Strikture uretre kod muškaraca: liječenje

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

Pojaviti se u liječenju uretralnog stezanja kod pacijenata koji imaju ozbiljne kongenitalne bolesti, što može utjecati na rezultate liječenja stezanja. To uključuje dijabetes, bolesti kralježnične moždine, teške koinfekcije itd.

Ne-lijek i kirurško liječenje uretralnog stezanja kod muškaraca

Opcije liječenja za uretralno ograničavanje uključuju:

1. nadzor;
2. sondiranja;
3. unutarnja optička uretrotomija;
4. resekcija uretre i uretrouretanastomoze;
5. resekcija uretre i anastomotske plastike;
6. zamjena uretroplastije.

Prva tri pristupa liječenju uretralnog stezanja kod muškaraca ne liječe. Promatranje se obavlja u bolesnika s:

1. odsutnost ili mali broj uznemirujućih simptoma;
2. maksimalna brzina protoka urina je veća od 12 ml / s;
3. beznačajna količina ostatnog urina (<100 ml);
4. nema ponovljenih zaraznih bolesti mokraćnog sustava;
5. normalni status gornjeg urinarnog trakta.

Broj pacijenata koji ispunjavaju ove kriterije kod muškaraca s ograničenjima je oko 3-4%; potrebna im je godišnja cjeloživotna praćenja.

Bougienage

Buzhirovanie - najstarija palijativna metoda invazivnog liječenja uretralnog stezanja kod muškaraca, koja se smatra rekurentnim i, u pravilu, cjeloživotnom liječenju. Prestanak bougije olakšava povratak simptoma i objektivnih znakova bolesti, tj. Klinička progresija bolesti.

Početno stadij bougie je najteži, budući da se postupni i opetovano ponovljeni dilatacija uretre treba bez krvotoka. Pojava uretrorrhagije je nepovoljan znak koji ukazuje na novu rupturu sluznice.

Indikacije za bougienage:

• kratke restrikcije;
• Duljina (do 5-6 cm) ograničava se ravnomjerno suženim lumenom;
• odsutnost akutne upale uretre;
• mogućnost držanja buze bez oštećenja sluznice (urethrorrhagia);
• odbijanje pacijenta od kirurškog liječenja uretralnog stezanja kod muškaraca;
• somatska slabost bolesnika s visokim rizikom od komplikacija tijekom operacije;
• odsutnost komplikacija iz bubrega i urinarnog trakta;
• dobra usklađenost; subjektivna tolerancija bougie.

Buzhirovanie zahtijeva strpljenje i točnost od pacijenta i liječnika; pacijentu se može naučiti samo-žrtvovanje.

Unutarnja optički urethrotomy Suvremeni Urologija priznaje da je unutarnji optički urethrotomy u protuvrijednosti učinkovitosti za sondiranje: 50% bolesnika nakon internog optičkog urethrotomy za 2 godine imati progresiju simptoma, što zahtijeva otvorenu operaciju. To treba uzeti u obzir i to. Da nakon unutarnje optičke uretrotomije zahtijeva najmanje 3-6 mjeseci bougie počevši od nekoliko puta dnevno, a zatim rezanje do 1-2 puta tjedno. Iskustvo je pokazalo da je neučinkovitost prvog unutarnjeg optički urethrotomy očituje rano ponavljanje (2-3 mjeseci) obično je Lela i drugi i treći i više interni optički urethrotomy bezizgledan.

Trenutno opće prihvaćene indikacije za unutarnju optičku uretrotomiju uključuju:

1. kratki (<1,5 cm) traumatski stenovi bulboznogo odjel uretre;
2. čak i kraći (<1 cm) traumatski penilni stenovi uretre.

Unutarnja optička uretrotomija može biti uspješna samo uz minimalnu spongiofibrozu. Kada disekcija uspije doći do normalnog spužvastog tkiva, s dubokom spongiofibrozi, povratak je neizbježan.

Razdvajanje stezanja s hladnim nožem ili laserom proizvodi identične kliničke rezultate. Preporuča se uklanjanje katetera unutar 3-5 dana. Kako su istraživanja pokazala, dulji boravak katetera u uretru ne dovodi do smanjenja učestalosti recidiva. Pacijenti nakon internog optičkog urethrotomy i bougienage treba kontrolirati urin potok (FMD) za život, kao i relapsa, od kojih je većina javljaju tijekom prve 2 godine i dogoditi nakon tog razdoblja - nakon 5-10 godina kasnije.

