Stenoza bubrežne arterije - uzroci i patogeneza

Uzroci stenoze bubrežne arterije

Uzrok stenoze bubrežne arterije opisan je konceptom faktora rizika, koji je općeprihvaćen i za druge kliničke varijante ateroskleroze. Općenito je prihvaćeno da aterosklerotska stenoza bubrežne arterije nastaje kombinacijom nekoliko kardiovaskularnih faktora rizika i njihove težine - "agresivnosti".

Starost se smatra glavnim nepromjenjivim faktorom rizika za aterosklerotsku stenozu bubrežnih arterija, pri čemu se vjerojatnost stenozirajućih aterosklerotskih lezija visceralnih grana aorte, uključujući bubrežne arterije, višestruko povećava.

Aterosklerotska stenoza bubrežne arterije nešto je češća kod muškaraca, ali razlika kod žena nije dovoljno izražena da bi se muški spol smatrao neovisnim faktorom rizika za aterosklerotsku stenozu bubrežne arterije.

Poremećaji metabolizma lipoproteina tipični su za većinu pacijenata s aterosklerotskom renovaskularnom hipertenzijom. Uz hiperkolesterolemiju, povišene razine LDL-a i smanjene razine HDL-a, tipična je i hipertrigliceridemija, koja se često povećava kako se pogoršava oštećenje funkcije bubrežne filtracije.

Esencijalna arterijska hipertenzija često prethodi aterosklerotskoj stenozi bubrežnih arterija; kako ona dobiva hemodinamski značaj, gotovo se uvijek opaža daljnji porast arterijskog tlaka. Posebno jasna veza utvrđena je između ishemijske bolesti bubrega i porasta sistoličkog arterijskog tlaka.

Dijabetes melitus tipa 2 jedan je od glavnih čimbenika rizika za aterosklerotsku stenozu bubrežne arterije, koja se često razvija prije dijabetičkog oštećenja bubrega.

Kao i druge vrste aterosklerotskih lezija velikih krvnih žila (na primjer, sindrom intermitentne klaudikacije), stvaranje aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija također je povezano s pušenjem.

Odnos između aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija i pretilosti malo je proučavan; međutim, važnost pretilosti, posebno abdominalne pretilosti, kao faktora rizika za aterosklerotsku stenozu bubrežnih arterija praktički je neupitna.

Među čimbenicima rizika za aterosklerotsku renovaskularnu hipertenziju, hiperhomocisteinemija je od posebne važnosti, koja se kod ovih pacijenata javlja značajno češće nego kod osoba s intaktnim bubrežnim arterijama. Očito je da je porast razine homocisteina u plazmi posebno uočljiv uz značajno smanjenje SCF-a.

Aterosklerotska stenoza bubrežne arterije kod bliskih srodnika obično se ne otkriva, iako su identificirane neke vjerojatne genetske determinante ove bolesti. Aterosklerotska stenoza bubrežne arterije povezana je sa značajno većom učestalošću nošenja D-alela gena ACE, uključujući homozigotnu (DD-genotip) varijantu. Predispozicija za aterosklerotsku renovaskularnu hipertenziju može biti i posljedica nošenja Asp u lokusu 298 gena endotelne NO-sintaze.

Temeljna razlika između aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija i drugih kliničkih oblika je u tome što kako bubrežno zatajenje napreduje, uz opće populacijske kardiovaskularne čimbenike rizika, ovi pacijenti razvijaju takozvane uremijske čimbenike rizika (anemija, poremećaji metabolizma fosfora i kalcija), koji doprinose daljnjem maladaptivnom remodeliranju kardiovaskularnog sustava, uključujući rast aterosklerotskih lezija bubrežnih arterija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faktori rizika za stenozu bubrežne arterije

Grupe	Opcije
Nepromjenjivo	Starost Nosilac D-alela ACE gena i Asp u lokusu 298. gena endotelne NO sintaze 1 Poremećaji metabolizma lipoproteina (hiperkolesterolemija, povišene razine LDL-a, snižene razine HDL-a, hipertrigliceridemija) Esencijalna hipertenzija (posebno povišen sistolički krvni tlak) Šećerna bolest tipa 2
Može se mijenjati	Pušenje Abdominalna pretilost Pretilost Hiperhomocisteinemija 2 "Uremijski" faktori (poremećaji metabolizma fosfora i kalcija, anemija)

• ¹ Povezanost nije definitivno utvrđena, a klinički značaj je trenutno kontroverzan zbog nedostupnosti probirnih testova.
• ² Može se smatrati dijelom skupine čimbenika povezanih s bubrežnim zatajenjem („uremijski“).

