Strabizam - Kirurgija

Cilj operacije strabizma na ekstraokularnim mišićima je postići ispravan položaj oka i, ako je moguće, vratiti binokularni vid. Međutim, prvi korak u liječenju dječjeg strabizma je ispravljanje svih značajnih refrakcijskih pogrešaka i/ili ambliopije.

Nakon što se postignu maksimalne moguće vidne funkcije na oba oka, svako preostalo odstupanje mora se kirurški ispraviti. Postoje 3 glavne operacije za strabizam: slabljenje, smanjenje sile trakcije, jačanje, povećanje sile trakcije, promjena smjera djelovanja mišića.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabizam: operacije koje slabe djelovanje mišića

Postoje 3 vrste operacija koje slabe djelovanje mišića: recesija, miektomija, šavovi stražnje fiksacije.

Recesija

Ovo je slabljenje mišića pomicanjem njegovog mjesta pričvršćivanja posteriorno prema početku mišića. Recesija se može izvesti na bilo kojem mišiću osim na gornjem kosom trbušnom mišiću.

Recesija rektusa

• Nakon izlaganja mišića, na vanjsku četvrtinu širine tetive postavljaju se dva resorptivna šava;
• tetiva se odreže od bjeloočnice, veličina recesije se mjeri i označava na bjeloočnici kaliperom;
• Patrljak se prišiva na bjeloočnicu posteriorno od izvornog mjesta pripoja.

Recesija donjeg kosog mišića

• izlaganje mišića trbuha postiže se inferotemporalnim lučnim rezom;
• jedan ili dva resorptivna šava postavljaju se na mišić blizu mjesta njegovog pričvršćivanja;
• Mišić se odreže, a panj se prišije na bjeloočnicu 2 mm od temporalnog ruba (mjesto pričvršćivanja donjeg ravnog mišića).

Strabizam: operacija miektomije

Postupak uključuje rezanje mišića na mjestu njegovog pričvršćivanja bez ponovnog pričvršćivanja. Ova se tehnika najčešće koristi za ublažavanje hiperfunkcije donjeg kosog mišića. Ova se intervencija vrlo rijetko izvodi na rektusnim mišićima kada je mišić jako kontrahiran.

Strabizam: operacija stražnjeg fiksiranja šavom

Princip ove intervencije (Fadenova operacija) je smanjenje snage mišića u smjeru njihovog djelovanja bez promjene mjesta pričvršćivanja. Fadenova operacija može se koristiti za VDD, kao i za slabljenje horizontalnih mišića rektusa. Prilikom korekcije VDD-a, obično se prvo recesira gornji mišić rektusa. Trbuh mišića se zatim šiva na bjeloočnicu neresorptivnim koncem na udaljenosti od 12 mm posteriorno od mjesta pričvršćivanja.

Strabizam: operacije koje pojačavaju djelovanje mišića

• Resekcija mišića povećava njegovu učinkovitu trakciju. Ovaj postupak je prikladan samo za rektusne mišiće i uključuje sljedeće intervencije:
  • a) nakon izlaganja mišića, kroz mišić se provlače dva resorptivna šava na označenim točkama iza mjesta njegovog pričvršćivanja;
  • b) dio mišića ispred šavova se izreže, a panj se zašije na izvorno mjesto pripoja;
• Formiranje mišićnog ili tetivnog nabora obično se koristi za pojačavanje djelovanja gornjeg kosog mišića kod kongenitalne pareze četvrtog para kranijalnih živaca.
• Repozicioniranje (šivanje mišića bliže limbusu) može pružiti pojačanu akciju nakon prethodne recesije rektusa.

Liječenje paralitičkog strabizma

Paraliza vanjskog rektusnog mišića

Kiruršku intervenciju za paralizu šestog para kranijalnih živaca treba izvoditi samo u slučajevima kada ne dođe do spontanog poboljšanja, što se može procijeniti najranije nakon 6 mjeseci. Postoje 2 glavne intervencije koje poboljšavaju abdukciju:

Operacija Hummelsheim

• recesija unutarnjeg rektusnog mišića;
• Lateralne polovice gornjeg i donjeg rektusnog mišića se odrežu i zašiju na gornji i donji rub paretičnog lateralnog rektusnog mišića.

Budući da su sva tri mišića odvojena od očne jabučice tijekom ovog postupka, postoji rizik od postoperativne ishemije prednjeg segmenta. Kako bi se izbjegla ova komplikacija, recesija unutarnjeg rektusnog mišića može se zamijeniti kemodenervacijom s CI botulinum toksinom.

Jensenov postupak poboljšava abdukciju i kombinira se s recesijom ili s injekcijom botulinum toksina CI u lateralni rektusni mišić.