Pokušaji poboljšanja rezultata endoskopske disekcije uretralnog stezanja stentnim smještajem nisu doveli do većeg uspjeha. Stentovi su bili neučinkoviti u teškim spongio- i periuretralnoj fibrozi: vlaknasti tkivo klice u unutrašnji prostor stenta. Čak i sa uspjehom stenta u bolesnika sa simptomima stagnirao urina dribbling nakon miktsii, dizurija, abnormalne ejakulacije i orgazma, pridružio znakove infekcije, nelagodu ili čak bol u području stenta.
Važno je naglasiti da je izbor liječenja striktura uretre u muškaraca u korist palijativne pristup bi trebao doći u prvom redu od pacijenta, a manje na liječnika (samo u slučaju somatske slabosti i kratkog trajanja pacijenta životni vijek).

Iskustvo pokazuje da se unutarnji optički uretrotomi ili bougie mogu ostvariti kao prvi korak u liječenju uretralnog stezanja uretre kod muškaraca u oko 10% bolesnika.

Razdvajanje uretre terminalnom anastomozom može se provesti s dužim (2-4 cm) stezanjem od odjeljka bulbose u uretru. Ako distalni dio striktura uretre je normalna struktura i elastičnost, napetost u uretre anastomoza neće, koji će osigurati uspjeh operacije. Međutim, ako penisa uretra odvojena udario spongiofibrozom bulbarne ili ponovno suženje je, kružna-uretrou retroanastomoz će imati prekomjerne napetosti, što dovodi do ponovne pojave na suženje. Istovremeno veća mobilizacija penisa uretra smanjiti napetost u anastomoza će promovirati penisa skraćenje ili smanjenje zrektilnogo kut (kut između osi penisa i prednju trbušnu stijenku).

Da biste izbjegli takve komplikacije, to bi trebao biti nakon resekcije uretre (2-4 cm) za obavljanje spatulyatsiyu njezinim ciljevima i povezati krajeve uretre samo leđne ili trbušne polukružnom, a zatim zamijenite labave polukružni preklop (besplatno ili vaskuliziranom). Ova kirurška tehnika naziva se resekcija uretre i anastomotskog uretroplastike

Učinkovitost ovog postupka, kao i resekcija uretre s uretrouretanastomozom. Je 90-95% kada se promatra 10 godina.

Rezultat resekcije uretre ovisi o nizu uvjeta iz:

1. vaskularizacija tkiva uretre (sluznica i spužvastog tijela) nakon izrezivanja ožiljaka;
2. stupanj napetosti i točnosti usporedbe tkiva u anastomozi (prekomjerna napetost uzrokuje ishemiju anastomoze, što dovodi do ponovne pojave stezanja);
3. dovoljna gustoća previa anastomoze zone u okolno tkivo ležaj (perimetar void uzrokuje razvoj suženje recidiva i prekomjerne gustoće previa - uretre fibroza i kompresiju uretre);
4. liječenje perinealnih rana;
5. temeljitost hemostaze;
6. ravnoteža između rasta granulata i brzine epitelizacije;
7. stanje rane (infektivni čimbenik pridonosi divergenciji rubova uretre i ponavljanju stezanja);
8. pouzdanost izlučivanja mjehura urina.

Moderna razumijevanje uloge uretre katetera za uretre resekcije se temelji na spoznaji da sama stalni kateter - potencijalni izvor formiranja penisa i bulbarne strikture zbog provokacije zarazne bolesti, upale i fibroze. S druge strane, između zarastanja rane uretre i duljine trajanja katetera, nema apsolutne ovisnosti, tj. Trajanje kateterizacije ne utječe na ishod terminalne anastomoze.

Stoga, "idealna" resekcija s terminalnom anastomozom možda ne treba uretralni kateter. Optimalna drenaža urina dat će cistostom 10-12 dana; do tog trenutka je završena epitelizacija anastomoze. Mokraćni kateter može se koristiti kao dodatno sredstvo hemostaze za ranu uretre; u tom slučaju uklanja se nakon jednog dana.

Kod anastomotskog uretroplastike, kateter igra važnu ulogu stabilizatora zaklopca zbog intimnog kontakta s tkivima kreveta.
Resekcija uretre anastomoze sa najbolji način za liječenje suženje uretre kod muškaraca, međutim, to je neprihvatljivo za lezije penisa, čak i vrlo kratko, jer povezat će se s skraćivanjem i zakrivljenjem penisa.

[1], [2], [3], [4]

Zamjena uretroplastike

Zamjena uretroplastike je najteža operacija, jer u procesu njegove implementacije postoji mnogo kontroverznih pitanja.

