Stenoza bubrežne arterije: uzroci i patogeneza

Uzroci stenoze bubrežnih arterija

Uzrok stenoze bubrežnih arterija opisan je pojmom čimbenika rizika, općenito prihvaćen za ostale kliničke varijante ateroskleroze. Općenito se vjeruje da se aterosklerotična stenoza bubrežnih arterija stvara kombinacijom nekoliko kardiovaskularnih čimbenika rizika i njihove težine - "agresije".

Glavna nisu promjenjivi faktor rizika za aterosklerotske stenoze renalne arterije tretira starost u kojoj je vjerojatnost stenotičnih aterosklerotskih lezija visceralni aorte grana, uključujući i renalnih arterija, povećava mnogo puta.

Aterosklerotična stenoza bubrežne arterije je nešto češći u muškaraca, ali razlika nije dovoljno da se žena izražava, kako bi se smatrati muški neovisan čimbenik rizika za aterosklerotske stenoze renalne arterije.

Poremećaji metabolizma lipoproteina tipični su za većinu bolesnika s ateroskleroznom Renovaskularnom hipertenzijom. Uz hiperkolesterolemiju, povećanje LDL-a i smanjenje HDL-a, hipertrigliceridemija je tipično, često se povećavajući poremećaji u filtracijskoj funkciji bubrega pogoršavaju.

Osnovna arterijska hipertenzija često prethodi aterosklerotičnoj stenozi bubrežnih arterija; sa stjecanjem hemodinamskog značenja, oni gotovo uvijek promatraju daljnje povećanje krvnog tlaka. Između ishemijske bubrežne bolesti i porasta sistoličkog krvnog tlaka ustanovljen je izrazito jasan odnos.

Tip šećerne bolesti tipa 2 jedan je od glavnih faktora rizika za aterosklerotsku stenozu bubrežnih arterija, koja se često javlja ispred dijabetičkih oštećenja bubrega.

Poput drugih varijanti aterosklerotske lezije velikih krvnih žila (na primjer, sindrom intermittentnog claudicationa), formiranje aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija također je povezano s pušenjem.

Odnos aterosklerotske stenoze renalne arterije s pretilosti slabo studirao, zajedno s važnošću pretilosti, osobito u trbuhu, kao faktor rizika aterosklerotskog stenoze renalne arterije, gotovo izvan svake sumnje.

Među rizičnim čimbenicima za aterosklerotičnu renovaskularnu hipertenziju, posebno je važno kod hiperhomocisteinemija, koja se pojavljuje kod ovih pacijenata znatno češće nego kod osoba s intaktnim renalnim arterijama. Očito, osobito je vidljivo povećanje razine homocisteina u plazmi, uz značajan pad GFR-a.

Aterosklerotična stenoza bubrežnih arterija u bliskoj obitelji, u pravilu, ne može se otkriti, iako su neke vjerojatne genetske determinante ove bolesti ustanovljene. Aterosklerotična stenoza bubrežnih arterija povezana je s znatno većom nosačom frekvencijom D-alela ACE gena, uključujući i kod homozigotne (DD-genotipne) varijante. Predispozicija za aterosklerotičnu renovaskularnu hipertenziju može se također pripisati nosaču Asp na mjestu 298. Gen endotelne NO sintetaze.

Glavna razlika između aterosklerotske renalnu arterijsku stenozu od drugih kliničkih oblika leži u činjenici da je napredovanje zatajenja bubrega uz stanovništva širom kardiovaskularnih faktora rizika u tih bolesnika, postoje tzv faktora uremički rizika (anemija, poremećaji kalcija i fosfora metabolizma) nadalje neprikladna remodeliranje kardiovaskularnog sustava, uključujući rast aterosklerotskih lezija bubrežnih arterija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Čimbenici rizika za stenozu bubrežne arterije

Grupe	Opcije
Nemodificiruemыe	Starije dob Nosač D-alela ACE gena i Asp u lokusu 298. Gena endotelne NO sintetaze 1 Poremećaji metabolizma lipoproteina (hiperkolesterolemija, povećana razina LDL, smanjena razina HDL, hipertrigliceridemija) Osnovna arterijska hipertenzija (osobito povećanje sistoličkog krvnog tlaka) Diabetes mellitus tipa 2
Izmjenljiv	Pušenje Abdominalna pretilost Gojaznost Algoritmi nesigurnosti 2 Uremički čimbenici (abnormalnosti metabolizma fosfor-kalcija, anemija)

• ¹ Komunikacija nije definitivno utvrđena, klinički značaj je trenutno kontroverzan zbog nedostupnosti screeninga.
• ² Može se razmotriti u skupini čimbenika povezanih s bubrežnom insuficijencijom ("uremic").

