Liječenje striktura muške uretre

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Javlja se tijekom liječenja striktura uretre kod pacijenata s ozbiljnim istodobnim bolestima koje mogu utjecati na rezultate liječenja strikture. To uključuje dijabetes melitus, bolesti leđne moždine, teške istodobne infekcije itd.

Nemedikacijsko i kirurško liječenje strikture uretre kod muškaraca

Mogućnosti liječenja striktura uretre uključuju:

1. promatranje;
2. bužinaža;
3. unutarnja optička uretrotomija;
4. resekcija uretre i uretrouretroanastomoza;
5. resekcija uretre i anastomotička plastična kirurgija;
6. supstitucijska uretroplastika.

Prva tri pristupa liječenju strikture uretre kod muškaraca nisu kurativna. Promatranje se provodi kod pacijenata sa:

1. odsutnost ili mali broj simptoma koji smetaju pacijentu;
2. maksimalna brzina protoka urina veća od 12 ml/s;
3. neznatna količina rezidualnog urina (<100 ml);
4. odsutnost recidiva zaraznih bolesti mokraćnog sustava;
5. normalno stanje gornjeg urinarnog trakta.

Udio pacijenata koji ispunjavaju ove kriterije među muškarcima sa strikturama je oko 3-4%; potrebno im je godišnje doživotno praćenje.

Bužijenaž

Bužinaža je najstarija palijativna metoda invazivnog liječenja strikture uretre u muškaraca, smatra se periodički ponavljanim i, u pravilu, doživotnim liječenjem. Prekid bužinaže doprinosi povratku simptoma i objektivnih znakova bolesti, tj. kliničkoj progresiji bolesti.

Početna faza bužinaže je najteža, budući da postupno i ponovljeno širenje uretre mora biti bez krvi. Pojava uretroragije je nepovoljan znak koji ukazuje na novu rupturu sluznice.

Indikacije za bužinažu:

• kratke strikture;
• duge (do 5-6 cm) strikture s jednoliko suženim lumenom;
• odsutnost akutne upale uretre;
• mogućnost umetanja bužica bez oštećenja sluznice (uretroragija);
• odbijanje pacijenta od kirurškog liječenja strikture uretre kod muškaraca;
• somatska slabost pacijenta s visokim rizikom od komplikacija tijekom operacije;
• odsutnost komplikacija iz bubrega i mokraćnog sustava;
• dobra suradljivost, tj. subjektivna tolerancija sondiranja.

Bužinaža zahtijeva strpljenje i točnost od pacijenta i liječnika; pacijent se može naučiti samostalno bužinaži.

Interna optička uretrotomija Većina modernih urologa priznaje da je interna optička uretrotomija po svojoj učinkovitosti ekvivalentna bužinaži: 50% pacijenata nakon interne optičke uretrotomije ima takvu progresiju simptoma unutar 2 godine da im je potrebna otvorena operacija. Također treba uzeti u obzir da je nakon interne optičke uretrotomije potrebno najmanje 3-6 mjeseci bužinaže, počevši s nekoliko puta dnevno, a zatim smanjujući na 1-2 puta tjedno. Iskustvo je pokazalo da neučinkovitost prve interne optičke uretrotomije, koja se manifestira ranim recidivom (nakon 2-3 mjeseca), u pravilu čini drugu, a posebno treću internu optičku uretrotomiju uzaludnom.

Trenutno, općeprihvaćene indikacije za unutarnju optičku uretrotomiju uključuju:

1. kratke (<1,5 cm) traumatske strikture bulbarne uretre;
2. čak i kraće (<1 cm) traumatske penilne strikture uretre.

Interna optička uretrotomija može biti uspješna samo kod minimalne spongiofibroze, kada disekcija može dosegnuti normalno spužvasto tkivo, dok je kod duboke spongiofibroze recidiv neizbježan.

Disekcija strikture hladnim nožem ili laserom daje identične kliničke rezultate. Uklanjanje katetera preporučljivo je unutar 3-5 dana. Kao što su studije pokazale, dulji boravak katetera u uretri ne dovodi do smanjenja učestalosti recidiva. Pacijentima nakon interne optičke uretrotomije i bužinaže potrebno je praćenje mlaza urina (UFM) doživotno, budući da se recidivi, čiji se maksimum javlja u prve 2 godine, javljaju nakon tog razdoblja - nakon 5-10 godina i kasnije.