Indikacija za izbor zamjene uretroplastije:

• dug (> 2 cm) ograničava bulboznogo odjel uretre;
• stezanje penicnog dijela uretre;
• stezanje glave mokraćne cijevi.

Prva faza kirurškog liječenja uretralnog stezanja kod muškaraca je longitudinalna uretrotomija duž ventralnih ili leđnih površina. Zatim odlučiti hoće li koristiti uretera „track” za sklepan plastike ili druga opcija, kada je „put” koji se treba izvaditi, a zatim rekonstrukcija uretre postaje kružni.

Osim toga, izbor tehnika rekonstrukcije uretre ovisi o:

• od lokalizacije uretre (capate, penile bulbose);
• od opsega stezanja;
• od stanja kože na seksualnom članu, skrotuma, perineuma;
• od prisutnosti komplikacija koje prate stezanje (akutni uretritis, fistula, infiltracije, kamenje itd.);
• iz iskustva urologa.

Važno je napomenuti da je liječenje striktura uretre u muškaraca capitate, penisa i duge suženja bulbarne uretre ima svoje tehničke značajke.

Strukture urethromeatatus i scaphoid fossa

Strukture uretrometusa i scaphoid fossa rijetko su prirođene. Oni imaju tendenciju da budu povezani s ijatrogenu ozljeda (instrumentalna manipulacije), ali je najčešći uzrok - xerotica začepljenje balanitis, utječe ne samo na kožu kožice i glave, ali uretromeatus s čunjaste trend, pa čak i dio penisa uretre.

Operativno liječenje uretralnog stezanja kod muškaraca provodi se prema metodama Blandy, Coney, Brannen, Desi i Devin. Prve četiri metode daju dobre funkcionalne rezultate, ali loš kozmetički učinak je povlačenje vanjskog otvaranja uretre. Devinova metoda daje dobar kozmetički rezultat, ali nije primjenjiv za sklerotičku atrofičnu deprivaciju.

Navodno plastike Jordan unakrsnim vaskuliziranom kože režanj kože disgalnoy penilnoi daje najbolje rezultate, uključujući i kozmetike.

Važno je to. Da s cervikalnim ograničenjima konzervativne taktike (bougienage) ne daju učinak, ona je prikazana što je ranije moguće raniju plastiku.

Povijesni izvori

Najbolji način liječenja uretralnog stezanja u muškarcima - plastičnoj koži pomoću isokuliranog vaskulariziranog zaliska Orendi - relativno je jednostavna i pouzdana jednostupanjska tehnika. Kada koža genitalnog područja nije dovoljna ili je skoro promijenjena, moguće je koristiti vaginalnu omotnicu testisa, izrezanu kao pravokutni preklop s očuvanjem vaskularizirane baze.

Učinkovitost gore navedenih tehnika iznosi 85-90% ili više u odsutnosti komplikacija. Brojni istraživači u slučajevima nedostatka kože penisa preporučuju uporabu kao klapni slobodnih kožnih ekstragenitalnih transplantata preuzetih sa stražnjeg dijela kosti. Ova se koža lako penjati. Ima mali sloj masti, tanak, što mu omogućava da se dobije dobro nakon transplantacije. Nedostatak je to. Da ova koža nije uvijek dovoljna za plastiku.

Posljednjeg desetljeća zainteresiran je za plastiku mokraćne cijevi sluznica ili obraza kao slobodnih presadaka. Opsežna literatura i vlastito iskustvo pokazuju da se bukalna sluznica može uspješno upotrijebiti za zamjenu jednog od zidova uretre u jednostupanjskoj i višestupnjevitoj plastici. U potonjem slučaju (kružna rekonstrukcija uretre) bukalna sluznica je izborni materijal.

Dvofazne operacije se izvode kada se uretralni "put" mora izrezati i njeno mjesto zauzeti bukalnom sluznicom; u drugoj fazi, okolna koža je presavijena u cijev prema Brownu. Nažalost, kružna rekonstrukcija u jednoj fazi povezana je s značajno velikim (do 30%) stopom neuspjeha. Zato je dva stupnja, a ponekad i tri faze, četiri faze plastične operacije potrebna za zajamčeni uspjeh konačnog rezultata.