• gornji, lateralni i donji ravni mišići su podijeljeni po dužini;
• Korištenjem neapsorbirajućih šavova, vanjska polovica gornjeg rektusnog mišića fiksira se na gornju polovicu lateralnog rektusa, a donja polovica lateralnog rektusa fiksira se na vanjsku polovicu donjeg rektusa.

Paraliza gornjeg kosog mišića

Kirurška intervencija je indicirana u slučajevima prisilnog položaja glave i diplopije koje se ne mogu ispraviti prizmama.

1. Kongenitalna hipertropija s velikim kutom u primarnom položaju. U ovom slučaju se izvodi pregib gornjeg kosog mišića.
2. Stečeno
   • male hipertropije se ispravljaju ipsilateralnim slabljenjem donjeg kosog mišića;
   • Stečene hipertropije sa srednjim i velikim kutovima eliminiraju se ipsilateralnim slabljenjem donjeg kosog mišića, u kombinaciji s ipsilateralnim slabljenjem gornjeg pravog mišića i/ili kontralateralnim slabljenjem gornjeg pravog mišića. Treba uzeti u obzir da slabljenje donjeg kosog i gornjeg pravog mišića istog oka može dovesti do hiperelevacije;
   • Eksciklotropija bez hipertropije ispravlja se Harada-Ito operacijom, koja uključuje cijepanje i anterolateralnu transpoziciju vanjske polovice gornje kose tetive.

Strabizam: podesivi šavovi

Indikacije

U nekim slučajevima, najbolji kirurški rezultati postižu se podesivim šavovima. Posebne indikacije uključuju potrebu za ispravnim pozicioniranjem oka i slučajeve u kojima je rezultate tradicionalnih intervencija teško predvidjeti. Na primjer, stečena vertikalna odstupanja kod endokrine miopatije ili posljedice impaktiranog prijeloma dna orbite. Druge relativne indikacije uključuju paralizu šestog para kranijalnih živaca, egzotropiju kod odraslih i ponovljene operacije s ožiljcima okolnih tkiva, kada rezultat operacije može biti nepredvidiv. Glavna kontraindikacija je mlada dob pacijenta ili nemogućnost postoperativnog namještanja šavova.

Prve faze

1. Mišić je izložen, šavovi se nanose, tetiva se odvaja od bjeloočnice (kao kod recesije rektusnog mišića).
2. Dva kraja konca provlače se blizu jedan drugome kroz panj na mjestu pričvršćivanja.
3. Drugi šav se veže i čvrsto zateže oko mišićnog šava sprijeda kako bi se pričvrstio za batrljak.
4. Jedan kraj šava je odrezan, a dva kraja su vezana zajedno kako bi se formirala petlja.
5. Konjunktiva ostaje otvorena.

Postoperativna regulacija

1. Procijenite položaj očiju.
2. Ako je položaj očiju zadovoljavajući, mišićni šav se veže, a dugi krajevi konca se skraćuju.
3. Ako je potrebna veća recesija, čvor se povlači prema naprijed duž mišićnog šava, osiguravajući dodatno opuštanje udubljenog mišića, i potiskuje se prema natrag.
4. Ako je potrebna manja recesija, mišićni šav se povlači prema naprijed, a čvor se povlači u smjeru suprotnom od mišićnog panja.
5. Konjunktiva se zašiva.

Slična tehnika se koristi za resekciju rektusnog mišića.

Strabizam: kemodenervacija s CI botulinum toksinom

Privremena paraliza ekstraokularnog mišića može se stvoriti uz ranije opisanu transpoziciju ili izolirano. Glavne indikacije za kemodenervaciju su:

• Kako bi se utvrdila funkcija vanjskog rektusnog mišića kod paralize šestog para kranijalnih živaca, kod koje kontraktura unutarnjeg rektusnog mišića ometa abdukciju, mala doza CI toksina botulinuma ubrizgava se u trbuh antagonista u hiperfunkciji (unutarnji rektusni mišić) pod elektromiografskom kontrolom. Privremena paraliza mišića uzrokuje njegovo opuštanje, a djelovanje horizontalnih mišića oka je uravnoteženo, što omogućuje procjenu funkcije vanjskog rektusnog mišića.
• Utvrditi rizik od postoperativne diplopije i procijeniti potencijal za binokularni vid. Na primjer, kod odraslog pacijenta s lijevim divergentnim strabizmom i visokom oštrinom vida u oba oka, injekcija botulinskog toksina CI u lateralni rektusni mišić lijevog oka rezultirat će poravnanjem ili konvergencijom očiju.

Međutim, postavljanje korektivne prizme ispred devijantnog oka često je jednostavnija i točnija metoda procjene rizika od postoperativne diplopije. Ako jedna od metoda ukazuje na mogućnost diplopije, pacijenta se o tome može upozoriti. Međutim, takva diplopija obično spontano prolazi.