Pokušaji poboljšanja rezultata endoskopske disekcije strikture uretre ugradnjom stentova nisu doveli do većeg uspjeha. Stentovi su se pokazali neučinkovitima kod teške spongio- i periuretralne fibroze: vlaknasto tkivo raste u unutarnji prostor stenta. Čak i uz uspješno stentiranje, pacijenti i dalje imaju simptome zastoja urina, curenje nakon mokrenja, disuriju, oštećenu ejakulaciju i orgazam, dodani su znakovi zarazne bolesti, nelagoda, pa čak i bol u području stenta.
Važno je naglasiti da bi izbor liječenja strikture uretre kod muškaraca u korist palijativnog pristupa trebao dolaziti prvenstveno od pacijenta, a rjeđe od liječnika (samo u slučaju somatske slabosti i kratkog životnog vijeka pacijenta).

Iskustvo pokazuje da se interna optička uretrotomija ili bužinaža mogu provesti kao prvi korak u liječenju trikture uretre kod muškaraca kod otprilike 10% pacijenata.

Resekcija uretre s terminalnom anastomozom može se izvesti i u slučaju dulje (2-4 cm) strikture bulbarne uretre. Ako distalni dio uretre od strikture ima normalnu strukturu i elastičnost, neće biti napetosti uretre u anastomozi, što će osigurati uspjeh operacije. Međutim, ako je penilna uretra zahvaćena spongiofibrozom ili je bulbarna striktura rekurentna, tada će kružna uretra-retroanastomoza imati prekomjernu napetost, što će dovesti do recidiva strikture. Istodobno, šira mobilizacija penilne uretre radi smanjenja napetosti u anastomozi doprinijet će skraćivanju penisa ili smanjenju erektilnog kuta (kut između osi penisa i prednjeg trbušnog zida).

Kako bi se izbjegle takve komplikacije, nakon resekcije uretre (2-4 cm), potrebno je izvesti spatulaciju njezinih krajeva i spojiti krajeve uretre samo duž dorzalnog ili ventralnog polukruga, nakon čega se slobodni polukrug zamjenjuje režnjem (slobodnim ili vaskulariziranim). Ova kirurška tehnika naziva se resekcija uretre i anastomotička uretroplastika.

Učinkovitost ovog postupka, kao i resekcije uretre s uretrouretroanastomozom, iznosi 90-95% uz promatranje tijekom 10 godina.

Rezultat resekcije uretre ovisi o nizu uvjeta:

1. vaskularizacija tkiva uretre (sluznice i spužvastog tijela) nakon izrezivanja ožiljaka;
2. stupanj napetosti i točnost poravnanja tkiva u anastomozi (prekomjerna napetost uzrokuje ishemiju anastomoze, što dovodi do ponovne pojave strikture);
3. dovoljna gustoća prezentacije zone anastomoze okolnim tkivima ležišta (praznina perimetra uzrokuje razvoj recidiva strikture, a prekomjerna gustoća prezentacije uzrokuje uretralnu fibrozu i kompresiju uretre);
4. zacjeljivanje rana međice;
5. temeljitost hemostaze;
6. ravnoteža između rasta granulacija i brzine epitelizacije;
7. stanja rana (infektivni čimbenici doprinose divergenciji rubova uretre i ponovnom pojavljivanju strikture);
8. pouzdanost uzimanja urina iz mjehura.

Trenutno razumijevanje uloge uretralnog katetera u resekciji uretre temelji se na prepoznavanju činjenice da je sam trajni kateter potencijalni izvor stvaranja striktura penisa i bulba zbog izazivanja zarazne bolesti, upale i fibroze. S druge strane, ne postoji apsolutna ovisnost između cijeljenja uretralne rane i trajanja katetera, tj. trajanje kateterizacije ne utječe na ishod završne anastomoze.

Dakle, „idealna“ resekcija s terminalnom anastomozom možda neće zahtijevati uretralni kateter. Optimalnu drenažu urina osigurat će cistostomija tijekom 10-12 dana; do tada je epitelizacija anastomoze završena. Uretralni kateter može se koristiti kao dodatno sredstvo hemostaze za uretralnu ranu; u tom slučaju se uklanja nakon 24 sata.

Kod anastomotičke uretroplastike, kateter igra važnu ulogu kao stabilizator režnja zbog njegovog čvrstog kontakta s tkivima ležišta.
Resekcija uretre s anastomozom je najbolji način liječenja strikture uretre kod muškaraca, međutim, neprihvatljiva je za penilne lezije, čak i izuzetno kratke, jer će biti povezana sa skraćivanjem i zakrivljenošću penisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Supstitucijska uretroplastika

Supstitucijska uretroplastika je najsloženija operacija, budući da se tijekom njezine provedbe javljaju mnoga kontroverzna pitanja.

