Stenoza larinksa kod djece

Akutna upalna stenoza grkljana je česta i teška dječja bolest koja zahtijeva hitnu intenzivnu njegu.

Glavni uzrok su respiratorne infekcije, posebno gripa i parainfluenca, koje su u 5-10% slučajeva praćene stenozirajućim laringitisom ili laringotraheitisom.

Klinička slika akutnog laringitisa i laringotraheobronhitisa sa stenozom larinksa ovisi o stupnju stenoze, njezinoj lokalizaciji, duljini, brzini razvoja, prirodi upale i njezinoj prevalenciji. Na tijek laringitisa i laringotraheitisa značajno utječu premorbidna pozadina, težina osnovne bolesti, prisutnost i priroda komplikacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi i stupnjevi stenoze grkljana

Laringealna stenoza I. stupnja (kompenzirana stenoza)

Klinički se manifestira bučnim disanjem tijekom udisaja, blagim produljenjem udisaja sa skraćivanjem pauze između udisaja i izdisaja. Kod nemirnog djeteta javlja se umjereno uvlačenje podatne kože, blaga cijanoza nazolabijalnog trokuta i širenje krila nosa. Glas djeteta je promukao, rjeđe jasan. Laringitis se obično javlja kao kataralna, rjeđe gnojna upala. Lumen subglotičnog grkljana sužen je za 1/4-1/3.

Laringealna stenoza II stupnja (subkompenzirana stenoza)

Karakteriziraju ga znakovi nepotpune kompenzacije respiratorne funkcije. Pacijenti su uznemireni, ponekad letargični i hiroviti. Bučno disanje s uvlačenjem savitljivih dijelova prsnog koša, širenjem krila nosa, napetošću vratnih mišića. Pokreti grkljana primjetni su sinkrono s udisajem i izdisajem. Glas je promukao. Kašalj je hrapav. Koža je vlažna, ružičasta ili blijeda, nazolabijalni trokut je cijanotičan. Karakteristična je tahikardija, ponekad pulsni val opada u fazi udisaja. Ovi znakovi postaju izraženiji kada stenoza traje dulje od 7-8 sati. Lumen subglotične šupljine grkljana sužen je za 1/2.

Stenoza larinksa III. stupnja (dekompenzirana stenoza)

Pacijentovo stanje je ozbiljno. Primjećuje se anksioznost, strah ili apatija. Primjećuje se inspiratorna dispneja s produljenim udisajem praćena stenotičkim (laringealnim) šumom, oštrom retrakcijom supraklavikularne i suprasternalne jame, epigastrične regije i interkostalnih prostora. Primjećuju se maksimalne silazne (tijekom udisaja) i uzlazne (tijekom izdisaja) ekskurzije grkljana, bez pauze između udisaja i izdisaja. Koža je blijeda, prekrivena hladnim ljepljivim znojem, postoji cijanoza nazolabijalnog trokuta, usana i distalnih falangi. Puls je brz, slab, dolazi do gubitka pulsnog vala u fazi udisaja, hipotenzije i prigušenih srčanih tonova. Kod tekuće stenoze, ovi simptomi postaju izraženiji u kratkom vremenskom razdoblju, disanje je plitko i ubrzano, pojavljuje se sivkasta nijansa kože lica, a usne, vrh nosa i prsti postaju hladni. Zjenice se šire. Laringoskopija otkriva sužavanje lumena subglotične šupljine grkljana za gotovo 2/3.

Stenoza grkljana IV. stupnja (asfiksija)

Stanje djeteta je izuzetno ozbiljno, cijanoza je izražena, koža je blijedosive boje. Gubitak svijesti, temperatura je niska, zjenice su proširene, mogu se javiti konvulzije, nevoljno mokrenje, stolica. Disanje je često, vrlo plitko ili isprekidano, s kratkim pauzama nakon kojih slijedi duboki udah ili rijetki pokušaji udaha s povlačenjem sternuma, epigastrične regije. Respiratorni šumovi u plućima su jedva čujni. Primjećuje se smanjenje kardiovaskularne aktivnosti - hipotenzija, prigušeni srčani tonovi, tahikardija ili bradikardija (najzloslutniji znak), končast puls. Često se puls u perifernim žilama ne određuje. Ove pojave prethode srčanom i respiratornom zastoju. Lumen subglotične šupljine grkljana sužen je za više od 2/3.

Kod akutne upale grkljana, u većini slučajeva, stenozu uzrokuju tri faktora istovremeno: organsko suženje (upalni edem), funkcionalni faktori (spazam mišića grkljana) i nakupljanje upalnog eksudata. Ponekad značajna stenoza može biti povezana s opstrukcijom lumena grkljana, dušnika gnojnim iscjetkom, fibrinoznim filmovima i krastama na pozadini edematoznog, infiltrativnog suženja I-II stupnja. U takvim slučajevima, nakon laringoskopske ili laringotraheobronhoskopske sanacije, disanje se obnavlja ili značajno poboljšava.

