Što uzrokuje kronični gastritis i gastroduodenitis?

Uzroci kroničnog gastritisa i gastroduodenitisa kod djece

Kronični gastroduodenitis i peptički ulkus u djece klasificiraju se kao polietiološke (multifaktorijalne) bolesti. Međutim, posljednjih godina tradicionalne ideje o mehanizmima kroničnog gastritisa i peptičkog ulkusa značajno su se promijenile. Otkriće Helicobacter pylori (HP) od strane B. Marshalla 1983. godine postalo je osnova za reviziju prethodnih ideja o etiologiji i patogenezi bolesti želuca i dvanaesnika u djece. Studije provedene u našoj zemlji utvrdile su činjenicu invazije HP-a u više od 80% djece s kroničnim bolestima gornjeg gastrointestinalnog trakta. Incidencija HP-a raste s dobi: u dobi od 5-6 godina iznosi 45%, u dobi od 12-14 godina - 60-70%. Kronični gastritis, gastroduodenitis, peptički ulkus patogenetski su povezani s ovom infekcijom. U strukturi kroničnog gastritisa, 70% je gastritis povezan s HP-om. Kod pacijenata s peptičkim ulkusom, HP se nalazi u sluznici antruma želuca u 90-100% pregledanih, s površinskim lezijama gastroduodenalne sluznice - u 36-81% djece. Duodenitis se češće razvija na pozadini Helicobacter gastritisa i metaplazije epitela duodenuma u želudac (60-86%). Infekcija se može širiti putem izvora vode; mikroorganizam ostaje održiv u vodi nekoliko dana, a može se uzgajati iz fekalija, sline, plaka na zubima zaraženih osoba. Prijenos infekcije s osobe na osobu događa se fekalno-oralnim ili oralno-oralnim putem. Bakterijska kolonizacija želučane sluznice provodi se adhezijom mikroorganizama na epitelne stanice putem interakcije receptora. Infekcija HP rezultira razvojem upalnog infiltrata u sluznici, uključujući vlastitu ploču želuca, i metaplastična područja duodenalne sluznice zbog uništavanja njezina zaštitnog sloja enzimima koje proizvodi mikroorganizam. U suvremenoj literaturi opisani su brojni slučajevi nosioštva HP. Međutim, prospektivne epidemiološke studije provedene u raznim zemljama pokazale su da kolonizacija HP-a i dugotrajno zadržavanje infekcije na želučanoj sluznici uvijek uzrokuje kvalitativne promjene s njezine strane, što dovodi do razvoja atrofije, crijevne metaplazije i, kao posljedica toga, do karcinogeneze. Dakle, endoskopski znakovi nodularnog gastritisa, koji neizravno ukazuju na stupanj upalnih promjena, uočeni su kod 11% djece na početku promatranja; povećali su se na 64% do kraja prve godine i 80% do kraja druge godine (uglavnom kod dječaka) uz konstantnu gustoću kolonizacije tijela želuca i antruma. Osim toga, asimptomatska peptička ulkusna bolest uočena je kod 38% roditelja djece koja boluju od upalnih bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta.Utvrđeno je da bakterija može perzistirati u ljudskom tijelu sve dok se ne provede eradikacijska terapija.

Uz infektivnu teoriju patogeneze gastroduodenitisa, postoji niz endogenih etioloških čimbenika koji utječu na sluznicu putem neurorefleksnih i endokrino-humoralnih učinaka u slučaju poremećaja središnjeg živčanog sustava, endokrinog sustava, neravnoteže između čimbenika agresije i zaštite organa gastroduodenalnog sustava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Endogeni čimbenici

• Regulatorni poremećaji središnjeg živčanog sustava i njegovih autonomnih dijelova (posttraumatske encefalopatije, hipotalamički sindrom, neuroze, neurotična stanja) dovode do poremećaja motorno-evakuacijske funkcije gastroduodenalnog dijela gastrointestinalnog trakta.
• Endokrine bolesti (dijabetes melitus, hipotireoza, endemska gušavost, Itsenko-Cushingov sindrom, pretilost, patologija nadbubrežnih žlijezda i spolnih žlijezda) povećavaju vrijednost acidobeptičnih faktora: dolazi do povećanja proizvodnje kiseline u želucu i povećanja razine hormona koji reguliraju motoričku funkciju (sekretin, kolecistokinin, motilin).
• Prisutnost duodenogastričnog refluksa, zbog čega štetni učinak na sluznicu imaju enzimi gušterače, žučne kiseline, lizolicitin. To doprinosi povećanju razine histamina i tromboksana, a oni zauzvrat povećavaju hiperemiju i edem sluznice.
• Kronične bolesti praćene razvojem cirkulacijskog zatajenja (srčano i respiratorno zatajenje s hipoksijom tkiva) - pojava mikrocirkulacijskih poremećaja (područja hiperemije, venske kongestije, perivaskularnog edema).
• Alergijske i autoimune bolesti - vaskulitis, lokaliziran u žilama želuca i dvanaesnika.
• Promjene u fagocitnoj vezi imuniteta, poremećaji u omjeru subpopulacija T-limfocita stanične imunosti.
• Operacije na trbušnim organima.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Egzogeni čimbenici