Indikacije za odabir zamjenske uretroplastike:

• duge (>2 cm) strikture bulbozne uretre;
• strikture penilne uretre;
• strikture glansa uretre.

Prva faza kirurškog liječenja strikture uretre kod muškaraca je longitudinalna uretrotomija na ventralnoj ili dorzalnoj površini. Nakon toga se donosi odluka o preporučljivosti korištenja uretralne "staze" za plastičnu operaciju režnjem ili druge opcije kada se "staza" mora izrezati, a zatim rekonstrukcija uretre postaje kružna.

Osim toga, izbor tehnike za rekonstrukciju uretre ovisi o:

• od lokalizacije uretre (kapitatna, penilna bulbozna);
• od duljine strikture;
• od stanja same kože na penisu, skrotumu, perineumu;
• od prisutnosti komplikacija koje prate strikturu (akutni uretritis, fistule, infiltrati, kamenci itd.);
• iz iskustva urologa.

Važno je napomenuti da liječenje striktura uretre kod muškaraca (glansa, penisa i dugih striktura bulboznog dijela uretre) ima svoje tehničke značajke.

Strikture uretromeata i navikularne jame

Strikture uretromeata i navikularne jame rijetko su kongenitalne. Obično su povezane s jatrogenom traumom (instrumentalnim manipulacijama), ali najčešći uzrok je obliterirajući kserotični balanitis, koji zahvaća ne samo kožu prepucija i glansa, već i uretromeatus s navikularnom jamom, pa čak i dio penilne uretre.

Kirurško liječenje strikture uretre kod muškaraca provodi se metodama Blendyja, Coneyja, Brannena, Desija i Devina. Prve četiri metode daju dobre funkcionalne rezultate, ali loš kozmetički učinak - retrakciju vanjskog otvora uretre. Devinova metoda pruža dobar kozmetički rezultat, ali nije primjenjiva kod sklerotičnog atrofičnog lihena.

Opći konsenzus je da Jordanova tehnika korištenjem transverzalnog vaskulariziranog kožnog režnja s distalne kože penisa daje najbolje rezultate, uključujući i kozmetičke.

Važno je da u slučaju kapitatnih striktura konzervativna taktika (bugienage) ne daje nikakav učinak; indicirana je što ranija plastična operacija.

Penilne strikture

Najbolji način liječenja strikture uretre kod muškaraca je Orendijev vaskularizirani režanj kožnog otoka, relativno jednostavna i pouzdana tehnika u jednom koraku. Kada u genitalnom području nema dovoljno kože ili je ono ožiljno, moguće je koristiti vaginalnu membranu testisa, izrezanu kao pravokutni režanj uz očuvanje vaskularizirane baze.

Učinkovitost gore navedenih tehnika je 85-90% ili više u odsutnosti komplikacija. U slučajevima nedostatka kože penisa, brojni istraživači preporučuju korištenje slobodnih ekstragenitalnih kožnih transplantata uzetih sa stražnje strane ušiju kao režanj. Ova se koža lako uzima, ima mali sloj masti, tanka je, što joj omogućuje da se dobro ukorijeni nakon transplantacije. Nedostatak je što ova koža nije uvijek dovoljna za plastičnu operaciju.

U posljednjem desetljeću postoji interes za plastičnu kirurgiju uretre korištenjem sluznice usne ili obraza kao slobodnih transplantata. Opsežni literaturni podaci i vlastito iskustvo pokazuju da se bukalna sluznica može uspješno koristiti za zamjenu jedne od stijenki uretre, kako u jednofaznoj tako i u višefaznoj plastičnoj kirurgiji. U potonjem slučaju (kružna rekonstrukcija uretre), bukalna sluznica je materijal izbora.

Dvofazne operacije se izvode kada se uretralni "put" mora izrezati, a njegovo mjesto može zauzeti bukalna sluznica; u fazi II, okolna koža se savija u cijev prema Brownu. Nažalost, jednofazna kružna rekonstrukcija povezana je sa značajno većom stopom neuspjeha (do 30%). Zato su dvofazne, a ponekad i trofazne ili četverofazne plastične operacije potrebne kako bi se jamčio uspjeh konačnog rezultata.

