Glaukom uzrokovan steroidima: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Sekundarni glaukom otvorenog kuta može se razviti gotovo svim načinima primjene glukokortikoidnih lijekova.

Povećanje intraokularnog tlaka može biti izraženo i dugotrajno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija glaukoma izazvanog steroidima

Incidencija glaukoma izazvanog steroidima u općoj populaciji nije poznata. Značajan porast intraokularnog tlaka s lokalnim glukokortikoidima zabilježen je u 50% do 90% bolesnika s glaukomom i u 5% do 10% bolesnika s normalnim intraokularnim tlakom. Incidencija takvih reakcija na glukokortikoide varira ovisno o vrsti, dozi i načinu primjene. Povećanje intraokularnog tlaka zabilježeno je s lokalnom, nitrookularnom, periokularnom, inhalacijskom, oralnom, intravenskom i transdermalnom primjenom, kao i s endogenim porastom razine glukokortikoida kod Cushingovog sindroma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patofiziologija glaukoma izazvanog steroidima

Kao odgovor na primjenu glukokortikoida, količina glikozaminoglikana u trabekularnoj mreži se povećava, što sprječava normalan otok intraokularne tekućine i dovodi do povećanja intraokularnog tlaka. Glukokortikoidi također smanjuju propusnost membrana trabekularne mreže, fagocitnu aktivnost stanica i uzrokuju razgradnju izvanstaničnih i međustaničnih strukturnih proteina, što dovodi do daljnjeg smanjenja propusnosti trabekularne mreže. Pokazalo se da se kao odgovor na primjenu glukokortikoida u endotelnim stanicama trabekularne mreže aktivira gen miocilin/TIGR (trabecular meshwork steroid-induced response). Veza između gena i glaukoma te steroidima induciranog povećanja intraokularnog tlaka još nije utvrđena.

Simptomi glaukoma uzrokovanog steroidima

Glavna činjenica u anamnezi je primjena glukokortikoida u bilo kojem obliku. Primjena glukokortikoida u dalekoj prošlosti s naknadnom normalizacijom intraokularnog tlaka može dovesti do razvoja tipičnog glaukoma normalnog tlaka. Prisutnost astme, kožnih bolesti, alergija, autoimunih bolesti i sličnih stanja u anamnezi ukazuje na moguću primjenu glukokortikoida. Ponekad pacijenti primjećuju promjenu kvalitete vida povezanu s izraženim sužavanjem vidnih polja.

Dijagnoza glaukoma izazvanog steroidima

Biomikroskopija

Obično se ništa ne otkrije. Čak i u slučaju vrlo visokog intraokularnog tlaka zbog kroničnog procesa, ne dolazi do edema rožnice.

Gonioskopija

Obično se ništa ne pronađe.

Stražnji pol

U slučaju značajnog i dugotrajnog povećanja intraokularnog tlaka otkrivaju se promjene u vidnom živcu karakteristične za glaukom.

Specijalne studije

Prestanak uzimanja glukokortikoida, ako je moguće, rezultira trajnim smanjenjem intraokularnog tlaka. Vrijeme potrebno za smanjenje intraokularnog tlaka varira i može biti vrlo dugo u slučajevima dugotrajne upotrebe glukokortikoida. Ako se lokalna primjena glukokortikoida ne može prekinuti (npr. ako postoji rizik od odbacivanja transplantata rožnice), oštećenje drugog oka steroidima može se manifestirati kao porast intraokularnog tlaka, potvrđujući dijagnozu.

[ 11 ]

Liječenje glaukoma izazvanog steroidima

Prestanak uzimanja glukokortikoida može rezultirati potpunim oporavkom. Prilikom korištenja lokalnih lijekova, prelazak na slabije glukokortikoide koji u manjoj mjeri povećavaju intraokularni tlak (npr. loteprednol, rimeksolon, fluorometolon) može biti koristan. Pacijentima s teškim uveitisom potrebna je posebna pozornost, jer liječenje može zahtijevati glukokortikoide. Osim toga, uveitis može dovesti do razvoja različitih oblika glaukoma ili maskiranog glaukoma sa smanjenim lučenjem intraokularne tekućine.

Liječenje glaukoma izazvanog steroidima

Dan nakon operacije	Intraokularni tlak (mmHg)	Režim liječenja
Operacija br. 1. Vitrektomija/membranektomija, subkonjunktivalna primjena depoa glukokortikoida
1	25	Prednizolon, skopolamin, eritromicin
6	45	Dodani timolol, jopidin i acetazolamid
16	20	Primjena acetazolamida je prekinuta.
30	29	Dodan dorzolamid, započeto je postupno smanjivanje doze prednizolona
48	19	Ukidanje prednizolona
72	27	Nastaviti propisivati timolol, apraklonidin, dorzolamid
118	44	Dodan latanoprost; zakazane konzultacije za glaukom
154	31	Svrha uklanjanja glukokortikoidnih depoa
Operacija br. 2. Uklanjanje depoa glukokortikoida
1	32	Timolol, dodan dorzolamid
4	28	Ista stvar se nastavlja
23	24	Ista stvar se nastavlja
38	14	Prekid uzimanja dorzolamida

Napomena: Pacijent je naknadno prekinuo uzimanje timolola; od prestanka uzimanja lijeka, intraokularni tlak je ostao na 10-14 mmHg.

Općenito, lokalni antiglaukomski lijekovi svih vrsta učinkoviti su kod pacijenata s povišenim intraokularnim tlakom uzrokovanim steroidima. Općenito, laserska trabekuloplastika je manje učinkovita kod ovih pacijenata nego kod pacijenata s drugim vrstama glaukoma. Rezultati operacija usmjerenih na povećanje filtracije isti su kao i kod primarnog glaukoma otvorenog kuta.