Dugih žuljeva

Iskustvo je pokazalo da nema boljeg plastičnog materijala za uretroplastu od vlastite uretre. Unutar 5 godina nakon što je kožni urethroplasty bulbarna uretre pojavljuje 15% restenoze nakon završetka anastomoze - manje od 5%. Zato je tamo. Gdje je moguće i dopušteno, potrebno je izvršiti resekciju s anastomozom. U slučajevima kada to nije moguće, to je poželjno napraviti zamjenu zid bulbarne uretre ili vascularised otok penisa kože, snimljenu poprečno na ventralne površine, odnosno bukalne sluznice, smješten u leđnom položaju na Barbagli (1994).

Složeni upalni steznici bulboznogo odjel uretre s potpunim izrezom rekonstruirani su trostrukim, četverostupanjskim operacijama u kružnoj tehnici. Buccal sluznica povećala je uspjeh stvrdnjavanja složenih žilavih žlijezda žlijezda na 90% u slučaju kružnog uretroplastike. Glavni uvjet je dobro učvršćivanje slobodnog zaliska zdravom vaskulariziranom temeljnom tkivu. Dakle, kružna plastika u jednoj fazi u bulbous odjelu je moguća i s punim učinkom, au odjelu penisa ista tehnika će dovesti do neizbježnih komplikacija.

Obično se daje prednost šivanju tkiva mokraćne cijevi vaskulariziranim flasterima s odvojenim navojima apsorbirajućom, te s labavim preklopima s kontinuiranom šavom. Mokraćni kateter s vaskulariziranim presadcima uklanja se 6-7 dana, a besplatno - 14-20 dana.

Često se postavlja pitanje: što je bolje - slobodni ili vaskularizirani preklop. Vjeruje se da je teoretski bolje koristiti vaskularizirani preklop, u praksi, razina neuspjelih operacija i komplikacija je ista kada se uspoređuju (15%).

Ako govorimo o tome. Da je bolje koristiti kožu, vaginalnu membranu ili bukalnu sluznicu, valja napomenuti da je definitivno bolje imati "vlažan" i elastično tkivo, bez infekcije i folikula dlake. U tom smislu, vaginalna membrana i bukalna sluznica imaju prednosti, a osim toga, oni se lako uzimaju i lako manipuliraju. Nisu svi autori preporučili korištenje kože skrotuma i podijeljeni kožni transplantati za plastičnu kirurgiju.

Dugih stezanja i zatvaranja uretre prostate

Dugo suženje i ukidanje ureter prostate - rezultat operacije na prostati (prostatektomije, Tour, uključujući i korištenje visokih modernih tehnologija) i komplicirana operacija za traumatske membranskom uretre strikture.

U tim slučajevima, endoskopski kružni izrez ožiljnog tkiva prostate i vrata mokraćnog mjehura je opravdan, ako je to tehnički moguće.

Zbog dugog obliteriranja (> 2 cm) potrebno je otvoriti kirurški zahvat u obliku resekcije ožiljka i urethrocystoanastomoze, kada je kuglasti dio uretre spojen na vrat mjehura.

U vrijeme ove operacije, pacijent je već obično oštećena u različitim stupnjevima, vrata mokraćnog mjehura i uretre sfinktera, pa nakon ekscizija uretrotsistoanastomoz ožiljak tkiva i postoji visoki rizik od postoperativne urinarne inkontinencije.

Da bi se spriječilo, razvila se izvorna tehnika uretrocita staniastomoze koja je smanjila učestalost inkontinencije na 2-3%. Neophodno je da se nakon uretrocita staniastomoze, penis skraćuje. Sljedeća faza plastične kirurgije pretpostavlja njegovu ispravku proksimalnim pomicanjem uretrometusa, a zatim se kružna plastika penisnog dijela uretre izvodi poznatim metodama.

Približne uvjete nesposobnosti za rad

Kod izvođenja palijativnog liječenja uretralnog stezanja kod muškaraca, pacijentova sposobnost za rad nije oštećena čak i kod ambulantne izvedbe unutarnje optičke uretrotomije.

Optimalna duljina boravka pacijenta u bolnici u procesu njegove otvorene operacije na uretru je maksimalno 9-14 dana.

Privremena invalidnost nakon izbijanja iz bolnice je u prosjeku 14-20 dana.

[5], [6], [7],

Daljnje upravljanje

Pacijenti s uretralnim stezanjem, uključujući i nakon otvorene kirurgije, trebaju cjeloživotno praćenje urologa zbog stvarnih rizika za bolest i njegove komplikacije. Posebno je važno razdoblje od prvih pet godina nakon rekonstruktivne plastične kirurgije. U ovom trenutku potrebna je kontrola mokrenja i infekcije mokraćnog sustava i genitalija, kao i brojnih pacijenata za seksualnu funkciju i plodnost.