Patogeneza stenoze renalnih arterija

Formiranje i napredovanje aterosklerotične stenoze bubrežnih arterija određuje se povećanjem globalne hipoperfuzije bubrežnog tkiva. Sinteza intenziviranje renina (giperreninemiya posebice primjetnog, mjereno u venu bubrega, arterije koja najviše sužen) dopunjen aktivaciju mjestu renalnu bazen angiotenzina II. Posljednje, održavanje ton nerv i pasažu glomerularna arteriola, neko vrijeme pomaže u održavanju brzine glomerularne filtracije i adekvatnu opskrbu krvi u bubrezima tubulointerstitium struktura, uključujući i proksimalnog i distalnog tubula. Hiperaktivnost RAAS uzrokuje stvaranje ili povećanje sistemske arterijske hipertenzije.

Hemodinamski značajna stenoza bubrežne arterije smatra, što je dovelo do smanjenja njegove vrijeme za 50% ili više. Međutim, čimbenici koji doprinose hipoperfuzijom bubrežno tkivo smanjujući BCC dilatacija nerv i odvodne arteriole, glomerularne i embolija intrarenalnog posuđe, može doprinijeti značajnim smanjenjem GFR, osobito ishemije tubula sa razvojem njihove disfunkcije (najviše ugrožava njegovu manifestaciju - HIPERKALIJEMIJA) i najmanje značajnog suženja bubrežne arterije (Tablica, 20-2). U tom smislu, može se govoriti o relativnosti hemodinamike značaja stenoze. Glavna uloga provokacije povećanje bubrega u aterosklerotske stenoze bubrežne arterije igraju lijekova, posebno s ACE inhibitorima i angiotenzin II receptora blokatora.

Posebno utjelovljenje patogeneze progresivni oštećenja bubrežne funkcije karakteristične intrarenalno arterijske embolije kolesterola. Izvor embolija - lipid jezgra aterosklerotskih plakova, lokaliziran u abdominalnu aortu ili, rjeđe, u neposredno renalnih arterija. Oslobađanje kolesterola naplavine od udaranje u krvotok i potom blokada pojedinih čestica manjih intrarenalno arterija i arteriola nastaje lom vlaknastu kapicu aterosklerotskog plaka u kateterizacijskom aorte i velikih njegovih grana, kao i njena destabilizacija (osobito površina tromba) antikoagulanse adekvatno velika doze. Izazivaju kolesterol embolija ozljede intrarenalno arterija može također (pogotovo na padova i udaraca u želucu). Izravan dodir tkiva bubrega kolesterol uzrokuje aktivaciju komplementa C5a frakcije privlači eozinofila. Potom razvija eozinofilni tubulointersticiju nefritis popraćeno daljnjeg pogoršanja koncentracije i filtracije bubrežne funkcije, oligo- i ANURIJOM i sistemske upalne reakcije (groznica, ubrzana sedimentacija eritrocita, povišene serumske koncentracije C-reaktivnog proteina hyperfibrinogenemia). Potrošnja dopuna u bubrežnom tkivu upale lokusa može odražavati gipokomplementemiya.

Čimbenici koji uzrokuju povećanje zatajenja bubrega u aterosklerotičnoj stenozi bubrežnih arterija

Faktor	Primjeri	Mehanizam djelovanja
Lijekovi Lijekovi	Inhibitora ACE i blokatora receptora angiotenzina II	Dilatacija glomerularnih i inferiornih arteriola s smanjenim intraluminalnim tlakom i GFR Iscrpljenost hipoperfuzije i ishemije bubrežnih tubula
	Nesteroidni protuupalni lijekovi	Inhibicija sinteze intrarenalnih prostaglandina Iscrpljenost hipoperfuzije i ishemije bubrežnih tubula
	Radiopojasni pripravci	Provođenje glomerularne endotelne disfunkcije Povećanje hipoperfuzije i ishemije bubrežnih tubula zbog depresije sinteze renalnih prostaglandina Indukcija tubulointerstitialnih upala
Gipovolemiya	Diuretik	Smanjenje volumena cirkulirajuće krvi s povećanjem njegove viskoznosti Hyponatremia Rast globalne hipoperfuzije bubrežnog tkiva, prvenstveno struktura bubrežne tubulointerstitije
	Unutarnji sindrom 2	Hipovolemija zbog nedovoljnog unosa tekućine Poremećaji homeostaze elektrolita (uključujući hyponatremiju) Pogoršanje globalne hipoperfuzije bubrežnog tkiva
Tromboza i embolizacija bubrežnih arterija	Tromboza glavnih bubrežnih arterija	Pogoršanje globalne hipoperfuzije bubrežnog tkiva
	Tromboembolija intrarenalne arterije	Daljnje pogoršanje intrarenalnog protoka krvi Jačanje renalne fibrogeneze (uključujući i proces organiziranja trombi)
	Embolizam unutarnjih arterija i arteriola s kolesterolnim kristalima	Daljnje pogoršanje intrarenalnog protoka krvi Indukcija migracije i aktivacija eozinofila s razvojem akutnog tubulointersticijskog nefritisa

