Tromboza stenta

Stent, kao i svako strano tijelo u kontaktu s krvlju, može uzrokovati trombozu na mjestu implantacije. Površina stenta ima sposobnost "privlačenja" trombocita, ali nakon kratkog vremena, metalna površina je prekrivena taloženjem proteina, što donekle smanjuje rizik od tromboze stenta. Nakon 2-4 tjedna nakon implantacije HTIC-a i nekoliko mjeseci nakon implantacije DES-a, proteinski film je prekriven neointimom, što dramatično smanjuje rizik od tromboze stenta.

Vremenske karakteristike tromboze stenta

Vrsta tromboze	Vrijeme razvoja
Ljutkasto	0 24 sata
Subakutni	24 sata - 30 dana
Kasno	30 dana 1 godina
Vrlo kasno	Nakon 1 godine ili više

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci tromboze stenta

Čimbenici rizika za akutnu trombozu stenta su stentiranje kod akutnog infarkta miokarda, intervencije na venskim bypass graftovima, neuzimanje ASA, klopidogrela dan prije postupka, kao i neadekvatna koagulacija tijekom PCI-ja i perzistencija rezidualne disekcije. Glavni čimbenici rizika za subakutnu trombozu stenta su: perzistencija rezidualne disekcije, tromba, protruzija tkiva kroz stanice stenta u lumen žile, stentiranje velikih i kompliciranih lezija, kao i nedovoljna implementacija stenta te prekid uzimanja antitrombocitnih lijekova.

Rizik od tromboze stenta povećan je u bolesnika s AKS-om i dijabetesom melitusom tipa 2. U bolesnika s AKS-om najvažniji čimbenici rizika za trombozu stenta su težina koronarne bolesti srca, niske razine hemoglobina, mali promjer implantiranog stenta i odsutnost tienopiridina prije postupka.

Među svim trombozama stenta, subakutna (41%) i akutna tromboza stenta (32%) su najčešće, pri čemu kasne i vrlo kasne tromboze stenta čine oko 26% svih slučajeva. Za razliku od kasnih tromboza, incidencija akutnih i subakutnih tromboza stenta slična je kod LES-a i DES-a. U barem jednoj studiji, stentovi koji otpuštaju heparin smanjili su incidenciju akutnih tromboza stenta u usporedbi s konvencionalnim LES-om.

U ranim studijama, u kojima se nakon stenta preporučivala primjena ASA, dipiridamola i varfarina, incidencija tromboze stenta dosegla je 20%, s čestim razvojem krvarenja. Kasnije se pokazalo da se u većini slučajeva akutna TS javlja zbog nedovoljnog postavljanja stenta, što je potaknulo rutinsku upotrebu visokog tlaka tijekom stenta. Osim toga, dokazana je učinkovitost 4-tjednog ciklusa dvostruke antitrombocitne terapije (ASA + tiklopidin) nakon stenta. Sve ove mjere omogućile su smanjenje incidencije akutne i subakutne tromboze stenta na manje od 1%. Prosječno vrijeme pojave subakutne TS smanjilo se sa 6 na 1-2 dana. Istodobno, isključenje varfarina iz obveznog režima profilakse TS smanjilo je incidenciju hemoragijskih komplikacija. Nakon toga, tiklopidin je gotovo univerzalno zamijenjen klopidogrelom, budući da ga uz istu učinkovitost karakterizira niža incidencija nuspojava.

