Stenoza vratara i 12-crijeva.

Peptički ulkus želuca i dvanaesnika kompliciran je stenozom pilorusa ili početnog dijela dvanaesnika u 6-15% slučajeva. Razlikuju se organska i funkcionalna piloroduodenalna stenoza. Organska stenoza uzrokovana je postulkusnim ožiljnim promjenama, a funkcionalna stenoza uzrokovana je edemom i spazmom piloroduodenalne zone. Karakteristična značajka funkcionalne (dinamičke) stenoze je da se razvija tijekom pogoršanja peptičkog ulkusa i nestaje nakon pažljivog liječenja i ublažavanja pogoršanja.

Organska pilorična stenoza i stenoza duodenuma imaju identičnu kliničku sliku i ujedinjene su pojmom piloroduodenalna stenoza. Razlikuju se tri stadija njezina tijeka: kompenzirana, subkompenzirana i dekompenzirana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kompenzirana piloroduodenalna stenoza

Kompenzirana piloroduodenalna stenoza karakterizira se umjerenim sužavanjem, hipertrofijom želučanih mišića i povećanom motoričkom aktivnošću. To dovodi do činjenice da se evakuacija hrane iz želuca događa u uobičajeno vrijeme ili je blago usporena. Sljedeći simptomi karakteristični su za kompenziranu piloroduodenalnu stenozu:

• nakon jela, postoji osjećaj punoće u epigastričnoj regiji;
• Često se opaža ponavljajuća žgaravica uzrokovana gastroezofagealnim refluksom. Za ublažavanje žgaravice pacijenti uzimaju sodu nekoliko puta tijekom dana;
• često se opaža kiselo podrigivanje i povraćanje hrane, što donosi olakšanje;
• Rendgenskim pregledom želuca uočava se visokointenzivna, segmentalna peristaltika želuca, ali nema značajnog usporavanja u njegovom pražnjenju.

Trajanje kompenzirane faze može varirati od nekoliko mjeseci do nekoliko godina.

Kompenzirana piloroduodenalna stenoza

Kompenzirana stenoza karakterizira se sljedećim glavnim manifestacijama:

• Najvažniji simptom je obilno povraćanje, koje pacijentu donosi značajno olakšanje, omogućuje mu da se riješi vrlo bolnog i mučnog osjećaja rastezanja želuca. Često pacijent sam izaziva povraćanje kako bi ublažio svoje stanje. Povraćanje sadrži hranu pojedenu dan prije ili čak navečer;
• trulo podrigivanje je vrlo karakteristično;
• Često se značajna bol i osjećaj nadutosti u epigastriju osjećaju čak i nakon jedenja male količine hrane;
• primjećuje se progresivni gubitak težine pacijenta, međutim, na početku subkompenzirane faze nije oštro izražen;
• pri pregledu trbuha vidljivi su peristaltički valovi u projekciji želuca, koji se kreću s lijeva na desno;
• tijekom perkusijske palpacije gornje polovice trbuha, koja odgovara položaju želuca (osobito u antralnom dijelu), nekoliko sati nakon jela, pa čak i na prazan želudac, određuje se izražen zvuk prskanja. Donja granica želuca određuje se znatno ispod pupka, što ukazuje na širenje želuca;
• Radiološki se primjećuje značajna količina želučanog sadržaja natašte, umjereno širenje, u početku živahna, pojačana, ali zatim brzo slabljenje peristaltike. Najkarakterističniji radiološki znak je kršenje evakuacijske funkcije želuca: kontrastno sredstvo ostaje u želucu 6 ili više sati, a ponekad i više od jednog dana.

Trajanje subkompenzirane faze kreće se od nekoliko mjeseci do 1,5-2 godine.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dekompenzirana piloroduodenalna stenoza

Dekompenzirana piloroduodenalna stenoza uzrokovana je sve slabijom motoričko-evakuacijskom funkcijom i povećanjem stupnja stenoze. To je često olakšano pogoršanjem peptičkog ulkusa. Karakteristični znakovi dekompenzirane piloroduodenalne stenoze su:

• često povraćanje, koje gotovo više ne donosi olakšanje pacijentu, jer ne prazni u potpunosti želudac od ustajalog sadržaja;
• stalno podrigivanje trule stolice;
• bolan osjećaj stalne punoće u želucu;
• mučna žeđ zbog činjenice da pacijent gubi tekućinu tijekom povraćanja i ispiranja želuca;
• periodično trzanje mišića uzrokovano elektrolitskim poremećajima, a u slučaju vrlo izraženih elektrolitskih promjena, konvulzivni napadaji („gastrična“ tetanija);
• potpuni nedostatak apetita;
• progresivna iscrpljenost pacijenta;
• oštar pad turgora i elastičnosti kože;
• izoštrene crte lica;
• pojava kontura rastegnutog želuca u epigastričnoj regiji kroz istanjenu prednju trbušnu stijenku i nestanak peristaltičkih valova određenih u subkompenziranoj fazi;
• stalno primjetan zvuk prskanja čak i uz lagano, perkusivno kuckanje po prednjem trbušnom zidu;
• vrlo nisko postavljena donja granica želuca, ponekad ispod l. biliasa (prema zvuku prskanja);
• potreba za redovitim ispiranjem želuca, što omogućuje pražnjenje želuca i ublažavanje stanja pacijenta;
• oštro širenje želuca, smanjenje njegovog propulzivnog kapaciteta, velika količina sadržaja (svi ovi znakovi su jasno vidljivi tijekom rendgenskog pregleda želuca).

Često povraćanje može rezultirati gubitkom velikih količina elektrolita i tekućine, te može dovesti do hipokloremijske kome.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Laboratorijski podaci i elektrokardiografija

• Kompletna krvna slika: može se razviti normo- ili hipokromna anemija (zbog smanjenog unosa i apsorpcije glavnih sastojaka hrane i mikroelemenata (posebno željeza) u crijevu). Kako piloroduodenalna stenoza napreduje s pojavom ponovljenog povraćanja i dehidracije, broj crvenih krvnih stanica i hemoglobina može se povećati (zbog zgušnjavanja krvi). Karakteristično je i povećanje ESR-a.
• Biokemijski test krvi: smanjeni ukupni proteini i albumini; s ponovljenim povraćanjem i dehidracijom dolazi do elektrolitskih poremećaja - hiponatremija, hipokalemija, hipokloremija, hipokalcemija; moguće je smanjenje sadržaja željeza. Tešku hipokloremiju prati razvoj hipokloremijske alkaloze i povećanje sadržaja uree u krvi.
• EKG. Izražene difuzne promjene u miokardu - smanjena amplituda T vala u mnogim odvodima. Kada je poremećen sastav elektrolita krvi, pojavljuju se karakteristične EKG promjene:
  • kod hipokalcemije - progresivno produljenje električne sistole ventrikula - QT intervala, rjeđe skraćivanje PQ intervala i smanjenje amplitude T vala;
  • kod hipokalemije - smanjenje amplitude T vala ili stvaranje bifaznog (±) ili negativnog asimetričnog T vala; povećanje amplitude U vala; povećanje električne sistole ventrikula - QT intervala; horizontalni pomak ST segmenta ispod osnovne linije.