Što uzrokuje kronični tubulointersticijski nefritis?

Glavni uzroci kroničnog tubulointersticijskog nefritisa su:

• Lijekovi:
  • NSAID-i i nenarkotički analgetici;
  • 5-aminosalicilna kiselina;
  • litijevi pripravci;
  • imunosupresivi (ciklosporin, takrolimus);
  • citostatici (cisplatin);
  • diuretici (furosemid, etakrinska kiselina, tiazidi);
  • tradicionalna medicina (kinesko bilje).
• Čimbenici okoliša:
  • litij;
  • dovesti;
  • kadmij.
• Metabolički poremećaji:
  • poremećaji metabolizma mokraćne kiseline;
  • hiperkalcemija;
  • hipokalemija;
  • hiperoksalurija.
• Sistemske bolesti:
  • sarkoidoza;
  • Sjögrenova bolest i sindrom.
• Ostalo:
  • Balkanska endemska nefropatija.

Kronični tubulointersticijski nefritis (lijekovita varijanta), za razliku od mnogih drugih varijanti kronične nefropatije, potencijalno se može spriječiti. Većina slučajeva povezana je s dugotrajnom primjenom NSAID-a i nenarkotičkih analgetika; za njihov opis koristi se izraz analgetska nefropatija.

Razvoj analgetske nefropatije uzrokovan je kroničnom blokadom sinteze bubrežnih prostaglandina pod djelovanjem NSAID-a i nenarkotičkih analgetika, praćeno značajnim pogoršanjem bubrežne hemodinamike s ishemijom uglavnom tubulointersticijskih struktura. Progresivna tubulointersticijska upala i fibroza dovode do nepovratnog pogoršanja bubrežne funkcije. Osim toga, karakteristična značajka analgetske nefropatije je kalcifikacija bubrežnih papila. Izraženo kancerogeno djelovanje pripisuje se N-hidroksiliranim metabolitima fenacetina.

Rizik od analgetske nefropatije povećava se dugotrajnom primjenom lijekova u visokim dozama. Većina NSAID-a i nenarkotičkih analgetika prodaje se bez recepta, što predisponira pacijente za njihovu nekontroliranu upotrebu. Kombinacija NSAID-a i nenarkotičkih analgetika s kofeinom i kodeinom uzrokuje razvoj psihološke ovisnosti. Osim toga, pacijenti s kroničnim sindromima boli (osteoartritis, sindrom boli u donjem dijelu leđa, migrena) često uzimaju lijekove u profilaktičke svrhe, što dovodi do značajnog povećanja njihovih doza.

Anamneza bubrežne insuficijencije uzrokovane penicilinskim antibioticima relativna je kontraindikacija za primjenu cefalosporina zbog određene sličnosti njihove antigenske strukture. U bolesnika koji su imali akutni tubulointersticijski nefritis uzrokovan NSAID-ima, ovi se lijekovi mogu propisati u budućnosti, ali doze i trajanje njihove primjene treba pažljivo pratiti.

Dugotrajna nekontrolirana primjena tiazidnih i diuretika petlje, posebno u velikim dozama (na primjer, kod žena radi smanjenja tjelesne težine), dovodi do razvoja hiperkalemije, praćene kalij-peničnom nefropatijom. Kronični kalij-penički tubulointersticijski nefritis karakterizira smanjenje bubrežnog protoka krvi i SCF-a; s dugim tijekom nastaju ciste.

Razvoj kroničnog tubulointersticijskog nefritisa uzrokovanog lijekovima moguć je i primjenom aminosalicilne kiseline i njezinih derivata, koji se koriste za liječenje kroničnih upalnih bolesti crijeva, uključujući Crohnovu bolest. Muškarci su češće pogođeni.

Kronični tubulointersticijski nefritis uzrokovan lijekovima javlja se pri uzimanju citostatika (lijekova platine), ciklosporina i takrolimusa.

Prilikom korištenja nekih kineskih biljaka razvija se tubulointersticijsko oštećenje. Skup proteina koji se izlučuju u urinu sastoji se od albumina i niskomolekularnih proteina koje normalno reapsorbiraju tubularne epitelne stanice; razvija se glukozurija. Aristolohična kiselina, sadržana u ovim biljkama, predisponira razvoj malignih tumora mokraćnog sustava.