Patogeneza stenoze bubrežne arterije

Razvoj i progresija aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija određeni su povećanjem globalne hipoperfuzije bubrežnog tkiva. Intenzifikacija sinteze renina (hiperreninemija je posebno uočljiva kada se mjeri u bubrežnoj veni, čija je arterija najviše sužena) nadopunjuje se aktivacijom lokalnog bubrežnog bazena angiotenzina II. Potonji, održavajući tonus aferentnih i eferentnih arteriola glomerula, određeno vrijeme pomaže u održavanju SCF-a i adekvatne opskrbe krvlju struktura bubrežnog tubulointersticija, uključujući proksimalne i distalne tubule. Hiperaktivacija RAAS-a uzrokuje nastanak ili povećanje sistemske arterijske hipertenzije.

Stenoza bubrežne arterije smatra se hemodinamski značajnom ako smanjuje njezin lumen za 50% ili više. Istodobno, čimbenici koji pogoršavaju hipoperfuziju bubrežnog tkiva zbog smanjenja volumena cirkulirajuće krvi, dilatacije aferentnih i eferentnih arteriola glomerula i embolije intrarenalnih žila mogu doprinijeti značajnom smanjenju SCF-a, posebno tubularna ishemija s razvojem njihove disfunkcije (najopasnija manifestacija koje je hiperkalemija) i s manje značajnim sužavanjem bubrežnih arterija (Tablica 20-2). U tom smislu, možemo govoriti o relativnosti hemodinamskog značaja stenoze. Glavnu ulogu u izazivanju rasta bubrežnog zatajenja kod aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija igraju lijekovi, prvenstveno ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II.

Osebujna varijanta patogeneze brzo progresivnog pogoršanja bubrežne funkcije karakteristična je za kolesterolsku emboliju intrarenalnih arterija. Izvor embolija je lipidna jezgra aterosklerotskog plaka lokaliziranog u abdominalnoj aorti ili, rjeđe, izravno u bubrežnim arterijama. Oslobađanje kolesterolskog detritusa s njegovim ulaskom u krvotok i naknadna blokada pojedinačnim česticama malih intrarenalnih arterija i arteriola događa se kada je integritet vlaknaste kape aterosklerotskog plaka ugrožen tijekom kateterizacije aorte i njezinih velikih grana, kao i kada je destabilizirana (osobito površinski tromb) antikoagulansima u neadekvatno velikim dozama. Kolesterolska embolija intrarenalnih arterija može biti izazvana i traumom (osobito padovi i udarci u trbuh). Izravnim kontaktom s bubrežnim tkivom, kolesterol uzrokuje aktivaciju C5a frakcije komplementa, koja privlači eozinofile. Naknadno se razvija eozinofilni tubulointersticijski nefritis, praćen daljnjim pogoršanjem koncentracijske i filtracijske funkcije bubrega, oligo- i anurijom te sistemskim upalnim odgovorom (vrućica, ubrzana sedimentacija eritrocita, povećana serumska koncentracija C-reaktivnog proteina, hiperfibrinogenemija). Hipokomplementemija može odražavati potrošnju komplementa u upalnim lokusima bubrežnog tkiva.

Čimbenici koji uzrokuju porast zatajenja bubrega kod aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija

Faktor	Primjeri	Mehanizam djelovanja
Ljekovito Pripreme	ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II	Dilatacija aferentnih i eferentnih arteriola glomerulusa sa smanjenjem intraglomerularnog tlaka i SCF-a Pogoršanje hipoperfuzije i ishemije bubrežnih tubula
	Nesteroidni protuupalni lijekovi	Inhibicija intrarenalne sinteze prostaglandina Pogoršanje hipoperfuzije i ishemije bubrežnih tubula
	Radiokontrastna sredstva	Provokacija sve veće disfunkcije glomerularnog endotela Pogoršanje hipoperfuzije i ishemije bubrežnih tubula zbog depresije sinteze bubrežnih prostaglandina Indukcija tubulointersticijske upale
Hipovolemija	Diuretici	Smanjeni volumen cirkulirajuće krvi s povećanom viskoznošću Hiponatremija Povećana globalna hipoperfuzija bubrežnog tkiva, prvenstveno struktura bubrežnog tubulointersticija
	Sindrom pothranjenosti 2	Hipovolemija zbog nedovoljnog unosa tekućine Poremećaji homeostaze elektrolita (uključujući hiponatremiju) Pogoršanje globalne hipoperfuzije bubrežnog tkiva
Tromboza i embolija bubrežne arterije	Tromboza glavnih bubrežnih arterija	Pogoršanje globalne hipoperfuzije bubrežnog tkiva
	Tromboembolija intrarenalnih arterija	Daljnje pogoršanje intrarenalnog protoka krvi Povećana bubrežna fibrogeneza (uključujući i proces stvaranja tromba)
	Embolija intrarenalnih arterija i arteriola kristalima kolesterola	Daljnje pogoršanje intrarenalnog protoka krvi Indukcija migracije i aktivacije eozinofila s razvojem akutnog tubulointersticijskog nefritisa