• Kršenje prehrane: neredoviti obroci, značajni intervali između obroka, suho jedenje, prejedanje, velike količine hrane koja ima koleretički učinak.
• Dugotrajna upotreba lijekova (salicilati, glukokortikoidi, nesteroidni protuupalni lijekovi, citostatici, pirimidinski lijekovi).
• Stresne situacije - značajno školsko i izvannastavno opterećenje, nepovoljno obiteljsko okruženje, sukobi s vršnjacima.
• Hipokinezija.
• Alergija na hranu - pojačani učinci histamina, povećana aktivnost kalikrein-kininskog sustava.
• Razne intoksikacije - prisutnost žarišta kroničnih infekcija.
• Važni su i nasljedni faktori - poligenski tip nasljeđivanja s velikom ulogom egzogenih faktora.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Agresivni čimbenici

Agresivni čimbenici gastrointestinalno-duodenalnog sadržaja uključuju klorovodičnu kiselinu, pepsin, enzime gušterače, žučne kiseline, izolecitine, RNA infekciju, produljenu peptičku proteolizu i hipergastrinemiju.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zaštitni faktori

Stvaranje sluzi, alkalna sekrecija, regeneracija pokrovnog epitela, svojstva sline, procesi biotransformacije (usporavanje metabolizma ksenobiotika i endogenih spojeva kao rezultat smanjene aktivnosti sustava monooksigenaze jetre), antioksidativna i imunološka homeostaza tijela.

Patogeneza gastroduodenitisa i peptičkog ulkusa u djece

U mehanizmu razvoja morfološkog prestrukturiranja gastroduodenalne sluznice važna su 2 čimbenika. To su učinak infektivnog agensa HP na sluznicu (80%) i toksično-alergijski učinci (endogeni i egzogeni uzroci), što dovodi do promjena u limfoepitelnoj barijeri gastroduodenalne sluznice i trajno visoke razine acido-peptinske produkcije u želucu.