Kronični tubulointersticijski nefritis uzrokovan čimbenicima okoliša

Čimbenici okoliša, uključujući teške metale, uzrokuju razvoj kroničnog tubulointersticijskog nefritisa; litijeva i olovna nefropatija su najčešći.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Litijeva nefropatija

Razvoj intoksikacije litijem događa se kada se soli ove tvari nakupljaju u okolišu, ali većina slučajeva oštećenja bubrega povezana je s dugotrajnom primjenom lijekova koji sadrže litij u liječenju manično-depresivne psihoze.

Više od 50% pacijenata koji uzimaju lijekove koji sadrže litij razvija distalnu bubrežnu tubularnu acidozu zbog oštećene sekrecije protona u distalnim tubulima pod utjecajem litija. Litij izravno smanjuje stvaranje cikličkog AMP-a u epitelnim stanicama distalnih tubula, što dovodi do značajnog smanjenja osjetljivosti tih stanica na stimulaciju antidiuretskim hormonom. Litij ima izravan toksični učinak na tubularne stanice, potičući njihovu dehidraciju. Dodatni čimbenik koji doprinosi tubulointersticijskom oštećenju u pacijenata koji uzimaju litijeve lijekove je hiperkalcemija.

Olovna nefropatija

Razvoj tubulointersticijske nefropatije karakterističan je za kroničnu intoksikaciju olovom. Trenutno su opasni uglavnom kućni izvori olova (vidi "Način života i kronične bolesti bubrega"). Oštećenje bubrežnog tubulointersticija uzrokovano je izloženošću i olovu i uratima. Rizik od intoksikacije olovom povećava se u prisutnosti predisponirajućih čimbenika, uglavnom metaboličkih:

• hipofosfatemija;
• stanja nedostatka željeza;
• višak vitamina D;
• insolacija.

Kadmijeva nefropatija

Prekomjerni unos kadmija rezultira kroničnim tubulointersticijskim nefritisom. Povećana učestalost oštećenja bubrega uzrokovanog kadmijem opaža se kada prekomjerne količine ovog elementa uđu u okoliš: najveće epidemije zabilježene su u Belgiji i Japanu. Trenutno su slučajevi kroničnog tubulointersticijskog nefritisa povezanog s trovanjem kadmijem rijetki.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radijacijska nefropatija

Ionizirajuće zračenje u dozama većim od 2000 rad uzrokuje razvoj radijacijskog tubulointersticijskog nefritisa. Opaženo je kod pacijenata koji boluju od malignih tumora i primaju radioterapiju, kao i kod primatelja transplantata koštane srži. Kod potonjih se nefrotoksični učinci ionizirajućeg zračenja razvijaju pri nižim dozama (1000-1400 rad).

Ionizirajuće zračenje pretežno utječe na endotelne stanice bubrežnih glomerula. Smrt endotelnih stanica u kombinaciji s intrakapilarnom trombozom dovodi do teške ishemije struktura bubrežnog tubulointersticija, praćene njihovom atrofijom. Upalni infiltrati često izostaju, stoga se preporučuje korištenje termina "nefropatija" umjesto "nefritisa" za opis oštećenja bubrežnog tubulointersticija zračenjem. U pravilu se razvija tubulointersticijska fibroza.

Razvoj radijacijske nefropatije predisponiran je kombinacijom izloženosti ionizirajućem zračenju s drugim čimbenicima koji mogu uzrokovati oštećenje bubrežnog tkiva (neki citostatici, sekundarna hiperurikemija u bolesnika s malignim tumorima). Smanjenje trajanja sesija radioterapije i povećanje trajanja pauza između njih smanjuje rizik od oštećenja bubrega.

Kronični tubulointersticijski nefritis kod sistemskih bolesti

Kronični tubulointersticijski nefritis često se razvija kod sistemskih bolesti (osobito kod sarkoidoze). Dodatni faktor koji predisponira razvoj oštećenja bubrežnog tubulointersticija kod sarkoidoze je patologija metabolizma kalcija uzrokovana kršenjem transformacije vitamina D u aktivni oblik zbog činjenice da makrofagi sarkoidnih granuloma sadrže enzim la-hidroksilazu, a ne 24-hidroksilazu. Kao rezultat toga, razvijaju se hiperkalciurija i hiperkalcemija.

[ 10 ]