• ¹ U neprimjereno velikim dozama.
• ² Moguće kod starijih osoba s vaskularnom demencijom, posebno onih koje žive same.

Angiotenzin II i drugi čimbenici aktivirani hipoksijom: TGF-beta, čimbenici inducirani hipoksijom tipa 1 i 2, izravno moduliraju procese bubrežne fibrogeneze, koju također pogoršavaju snažni vazokonstriktori (endotelni-1), čija se hiperaktivnost nadopunjuje supresijom endogenih vazodilatacijskih sustava (endotelna NO sintaza, bubrežni prostaglandini) uočenih u uvjetima kronične hipoperfuzije. Mnogi medijatori (angiotenzin II, TGF-beta) također uzrokuju aktivaciju ključnog čimbenika u ekspresiji profibrogenih kemokina (nuklearni faktor kappa B). Njegova posljedica je intenziviranje procesa nefroskleroze, ostvareno sudjelovanjem kemokina ovisnih o nuklearnom faktoru kappa B, uključujući monocitni kemotaktički protein tipa 1. Kod perzistentne bubrežne hipoperfuzije, njegovu ekspresiju prvenstveno povećavaju epitelne stanice distalnih tubula, ali potom brzo postaje difuzna. Intenzitet fibrogeneze je maksimalan u najmanje prokrvljenom i najosjetljivijem na ishemiju bubrežnom tubulointersticiju.

Mnogi čimbenici koji uzrokuju vaskularno remodeliranje (LDL i VLDL, posebno oni podložni peroksidaciji, trigliceridi, višak inzulina i glukoze, krajnji produkti uznapredovale glikacije, homocistein, povišeni sistemski arterijski tlak koji se prenosi na glomerularne kapilare) također sudjeluju u nastanku nefroskleroze kod aterosklerotske stenoze bubrežne arterije; primarna meta mnogih od njih su glomerularne endotelne stanice. Uz to, doprinose daljnjem maladaptivnom remodeliranju vaskularne stijenke i miokarda, određujući vrlo visok rizik od kardiovaskularnih komplikacija tipičnih za pacijente s ishemijskom bolešću bubrega.

Morfologija stenoze bubrežne arterije

Kod aterosklerotske renovaskularne hipertenzije, bubrezi su smanjeni ("naborani"), njihova površina je često neravna. Karakteristično je oštro stanjivanje korteksa.

Histološki pregled bubrežnog tkiva otkriva znakove generalizirane nefroskleroze, najizraženije u tubulointersticiju, što ponekad uzrokuje stvaranje osebujne slike "atubularnog" glomerula (oštra atrofija i skleroza tubula s relativno netaknutim glomerulima). Karakteristična je hijalinoza intrarenalnih arteriola; u njihovom lumenu mogući su trombi, uključujući i organizirane.

Kod kolesterolske embolije intrarenalnih arteriola, u bubrežnom tubulointersticiju nalaze se rašireni upalni stanični infiltrati. Pri korištenju konvencionalnih boja (uključujući hematoksilin-eozin), kolesterol se otapa i na mjestu embolije nastaju praznine. Upotreba boja koje imaju afinitet za kolesterol (na primjer, Sudan III) omogućuje potvrdu kolesterolske embolije intrarenalnih arterija i arteriola.

Obdukcija preminulih pacijenata koji boluju od ishemijske bolesti bubrega uvijek otkriva teške raširene aterosklerotske lezije aorte i njezinih ogranaka, ponekad okluzivne. Trombi se nalaze na površini mnogih aterosklerotskih plakova. Tipična je izražena hipertrofija lijeve klijetke, kao i širenje njezine šupljine. Često se nalazi difuzna aterosklerotska aterosklerotska ateroskleroza, kod onih koji su preboljeli akutni infarkt miokarda - velika žarišta nekroze u srcu, kao i "vaskularna" žarišta u mozgu, atrofija njegove bijele tvari.