HP izaziva upalni proces u želucu i povećava osjetljivost gastroduodenalne membrane na učinke klorovodične kiseline. Gastrična metaplazija epitela duodenalne sluznice posljedica je HP infekcije, povećava rizik od duodenalnog ulkusa. Uništavanje zaštitnog sloja gastroduodenalne sluznice rezultat je djelovanja bakterijskih enzima. Svi sojevi HP proizvode veliku količinu enzima ureaze, koja hidrolizira ureu u ugljikov dioksid i amonijak, a rezultirajuća koncentracija dovoljna je da uzrokuje izravno oštećenje epitelnih stanica do uništenja njihovih membrana. Drugi enzimi koje izlučuje HP - oksidaza, katalaza, superoksid dismutaza - dovode do uništavanja neutrofila, čime sprječavaju adekvatan proces fagocitoze. Virulentniji sojevi HP proizvode citotoksični protein Ca, koji uzrokuje infiltraciju želučane sluznice polimorfonuklearnim leukocitima. Kao rezultat ulaska HP antigena u epitel, stimulira se lokalni i sistemski imunološki odgovor: proizvodnja citokina (TNF, IL-8, kemoatraktanti) potiče migraciju neutrofila u zonu upale; Povećava se broj plazma stanica koje proizvode sekretorni IgA, a prevladava proizvodnja IgG, što potiče razvoj erozivnih procesa; dolazi do sinteze antitijela i proizvodnje toksičnih kisikovih radikala - sve to dovodi do stalnog lokalnog oštećenja sluznice. Složeni sustav specifičnih i nespecifičnih čimbenika imunološke obrane formira stanje tolerancije organa (nereaktivnost na ulazak antigena), što može implementirati autoimuni mehanizam upalnog procesa. Uključenost imunološkog sustava u razvoj upale morfološka je osnova gastroduodenitisa: infiltracija sluznice plazma stanicama, limfocitima, histiocitima s povećanjem broja makrofaga, fibroblasta, eozinofila, limfocita (MEL), lokalno narušavanje propusnosti krvnih žila i tkiva. Distrofične i subatrofične promjene u epitelu doprinose staničnoj imunološkoj regulaciji. Kod kroničnog gastritisa uzrokovanog Helicobacterom, infiltracija sluznice granulocitima je izraženija te se javljaju distrofične i nekrotične promjene u epitelnim stanicama. U djece se atrofične promjene u sluznici razvijaju izuzetno rijetko i samo u adolescenciji. Kod kroničnog antralnog gastritisa, erozivne promjene se primjećuju u 27-30% slučajeva. Foveolarna hiperplazija javlja se na rubovima erozija i ulkusa, što se klasificira kao želučani polipi. Karakteriziraju je izdužene jamice, prisutnost visokih razgranatih grebena. Trenutno se smatra poremećajem regeneracije. Crijevna metaplazija javlja se kod Helicobacter gastritisa, kada se među epitelnim stanicama želučanog tipa određuju područja crijevnog epitela koja sadrže obrubljene enterocite i vrčaste stanice. U područjima crijevne metaplazije ne dolazi do adhezije HP-a. Kod kroničnog duodenitisa,Upalne promjene češće su lokalizirane u proksimalnom dijelu duodenuma, u području bulbuha (bulbitis): dolazi do smanjenja visine epitelnih stanica resica, smanjenja broja vrčastih stanica; u vlastitoj ploči - infiltracija polimorfonuklearnim neutrofilima, plazma stanicama, makrofagima. Smanjuje se broj Panetovih stanica (na dnu kripti), koje imaju trofičku funkciju usmjerenu na proliferirajući epitel. Tijekom zacjeljivanja površinskih erozija u tijeku reparativne regeneracije, kao posljedica kršenja diferencijacije, dolazi do želučane metaplazije epitela, što se može smatrati manifestacijom prilagodbe kiselom želučanom sadržaju, budući da se epitelne stanice želuca opiru štetnom djelovanju klorovodične kiseline. U područjima želučane metaplazije moguća je adhezija i kolonizacija HP, što se smatra predulkusnim stanjem u sluznici duodenuma. Dakle, HP uzrokuje oštećenje sluznice izravnom interakcijom s lamininom epitelne bazalne membrane, učinkom njegovih enzima, aktivacijom citotoksičnih T-limfocita HP antigenom (lipopolisaharid), povećanom proizvodnjom gastrina, klorovodične kiseline, histamina kao rezultatom smanjenja broja G-stanica koje sadrže mRNA somatostatina i hiperplazijom O-stanica, uz promjenu koncentracije EOP-a i TOP-a. U fazi I, NR eliminira inhibitorni učinak somatostatina i kolecistokinina - određuje povećanje koncentracije gastrina. U fazi 2, produljena hipergastrinemija dovodi do hiperplazije ECb stanica (tkivnih bazofila) s povećanjem proizvodnje histamina i posljedičnom perzistentnom hiperklorhidrijom - izravnim uzrokom stvaranja ulkusa. Amonijak, produkt vitalne aktivnosti HP-a, pokreće procese apoptoze. Lipopolisaharid (LPS) HP također sudjeluje u stimulaciji apoptoze. Potonji povećava infiltraciju lamine proprije limfocitima opremljenim receptorima za neurotransmitere koji pojačavaju motoričku funkciju želuca. To dovodi do oslobađanja kiselog želučanog sadržaja u dvanaesnik i do razvoja želučane metaplazije. Uzrok hipersekrecije klorovodične kiseline je hiperplazija parijetalnih stanica, masa O- i O-stanica, što je genetski određeno. No, za razvoj peptičkog ulkusa potrebna je HP infekcija. Remisija kod pacijenata traje sve dok ne dođe do ponovne HP infekcije, što se može smatrati manifestacijom prilagodbe kiselom želučanom sadržaju, budući da epitelne stanice želuca odolijevaju štetnom učinku klorovodične kiseline. U područjima želučane metaplazije moguća je adhezija i kolonizacija HP-a, što se smatra predulkusnim stanjem u sluznici dvanaesnika. Dakle, HP dovodi do oštećenja sluznice izravnom interakcijom s lamininom bazalne membrane epitela, učinkom njegovih enzima,aktivacija citotoksičnih T-limfocita HP antigenom (lipopolisaharid), povećana proizvodnja gastrina, klorovodične kiseline, histamina kao rezultat smanjenja broja G-stanica koje sadrže mRNA somatostatina i hiperplazija O-stanica, s promjenom koncentracije EOR-a i TOP-a. U fazi I, NR eliminira inhibitorni učinak somatostatina i kolecistokinina - određuje povećanje koncentracije gastrina. U fazi 2, produljena hipergastrinemija dovodi do hiperplazije ECb stanica (tkivnih bazofila) s povećanom proizvodnjom histamina i posljedičnom perzistentnom hiperklorhidrijom, izravnim uzrokom stvaranja ulkusa. Amonijak, produkt HP aktivnosti, pokreće procese apoptoze. HP lipopolisaharid (LPS) također sudjeluje u stimulaciji apoptoze. Potonji povećava infiltraciju lamine proprije limfocitima opremljenim receptorima za neurotransmitere koji pojačavaju motoričku funkciju želuca. To dovodi do oslobađanja kiselog želučanog sadržaja u dvanaesnik i razvoja želučane metaplazije. Uzrok hipersekrecije klorovodične kiseline je hiperplazija parijetalnih stanica, masa O- i O-stanica, što je genetski određeno. No, HP infekcija je neophodna za razvoj peptičkog ulkusa. Remisija kod pacijenata traje sve dok ne dođe do ponovne HP infekcije, što se može smatrati manifestacijom prilagodbe na kiseli želučani sadržaj, budući da epitelne stanice želuca odolijevaju štetnom učinku klorovodične kiseline. U područjima želučane metaplazije moguća je adhezija i kolonizacija HP-a, što se smatra predulkusnim stanjem u sluznici dvanaesnika. Dakle, HP dovodi do oštećenja sluznice izravnom interakcijom s lamininom bazalne membrane epitela, učinkom njegovih enzima, aktivacijom citotoksičnih T-limfocita HP antigenom (lipopolisaharid), povećanom proizvodnjom gastrina, klorovodične kiseline, histamina kao rezultat smanjenja broja G-stanica koje sadrže mRNA somatostatina i hiperplazijom O-stanica, uz promjenu koncentracije EOR-a i TOP-a. U fazi I, NR eliminira inhibitorni učinak somatostatina i kolecistokinina - određuje povećanje koncentracije gastrina. U fazi 2, produljena hipergastrinemija dovodi do hiperplazije ECb stanica (tkivnih bazofila) s povećanom proizvodnjom histamina i posljedičnom perzistentnom hiperklorhidrijom, izravnim uzrokom stvaranja ulkusa. Amonijak, produkt HP aktivnosti, pokreće procese apoptoze. HP lipopolisaharid (LPS) također sudjeluje u stimulaciji apoptoze. Potonji povećava infiltraciju lamine proprije limfocitima opremljenim receptorima za neurotransmitere koji pojačavaju motoričku funkciju želuca. To dovodi do oslobađanja kiselog želučanog sadržaja u dvanaesnik i razvoja želučane metaplazije. Uzrok hipersekrecije klorovodične kiseline je hiperplazija parijetalnih stanica,masa O- i O-stanica, koja je genetski određena. Ali HP infekcija je nužna za razvoj ulkusne bolesti. Remisija kod pacijenata traje do ponovne HP infekcije. opskrbljeni receptorima za neurotransmitere koji pojačavaju motoričku funkciju želuca. To dovodi do oslobađanja kiselog želučanog sadržaja u dvanaesnik i do razvoja želučane metaplazije. Uzrok hipersekrecije klorovodične kiseline je hiperplazija parijetalnih stanica, masa O- i O-stanica, koja je genetski određena. Ali za razvoj ulkusne bolesti nužna je HP infekcija. Remisija kod pacijenata traje do ponovne HP infekcije. opskrbljeni receptorima za neurotransmitere koji pojačavaju motoričku funkciju želuca. To dovodi do oslobađanja kiselog želučanog sadržaja u dvanaesnik i do razvoja želučane metaplazije. Uzrok hipersekrecije klorovodične kiseline je hiperplazija parijetalnih stanica, masa O- i O-stanica, koja je genetski određena. Ali za razvoj ulkusne bolesti nužna je HP infekcija. Remisija kod pacijenata traje do ponovne HP infekcije.