Duge lukovičaste strikture

Iskustvo pokazuje da ne postoji bolji plastični materijal za uretroplastiku od pacijentove vlastite uretre. Unutar 5 godina nakon kutane uretroplastike bulbozne uretre javlja se do 15% restenaza, a nakon terminalne anastomoze - manje od 5%. Zato je, gdje je to moguće i prihvatljivo, potrebno izvesti resekciju s anastomozom. U slučajevima kada to nije moguće, preporučljivo je zamijeniti stijenku bulbozne uretre ili vaskulariziranim otokom kože penisa, uzetim poprečno na ventralnoj površini, ili bukalnom sluznicom, postavljenom u dorzalni položaj prema Barbagliju (1994).

Složene upalne strikture bulboznog dijela uretre s njegovom potpunom ekscizijom rekonstruiraju se operacijama u tri i četiri faze korištenjem kružne tehnike. Bukalna sluznica povećala je stopu uspjeha liječenja složenih bulboznih striktura uretre na 90%, čak i u slučajevima kružne uretroplastike. Glavni uvjet je dobra fiksacija slobodnog režnja na zdravo vaskularizirano podložno tkivo. Dakle, kružna plastična operacija u jednoj fazi u bulboznom dijelu je moguća i s punim učinkom, ali u dijelu penisa ista tehnika će dovesti do neizbježnih komplikacija.

Obično se prednost daje šivanju tkiva uretre vaskulariziranim režnjevima pomoću odvojenih resorptivnih niti, a kod slobodnih režnjeva kontinuiranim šavom. Uretralni kateter se uklanja 6.-7. dana s vaskulariziranim režnjevima, a 14.-20. dana sa slobodnim režnjevima.

Često se postavlja pitanje: što je bolje - slobodni ili vaskularizirani režanj. Smatra se da je teoretski bolje koristiti vaskularizirani režanj, ali u praksi je razina neuspješnih operacija i komplikacija ista kada se usporede (15%).

Ako govorimo o tome što je bolje koristiti, kožu, vaginalnu membranu ili bukalnu sluznicu, vrijedi napomenuti da je "vlažno" i elastično tkivo, bez infekcije i folikula dlake, definitivno bolje. U tom smislu, vaginalna membrana i bukalna sluznica imaju prednosti, a osim toga, lako ih je uzeti i njima manipulirati. Nisu svi autori preporučili korištenje kože skrotuma i režnjeva kože za plastičnu kirurgiju.

Duge strikture i obliteracije prostatične uretre

Duge strikture i obliteracije prostatične uretre rezultat su operacija prostate (adenomektomija, TUR, uključujući korištenje visokih modernih tehnologija) i kompliciranih operacija traumatskih membranoznih striktura uretre.

U tim slučajevima, endoskopska kružna ekscizija ožiljnog tkiva prostate i vrata mokraćnog mjehura je opravdana, ako je to tehnički moguće.

U slučaju dugih obliteracija (>2 cm), potrebna je otvorena operacija u obliku resekcije ožiljne zone i uretrocistoanastomoze, kada se bulbarni dio uretre spaja s vratom mokraćnog mjehura.

U trenutku ove operacije, pacijent obično već ima određeni stupanj oštećenja vrata mjehura i uretralnog sfinktera, pa nakon ekscizije ožiljnog tkiva i uretrocistoanastomoze postoji visok rizik od postoperativne urinarne inkontinencije.

Kako bi se to spriječilo, razvijena je originalna tehnika uretrocistoanastomoze koja je smanjila učestalost urinarne inkontinencije na 2-3%. Ne treba ni spominjati da nakon uretrocistoanastomoze dolazi do skraćivanja penisa. Sljedeća faza plastične kirurgije uključuje njegovo ispravljanje proksimalnim pomicanjem uretromeata, a zatim se izvodi kružna plastična operacija penilnog dijela uretre poznatim metodama.

Približna razdoblja nesposobnosti za rad

Prilikom provođenja palijativnog liječenja strikture uretre kod muškaraca, pacijentova radna sposobnost nije narušena, čak ni prilikom izvođenja interne optičke uretrotomije u ambulantnim uvjetima.

Optimalna duljina boravka pacijenta u bolnici prilikom otvorene operacije uretre je maksimalno 9-14 dana.

Privremena nesposobnost nakon otpusta iz bolnice u prosjeku traje 14-20 dana.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Daljnje upravljanje

Pacijenti s uretralnom strikturom, uključujući i one nakon otvorene operacije, zahtijevaju doživotno praćenje od strane urologa zbog stvarnih rizika od bolesti i njezinih komplikacija. Prvih pet godina nakon rekonstruktivne plastične kirurgije posebno je važno. Tijekom tog vremena potrebno je pratiti mokrenje i infekcije mokraćnog sustava i genitalija, kao i spolnu funkciju i plodnost kod nekih pacijenata.