Unatoč smanjenju incidencije, tromboza stenta ostaje jedna od najopasnijih komplikacija stenta. U pravilu se manifestira kao teški napad angine pektoris praćen elevacijom ST segmenta. U STRESS studiji, smrtnost kod subakutne tromboze stenta bila je 20%, a u preostalih 80% slučajeva razvio se Q-IM ili hitna CABG. U najnovijim registrima, ukupna 30-dnevna smrtnost i stopa IM-a ostaju visoke - 15 odnosno 78%. U OPTIMIST studiji, smrtnost čak i tijekom PCI-ja za trombozu stenta bila je 12% nakon 30 dana i 17% nakon 6 mjeseci. Vrsta stenta s kojim se razvila tromboza ne utječe na kratkoročnu i dugoročnu smrtnost. Nepovoljni čimbenici koji pogoršavaju 6-mjesečnu prognozu kod takvih pacijenata uključuju nedostatak obnavljanja optimalnog protoka krvi, implantaciju drugog stenta nakon početne tromboze stenta, bolest triju krvnih žila i prisutnost 2 ili više preklapajućih stentova.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liječenje tromboze stenta

Tromboza stenta je hitna, životno opasna situacija. Postupak izbora je primarna angioplastika, čija je svrha mehanička rekanalizacija tromboziranog stenta. Obnova antegradnog protoka krvi postiže se u prosjeku u 90% slučajeva, ali optimalni rezultat se opaža samo u 64% slučajeva. Optimalni rezultat rijetko je postignut u slučaju LAD lezije, razvoja CGS-a, višežilne lezije, kao i u slučaju distalne embolizacije trombotičkih masa. Tijekom postupka preporučuje se primjena blokatora IIb/IIIa receptora, posebno kod pacijenata s visokim rizikom: hiperkoagulabilnost, trombocitoza, implantacija dugih stentova, bifurkacijska lezija, mali promjer žile, prisutnost rezidualne disekcije, fenomen bez ponovnog protoka. U većini slučajeva dovoljna je balonska angioplastika, ako je moguće uz upotrebu uređaja za aspiraciju tromba. Ponovljeno stentiranje treba izvoditi samo u slučaju značajne rezidualne disekcije. Prema registru OPTIMIST, implantacija stenta potrebna je u prosjeku u 45% slučajeva. Ako se PCI ne može izvesti, koristi se TLT.

Ukupna stopa ponovne HT u sljedećih 6 mjeseci je visoka, približno 16,2% (sa stopama dokazane, vjerojatne i moguće HT od 6,7%, 5,7% i 3,8%, prema ARC klasifikaciji). Prosječno vrijeme do ponovne HT je 45 dana (raspon, 2–175 dana). Vrsta stenta ne utječe na stopu ponovne HT. U slučaju ponovne implantacije stenta tijekom hitne PCI, rizik od ponovne HT povećava se 4 puta. Liječenje ponovne tromboze stenta identično je primarnom liječenju. U slučaju nedovoljne agregacije trombocita tijekom uzimanja standardne dvojne antitrombocitne terapije (<50% normalne vrijednosti), dozu klopidogrela treba povećati na 150 mg/dan.

Stoga se u vezi s trombozom stenta mogu izvući sljedeći zaključci:

• Ukupna incidencija tromboze stenta je približno 1,5%.
• Ovisno o vremenu nastanka nakon PCI, razlikuju se akutni, subakutni, kasni i vrlo kasni TS.
• Najčešći su akutni i subakutni TS. Nakon implantacije LES-a, kasni TS se javlja vrlo rijetko, tipičniji su za DES.
• TS se manifestira teškim napadom angine pektoris, praćenim ishemijskom dinamikom na EKG-u (obično s elevacijom ST segmenta).
• Metoda izbora za liječenje TS-a je primarna angioplastika, čija je svrha mehanička rekanalizacija tromboziranog stenta. Ako se PCI ne može izvesti, izvodi se TLT.
• Kod PCI za TS, drugi stent se implantira samo u slučajevima značajne rezidualne disekcije. Tijekom postupka preporučuje se upotreba blokatora IIb/IIIa receptora.
• Stopa recidiva TS-a je visoka (oko 16%) i ne ovisi o vrsti stenta.
• Glavne mjere za sprječavanje tromboze stenta su osiguranje potpunog postavljanja stenta i pridržavanje vremena dvostruke antitrombocitne terapije.