Kod ne-Helicobacter gastroduodenitisa, infiltracija lamine proprije limfocitima je izraženija, povećava se broj interepitelnih limfocita - T-limfocita (Th3 tip), kod predškolske djece pojavljuju se eozinofilni granulociti (40%), stanice koje proizvode imunoglobuline klase A, M, B i E (osobito kod alergije na hranu), erozije se rjeđe otkrivaju. Upalne promjene u gastroduodenalnoj sluznici u tim slučajevima nastaju pod utjecajem egzogenih, endogenih čimbenika i neravnoteže čimbenika agresije i obrane u slučaju neurorefleksnih, humoralnih i endokrinih poremećaja. Vjerojatnost smanjenja funkcije zaštitne barijere gastroduodenalne sluznice povećava se s povećanjem broja čimbenika rizika, trajanja i intenziteta njihovog djelovanja, posebno na pozadini nasljedne predispozicije. Dolazi do upale: inhibira se reprodukcija germinativnih elemenata i sazrijevanje stanica sluznice. Navedeno se prvenstveno odnosi na diferencijaciju glavnih i parijetalnih stanica, koje brže umiru i gube svoje specifične značajke: sposobnost proizvodnje pepsina, klorovodične kiseline, gastrointestinalnih hormona; Pojavljuju se područja (endoskopska slika) lišena sluznog premaza - hemoragične, nepotpune ravne i potpune erozije tkiva, ulkusi. Upalni proces napreduje u prisutnosti duodenogastričnog refluksa: pod utjecajem duodenalnog sadržaja (žučne kiseline, njihove soli, lizolicitini, enzimi gušterače), zaštitna barijera želučane sluzi se oštećuje (obrnuta difuzija vodikovih iona, povećanje transmembranskog protoka natrija) uništavanjem bioloških membrana, oslobađanjem lizosomskih enzima. To dovodi do citolize površinskog epitela i održava upalnu reakciju. U uvjetima niske želučane sekrecije, enzimi gušterače uzrokuju povećanje razine histamina i tromboksana, koji, djelujući na H1 i H2 receptore krvnih žila, uzrokuju oticanje sluznice, poremećaj mikrocirkulacijskih procesa s gubitkom proteina plazme, povećanje razine prostaglandina, što dovodi do razvoja krvarenja i erozija sluznice. Povećana vaskularna propusnost, promjene reoloških svojstava krvi i povećanje aktivnosti kalikrein-kininskog sustava krvi pojačavaju te procese. Dakle, epitel gubi svoje karakteristične morfometrijske i funkcionalne značajke zbog istiskivanja diferenciranih stanica mlađim i nezrelim oblicima. Napredovanje procesa može dovesti do prevalencije smrti žljezdanih elemenata nad njihovom neoplazmom, razvoja subatrofije i atrofije te restrukturiranja žljezdanog aparata s naknadnom sekretornom insuficijencijom.