Klasifikacija akutne stenoze grkljana

Ovisno o lokalizaciji upalnog procesa, razlikuju se:

• epiglotitis,
• supraglotični laringitis,
• subglotički laringitis,
• laringotraheitis,
• laringotraheobronhitis

Oblici prema prirodi upale:

• kataralni,
• fibrinozan,
• gnojni,
• ulcerativni nekrotični,
• hemoragični,
• herpestični,
• miješano.

Tijek bolesti:

• oštar,
• subakutni,
• dugotrajan,
• komplicirano.

Stupanj stenoze grkljana

• I - kompenzirana stenoza,
• II - subkompenzirana stenoza,
• III - dekompenzirana stenoza,
• IV - asfiksija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dijagnoza stenoze grkljana u djece

Dijagnoza akutne stenoze grkljana temelji se na anamnestičkim podacima, kliničkoj slici bolesti i pregledu grkljana. Potrebno je detaljno navesti početne simptome, vrijeme i okolnosti pod kojima su se pojavili, dinamiku razvoja i prirodu (valoviti, paroksizmalni, konstantni, progresivni). Tijekom pregleda pozornost se posvećuje vanjskim kliničkim manifestacijama stenoze - otežano disanje, uvlačenje podatne površine prsnog koša, promjena glasa, kašalj, prisutnost cijanoze.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liječenje stenoze grkljana kod djeteta

I stupanj (kompenzirana stenoza)

• Udisanje putem nebulizatora (ipratropij bromid 8-20 kapi 4 puta dnevno).
• Ostanite u šatoru s parom i kisikom 2 sata 2-3 puta dnevno.
• Frakcijske alkalne inhalacije.
• Topli alkalni napitak.
• Fenspirid 4 mgDkgxut) oralno.
• Mukolitici (ambroksol, acetilcistein).
• Antihistaminici u dozama primjerenim dobi.
• Bronhodilatatori (tablete aminofilina).
• Stimulira kašalj.

II stupanj (subkompenzirana stenoza)

• Infuzijska terapija uzimajući u obzir enteralna opterećenja (100-130 ml/kg) otopine glukoze i soli (10% otopina glukoze, 0,9% otopina natrijevog klorida), smjesa glukoze i novokaina (10% otopina glukoze + 0,25% otopina novokaina u omjeru 1:1 brzinom od 4-5 ml/kg).
• Topli alkalni napitak.
• Antihistaminici: kloropiramin u dnevnoj dozi od 2 mg/kg u 2-3 doze intramuskularno ili intravenski, klemastin u dnevnoj dozi od 25 mcg/kg u 2 doze intramuskularno ili intravenski.
• Hormonska terapija: prednizolon u dozi od 2-5 mg/kg intramuskularno ili intravenski svakih 6-8 sati, hidrokortizon 10 mg/kg intramuskularno svakih 6-8 sati, Ingacort (beklometazon, ipratropij bromid) putem nebulizatora. Treba napomenuti da učinkovitost hormonske terapije nije dokazana.
• Antibakterijska terapija: aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije intramuskularno.
• Ostanite u šatoru s parom i kisikom 6-8 sati s razmakom od 1,5-2 sata.
• Mukolitici za oralnu i inhalacijsku primjenu
  • Ambroksol (oralno)
    • djeca mlađa od dvije godine, 2,5 ml 2 puta dnevno,
    • 2-6 godina - 2,5 ml 3 puta dnevno,
    • 6-12 godina - 5 ml 2-3 puta dnevno,
    • 12 godina i stariji - 10 ml 3 puta dnevno
  • Acetilcistein (oralno)
    • do 2 godine - 50 mg 2-3 puta dnevno,
    • 2-6 godina - 100 mg 4 puta dnevno,
    • 6-14 godina - 200 mg 2 puta dnevno,
    • stariji od 14 godina - 200 mg 3 puta dnevno.
• Poticanje kašlja i uklanjanje sekreta iz grkljana pomoću električne aspiracije.

III stupanj (dekompenzirana stenoza)

• Hospitalizacija ili premještaj na odjel intenzivne njege.
• Izravna laringoskopija nakon koje slijedi nazotrahealna intubacija.
• Ostanite u šatoru s parom i kisikom dok se ne ublaži respiratorna insuficijencija.
• Nastavak terapije odgovara liječenju stenoze larinksa II stupnja.

IV stupanj (asfiksija)

• Mjere oživljavanja.