• ¹ U neprimjereno velike doze.
• ² Moguće kod starijih osoba s vaskularnom demencijom, osobito onih koji žive sami.

Angiotenzin II i drugih čimbenika koji se aktiviraju s hipoksijom: TGF-beta inducirane faktora tipa hipoksija 1 i 2, - direktno moduliranje procesa bubrežne fibrogeneze otežava i vazokonstriktore (endotelin-1), hiperaktivnosti s dodatkom onih u kroničnom prokrvljenosti inhibicijom endogenih vazodilatatora sustava (endotelne NO-sintaze, bubrega prostaglandini). Mnogi medijatori (angiotenzin II, TGF-beta), također može izazvati aktivaciju ključni faktor ekspresije citokina (profibrogenic nuklearnog faktora kappa B). Njegova posljedica - intenziviranje nefrosklerozu, provedena uz sudjelovanje ovisnog nuklearnog faktora kappa B i kemokina, uključujući vrste proteina monocita kemotaktičnog 1. Uporni bubrega smanjena propusnost njegov izraz prije svega povećati epitelne stanice distalnih tubula, ali kasnije je brzo postaje difuzna , Maksimalni intenzitet fibrogeneze u najmanju ruku, a dobavu najosjetljiviji ishemije bubrega tubulointerstitium.

Mnogi čimbenici koji doprinose vaskularnog remodeliranja (LDL i VLDL, a posebno podvrgne peroksidacije, trigliceride, višak inzulina i glukoze, krajnji proizvodi glikozilacije, homocisteina, povišene sistemskog arterijskog tlaka prenosi se kapilare bubrega glomerula) sudjeluju u nefroskleroza formiranja u aterosklerotične stenoza renalne arterije; Primarni cilj mnogih od njih su glomerularni endotelociti. Osim toga, oni doprinijeti daljnjem restrukturiranju neprikladna stijenki krvnih žila i srčani mišić, definiranje vrlo visok rizik od kardiovaskularnih komplikacija, tipičan za pacijente s bolesti koronarnih arterija bubrega.

Mofrologija stenoze bubrežnih arterija

Uz aterosklerotičnu Renovaskularnu hipertenziju, bubrezi se smanjuju ("naborani"), a njihova površina često je neujednačena. To je karakteristično za oštar stanjivanje kortikalne supstance.

Histološko ispitivanje tkiva bubrega pokazuju simptome generalizirani nefroskleroza maksimalno izražen u tubulointerstitium, koji ponekad uzrokuje stvaranje neke vrste „uzorak” atubulyarnogo glomerula (oštra cjevastog atrofije i sklerozom glomerula na relativno netaknutim). Karakteristična je hijaloza intrarenalnih arteriola; u lumenu mogućih trombi, uključujući one koji su organizirani.

Uz kolesterolnu emboliju intrarenalnih arteriola, u bubrenom tubulointerstitiumu nalaze se široko rasprostranjeni infiltraturi inflamatornih stanica. Kada se koriste konvencionalne boje (uključujući hematoksilin-eozin), kolesterol se otapa i stvaraju šupljine na mjestu emboli. Korištenje boja koje imaju tropizam za kolesterol (na primjer, Sudan III), potvrđuje kolesterolski embolizam unutarnjih arterija i arteriola.

Kada je obdukcija umrla pacijentima koji pate od ishemijske bolesti bubrega, oni uvijek nalaze ozbiljnu aterosklerotsku leziju aorte i njegovih grana, ponekad okluzivnih. Krvni ugrušci nalaze se na površini mnogih ateroskleroznih plakova. Tipična hipertrofija lijeve klijetke, kao i širenje njezine šupljine. Često pokazuju difuznu aterosklerotske ateroskleroze, u akutnim infarktom miokarda - glavni žarišta nekroze u srcu i „vaskularne” lezije u mozgu, atrofiju bijeloj tvari.