Patogeneza gastroduodenitisa

Genetski čimbenici: hiperplazija B- i nedostatak O-stanica uzrokuju hipergastrinemiju i hipersekreciju HCl.

• Utjecaj HP-a.
• Adhezija - mikrodefekti sluznice, limfoidni infiltrat.
• Infiltracija limfocita receptorima za neurotransmitere - povećana motorička funkcija, razvoj želučane metaplazije - duodenitis, ulceracija, regeneracija.
• Pod utjecajem LPS-a - NR dolazi do aktivacije staničnih imunoloških reakcija, gdje su uglavnom uključeni T-limfociti (IL-2, -4, -5, FIO).
• NR-fenotip s CagA+ i VaсA+ - citolitička aktivnost - ulcerativni defekt.
• YR-ureaza je kemotaktički faktor (monociti, leukociti) - oštećenje epitela.
• Ureaza je hidroliza uree u želučanom soku u amonijeve ione, uništavajući epitel.
• HP-katalaza i superoksid dismutaza - inhibicija fagocitoze, stimulacija apoptoze, aktivacija metabolita leukocita. Kao rezultat - oštećenje malih krvnih žila, poremećaj mikrocirkulacije i trofike, CO-trombi - fokalni infarkti želučane sluznice - ulkusi.
• HP smanjuje broj D-stanica, pojačava rad G-stanica, što rezultira uklanjanjem inhibitornog učinka somatostatina, povećanjem koncentracije gastrina i histamina, hipergastrinemijom. Kršenje stanične diferencijacije, reorganizacija žljezdanog aparata, motorička, evakuacijska, sekretorna insuficijencija - poremećaj procesa probave.