim, značajne promjene u mokraći, uključujući proteinuriju veću od 1 g/dan, ne opovrgavaju u potpunosti pretpostavku o aterosklerotskoj stenozi bubrežne arterije, budući da mogu odražavati prisutnost istodobne kronične nefropatije (na primjer, dijabetičke ili zbog kroničnog glomerulonefritisa).

Ultrazvučni pregled bubrega često otkriva njihovo smanjenje (asimetrično ili simetrično), neravne konture i stanjivanje kortikalnog sloja.

Ishemijska bolest bubrega potvrđuje se rezultatima slikovnih metoda pregleda. Ultrazvučno doplersko snimanje bubrežnih arterija nije dovoljno osjetljivo i specifično, ali je neinvazivno i ne zahtijeva uvođenje kontrastnih sredstava, te je stoga poželjnije za korištenje u prvoj fazi dijagnostike, kao i tijekom dinamičkog promatranja.

Multispiralna kompjuterizirana tomografija bubrežnih arterija izvedena u angiokontrastnom načinu rada omogućuje pouzdanu procjenu veličine bubrega i debljine njihove kore, stupnja stenoze bubrežnih arterija i stanja aterosklerotskih plakova u njima i susjednim dijelovima abdominalne aorte. Po osjetljivosti i specifičnosti ova metoda je bliska kontrastnoj angiografiji, ali je sigurnija u pogledu rizika od radiokontrastne nefropatije.

Magnetska rezonancija zahtijeva upotrebu kontrastnih sredstava koja sadrže gadolinij, a koja su praktički sigurna kod zatajenja bubrega. Visoka cijena ograničava široku upotrebu ove metode.

Kontrastna angiografija omogućuje najpouzdanije otkrivanje aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija. Primjena ove metode povezana je s rizikom pogoršanja bubrežne disfunkcije povezane s uvođenjem kontrastnih sredstava, kao i s opasnošću od kolesterolske embolije, koja nastaje tijekom uništavanja fibrozne kape aterosklerotskih plakova lokaliziranih u abdominalnoj aorti tijekom uvođenja katetera. Istodobno, u specijaliziranim centrima gdje se izvodi veliki broj angiografija, učestalost ove komplikacije izuzetno je niska.

Rezultati radioizotopske scintigrafije bubrega (moguće akutni kaptoprilni test) potvrđuju pogoršanje funkcije jednog ili oba bubrega, ali samo neizravno ukazuju na stenotičku leziju bubrežnih arterija. Osim toga, čak i jedna doza kratkodjelujućeg ACE inhibitora može biti opasna u slučajevima teške hiperkreatininemije, kao i kod starijih bolesnika s nestabilnim krvnim tlakom.

Sve pacijente s aterosklerotskom renovaskularnom hipertenzijom treba posebno pregledati na kardiovaskularne čimbenike rizika (parametri koji karakteriziraju metabolizam lipoproteina i glukoze, homocistein, opseg struka i indeks tjelesne mase) i markere visokog rizika od kardiovaskularnih komplikacija (povišena razina C-reaktivnog proteina u serumu, hiperfibrinogenemija). Automatsko 24-satno praćenje krvnog tlaka omogućuje pravovremeno otkrivanje poremećaja u njegovom dnevnom ritmu, uključujući i prognostički nepovoljne.

Podaci dobiveni ehokardiografijom pouzdanije odražavaju stupanj hipertrofije i oštećenje sistoličke i/ili dijastoličke funkcije lijeve klijetke, kao i promjene na srčanim zaliscima (moguća je mitralna regurgitacija i aterosklerotska aortna stenoza, ponekad u kombinaciji s insuficijencijom). Otkrivanje aterosklerotskih lezija karotidnih arterija ultrazvučnim doplerovskim snimanjem karotidnih arterija neizravno dokazuje aterosklerotsku prirodu stenoze bubrežne arterije.

Procjena SCF-a u dinamici provodi se korištenjem općeprihvaćenih metoda izračuna (Cockcroft-Gault formule, MDRD).

Ne postoji općeprihvaćena dijagnostička taktika za kolesterolsku emboliju intrarenalnih arterija i arteriola. Biopsija bubrega se obično ne izvodi zbog vrlo velike vjerojatnosti komplikacija opasnih po život. Kolesterolske embolije mogu se otkriti morfološkim pregledom zahvaćenih područja kože.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diferencijalna dijagnoza aterosklerotske stenoze bubrežne arterije

Glavni zadatak diferencijalne dijagnostike aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija je što ranije odvojiti je od kroničnih nefropatija sa sličnim kliničkim manifestacijama, koje ipak zahtijevaju radikalno drugačije taktike liječenja.

Simptomi aterosklerotske stenoze bubrežne arterije često se pogrešno procjenjuju kao znakovi involucijskih promjena u bubrežnom tkivu, koje, međutim, nisu karakterizirane smanjenjem SCF-a i hiperkreatininemijom, kao ni visokom i/ili nekontroliranom arterijskom hipertenzijom.

Hipertenzivna nefroangioskleroza karakterizirana je mikroalbuminurijom s normalnim ili umjereno smanjenim SCF-om, hiperkreatininemija je odsutna ili umjerena. Za razliku od aterosklerotske stenoze bubrežne arterije, kod hipertenzivne bolesti bubrega njihova se funkcija obično ne pogoršava kada se propisuju blokatori RAAS-a.

Dijabetesnu nefropatiju karakterizira sekvencijalna promjena stadija od mikroalbuminurije do rastuće proteinurije: smanjenje SCF-a bilježi se tek kada izlučivanje proteina u urinu dosegne nefrotsku razinu (>3 g/dan). Hiperkreatininemija i posebno hiperkalemija, koje se pojavljuju pri primjeni ACE inhibitora ili blokatora receptora angiotenzina II, zahtijevaju ciljano isključivanje aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija kod svih pacijenata koji dugo pate od dijabetesa tipa 2.

Razlike između aterosklerotske stenoze bubrežne arterije i fibromuskularne displazije bubrežnih arterija obično su očite. Potonja se češće opaža kod žena mlađih od 50 godina; glavni simptom je arterijska hipertenzija, dok je pogoršanje bubrežne funkcije vrlo rijetko. Moguća je kombinacija lezija bubrežnih žila s zahvaćenošću moždanih arterija i visceralnih grana aorte. Na angiografiji, stenotični dio arterije ima karakterističan izgled "krunice".

Renovaskularna hipertenzija kod Takayasuovog sindroma obično je kombinirana s općim znakovima sistemskog upalnog odgovora: vrućicom, artralgijom, gubitkom težine i povećanom sedimentacijom eritrocita (ESR). Koronarne arterije, kao i arterije crijeva i gornjih ekstremiteta, često su istovremeno zahvaćene (asimetrija pulsa i krvnog tlaka otkriva se mjerenjem na obje ruke). Takayasuov sindrom obično se javlja u mlađoj dobi od aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija.

Potrebno je još jednom naglasiti mogućnost kombinacije aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija s gotovo svakom kroničnom nefropatijom. Samo otkrivanje znakova potonje ne opovrgava u potpunosti mogućnost istodobne prisutnosti aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija kod pacijenta.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]